Tumorschmerz

Wenn Patienten Morphin nicht oral zu sich nehmen können, ist der bevorzugte Applikationsweg der subkutane Zugang oder ein Pflaster mit einem transdermal freisetzenden Wirkstoff. Eine intramuskuläre Zufuhr ist für den Patienten unangenehm und deshalb in der Tumorschmerztherapie obsolet.

Vorteil der subkutanen Injektion ist zum einen, dass die benötigten Nadeln dünner sind und die Gefahr von Nervenschäden geringer ist, sodass die Wahl der Injektionsstelle nicht so wichtig ist. Ein zweiter Vorteil ist die bessere Sichtbarkeit der Venen, sodass die Gefahr einer versehentlichen intravenösen Injektion geringer ist. Die Absorption ist ähnlich, Spitzenplasmakonzentrationen werden nach 15–30 min erreicht, mit einem schnelleren Anfluten der Wirkung im Vergleich zur oralen Applikation.

Das durchschnittliche Verhältnis der relativen Potenz von oral appliziertem zu subkutanem Morphin liegt zwischen 1 : 2 und 1 : 3 (d. h. 20–30 mg Morphin oral entspricht 10 mg subkutan).

Nach parenteraler Applikation umgehen die verabreichten Medikamente die präsystemische Metabolisierung in der Leber („first-pass effect“). Die relative Wirkstärke von parenteralem Morphin im Verhältnis zur oralen Dosis wird kontrovers diskutiert. Anscheinend bestehen nicht nur interindividuelle Variationen, sondern zusätzliche Schwankungen in Abhängigkeit von den Umständen, unter denen Morphin eingesetzt wurde. Bei der Umrechnung von oraler auf subkutane Applikation sollte 1/3 der Dosierung gewählt werden, um eine grob äquianalgetische Wirkung zu erreichen, jedoch können Dosisanpassungen nach unten oder oben erforderlich sein.

Alternative Opioide, insbesondere Hydromorphon, können für die parenterale Anwendung bevorzugt werden, da aufgrund der höheren Lösbarkeit gegenüber Morphin geringere Injektionsvolumina erforderlich sind.

Allerdings ist bekannt, dass bei 2 von 3 Patienten Schmerzattacken nach bereits 30 min auch spontan wieder abgeklungen sind (Gómez-Batiste et al. 2002). Bei diesen 2/3 der Patienten sind die meisten nichtretardierten Opioide mit einem Wirkeintritt nach ungefähr 30 min nach oraler Gabe schlichtweg zu langsam. Daher ist in Zukunft zu überlegen, ob nicht für die Behandlung von spontanen Durchbruchschmerzen eher rasch freisetzendes Fentanyl in unterschiedlicher, nichtinvasiver Applikationsform bei einer bestehenden kontinuierlichen Opioidtherapie empfohlen werden sollte, auch wenn das Basisopioid nicht Fentanyl ist. Bei einem solchen Vorgehen ist allerdings die Indikation sehr genau und kritisch zu stellen, da ein nicht unerhebliches Missbrauchspotenzial insbesondere bei Tumorpatienten besteht, die als geheilt gelten und eine längerfristige Lebenserwartung haben.

Die Dosis der Bedarfsmedikation richtet sich nach der Dauermedikation und muss bei Erhöhung der Dauermedikationsdosis entsprechend angepasst werden. Als Richtwert gilt 1/6 der Tagesdosis der Dauermedikation. Bei einer täglichen Dauertherapie mit 180 mg retardiertem Morphin oral kann also eine Bedarfsmedikation von 30 mg nichtretardierter Morphinlösung oral oder 10 mg subkutan appliziertes Morphin (1/3 der oralen Dosis) sinnvoll sein. Dieses Vorgehen ist allerdings nicht durch Untersuchungen belegt. Die effektive und verträgliche Bedarfsdosis beim einzelnen Patienten kann von diesem Richtwert nach oben oder unten abweichen.

