Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Thomas Becker, Stefan Weinmann, Uta Gühne und Steffi G. Riedel-Heller

Psychosoziale Therapien

Psychosoziale Therapien stellen neben der Somato- und Psychotherapie eine weitere wichtige Säule der psychiatrischen Behandlung dar. Es existiert keine einheitliche Definition; vielmehr werden heterogene Interventionen und Konzepte unter diesem Begriff zusammengefasst. Für den deutschsprachigen Raum wurden psychosoziale Interventionen erstmals in der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ systematisiert. Neben Systeminterventionen, zu denen beispielsweise Ansätze der gemeindepsychiatrischen multiprofessionellen Behandlung oder der Arbeitsrehabilitation zählen, werden Einzelinterventionen, wie beispielsweise die Ergotherapie und das Training sozialer Fertigkeiten unterschieden. Eine psychotherapeutische Grundhaltung und die bewusste gesundheitsfördernde Gestaltung des Behandlungsmilieus bilden die Grundlagen der Therapie. Psychosoziale Therapien zielen hauptsächlich auf eine Erweiterung der Möglichkeiten der Betroffenen, ihr Leben so selbstständig und eigenverantwortlich wie möglich in der Gemeinde zu gestalten, die Teilhabe in verschiedenen Lebensbereichen zu fördern und ihre Lebensqualität zu verbessern.

Was sind psychosoziale Therapien?

Definition

Die Fortschritte bei den psychiatrischen Therapieangeboten sowie ein Paradigmenwandel in der Psychiatrie, welcher Inklusion und soziale Teilhabe betont, haben in den letzten Jahrzehnten zu einer Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten und Krankheitsverläufe bei Menschen mit psychischen Erkrankungen geführt. Es besteht Einigkeit, dass den psychosozialen Beeinträchtigungen aufgrund schwerer und anhaltender psychischer Erkrankungen, am besten mit einem biopsychosozialen multidimensionalen Therapieansatz zu begegnen ist. Dieser Ansatz integriert somatische Therapieverfahren wie die Psychopharmakotherapie, die auf eine direkte Beeinflussung pathophysiologischer Vorgänge zielen, psychotherapeutische Ansätze, die beispielsweise auf die Beeinflussung dysfunktionaler emotionaler, kognitiver Muster und Verhaltensmuster zielen und psychosoziale Therapien. Letztere sind als auf Fertigkeiten und Kompetenzen im konkreten Lebensalltag, im sozialen Raum, in der Arbeitswelt sowie im Versorgungssystem zielende Angebote mit psychosozialem Schwerpunkt zu verstehen.
Das zentrale Ziel psychosozialer Interventionen ist, die betroffene Person darin zu unterstützen, ihre Fähigkeiten und Möglichkeiten in einem maximal möglichen Ausmaß zu entwickeln und dadurch ein hohes Maß an Autonomie, Selbstständigkeit und Unabhängigkeit von professioneller Hilfe zu erreichen. Damit liegt der Schwerpunkt auf der Förderung von sozialen, lebenspraktischen und beruflichen Fähigkeiten, die für die einzelne Person notwendig sind, um in ihrem Umfeld selbstständig und zufrieden zu leben. Psychosoziale Therapien zielen auf einen Zuwachs an Handlungskompetenz.
In gegenwärtiger Definition werden unter psychosozialen Therapien Maßnahmen verstanden, die das soziale Umfeld des von einer psychischen Erkrankung Betroffenen bewusst in die Intervention einbeziehen (Becker et al. 2005). Psychosoziale Therapieverfahren zielen auf eine Stärkung der Betroffenen für ein weitgehend selbstständiges und erfülltes Leben in ihrem natürlichen Lebensumfeld.
Entweder wird die Umgebung (Wohnen, soziale Kontakte, Arbeit) gestaltet, um eine günstige Wirkung auf den Betroffenen zu erreichen, oder es werden soziale und kommunikative Kompetenzen und Fähigkeiten gestärkt, die eine persönliche Kontrolle über die Lebensführung ermöglichen. Hauptfokus ist die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben in all seinen Facetten. Der Schwerpunkt liegt weniger auf Symptombesserung als auf funktionellen Verbesserungen im Alltag (Rössler und Haker 2003).

Systematik psychosozialer Interventionen

Psychosoziale Therapien umfassen eine Reihe von sehr unterschiedlichen Interventionen, die in der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN 2013) erstmals für den deutschsprachigen Raum systematisiert wurden. Einen Schwerpunkt bilden dabei sogenannte Systeminterventionen, bei denen es um die Organisation und Gestaltung der Versorgungsangebote geht. Es handelt sich um meist komplexe Interventionen wie z. B. die Akutbehandlung im häuslichen Umfeld, das Case Management oder die Arbeitsrehabilitation. Einen weiteren Schwerpunkt stellen sogenannte Einzelinterventionen dar, wie z. B. die Psychoedukation (s. Kap. Psychoedukation und Angehörigenarbeit) oder die künstlerischen Therapien. Diese können in verschiedenen Settings (ambulanter Bereich, Tagesklinik, Krankenhausstation) Anwendung finden. Einen dritten Schwerpunkt bilden grundlegende Aspekte psychosozialen Handelns. Darunter wird die Gestaltung von Umgebungsbedingungen und des sozialen Miteinanders sowie die Organisation aller therapeutischen Angebote in psychiatrischen bzw. psychosozialen Institutionen wie Krankenhausstationen, Tageskliniken, Wohnheimen, Tagesstätten, beschützten Arbeitsplätzen etc. verstanden (Müller 1972; Almond 1975; Gunderson 1975; Cumming und Cumming 1979; Heim 1985; Becker et al. 2005). Einige der psychosozialen Interventionen basieren auf guter Evidenz; für sie liegen entsprechende Wirkungsnachweise aus qualitativ hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) vor. Für andere Interventionen existieren bis dato keine ausreichenden Wirkungsnachweise, sie werden im angloamerikanischen Sprachraum als „promising practices“ bezeichnet (Mueser et al. 2013). Ein Großteil der Evidenz stammt aus dem angloamerikanischen Sprachraum. Aber auch aus dem deutschsprachigen Raum liegen mittlerweile Studien vor. Eine Übersicht psychosozialer Interventionen, wie sie in der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ (DGPPN 2013) behandelt werden, zeigt Tab. 1.
Tab. 1
Übersicht psychosozialer Interventionen
 
Systeminterventionen
Einzelinterventionen
Gestaltung der Rahmenbedingungen therapeutischen Handelns
Evidenzbasierte Interventionen
Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung (Community Mental Health Teams, Home Treatment, Assertive Community Treatment)
Psychoedukation unter Einbezug der Angehörigen
 
