Hirntumoren

Uneinheitlich; am häufigsten findet sich ein Verlust der Heterozygotie des kurzen Armes von Chromosom 17, meist durch ein Isochromosom 17q (teilweise prognostisch ungünstig); bei WNT-Medulloblastom 6q-Deletion.

Identifizierung von 4 biologisch distinkten Subgruppen (Taylor et al. 2012):

Das Gesamtkonzept der Behandlung eines Medulloblastoms ist kurativ und schließt die therapeutischen Modalitäten Operation, Radiotherapie und Chemotherapie ein. Die Reihenfolge entspricht der üblichen Einschätzung der Wertigkeit der einzelnen Modalitäten. Die Zeit, die zwischen Diagnosestellung und Beginn der Therapie liegt, ist prognostisch wichtig.

Der Radiotherapie wird eine ähnliche hohe Effektivität wie der Operation zugeschrieben. Sie wird als obligater Bestandteil des kurativen Standardkonzepts postoperativ bei Patienten eingesetzt, die das 4. Lebensjahr vollendet haben. Sie bietet einen relativ guten Schutz vor Rezidiven des Primärtumors und subklinischen Liquormetastasen. Es erfolgt eine dreidimensionale computergestützte Bestrahlungsplanung auch unter Verwendung intensitätsmodulierter Technologien und Protonentherapie. Eine reproduzierbare exakte Erfassung des gesamten Liquorraums, vor allem unter Einschluss der Frontobasis der mittleren Schädelgrube und des gesamten Spinalkanales, ist Grundvoraussetzung für eine optimale Tumorkontrolle.

Die präzise Applikation der Strahlenbehandlung erfordert eine stabile und reproduzierbare Patientenlagerung. Bei fehlender Metastasierung wird eine kraniospinale Dosis von 23,4 Gy in täglichen Einzeldosen von 1,8 Gy empfohlen. Anschließend erfolgt eine Aufsättigung der Tumorregion um 30,6 Gy. Bei molekulargenetisch günstigen Profilen wird derzeit eine weitere Dosisabsenkung auf 18,0 Gy in prospektiven Studien untersucht. Bei metastatischer Erkrankung werden höhere Dosiskonzepte, u. a. auch eine hyperfraktionierte Strahlenbehandlung bis 40 Gy (1,0 Gy, zweimal pro Tag) empfohlen, gefolgt von einer Aufsättigung der hinteren Schädelgrube bis 60 Gy und der Tumorregionen bis 68 Gy. Hierzu erfolgen weltweit prospektive Studien in Verbindung mit unterschiedlichen Chemotherapieformen. Als kraniospinale Dosis werden 23,4 Gy in täglichen Einzeldosen von 1,8 Gy empfohlen. Die hintere Schädelgrube sollte dann auf 30,6 Gy aufgesättigt werden. Ein alternatives Konzept sieht hyperfraktionierte Bestrahlung vor. Dann werden 36 Gy für Gehirn und Rückenmark in Fraktionen von 1,0 Gy zweimal pro Tag gegeben, die hintere Schädelgrube auf 60 Gy und die Tumorregion zusätzlich auf 68 Gy aufgesättigt (bei Resttumor sogar auf 72 Gy). Der Vergleich dieser Konzepte ist Gegenstand einer aktuellen randomisierten Studie. Beide Konzepte werden nur in Verbindung mit systemischer Chemotherapie eingesetzt. Die Bestrahlungsdosis ist geringer als in den früheren Konzepten, die zum Teil noch ohne systemische Chemotherapie eingesetzt wurden.

Die Rolle der Chemotherapie in der Medulloblastombehandlung ist als einzige Modalität durch eine randomisierte Studie nachgewiesen (SIOP-PNET III, Taylor et al. 2003). Die ersten 4 großen randomisierten Studien (SIOPI: Bloom et al. 1982; Tait et al. 1990; SIOPII: Bailey et al. 1995) verwendeten sehr milde chemotherapeutische Konzepte, sodass die Wirksamkeit einer intensiven Chemotherapie nicht erkennbar war. Gute Ergebnisse aus einer Einzelinstitution wurden aus dem Childrens Hospital of Philadelphia berichtet und beinhalten eine Behandlung mit Cisplatin, CCNU und Vincristin als adjuvante Chemotherapie (Packer et al. 1988, 1991). Dieses Konzept war auch in einer randomisierten Studie einem Konzept überlegen, bei dem intensive Chemotherapie vor der Bestrahlung eingesetzt worden war (Kortmann et al. 2000; von Hoff et al. 2009).

Bei Kindern unter 3 Jahren können die Spätfolgen einer kompletten Medulloblastombestrahlung so eingreifend sein, dass viele Arbeitsgruppen derzeit eine intensive Chemotherapie favorisieren, um entweder auf die Bestrahlung zu verzichten oder sie erst nach dem 3. Lebensjahr durchführen zu müssen (Duffner et al. 1993). Dies hat sich insbesondere bei desmoplastischen, „Sonic-hedgehoc“-aktivierten Medulloblastomen als wirksam erwiesen (Rutkowski et al. 2005). Bei älteren Kindern mit metastasierten Medulloblastomen haben intensivierte multimodale Therapiekonzepte zu Überlebensraten über 60 % geführt (Gajjar et al. 2006; Jakacki et al. 2012; von Bueren et al. 2016).

Die nordamerikanische (COG) und die internationale deutschsprachige Gesellschaft für pädiatrische Onkologie (GPOH) sind sich darüber einig, dass Medulloblastome nicht ohne Chemotherapie behandelt werden sollten. Internationale Übereinstimmung besteht weiterhin darüber, dass jeder Patient in eine der großen Studien aufgenommen werden sollte.

Kinder unter 1,5 bzw. 3 Jahren sollten nicht kraniospinal bestrahlt werden. Desmoplastische Medulloblastome/SHH-Medulloblastome: Operation → Chemotherapie → keine Strahlentherapie.

Derzeit nach HIT-SKK-Studie Behandlung mit systemischer und intraventrikulärer Chemotherapie (Methotrexat). Es beginnt mit der Implantation eines kontinuierlichen Zugangs zum Liquorsystem (z. B. Rickham-Reservoir) und eines dauerhaften zentralen venösen Zugangs (z. B. Port-a-Cath-Katheter). Die Dosen der einzelnen Substanzen werden an das Säuglings- und Kleinkindesalter angepasst. Eine Radiotherapie kann sich anschließen, ist dann aber abhängig von dem Alter des Kindes nach Ende der Chemotherapie und der letzten Staging-Untersuchung. Die Ergebnisse dieses Protokolls sind günstig (Rutkowski et al. 2005). Eine Studie zur randomisierten Prüfung der Wirkung und Toxizität der intraventrikulären Chemotherapie ist in Planung.