Die Auswahl der Analgetika erfolgt nach dem analgetischen Stufenplan der WHO (Tab. 1). Die Bezeichnungen „niederpotente“ und „hochpotente“ Opioide für die WHO-Stufen 2 und 3 ist weit verbreitet, obwohl diese Begriffe aus pharmakologischer Sicht nicht sinnvoll sind. Eine Monotherapie mit Opioiden ist bei vielen Schmerzsyndromen nicht ausreichend effektiv. Die Kombination von Opioiden mit Nichtopioiden auf den Stufen 2 und 3 führt zu einer deutlichen Verbesserung der Effektivität. Auf allen Stufen können die Analgetika mit Koanalgetika oder adjuvanten Medikamenten zur Behandlung von Nebenwirkungen und anderen Symptomen des Tumors kombiniert werden.

Bei mittleren oder starken Schmerzen kann die analgetische Behandlung auf Stufe 2 oder 3 begonnen werden. In einer großen Fallserie mit mehr als 2000 Patienten durchliefen nur 10 % der Patienten alle 3 Stufen.

Bei leichten Schmerzen sind Nichtopioidanalgetika wie Metamizol, Paracetamol oder nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) effektiv. In einer älteren Metaanalyse waren NSAIDs signifikant wirksamer als Placebo und genauso wirksam wie Opioide der Stufe 2. Bei Knochen- oder Weichteilschmerzen sind NSAIDs wegen der meist entzündungsbedingten Schmerzen besonders wirksam. Diclofenac (bis 150 mg/d) oder Ibuprofen (bis 1800 mg/d) können mit gutem Effekt eingesetzt werden. Mit zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes sind die Patienten anfälliger für die Nebenwirkungen der NSAIDs. Wassereinlagerungen in den Beinen können bei der Mobilisation von bettlägerigen Patienten stören, gastrointestinale Beschwerden bei Patienten mit Kachexie und Appetitmangel besonderes unangenehm empfunden werden. Insbesondere bei sich verschlechternder Nierenfunktion sollen NSAIDs und Paracetamol wegen der Gefahr eines akuten Nierenversagens nicht angewendet werden. Metamizol soll in dieser Situation mit Vorsicht und ggf. verringerter Dosis eingesetzt werden.

COX-2-selektive NSAIDs wie Celecoxib (2 × 100–200 mg/d) oder auch Etoricoxib (60–90 mg/d) verursachen weniger gastrointestinale Nebenwirkungen. Eine gastroprotektive Begleitmedikation, z. B. mit Omeprazol, ist nicht bei allen Patienten erforderlich. Insbesondere bei Risikopatienten, wenn beispielsweise gleichzeitig eine Corticoidtherapie durchgeführt wird, ist eine solche prophylaktische Gabe von Gastroprotektiva meist notwendig. Das Risiko von Nierenfunktionsstörungen ist bei exsikkierten Tumorpatienten sowohl nach Gabe von COX-2-selektiven als auch von nichtselektiven NSAIDs höher; die Nierenfunktion sollte daher durch regelmäßige Laborkontrollen überprüft werden.

Bei viszeralen Schmerzen ist Metamizol mit Dosierungen von 3000–6000 mg aufgrund der spasmolytischen Eigenschaften vorteilhaft, da häufig eine Affektion der glatten Darmmuskulatur mit dem Geschehen einhergeht. Die Applikation muss alle 4–6 h erfolgen, da keine retardierte Form verfügbar ist.

Der Einsatz von Paracetamol ist auf Kinder mit Tumorschmerzen beschränkt, bei Erwachsenen ist die analgetische Wirksamkeit nicht ausreichend und die Tageshöchstmenge deutlich begrenzt.