Ansätze der Arbeitsrehabilitation (Supported Employment)
Training sozialer Fertigkeiten
 
Erfolg versprechende Interventionen (Promising Practices)
Angebote des betreuten Wohnens
Künstlerische Therapien
Milieutherapie
Case Management
Grundhaltungen/-orientierungen in der therapeutischen Beziehung (Recovery, Empowerment)
 
Ergotherapie
 
Darüber hinaus lassen sich auch das Training kognitiver Fertigkeiten, dessen Wirksamkeit v. a. bei Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis mittlerweile in mehr als 40 RCTs nachgewiesen werden konnte (Mueser et al. 2013), sowie Ansätze der Compliance-Therapie und Verhaltensinterventionen, die auf eine gesunde Lebensführung der Betroffenen zielen, den psychosozialen Therapien zuordnen. Im angloamerikanischen Konzept der „psychosocial interventions“ wird die Grenze zur Psychotherapie weiter gezogen. Hier werden auch psychotherapeutische Ansätze den „psychosocial interventions“ zugeordnet (vgl. Mueser et al. 2013).
Wenngleich Konzepten der Selbsthilfe, des Selbstmanagements und der Peer-Beratung eine erhebliche Bedeutung zukommt, werden diese hier nicht näher beschrieben. Aufgrund des hohen Anteils eigenen Engagements der Betroffenen bilden sie vielmehr einen eigenen Bereich im psychiatrischen Hilfesystem ab und sind aus diesem nicht mehr wegzudenken. Selbsthilfe wird mittlerweile auch als vierte Säule der psychiatrischen Behandlung bezeichnet (Borgetto 2004).

Zielgruppen

Psychosoziale Interventionen sind nicht auf chronisch psychisch kranke Menschen beschränkt. Sie sind bei den meisten psychischen Störungen indiziert und damit Bestandteile fast jeder psychiatrischen Therapie. Allerdings wurde ein Großteil der empirischen Studien zu einzelnen psychosozialen Behandlungskomponenten mit Patienten durchgeführt, die an einer schizophrenen (oder anderen psychotischen) Störung erkrankt waren (Penn und Mueser 1996). Soziotherapeutische Bestandteile der Therapie gewinnen an Bedeutung, je schwerer und chronischer eine psychische Erkrankung verläuft. Eine wichtige Zielgruppe des Case Managements, des Trainings sozialer Fertigkeiten, der aufsuchenden gemeindepsychiatrischen Behandlung und arbeitsrehabilitativer Angebote sind Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (engl. „severe mental illness“). Der Arbeitsalltag vieler in der psychiatrischen und psychosozialen Versorgung Tätigen wird von dieser Patientengruppe bestimmt. Es geht diagnoseübergreifend um Menschen, die längere Zeit durch psychische Symptome beeinträchtigt sind, deutliche Einschränkungen des sozialen Funktionsniveaus erleben und das Hilfesystem intensiv in Anspruch nehmen (Ruggeri et al. 2000). Dabei können die Betroffenen an unterschiedlichen psychischen Störungen erkrankt sein.
Daneben findet sich zunehmend Evidenz zur Wirksamkeit psychosozialer Interventionen in der Behandlung anderer Zielgruppen, wie beispielsweise von älteren Menschen mit psychischen Erkrankungen, Menschen mit einer ersten psychotischen Episode oder Menschen mit psychischer Erkrankung und komorbider Abhängigkeitserkrankung (Mueser et al. 2013).

Psychosoziale Interventionen – Module

Systeminterventionen

Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung

Community Mental Health Teams (CMHT) bilden das Kernstück der gemeindenahen psychiatrischen Versorgung in Großbritannien. Multiprofessionelle Teams bestehend aus Psychiatern, Fachkrankenschwestern, Sozialarbeitern, Psychologen und Ergotherapeuten stellen die gesamte Behandlungs- und Versorgungsbreite psychisch kranker Menschen in einem definierten Versorgungssektor sicher (Thornicroft et al. 1999). Die Behandlung durch ein solches Team resultiert in einer größeren Behandlungszufriedenheit der Patienten sowie in einer Reduktion stationärer Aufnahmeraten um 20 % verglichen mit herkömmlicher ambulanter nichtteambasierter Behandlung (Malone et al. 2007).
Innovative Behandlungsangebote für psychisch kranke Menschen in einer akuten krisenhaften Krankheitsphase sind mit einer intensiven Behandlung im häuslichen Umfeld der Betroffenen durch ein multiprofessionelles aufsuchendes Team entwickelt worden und stellen eine Alternative zur stationären psychiatrischen Behandlung dar. Diese Teams tragen unterschiedliche Namen: „crisis resolution teams“, „home treatment teams“, „crisis interventions teams“ oder „mobile crisis services teams“. Alle diese Teams stellen eine intensive psychiatrische Behandlung während der Zeit der akuten Krise über 24 h täglich an 7 Tagen der Woche sicher und zielen auf eine Stabilisierung unter Einbezug der Angehörigen im häuslichem Umfeld (Johnson et al. 2008). Nach der Krise endet die Behandlung bzw. wird an andere Teams übergeben. Eine solche Krisenintervention ohne Klinikaufenthalt stößt auf breite Akzeptanz bei den Betroffenen und deren Angehörigen. Es gibt eine starke Evidenz, dass durch eine solche Behandlung die Wahrscheinlichkeit stationärer Wiederaufnahmen und auch die Dauer stationärer Behandlungen reduziert werden, die Belastung der Angehörigen sinkt und die Behandlungszufriedenheit steigt (Murphy et al. 2012).
Assertive Community Treatment (ACT) ist ein Modell intensiver nachgehender gemeindepsychiatrischer Behandlung, das den Teambehandlungsansatz betont und für die Behandlung schwer und chronisch psychisch kranker Menschen entwickelt wurde, die sonst schwer erreichbar sind und oft stationär behandelt werden. ACT-Teams unterstützen bei der Medikation, in den Bereichen Wohnen und Arbeiten sowie in allen Belangen des täglichen Lebens (Bond et al. 2001). Andere Bezeichnungen sind „assertive outreach teams“, „mobile treatment teams“ oder „continuous treatment teams“. Neben der Multidisziplinarität und dem Teamansatz mit geteilter Verantwortung der Mitarbeiter für alle Patienten, sind die Integration medizinischer und sozialer Versorgung, eine geringe Fallzahl pro Mitarbeiter, das aufsuchende Element sowie die individuell zugeschnittenen und am Bedarf ausgerichteten Angebote wichtige Merkmale (Bond et al. 2001). Eine neuere Arbeit fasst Ansätze von ACT und Case Management unter dem übergeordneten Begriff des Intensive Case Management (ICM) zusammen und verweist auf eine höhere Behandlungszufriedenheit, reduzierte Behandlungsabbrüche und eine Verkürzung stationärer Behandlungen gegenüber herkömmlicher Behandlung (Dieterich et al. 2010). Der Erfolg dieses Modells hängt jedoch entscheidend von bestimmten Kontextfaktoren ab (Abschn. 2.1.2).
In Deutschland findet eine gemeindenahe teambasierte und multiprofessionelle Behandlung v. a. in psychiatrischen Institutsambulanzen, aber teilweise auch in Praxen für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenheilkunde sowie ansatzweise durch sozialpsychiatrische Dienste und Gesundheitsämter statt. Insbesondere der aufsuchende Ansatz ist allerdings kaum umgesetzt. Allerdings gibt es in einigen Regionen (z. B. Hamburg, Ulm/Günzburg) Modellprojekte, die zeigen, dass eine solche Behandlung trotz starker Fragmentierung der Versorgung möglich ist (Lambert et al. 2014; Karow et al. 2014; Munz et al. 2011).
EbM-Info
Für die vorgestellten international etablierten gemeindepsychiatrischen teambasierten und multiprofessionellen Behandlungsangebote (Community Mental Health Teams, Home Treatment Teams, Assertive Community Treatment Teams) liegen Evidenzbelege (Evidenzebene Ia) vor. Eine solche Behandlung hat sich, insbesondere in der Versorgung schwer psychisch kranker Menschen sowohl in Zeiten akuter Krisen als auch über diese hinaus, als wirksam erwiesen und fördert die Integration der Betroffenen in die Gemeinde. Mit einem aufsuchenden Ansatz lassen sich Behandlungszufriedenheit erhöhen, das Belastungserleben der Angehörigen und stationäre Behandlungen reduzieren. Die Befunde verweisen auf eine deutliche Kontextabhängigkeit.

