Psychoedukation und Angehörigenarbeit

Eine international einheitliche Definition von Psychoedukation gibt es bis heute nicht. Der Begriff selbst stammt aus den frühen 1980er-Jahren. Anderson verwendete ihn erstmals 1980 in einem Manual zur Familientherapie schizophrener Störungen (Anderson et al. 1980). Im Rahmen eines multimodalen Therapiepakets aus Kommunikationstraining, Social-Skills-Training und familientherapeutischen Elementen wurde die zusätzliche Informationsvermittlung zum Thema Schizophrenie als „psychoeducation“ bezeichnet. In der interpersonellen Psychotherapie wird Psychoedukation als Haupttechnik zur Patientenentlastung, Informationsgewinnung und Symptombewältigung aufgeführt (Schramm 2009). Dies illustriert zweierlei: erstens entwickelten sich psychoedukative Ansätze aus verschiedenen Therapieformen heraus, zweitens waren und sind sie integraler Bestandteil in der Arbeit mit Angehörigen. Die Übersetzung der Manuale von Falloon et al. (1984) und Liberman (1988) durch Hahlweg et al. (1995) sowie Brenner (1990) zogen die Entwicklung psychoedukativ geprägter Interventionen auch im deutschen Sprachraum nach sich.

Die größte Nähe besteht unter methodologischen Aspekten zu verhaltenstherapeutischen Behandlungsansätzen, da es sich im Wesentlichen um lerntheoretisch fundierte psychotherapeutische Maßnahmen handelt. Mit ihrem informationsvermittelnden Anteil sind sie per se integraler Bestandteil der Verhaltenstherapie als Behandlungsmethode (Margraf 2000). Schon von ihren Anfängen an wurde innerhalb der Verhaltenstherapie betont, dass Patient und Therapeut in ein möglichst gleichberechtigtes Behandlungsbündnis eintreten sollten. Eine Voraussetzung dafür ist, dass der Patient weiß, worum es sich bei der vorliegenden Störung handelt und aus welchen Schritten die Behandlung im Einzelnen bestehen wird. Bei psychoedukativen Maßnahmen ist der informationsvermittelnde Anteil als Hauptschwerpunkt der Intervention anzusehen oder ist den verhaltensmodifizierenden Anteilen zumindest ebenbürtig. Diese Besonderheit kann als Abgrenzung zu anderen verhaltenstherapeutischen Maßnahmen betrachtet werden. Insbesondere stellt die interaktive Erarbeitung der relevanten Informationen unter gezielter Bezugnahme auf den subjektiven Wissensbestand der Teilnehmer ein sehr charakteristisches Wesensmerkmal der psychoedukativen Vorgehensweise dar. Die Telnehmer müssen stets „dort abgeholt“ werden, „wo sie stehen“, deshalb wird gemäß dem Prinzip der dosierten Diskrepanz (Linden 2000) unter Vermeidung einer Reaktanz eine weitgehende Annäherung an die medizinisch-psychologischen Krankheitskonzepte zu erreichen versucht. Dabei werden die nach Grawe et al. (1994) im psychotherapeutischen Handeln reflektierten Perspektiven wie Transparenz, Strukturiertheit, Kompetenz und motivationale sowie z. T. interaktive Aspekte berücksichtigt (Elmer 1996).

Psychoedukation kann demnach eingesetzt werden

Psychoedukative Interventionen zielen auf Wissensvermittlung und Verhaltensmodifikation. Die wortwörtliche Übersetzung von „education“, nämlich Erziehung, träfe nicht den Kern der Sache. Denn es handelt sich vielmehr um eine Art „teaching“ oder „coaching“. Dem Kranken und seinen Angehörigen soll Wissen über Entstehungsbedingungen, Häufigkeit, Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten einer Erkrankung vermittelt werden. Dabei geht es weniger um ein schematisches schulmäßiges Vermitteln von Wissensinhalten. Vielmehr werden, auf dem Boden einer therapeutischen Grundhaltung und mit psychotherapeutischem Verständnis, die Adressaten einer solchen Intervention in ihrer jeweiligen Situation wahr- und angenommen. Das heißt, ihre Erfahrungen, ihr bisheriges Erleben im Umgang mit der psychischen Erkrankung und ihre eigenen Standpunkte werden nicht nur erfasst, sondern im gesamten Behandlungsprogramm so gut wie möglich berücksichtigt und im interaktiven Austausch im Sinne eines mit schulmedizinischen Gesichtspunkten kompatiblen Krankheitskonzeptes erweitert.