Bei leichten bis mittleren Schmerzen oder wenn die Analgetika der Stufe 1 nicht ausreichend effektiv sind, können Opioide der Stufe 2 wirksam sein. In Deutschland werden in erster Linie Dihydrocodein, Tramadol und Tilidin/Naloxon eingesetzt. Die Gabe von Dihydrocodein wird mit Dosierungen von 120 mg/d begonnen und kann bis 360 mg/d gesteigert werden. Es wird bei Tumorschmerzen aufgrund der oft ausgeprägten Obstipation jedoch nur noch selten eingesetzt. Tramadol und Tilidin werden in Tagesdosierungen von 200–600 mg bei oraler Applikation eingesetzt; für beide Opioide sind retardierte und unretardierte Formen im Handel. Tramadol kann in Dosierungen bis 400 mg/d auch intravenös verabreicht werden. Für Tramadol ist neben der Opioidwirkung eine Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin nachgewiesen. Dies bewirkt eine Aktivierung von aus dem Hirnstamm absteigenden Schmerzhemmsystemen. Möglicherweise ist dies vorteilhaft bei Patienten mit neuropathischen Tumorschmerzen. Allerdings wird bei Tramadol, v. a. bei Gaben in Tropfenform, häufig Übelkeit und Erbrechen als Nebenwirkung berichtet. Der Wechsel auf eine andere Applikationsform, z. B. retardierte Tabletten, kann diese Nebenwirkungen oft beseitigen.

Alle hier genannten Opioide der WHO-Stufe 2 werden erst in der Leber zu den jeweils aktiven Hauptwirkmetaboliten aktiviert, sodass eine weitgehend erhaltene Leberfunktion Voraussetzung für eine gute Wirksamkeit ist.

Außerdem kann die Aktivierung in der Leber durch verschiedene andere und gleichzeitig eingenommene Medikamente gehemmt werden, was zu einer verringerten Schmerzlinderung führen kann.

Opioide der Stufe 3 sollten spätestens dann bei Tumorschmerzen eingesetzt werden, wenn die bisher genannten Analgetika keine ausreichende Schmerzlinderung erzielen konnten. Auch auf der WHO-Stufe 3 kann das eingesetzte Opioid – in Abhängigkeit von den vermuteten Mechanismen – mit einem Nichtopioid und einem Koanalgetikum und auch Adjuvanzien kombiniert werden. Nach einer aktuellen Übersicht der EAPC (European Association for Palliative Care) von 2012 werden hier Morphin, Hydromorphon und Oxycodon gemeinsam als Opioide der ersten Wahl empfohlen. Weitere Substanzen sind Levomethadon, Tapentadol und transdermal appliziertes Fentanyl oder Buprenorphin.

Morphin ist in vielen verschiedenen Applikationsformen und für viele Applikationswege verfügbar. Es ist das am längsten eingesetzte Opioid, mit dem die meisten klinischen Erfahrungen gesammelt wurden. Morphin kann deshalb als Goldstandard in der Tumorschmerztherapie angesehen werden. Die Behandlung sollte mit 30–60 mg Tagesdosis begonnen und nach Bedarf gesteigert werden. Es gibt keine Obergrenze, wenn auch die Dosierung aus praktischen Gründen meist 600 mg als Tagesdosis nicht überschreitet.

Oxycodon und Hydromorphon wurden erst vor wenigen Jahren als retardierte Applikationsformen eingeführt. Die Unterschiede zum Morphin sind in der klinischen Praxis eher gering, wenn auch für einzelne Patienten Vorteile von einer der Substanzen zu erwarten sind. So kann die geringe Plasmaeiweißbindung des Hydromorphon z. B. bei Patienten unter einer Chemotherapie das Risiko von Arzneimittelinteraktionen verringern. Im Endstadium einer Tumorerkrankung ist der Plasmaeiweißspiegel oft sehr niedrig. Bei Hydromorphon wird dies die Wirkung und Nebenwirkungen weniger beeinflussen als bei Opioiden mit einer höheren Plasmaeiweißbindung. Hydromorphon ist ca. 7,5-mal stärker analgetisch wirksam als Morphin. Die Behandlung wird mit 8 mg als Tagesdosis begonnen. Wie bei Morphin bestehen keine Obergrenzen, sodass Dosierungen von 200 mg oder mehr erreicht werden können.