Case Management

Mit den Psychiatriereformen haben sich in vielen Ländern die Behandlungsmöglichkeiten durch eine Vielzahl stationärer, ambulanter und komplementärer gemeindepsychiatrischer Angebote erweitert. Daraus ergab sich die Notwendigkeit der Behandlungskoordination. Gegen Ende der 1970er-Jahre wurde in den USA das Konzept des Case Management (CM) entwickelt (Intagliata 1982). CM in seiner elementarsten Form zielt in erster Linie auf die Koordination verschiedener Versorgungsangebote und die Steuerung ihrer Inanspruchnahme. Mittlerweile existieren verschiedene Formen von CM (Tab. 2), die sich mitunter schwer voneinander abgrenzen lassen, aber dennoch unterschiedliche Schwerpunkte setzen (Mueser et al. 1998). Insbesondere das Konzept von ICM hat viele Gemeinsamkeiten mit ACT (Fokus im gemeindepsychiatrischen Setting auf Klienten mit hohem Unterstützungsbedarf, starker Alltagsbezug) (Schaedle et al. 2002). Unterschiede finden sich hingegen in der geringeren Bedeutung von Teamarbeit und geteilter Verantwortung für den Patienten (Weinmann et al. 2012).
Tab. 2
Merkmale verschiedener gemeindenaher Versorgungsmodelle. (Mod. nach Mueser et al. 1998)
Programmmerkmal
Gemeindenahe Versorgungsmodelle
Maklermodell
Klinisches Case Management
Stärkenmodell
Rehabilitationsmodell
ACT
Intensives Case Management
Betreuungsschlüssel
1:50a
1:30+
1:20–30
1:20–30
1:10
1:10
Aufsuchend
Selten
Selten
Gelegentlich
Gelegentlich
Oft
Oft
Geteilte Verantwortung
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
Nein
24-h Verfügbarkeit
Nein
Nein
Nein
Nein
Oft
Oft
Betonung des Fertigkeitenerwerbs
Nein
Niedrig
Mittelmäßig
Hoch
Mittelmäßiga
Mittelmäßiga
Frequenz der Kontakte
Niedrig
Mittelmäßig
Mittelmäßig
Mittelmäßig
Hoch
Hoch
Integration der Interventionen
Niedrig
Mittelmäßig
Niedriga
Niedriga
Hoch
Hocha
Direkte Versorgungsleistungen
Niedrig
Mittelmäßig
Mittelmäßig
Mittelmäßig
Hoch
Hoch
Zielpopulation
SMI
SMI
SMI
SMI
SMI/„high service users“
SMI/„high service users“
SMI severly mentally ill; ACT Assertive Community Treatment; a Definition unklar
In vielen Ländern ist der Case Management Ansatz, insbesondere in der Form von ICM in der Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen, weit verbreitet (Marshall 2008). Auch in Deutschland bildet CM eine gewachsene Form sozialpsychiatrischer Praxis und ein wichtiges Element der gemeindepsychiatrischen Versorgung ab. Allerdings wurde diese in Deutschland praktizierte Form nicht im erforderlichen Maße in klinischen Studien untersucht. Wie oben erwähnt, fasste eine neuere Arbeit Ansätze des CM und ACT unter dem übergeordneten Begriff des ICM zusammen (Dieterich et al. 2010). Der Erfolg dieses Modells hängt jedoch entscheidend von Kontextfaktoren ab. So konnte gezeigt werden, dass die Effekte einer Reduktion stationärer Behandlungen bzw. Behandlungstage dann am größten sind, wenn Klienten mit extrem hoher Inanspruchnahme stationärer Behandlungen im Vorjahr eingeschlossen werden (Burns et al. 2007). Hierin liegt auch ein möglicher Erklärungsansatz, warum die Einführung einer solchen Versorgungsform in Regionen mit einer gut entwickelten und ausdifferenzierten gemeindepsychiatrischen Versorgungslandschaft und dementsprechend geringer stationärer Bettennutzung wenig zusätzliche Effekte hinsichtlich einer Reduktion stationärer Behandlungen zeigt (Weinmann et al. 2012).
EbM-Info
Case Management subsumiert verschiedene Ansätze; eine Abgrenzung zwischen den einzelnen Modellen lässt sich insbesondere in der Praxis nicht leicht vollziehen. Gezielt angewendet kann CM in seiner intensiven Behandlungsform (ICM) zu einer höheren Patientenzufriedenheit und Reduktion von Behandlungsabbrüchen sowie stationären Behandlungen bzw. Behandlungstagen führen (Evidenzebene Ia).

Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben

In der Arbeitsrehabilitation kommen zwei unterschiedliche methodische Ansätze zum Tragen: der Place-and-Train-Ansatz (direkte Platzierung in Arbeit mit kontinuierlicher Unterstützung vor Ort) einerseits und der Train-and-Place-Ansatz andererseits. Letzterer beinhaltet ein schrittweises Vorgehen mit den Bestandteilen: (1) Arbeit an krankheitsbezogenen Defiziten, (2) Training arbeitsbezogener Fertigkeiten in speziellen Einrichtungen, (3) berufliches Praktikum sowie erst im Anschluss die (4) Integration am Arbeitsmarkt.
Die Mehrzahl aller arbeitsrehabilitativen Ansätze, sowohl international als auch in Deutschland, verfolgt den traditionellen Train-and-Place-Ansatz. Das bedeutet, dass vor dem Versuch einer Arbeitsaufnahme auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ein vorbereitendes Training erfolgt. Der Place-and-Train-Ansatz, der den amerikanischen Supported-Employment- (SE-) oder Individual-Placement-and-Support- (IPS-)Programmen zugrunde liegt, verfolgt eine diametral andere Strategie (Becker und Drake 1993; Corrigan 2001). Die Platzierung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt erfolgt – die Motivation des Betroffenen und hinreichende psychopathologische Stabilität vorausgesetzt – ohne Vorbereitung im beschützenden Rahmen. Vielmehr werden evtl. erforderliche Trainings und die psychosoziale Betreuung durch ein Teammitglied ohne zeitliche Limitierung direkt am neuen Arbeitsplatz durchgeführt (s. nachfolgende Übersicht).
Kernprinzipien des Individual-Placement-and-Support- (IPS-)Modells (vgl. Mueser und McGurk 2014)
1.
Einschluss aller Rehabilitanden mit einem Wunsch nach Beschäftigung
 
2.
Integration der medizinischen und arbeitsrehabilitativen Dienste
 
3.
Ziel einer Beschäftigung auf dem 1. Arbeitsmarkt
 
4.
Rasche Platzierung ohne vorbereitendes Training
 
5.
Berücksichtigung der Klienten-Präferenzen bei der Jobsuche und offener Umgang mit der Erkrankung gegenüber potenziellen Arbeitgebern
 
6.
Individuelle und zeitlich unbegrenzte Unterstützung am Arbeitsplatz
 
7.
Mindestens am gesetzlich vorgeschriebenen Mindestlohn orientierte Entlohnung
 
8.
Systematische Entwicklung der „Passung“ zwischen Jobanforderungen und Rehabilitanden
 
Die Ergebnisse einer systematischen Recherche im Rahmen der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ (DGPPN 2013) zeigte nahezu stringent die Effektivität bzw. Überlegenheit von Supported Employment bezüglich arbeitsbezogener Zielgrößen auf. Insbesondere gilt dies, wenn SE in der manualisierten Form (Individual Placement and Support, IPS) durchgeführt wird. Patienten kommen durch SE mindestens doppelt so häufig in Beschäftigung als durch traditionelle berufliche Rehabilitationsansätze (DGPPN 2013). Auch aktuelle systematische Übersichtsarbeiten bestätigen die Überlegenheit von Ansätzen des SE (Kinoshita et al. 2013). Die Evidenz zur Wirksamkeit von SE bei erwachsenen Menschen mit psychischen Erkrankungen stützt sich mittlerweile auf 12 systematische Reviews und 17 randomisierte kontrollierte Studien (Marshall et al. 2014).
Eine aktuelle randomisierte kontrollierte Studie von Hoffmann et al. (2012) aus der Schweiz ist von besonderem Interesse, da hier der SE-Ansatz gegenüber traditionellen arbeitsrehabilitativen Interventionen unter vergleichbaren Rahmenbedingungen, wie in Deutschland, untersucht wurde und sich als eindeutig überlegen erwies. Die positiven Effekte hinsichtlich der Arbeitssituation bei den Teilnehmern blieben auch nach 5 Jahren bestehen, wobei die Überlegenheit des SE gegenüber traditionellen Wiedereingliederungsmaßnahmen sogar noch deutlicher wurde (Hoffmann et al. 2014).
Zudem wurden auch positive Effekte auf nichtarbeitsbezogene Zielvariablen beschrieben. So resultierte die Teilnahme an IPS in einer höheren Lebensqualität und einer verringerten (teil-)stationären Behandlungsnotwendigkeit, mehr Empowerment sowie einer höheren Arbeitsmotivation (Areberg und Bejerholm 2013; Hoffmann et al. 2014).
EbM-Info
Umfangreiche Evidenz belegt die Wirksamkeit sog. Supported-Employment- oder (Place-and-Train-)Ansätze in der beruflichen Integration von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (Evidenzgrad Ia).
Gegenüber der überwältigenden Evidenz von SE ist die wissenschaftliche Evidenz von traditioneller Arbeitsrehabilitation äußerst begrenzt (Crowther et al. 2001). Zudem weisen die Ansätze des Train-and-Place einige Mängel auf: (1) die Maßnahmen sind sehr teuer, (2) sie weisen trotz hoher Eintrittsselektion geringe Integrationserfolge von meist unter 30 % auf, (3) sie finden mehrheitlich im geschützten Rahmen statt und (4) sind zeitlich befristet. Nicht selten kommt es nach Beendigung der Maßnahme „zu einer Überforderung aller Beteiligten, zu erneuten psychischen Krisen und früher oder später zum Stellenverlust“. Es ist davon auszugehen, dass letztlich lediglich ca. 15 % derer, denen zu Beginn des Trainings nach diagnostischer Abklärung eine realistische Chance auf eine erfolgreiche Wiedereingliederung in den allgemeinen Arbeitsmarkt attestiert wurde, nachhaltig wiedereingegliedert werden können (vgl. Hoffmann 2013, S. 97).
In der Praxis verbleiben die Betroffenen häufig langfristig unter beschützenden Bedingungen in Werkstätten, Zuverdienstprojekten oder besonderen Firmen. Die Bezahlung und der soziale und arbeitsrechtliche Status sind dabei allerdings weit von der Normalität des Arbeitsmarktes entfernt (Reker 1998). Ca. 20 % der Betroffenen sind aktuell in Werkstätten für behinderte Menschen tätig (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, BMAS 2013). Für manche Betroffene stellt dies die einzige realistische Alternative zur Beschäftigungslosigkeit dar. Nicht mehr der Wechsel auf den Arbeitsmarkt, sondern sinnvolle Tätigkeiten, eine regelmäßige Aktivität und Tagesstrukturierung sowie soziale Kontakte außerhalb des Wohnbereiches stehen im Mittelpunkt. Wenngleich bei einigen chronisch Kranken dies auch den subjektiven Bedürfnissen entspricht, so ist der Wunsch nach einer bezahlten Beschäftigung bei vielen schwer psychisch Kranken recht hoch: der Anteil wird auf 70 % geschätzt (vgl. Marshall et al. 2014).
Supported Employment ist, vor diesem Hintergrund, traditionellen Ansätzen beruflicher Rehabilitation (Ansätze des vorbereitenden Trainings) als Methode der Wahl vorzuziehen. Generell sollte es darum gehen, so frühzeitig wie möglich und orientiert an den Voraussetzungen, Interessen und Bedürfnissen der Betroffenen zu unterstützen.