Der Hinweis auf die geringere Inzidenz zentralnervöser Nebenwirkungen unter Oxycodon im Vergleich zu anderen Opioiden kann unserer klinischen Erfahrung nach bei Tumorpatienten nicht bestätigt werden. Die Evidenz klinischer Studien ist hierzu nicht eindeutig. Oxycodon ist analgetisch ca. 2-mal effektiver als Morphin. Als Anfangstagesdosis werden 20 mg gewählt und bei Ineffektivität gesteigert.

Für Patienten mit Schluckstörungen, z. B. aufgrund eines Passagehindernisses bei gastrointestinalen Tumoren oder aufgrund von therapieresistentem Erbrechen, stellt die sublinguale Therapie mit Fentanyl oder Buprenorphin oder die transdermale Therapie mit Fentanyl oder Buprenorphin eine nichtinvasive parenterale Alternative dar. Das Opioid diffundiert aus dem Pflastersystem in die oberste Hautschicht und bildet dort ein Depot. Aus diesem Depot erfolgt die langsame systemische Resorption. Das intrakutane Depot führt zu gleichmäßigen Wirkstoffspiegeln über die Applikationszeit von 2–3 Tagen, bedingt aber auch eine eingeschränkte Steuerbarkeit des Systems, da sich Dosisänderungen erst nach 12–24 h auswirken.

Das Fentanylpflaster ist in mindestens 7 Wirkstärken erhältlich. Die Pflasterstärken entsprechen Tagesdosierungen von 0,3–3,6 mg (12–150 μg/h). Bei opioidnaiven Patienten kann die Behandlung mit dem kleinsten Pflastersystem begonnen werden, bei Patienten mit höher dosierter Opioidvorbehandlung wird die Tagesdosis mit dem Verhältnis von 100 : 1 (Morphin oral: Fentanyl transdermal) umgerechnet. Mehrere Pflastersysteme können kombiniert werden, mehr als 6 Pflaster sind allerdings kaum praktikabel.

Als Bedarfsmedikation für die transdermale Fentanyltherapie ist Fentanyl als oral applizierbare Schmelztablette oder Nasenspray verfügbar. Die Fentanyl-Schmelztablette wird als bukkale oder sublingual applizierte Tablette im Mund gehalten, über die Schleimhaut wird Fentanyl schnell in die systemische Zirkulation aufgenommen. Vergleichbar schnell wird Fentanyl nach einem Sprühstoß (ca. 50–200 μg pro Hub) von der Nasenschleimhaut resorbiert. Innerhalb von 10–20 min wird so eine ausreichende Analgesie erreicht. Diesen neuen Applikationsformen ist ebenfalls gemeinsam, dass ihre Wirkdauer in der Regel eine Stunde nicht überschreitet. So kommen diese Medikamente dem Anforderungsprofil einer möglichst schnellen, aber nicht zu lange anhaltenden Wirkung sehr nahe.

Das Buprenorphinpflaster ist in mehreren Stärken mit 5–70 μg/h erhältlich. Bei opioidnaiven Patienten mit starken Schmerzen soll die Behandlung mit kleiner Pflasterstärke begonnen werden, evtl. kann das Matrixpflaster auch geteilt werden. Mehrere Pflastersysteme können kombiniert werden, allerdings ist die Anbringung von mehr als 3–4 Pflastern aufwendig und benötigt größere Hautflächen. Buprenorphin ist ein partieller μ-Agonist mit hoher Affinität zum Opioidrezeptor.