Ansätze des betreuten Wohnens

Obwohl die Bedeutung stabiler und adäquater Wohnverhältnisse enorm ist, existiert hier kaum wissenschaftliche Evidenz. Die Anzahl an Studien ist vergleichsweise gering, die gewonnenen Ergebnisse kaum vergleichbar. Es besteht kein Zweifel, dass eine adäquate und zeitlich nicht limitierte Unterstützung im Bereich Wohnen stationäre Behandlungstage verkürzen kann (Kyle und Dunn 2008). Die verfügbaren Einzelbefunde konnten eine Reduktion von Negativsymptomen bei schizophrenen Erkrankungen und eine Erweiterung sozialer Kontakte zeigen (Kyle und Dunn 2008; Macpherson et al. 2009). Eine dauerhafte Institutionalisierung hingegen ist mit negativen Effekten verbunden (Kaiser et al. 2001; Kallert et al. 2007; Leisse und Kallert 2003). Derzeit lässt sich nicht verallgemeinern, welche Wohnform für welche Patientengruppe besonders zu empfehlen ist. Hier muss im Einzelfall der individuelle Hilfebedarf berücksichtigt werden.

Einzelinterventionen

Training sozialer Fertigkeiten

Schwere und chronisch verlaufende psychische Erkrankungen sind häufig mit Beeinträchtigungen sozialer Fertigkeiten verbunden, die wiederum den Erkrankungsverlauf und die Lebensqualität zusätzlich negativ beeinflussen. Es kommt oft zu Behinderungen in verschiedenen Lebensbereichen. Das Training sozialer Fertigkeiten stellt deshalb in der Behandlung und Rehabilitation (schwer) psychisch kranker Menschen einen wichtigen Ansatz dar. Mittlerweile gibt es eine Vielfalt an Programmen; eine Übersicht findet sich bei Gühne et al. (2014).
Trainingsansätze zur Verbesserung sozialer Fertigkeiten nutzen überwiegend verhaltenstherapeutische Prinzipien und Techniken. Ziel ist, die Patienten darin zu unterstützen, eigene Gefühle und Erwartungen angemessen zu adressieren sowie eigens gesetzte Ziele und formulierte Bedürfnisse im Hinblick auf das Krankheitsmanagement und ein unabhängiges Leben in der Gemeinde zu verfolgen (Kopelowicz et al. 2006). Zur Wirksamkeit der verschiedenen Ansätze liegt umfangreiche Evidenz vor. Die Ergebnisse verweisen insbesondere auf verbesserte soziale Funktionen und ein höheres soziales Funktionsniveau (Pfammatter et al. 2006; Kurtz und Mueser 2008).
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In der Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen stellt das Training sozialer Fertigkeiten eine wichtige Komponente dar. Die Evidenz verweist insbesondere auf Verbesserungen sozialer Fertigkeiten und Funktionen und kann damit die Betroffenen auf ihrem Weg zu mehr Teilhabe am gesellschaftlichen Leben in der Gemeinde und zu größerer Selbstständigkeit unterstützen. Systematische Untersuchungen zur Effektivität eines Fertigkeitentrainings in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer existieren bisher nicht (Evidenzgrad Ia).
Neuere Trainingsmodelle zielen auch auf die Verbesserung wichtiger kognitiver Fertigkeiten, wie beispielsweise Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen, von denen angenommen wird, dass sie das soziale Lernen entscheidend beeinflussen (Bustillo et al. 2001). Umfangreich evaluiert ist das Integrierte Psychologische Therapieprogramm (IPT) (Roder et al. 2011), das verschiedene Interventionsansätze in einem 5-stufigen, systematisch aufgebauten Programm vereint und dabei typische Anwendungen des sozialen Fertigkeitentrainings verwendet und auf die Verbesserung kognitiver Grundfunktionen und sozialer Kompetenzen zielt. Das IPT ist durch spezifische Erweiterungen (Adressierung sozialer Fertigkeiten in einem beruflichen Kontext, im Bereich des Wohnens oder der Freizeit) mehrfach modifiziert worden (Roder et al. 2001, 2002). Neben dem IPT sind zahlreiche weitere Trainingsansätze entwickelt worden, die auf die Verbesserung neuro- und sozialkognitiver sowie sozialer Fertigkeiten zielen. Die Studienlage zeigt einheitlich, dass sich damit neurokognitive Funktionen wie Aufmerksamkeit und Verarbeitungsgeschwindigkeit, sozialkognitive Funktionen sowie soziale Fertigkeiten und Funktionen positiv beeinflussen lassen. Es gibt Hinweise, dass die Effekte mit der Trainingsintensität korrelieren (vgl. Gühne et al. 2014).
Die Übertragung der in einem klinischen Setting erlernten sozialen Fertigkeiten in den Lebensalltag wurde immer wieder infrage gestellt. Von einem spontanen Transfer kann selten ausgegangen werden, vielmehr ist die systematische Unterstützung in der praktischen Anwendung durch geeignete Techniken erforderlich (Bellack 2004). Je stärker die Trainingsbedingungen denen des Alltagslebens gleichen, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit eines Transfers (Kopelowicz et al. 2006). Einige wenige Studien haben spezifische Interventionen (z. B. Case Management) zur Generalisierung erworbener Fertigkeiten evaluiert (Liberman et al. 2002; Glynn et al. 2002; Kopelowicz et al. 2003; Moriana et al. 2006).
Das Training sozialer Fertigkeiten sollte als systematische Intervention durchgeführt werden und möglichst an die Voraussetzungen und Bedürfnisse der Patienten anknüpfen. Es sollte durch spezielle Aufgaben zum Alltagstransfer ergänzt werden, da diese die Wirksamkeit erhöhen. Dabei sollte der Einbezug von Angehörigen angestrebt werden. Unter Umständen ist eine Erweiterung durch kognitive Techniken indiziert. Die Länge der Behandlung sollte sich am Bedarf der Patienten orientieren.
In Deutschland findet das Training sozialer Fertigkeiten, auch als soziales Kompetenztraining bezeichnet, Anwendung. Die Durchführung des Trainings erfolgt in unterschiedlichen Behandlungs- und Versorgungskontexten und in der Verantwortung unterschiedlicher Berufsgruppen. Während in einem stationären und teilstationären Behandlungssetting eher ein manualisiertes Vorgehen bei kürzerer Behandlungsdauer und unsicherem Alltagstransfer dominiert, finden im ambulanten Behandlungs- und Versorgungssektor eher an strukturierte Programme angelehnte und längerfristige Trainingsangebote durch verschiedene Berufsgruppen mit unterschiedlichen Verordnungs- und Zugangsmöglichkeiten statt. Letztere wurden in den betrachteten Studien nicht untersucht.

Künstlerische Therapien

Künstlerische Therapien haben in Deutschland einen festen Platz in der psychiatrischen Versorgung (Heimes 2010; Talwar et al. 2006). Neben Ansätzen der Kunst-, Musik-, Tanz- und Bewegungs- sowie Theater- und Dramatherapie werden beispielsweise auch Poesie- und Worttherapien (z. B. Schreibtherapie) sowie Filmtherapien unter dem Begriff der künstlerischen Therapien subsumiert (Hörmann 2008; Petersen 2000). Rezeptive stehen dabei neben aktiven Methoden und finden sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting Anwendung (Hörmann 2008). Künstlerische Therapien ermöglichen eine Kommunikation jenseits konventioneller Sprachhandlung und befähigen zu Wahrnehmung und Ausdruck von emotionalen und kognitiven Inhalten. Eine vertiefende Darstellung findet sich im Kap. Ergotherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, Körper- und Sporttherapie in der Psychiatrie.
Die stärkste Evidenz hinsichtlich der Wirksamkeit liegt für Ansätze der Musiktherapie vor. Zusätzlich zu einer Standardtherapie kann Musiktherapie bei Patienten mit einer Störung aus dem schizophrenen Formenkreis die psychische Gesundheit im allgemeinen positiv beeinflussen, als auch die Negativsymptomatik, depressive und Angstsymptome im Einzelnen reduzieren. Daneben gibt es Hinweise darauf, dass auch soziale Funktionen gestärkt werden (Mössler et al. 2011). Auch unter depressiven Patienten ist die Akzeptanz von Musiktherapie sehr hoch, die depressive Symptomatik lässt sich beeinflussen, allerdings ist die Studienlage hier schwächer (Maratos et al. 2008). Kaum Evidenz gibt es bisher für die Wirksamkeit von Kunsttherapie (Ruddy und Milnes 2005), Dramatherapie (Ruddy und Dent-Brown 2007) sowie für die Tanz- und Bewegungstherapie (Ren und Xia 2013; Meekums et al. 2015).
EbM-Info
Künstlerische Therapien lassen sich aus dem Behandlungsalltag psychisch kranker Menschen nicht mehr wegdenken. Hingegen für die Musiktherapie gute Wirksamkeitsbelege vorliegen, stehen sie für andere Ansätze künstlerischer Therapien noch aus (Evidenzgrad Ib).

Ergotherapie

Die Ergotherapie (engl. „occupational therapy“) gehört zu den ältesten Behandlungsformen psychischer Erkrankungen und spielt traditionell in der Psychiatrie eine große Rolle. Der Begriff stammt aus dem Griechischen („ergon“) und meint: Gesundung durch Handeln und Arbeit. Ergotherapie soll dem Patienten helfen, durch Krankheit verlorene Handlungsfähigkeit und Selbstständigkeit im Alltagsleben wiederherzustellen bzw. zu erhöhen (Becker et al. 2005). Dazu gehören wichtige Bereiche, wie die der Selbstversorgung und Haushaltsführung, wirtschaftliche Eigenständigkeit, Fähigkeit zur Berufsausübung beziehungsweise Weiterführen der Ausbildung sowie Freizeitaktivitäten. Es wird ein ganzheitlicher Ansatz verfolgt. Die Schwerpunkte der Behandlung orientieren sich an der jeweiligen Situation der Patienten. Ergotherapie deckt ein umfangreiches Spektrum einzelner Therapieverfahren ab; dabei lassen sich 3 grundlegende methodische Richtungen unterscheiden (Scheiber 1995): (1) kompetenzzentrierte Methode, (2) ausdruckszentrierte Methode und (3) interaktionelle Methode. Im Kap. Ergotherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, Körper- und Sporttherapie in der Psychiatrie findet sich eine vertiefende Darstellung zur Ergotherapie.
EbM-Info
Eine systematische Evaluation ergotherapeutischer Interventionen in der Behandlung psychiatrischer Störungsbilder ist bisher kaum erfolgt. Lediglich eine umschriebene Anzahl randomisierter kontrollierter Studien liegt hierzu vor, deren Ergebnisse zudem auf kleinen Stichprobenumfängen beruhen und die Vielfalt der darin untersuchten Methoden und erhobenen Outcomes eine abschließende Beurteilung derzeit nicht erlauben (vgl. DGPPN 2013, Evidenzgrad Ib).

Sport- und Bewegungstherapie

Der Einsatz körper- und bewegungsbezogener Maßnahmen zur Vorbeugung und Heilung von Krankheiten hat eine lange Tradition. Neben den körperlichen Wirkungen werden dabei seit jeher auch psychische Veränderungen postuliert (Knobloch und Fritz 1993).
Das Spektrum an Sport- und Bewegungstherapien bei der Behandlung psychischer Erkrankungen ist sehr breit gefächert. Es lassen sich 3 zentrale Ansätze (Hölter 1993) benennen:
1.
Sporttherapeutische Verfahren, die in erster Linie die Fitness und Funktionalität des Körpers stärken (z. B. Ausdauertraining, Krafttraining, Sportspiele).
 
2.
Körperpsychotherapeutische Verfahren, denen die Annahme zugrunde liegt, dass Körper und Psyche eine untrennbare Einheit bilden und deshalb die Bewegung gezielt zu psychotherapeutischen Zwecken einsetzen (z. B. integrative Bewegungstherapie, konzentrative Bewegungstherapie).
 
3.
Edukativ-psychosoziale Verfahren, bei denen Körperbewegung und Körpersprache als therapeutische Mittel genutzt werden, um die zwischenmenschliche Begegnung in einer Gruppe zu fördern und für die Patienten neue Erlebensräume zu schaffen.
 