Der partielle Agonismus wurde im Tierversuch mit einem Ceiling-Effekt in Verbindung gebracht. Ein Ceiling-Effekt ist erst bei hohen Dosierungen zu erwarten. Ob dies in der klinischen Praxis von Bedeutung sein kann, ist unklar. Die hohe Plasmaeiweißbindung über 90 % kann bei Tumorpatienten zu vermehrten Interaktionen mit anderen Medikamenten führen und zu Veränderungen der Pharmakokinetik mit dem Fortschreiten der Erkrankung, wenn die Plasmaeiweißspiegel absinken. Sublinguale Buprenorphintabletten stehen als Bedarfsmedikation für die transdermale Buprenorphintherapie zur Verfügung.

Levomethadon wirkt an den μ-Opioidrezeptoren, aber auch über die δ-Opioidrezeptoren und als Antagonist am NMDA-Rezeptor. Diese Mechanismen bieten eine Erklärung für die Wirksamkeit von Levomethadon bei Patienten, die mit anderen Opioiden keine ausreichende Wirkung oder intolerable Nebenwirkungen erfuhren. Die lange und variable Elimination mit einer Halbwertszeit zwischen 13 und 100 h, die bei vielen Patienten nach einiger Zeit zu einer Kumulation führt, und das Fehlen von sicheren Umrechnungsfaktoren lassen Levomethadon jedoch eher für die Therapie beim Spezialisten geeignet erscheinen. Für die Umstellung von einem anderen Opioid auf Levomethadon ist oft eine erneute Dosistitration erforderlich und in den ersten Tagen nach der Umstellung eine engmaschige Kontrolle.

Als neues Opioid der WHO-Stufe 3 verfügt Tapentadol über einen dualen Mechanismus und wirkt zum einen als μ-Agonist mit 2,5-fach geringerer Affinität als Morphin am μ-Rezeptor, zum anderen zusätzlich auch als Noradenalin-Wiederaufnahmehemmer.

Bei den meisten Patienten sind mit fortschreitendem Tumorwachstum und zunehmenden Schmerzen Dosissteigerungen der Opioide erforderlich. Obergrenzen sind für die Opioide der Stufe 3 nicht bekannt, außer für Buprenorphin. Das Auftreten von Nebenwirkungen kann jedoch weitere Dosissteigerungen verhindern. Durch den Wechsel auf ein anderes Opioid können die Nebenwirkungen reduziert und die Schmerzlinderung verbessert werden. Die Richtung des Wechsels – also von welchem Opioid auf welches neue Opioid gewechselt wird – scheint dabei von geringer Bedeutung zu sein. So wurde in einer Studie eine Verbesserung der Effektivität und Verträglichkeit nach dem Wechsel von Morphin auf Hydromorphon ebenso wie von Hydromorphon auf Morphin beschrieben.

Die Dosierungen des neuen Opioids können oft deutlich unter den mit Hilfe der Umrechnungsfaktoren berechneten Dosierungen bleiben. Die Dosis des neuen Opioids wird deshalb nach den äquianalgetischen Umrechnungsfaktoren berechnet, diese berechnete Dosis sollte dann aber um 25–50 % reduziert werden. Diese Reduktion im Rahmen eines Opioidwechsels ist sinnvoll, da sich gegenüber dem zuerst eingesetzten Opioid eine gewisse Toleranz entwickelt haben kann, die jedoch nicht gegenüber dem jetzt neu eindosierten Opioid bestehen muss (fehlende Kreuztoleranz). Alternativ kann eine Titrationsphase mit dem neuen Opioid zwischengeschaltet werden.

Die Opioidrotation ist als therapeutisches Konzept mittlerweile anerkannt. Allerdings sollte nicht übersehen werden, dass der Opioidwechsel nur eine Option zur Verbesserung der Effektivität und Verträglichkeit der analgetischen Therapie ist. Der Wechsel des Applikationswegs kann ebenso genutzt werden, um Nebenwirkungen zu reduzieren und die Analgesie zu verbessern. Möglich ist auch die Fortsetzung der Therapie mit intensiver adjuvanter Behandlung der Nebenwirkungen.