Grundsätzlich können Sport- und Bewegungstherapien die Lebensqualität von Menschen mit psychischen Störungen auf zwei Wegen („two-route-strategy“) verbessern: über die Verbesserung der körperlichen Gesundheit und über die Stärkung psychischer Funktionen (Richardson et al. 2005). Dass die Verbesserung der körperlichen Gesundheit allein als ein bedeutendes Ziel für die Behandlung psychisch kranker Menschen wahrgenommen werden sollte, wird durch epidemiologische Daten aufgezeigt: So sind Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in signifikant geringerem Maße körperlich aktiv als die gesunde Bevölkerung (Brown et al. 1999; Davidson et al. 2001; Elmslie et al. 2001). Aus diesem Grund ist auch ihr Risiko für Erkrankungen, die mit körperlicher Inaktivität verbunden sind, erhöht. Die Integration körperlichen Trainings in multimodale Behandlungskonzepte erscheint bereits vor diesem Hintergrund sinnvoll. Weitere Informationen zur Sport- und Bewegungstherapie finden sich im Kap. Ergotherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, Körper- und Sporttherapie in der Psychiatrie.
Fachlich angeleitete regelmäßige körperliche Aktivität ist bei schweren psychischen Störungen dazu geeignet, psychische Krankheitszeichen zu verbessern, die Körperwahrnehmung zu fördern, die körperliche Fitness zu stärken und im Rahmen von Gruppenangeboten Anschluss an Andere zu finden. Ergebnisse aus vorliegenden Metaanalysen zeigen die Wirksamkeit bei Menschen mit Depression auf (Rethorst et al. 2009; Cooney et al. 2013). Ein aktueller Cochrane Review verweist dabei auf 39 Studien und einen mittleren Effekt hinsichtlich der Verbesserung depressiver Symptome, der mit höherer Studienqualität kleiner wird und gegenüber aktiven Kontrollinterventionen wie Psychotherapie oder medikamentöser Behandlung verschwindet (Cooney et al. 2013). Eine weitere Arbeit verweist auf die Möglichkeit von überwiegend ausdauerorientiertem Training hinsichtlich der Reduktion psychopathologischer Symptome und auch körperlicher Parameter bei Patienten mit einer Schizophrenie (Gorczynski und Faulkner 2010). Auch in der Behandlung von Patienten mit einer Angststörung wurden positive Effekte durch adjuvante Sport- und Bewegungstherapien in RCTs nachgewiesen (Zschucke et al. 2013; Jayakody et al. 2014).
EbM-Info
Im Bereich der Sport- und Bewegungstherapien ist in den letzten Jahren ein deutlicher Anstieg an wissenschaftlicher Evidenz zu verzeichnen. Angeleitete sportliche Aktivität hat positive Effekte auf die psychopathologische Symptomatik und auf das körperliche Befinden und wurde für verschiedene Patientengruppen nachgewiesen (Evidenzgrad Ia–Ib). Der Fokus liegt auf der anhaltenden Regelmäßigkeit der körperlichen Aktivität. Selbstverständlich muss vor Beginn einer entsprechenden Intervention der körperliche Gesundheitsstatus und die Eignung des Patienten für eine körperliche Belastung überprüft werden.

Prinzipien psychosozialer Therapien und übergreifende Ansätze

Milieutherapie

Mit dem Begriff Milieutherapie verbindet sich ein umfassendes und praktisch relevantes, empirisch aber schwer fassbares Konzept. Im weitesten Sinne wird darunter die Gestaltung von Umgebungsbedingungen, sozialen Regeln und Umgangsformen sowie die Organisation aller therapeutischen Angebote verstanden (Müller 1972; Almond 1975; Gunderson 1978; Cumming und Cumming 1979; Heim 1985; Becker et al. 2005). Historisch betrachtet bezieht sich Milieutherapie zuallererst auf die Gestaltung institutioneller Milieus in Krankenhäusern, Stationen, Wohnheimen oder Tageskliniken. Die grundlegenden Annahmen, nämlich dass das Milieu einer Einrichtung einen starken Einfluss auf die Befindlichkeit chronisch schizophrener Patienten hat und dass über die gezielte Gestaltung eines therapeutischen Milieus Behandlungserfolge erzielt werden können, ist durch die berühmte Drei-Hospitäler-Studie von Wing und Brown (1970) empirisch belegt.
In das Milieu psychiatrischer Einrichtungen geht eine unüberschaubare Vielzahl einzelner Faktoren ein, die von der Architektur und dem Personalschlüssel bis zu den fachlichen Konzepten, der Organisation der Therapieangebote und persönlichen Eigenschaften von Mitarbeitern reichen. Damit sind gleichzeitig die besonderen Stärken und Schwächen des Konzeptes umrissen. Im positiven Sinne lenkt Milieutherapie die Aufmerksamkeit auf die Tatsache, dass eine Behandlung nicht im luftleeren Raum, sondern in einer sozialen wie materiellen Umgebung stattfindet. Diese kann die verschiedensten positiven wie negativen Eigenschaften haben, aber sie kann nicht „nicht“ sein. Das Konzept Milieutherapie fordert zu einer bewussten und (therapie-)zielorientierten Gestaltung der Umgebungsbedingungen heraus. In diesem Sinne verweist es auf die Notwendigkeit angemessener Räumlichkeiten, einer ansprechenden Ausstattung, von genügend Personal, einem bestimmten therapeutischen Stil sowie Umfang und Art der Therapieangebote.
Das therapeutische Milieu ist wichtig für die Gestaltung psychiatrischer Versorgung; es gibt Evidenzbelege für die therapeutische Relevanz von Milieufaktoren (Evidenzgrad Ia; Lees et al. 1999).