So kann die Senkung eines erhöhten Serumcalciumwertes durch Gabe von Bisphosphonaten Übelkeit und Verwirrtheit reduzieren, ohne dass die Opioiddosis verändert werden muss.

Bei bestimmten Indikationen können zusätzlich zu den Analgetika des WHO-Stufenplans andere Medikamente eingesetzt werden. Zu diesen Koanalgetika gehören einige Antidepressiva und Antikonvulsiva sowie Bisphosphonate, Steroide und Muskelrelaxanzien. Antidepressiva aktivieren deszendierende Nervenbahnen, die die Schmerzleitung auf Rückenmarkebene hemmen; Antikonvulsiva stabilisieren die Zellmembranen der Nervenzellen. Beide Medikamentengruppen können deshalb bei Tumorschmerzen mit neuropathischen Komponenten sinnvoll sein. Antidepressiva werden bei brennenden Dauerschmerzen und schmerzhaften Parästhesien bevorzugt, während Antikonvulsiva v. a. bei einschießenden, elektrisierenden Schmerzen eingesetzt werden.

Bisphosphonate hemmen die Aktivität der Osteoklasten. Bei Patienten mit osteolytischen Metastasen wird das Wachstum dieser Metastasen gehemmt und so eine Schmerzreduktion erreicht. Eine direkte analgetische Wirkung der Bisphosphonate wird diskutiert. Es handelt sich dabei jedoch um einen Off-label-Use dieser sehr teuren Medikamente, der überdies mit dem Risiko der aseptischen Knochennekrose im Kieferbereich belastet ist.

Steroide wirken antiphlogistisch. Sie werden als Koanalgetika eingesetzt, wenn ein Zusammenhang der Schmerzsymptomatik mit dem peritumorösen Ödem vermutet wird, z. B. bei Infiltration des Plexus lumbosacralis oder des Plexus brachialis, bei Tumorwachstum im Spinalkanal oder bei Leberkapselspannungsschmerz. Andere Wirkungen der Steroide wie Appetitsteigerung, Gewichtszunahme oder Euphorie werden von den Tumorpatienten oftmals als positiv empfunden.

Muskelrelaxanzien wirken lindernd auf einen gemischten Tumorschmerz mit zusätzlicher muskulärer Verspannungskomponente. Im Vordergrund stehen zentral wirksame Muskelrelaxanzien aus den Gruppen der GABA_A- und GABA_B-Antagonisten, die allein durch eine relaxierende Wirkung auf den Muskel wirken.

Zur Behandlung von Nebenwirkungen der Schmerzmittel und von Begleitsymptomen der Therapie ist bei den meisten Patienten der Einsatz von weiteren Medikamenten erforderlich. Eine Obstipationsprophylaxe sollte bei allen Patienten mit Opioiden der WHO-Stufe 3 verordnet werden, da die obstipierende Wirkung der Opioide bei fortgeschrittener Tumorerkrankung durch eine Reihe weiterer Faktoren wie z. B. Exsikkose, Bettlägerigkeit oder andere Medikamente verstärkt werden kann. Allerdings scheint die Häufigkeit der Obstipation bei der transdermalen Anwendung geringer zu sein, sodass bei diesem Applikationsweg eine Anwendung nur bei Bedarf gerechtfertigt scheint.

Zumindest während der Einstellung auf eine Opioidmedikation benötigen viele Patienten Antiemetika. Die emetogene Wirkung der Opioide wird über Dopaminrezeptoren vermittelt, sodass der antiemetische Einsatz von Neuroleptika sinnvoll ist, die an diesen Rezeptoren ansetzen.