Grundhaltungen/-orientierungen in der therapeutischen Beziehung

Wichtige Ziele in Behandlung und Rehabilitation von Menschen mit psychischen Erkrankungen sind in der seelischen und körperlichen Stabilisierung, der Aktivierung und Förderung von Motivation und Ressourcen sowie der Entwicklung von Fähigkeiten für eine weitestgehende selbstständige und eigenverantwortliche Lebensführung und Alltagsgestaltung zu sehen. Neben somatischen, psychotherapeutischen und den bisher vorgestellten psychosozialen Behandlungsansätzen spielen hierbei auch gesundheitspolitische Orientierungen sowie Grundhaltungen und die Gestaltung therapeutischer Beziehungen aller Beteiligten eine bedeutende Rolle.
Empowerment
Der Begriff Empowerment stammt historisch aus den Bürgerrechts- und Interessenvertretungen benachteiligter Bevölkerungsgruppen (Knuf und Seibert 2004) und lässt sich am ehesten als Selbstbefähigung (Reichhart et al. 2008) und Förderung der Eigeninitiative (Prins 2007) übersetzen. Empowerment ist eng verknüpft mit Recovery. Empowerment soll die Betroffenen befähigen, „sich selbst zu helfen“ (Lauber und Rössler 2004) und damit einer gewissen Unselbstständigkeit, Abhängigkeit und Hilflosigkeit im Zusammenhang mit einer langjährigen Behandlung entgegenwirken (Jacobson und Greenley 2001). Die wichtigsten Komponenten von Empowerment wurden nach Jacobson und Greenley (2001) wie folgt definiert: (1) Autonomie als Fähigkeit, unabhängig zu handeln, (2) Mut und Courage, eigene Schritte zu gehen und Risiken einzugehen sowie (3) die eigene Verantwortungsübernahme. Die Förderung von Empowerment-Prozessen sollte Bestreben jeder Therapie sein. Evidenz, wenngleich sich diese auf die Evaluation umschriebener Trainingsmodule bezieht, zeigt auf, dass Empowerment-orientierte Therapieansätze die Selbstbefähigung von Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen unterstützen können (Stevenson et al. 2003; Lecomte et al. 1999; Borras et al. 2009).
Recovery
Obwohl der Einfluss der Recovery-Orientierung auf die Gestaltung der psychiatrischen Dienste zunehmend wächst, besteht immer noch eine gewisse Unschärfe des Begriffs, was v. a. auf unterschiedliche Ursprünge zurückzuführen ist. In einem klassisch medizinischen Kontext wird Recovery als die Reduktion von Symptomen und Behinderungen und als langfristiges Ziel von Remission definiert (Schrank und Amering 2007; Amering 2012). Damit impliziert es die Rückkehr zu einem früheren, prämorbiden Zustand und einer reduzierten Nutzung von Behandlungs- und Versorgungsangeboten (Schrank und Amering 2007). In einer anderen Bedeutung, die der Selbsthilfe- und Betroffenenbewegung entspringt, geht Recovery über die Kontrolle der Symptome hinaus und wird vielmehr als ein „Prozess von persönlichem Wachstum und Entwicklung“ gesehen, „in dem Betroffene die persönlichen, sozialen und gesellschaftlichen Folgen einer psychischen Erkrankung überwinden und zurück zu einem erfüllten, sinnhaften und selbstbestimmten Leben finden und einen positiven Beitrag in der Gesellschaft leisten können“ (Schrank und Amering 2007, S. 45–46). Durchaus haben beide Definitionsansätze ihre Berechtigung. Denn hingegen bei kurzen einzelnen Krankheitsepisoden eine Remission sehr wahrscheinlich ist, spielt die Übernahme von Kontrolle und Verantwortung für das eigene Leben und ein Wachstum und eine Entwicklung auch mit oder trotz weiter bestehender Symptomatik und psychosozialer Einschränkung bei schweren und chronischen Verläufen psychischer Erkrankungen eine wesentliche Rolle im Genesungsprozess (Schrank und Amering 2007; Amering 2012).
Der Recovery-orientierte Prozess als Leitprinzip für das Ziel einer besseren Teilhabe in der Gesellschaft trotz Erkrankung ist inzwischen in vielen Ländern und Gesundheitssystemen Konsens und ist zunehmend auch durch die Literatur gestützt. Eine Recovery-orientierte Haltung der Behandler beinhaltet, die Hoffnung des Patienten auf Besserung und Genesung zu nähren (Prins 2007; Kelly und Gamble 2005). Hoffnung stellt eine der wichtigsten Komponenten im Recovery-Prozess dar und kann definiert werden, „als der persönliche Glaube daran, dass Recovery – oder schlicht Veränderung – möglich ist, oder als die Entschlossenheit, gesund zu werden“ (Schrank und Amering 2007, S. 49). Weitere wichtige Elemente von Recovery sind die gesellschaftliche Teilhabe, Selbstbestimmung, Lebensqualität und die Bewältigung von Stigma (Schrank und Amering 2007; Wilken 2007). Ein weiterer zentraler Grundsatz von Recovery ist Empowerment. Ein aktives Mitbestimmungsrecht bei Behandlungsentscheidungen führt bei vielen Betroffenen zu einer Erhöhung der Selbstbefähigung.
Recovery kann vielfältig gefördert werden. „Im Recovery- Ansatz rücken Klienten und professionelle Helfer näher zusammen“ (Knuf und Bridler 2008). Dies kann z. B. dadurch erreicht werden, indem Behandler die Patienten stärker respektieren und sie ermutigen, die Kontrolle über ihr Leben und ihre Zukunft wieder selbst zu übernehmen (Repper und Perkins 2003). Ferner kann eine Umgebung geschaffen werden, die zu einer Zunahme des Selbstvertrauens, der Selbstachtung und des Selbstwertgefühls der von einer psychischen Erkrankung betroffenen Menschen führt (Coleman 1999).

Fazit

Psychosoziale Therapien stellen eine wichtige Säule in der Behandlung psychisch kranker Menschen dar. Sie zielen auf eine Stärkung von Fähigkeiten und Kompetenzen und gleichzeitig auf eine gesundungsfördernde Gestaltung des sozialen Umfeldes. Ziel ist das größtmögliche Maß an Autonomie, Selbstständigkeit und Unabhängigkeit für ein Leben in der Gemeinde. Unter dem Begriff psychosozialer Therapien werden systemübergreifende Interventionen, wie arbeitsrehabilitative Maßnahmen und die teambasierten aufsuchenden Behandlungsformen als auch sog. Einzelinterventionen, wie psychoedukative Verfahren sowie beispielsweise Fertigkeitentrainings subsumiert. Darüber hinaus umfassen psychosoziale Therapien die bewusste Gestaltung eines therapeutischen Milieus in psychiatrischen und psychosozialen Einrichtungen, Grundhaltungen in der therapeutischen Arbeit sowie die gesamte gesundheitspolitische Ausrichtung. Obgleich für einige der genannten Interventionen eine gute Evidenzlage vorhanden ist, sind sie nur unzureichend umgesetzt. Der Zugang zu evidenzbasierten ambulanten psychosozialen Behandlungsformen, wie z. B. der Akutbehandlung zu Hause (Home Treatment), der familienbezogenen Psychoedukation oder von Supported Employment, hängt bis heute von mehr oder weniger zufälligen Konstellationen von Laien, Politikern, Betroffenen, psychiatrischen Experten und Aktivitäten von Kommunen, freien Trägern oder anderen Akteuren ab (Kilian 2014).
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