Bei Ausschöpfung aller Mittel der WHO-Empfehlungen bleibt nur eine kleine Gruppe von Patienten übrig, bei denen eine ausreichende Schmerzlinderung nicht erreicht werden kann. Für diese Patienten muss die Indikation für invasive Maßnahmen überprüft werden. Mit den zunehmenden Möglichkeiten der systemischen Schmerztherapie ist der Anteil invasiver Therapiemaßnahmen in den letzten Jahren jedoch deutlich rückläufig. Rückenmarknahe Schmerztherapie oder neurolytische Nervenblockaden sind auch in spezialisierten Einrichtungen bei weniger als 5 % der Patienten erforderlich.

Durch die spinale Applikation werden die Opioide in die Nähe der Rezeptoren im Rückenmark gebracht. Dies kann über die epidurale oder die intrathekale Applikation erfolgen. Bei einer voraussichtlich längeren Therapiedauer kann die intrathekale Applikation gewählt und ein Therapiesystem mit Katheter und Medikamentenpumpe subkutan implantiert und mit dem Spinalkatheter verbunden werden. Die epidurale Applikation ist v. a. als zeitüberbrückende Maßnahme z. B. bis zum Ansprechen einer Strahlentherapie oder bei Patienten mit einer stark begrenzten Lebenserwartung sinnvoll. Die benötigten Infusionsvolumina sind höher als bei der intrathekalen Applikation, sodass implantierte Medikamentenpumpen nicht eingesetzt werden können. Der Epiduralkatheter wird mit einer externen Medikamentenpumpe verbunden. Neben Opioiden können andere analgetisch wirksame Substanzen wie Clonidin oder niedrigdosierte Lokalanästhetika eingesetzt werden.

Die Zerstörung der schmerzleitenden Nervenstrukturen durch chemische oder thermische Läsionen bietet die Möglichkeit, eine anhaltende Schmerzlinderung durch eine einmalige Maßnahme zu erreichen. Mögliche Indikationen sind

Allerdings sind nur wenige Patienten nach solchen Eingriffen längerfristig schmerzfrei. Oft wird nur eine Reduktion des Analgetikabedarfs erreicht. Der analgetische Effekt ist mit fortschreitendem Tumorwachstum bei vielen Patienten nach wenigen Tagen oder Wochen bereits verschwunden. Die Komplikationsmöglichkeiten dieser Verfahren sind zum Teil erheblich. So wurden nach der intrathekalen Neurolyse der Sakralnerven irreversible Blasenfunktionsstörungen oder Paresen der Beine beschrieben. Aus diesen Gründen werden neurodestruktive Verfahren nur noch in ausgewählten Fällen durchgeführt.

Auch in spezialisierten neurochirurgischen Zentren werden andere invasive Verfahren wie die Chordotomie, die operative Durchtrennung der Schmerzbahn (Tractus anterolateralis) im zervikalen Rückenmark, bei Tumorschmerzen mittlerweile kaum mehr angewandt.

Die Schmerzdiagnose des Patienten und die durchgeführte Therapie müssen dokumentiert werden. Für Tumorpatienten sind kurze Instrumente wie die deutsche Version des Brief Pain Inventory sinnvoll, mit denen die Schmerzintensität und die schmerzbedingte Beeinträchtigung erfasst werden können.

Der Erfolg der Schmerztherapie sollte bei den regelmäßigen Kontrollterminen überprüft und dokumentiert werden. Das Fortschreiten einer Tumorerkrankung kann immer wieder zu einer erneuten Zunahme der Schmerzsymptomatik führen, sodass die Schmerztherapie entsprechend angepasst werden muss. Außer den Tumorschmerzen sollten dabei auch andere Symptome erfasst werden, da neben der Schmerztherapie häufig andere belastende Symptome mitbehandelt werden müssen. Eine standardisierte Erfassung durch die Selbsteinschätzung des Patienten bietet das Minimale Dokumentationssystem MIDOS, mit dem Schmerzintensität, Übelkeit, Luftnot, Verstopfung, Müdigkeit, Angst und Schlafstörungen sowie das allgemeine Befinden auf einer kurzen Checkliste dokumentiert werden können (Abb. 5).