Das zweite Ziel, die Verhaltensmodifikation, meint psychotherapeutische Interventionen, in der Regel verhaltenstherapeutische Maßnahmen. Dabei kann es sich beispielsweise um ein lerntheoretisch begründetes Vermitteln von Problemlösefähigkeiten handeln (Falloon et al. 1982; Conradt et al. 2016, in Vorbereitung). Es soll zur besseren Lösung von Alltagsproblemen verhelfen und zur effektiveren Bewältigung von Schwierigkeiten führen, die sich im Verlauf der Erkrankung und/oder im Verhalten gegenüber dem kranken Familienmitglied ergeben. Angestrebt wird dabei auch ein adäquater Umgang mit ggf. überdauernden (therapierefraktären) Krankheitssymptomen.

Die Inhalte psychoedukativer Interventionen sind

Unabhängig von der Art der zugrunde liegenden psychischen Störung folgen psychoedukative Behandlungsmaßnahmen gewissen einheitlichen Regeln (s. Übersicht).

In letzter Zeit etablieren sich aber bei nahezu allen psychischen Erkrankungen entsprechende psychoedukative Konzepte, da auch bei weniger chronisch verlaufenden Beschwerden das Behandlungsergebnis bei gut informierten und aufgeklärten Patienten deutlich besser ist (Bäuml et al. 2016).

Für die psychoedukative Wissensvermittlung sind diagnostisch weitgehend homogene Gruppen von großem Vorteil. Das erleichtert zudem den Erfahrungsaustausch der Gruppenteilnehmer untereinander. Andererseits können unter Modifikation des Vorgehens auch diagnostisch heterogene Gruppen mit Erfolg psychoedukativ behandelt werden (Hornung et al. 1996b; Rabovsky et al. 2012; Jensen et al. 2014). In Bezug auf Alter, Geschlecht und bisherigen Krankheitsverlauf (Dauer, Schwere) erhöht ein heterogenes Teilnehmerfeld den Erkenntniszugewinn und kann eine Perspektivenübernahme bei Ersterkrankten im Kontakt mit wiederholt Erkrankten bahnen.

Psychoedukative Elemente sind lange schon Bestandteil von Gruppentherapien bei Suchtkranken. Ziele sind das Erlernen von Bewältigungsstrategien, die Bearbeitung interpersoneller Verhaltensmuster und die Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit. Die Gruppe dient hier als Lernfeld. Spezifische Manuale für diese Diagnosegruppe gibt es z. B. zur Psychoedukation opiatabhängiger Menschen (Farnbacher et al. 2008). Es fehlen aber weiterhin kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit psychoedukativer Programme bei Abhängigkeitserkrankungen untersucht haben.

Die Psychoedukation bei schizophrenen Patienten arbeitet vornehmlich mit Informationen über die Erkrankung, die in der Rezidivprophylaxe und bei der Förderung der Compliance eine Rolle spielen und zielt damit auf eine Verbesserung des Krankheitsverlaufes. Sie ist umfassend konzipiert, beinhaltet die Erarbeitung von Krisenplänen und zielt auf die Bearbeitung der Stigmatisierung.

Folgende Teilziele lassen sich formulieren (nach Bäuml und Pitschel-Walz 2008):

Beispielhaft sei das Manual von Bäuml et al. genannt (2010, 2012). Einen Schwerpunkt in psychoedukativen Interventionen setzen aber auch viele kognitiv-verhaltenstherapeutische Manuale, z. B. mit dem Ziel der Rezidivprophylaxe (Klingberg et al. 2003). Der optimale Zeitpunkt für eine psychoedukative Intervention ist noch umstritten, wobei es Hinweise gibt, dass die höchste Effizienz einer solchen Maßnahme bei Patienten mit mittlerer Erkrankungsdauer erreichbar ist (Feldmann et al. 2002). Dabei handelt es sich um Patienten, die ihre Erkrankung akzeptiert haben, aber noch keine fatalistische Einschätzung bezüglich Entstehung und Verlauf entwickelt haben. Der Entwicklung von Früherkennungs- und Behandlungszentren für Ersterkrankte folgend, wird Psychoedukation aber auch in der Frühphase der Erkrankung therapeutisch eingesetzt (Bechdolf und Juckel 2006). Auch für die Doppeldiagnose Schizophrenie und Sucht wurde ein spezifisches Psychoedukationsmanual entwickelt (D’Amelio et al. 2006).

Hoch strukturierte psychoedukative Behandlungsformen wurden auch in der Therapie unipolar depressiver Patienten entwickelt. Ihr Hauptzielbereich ist die „Bewältigung der Depression“. Mittlerweile gibt es neben allgemeinen kognitiv-verhaltenstherapeutischen auch spezifische Manuale zur Psychoedukation bei depressiven Störungen (z. B. Deutsches Bündnis gegen Depression 2011; Pitschel-Walz et al. 2003; Schaub et al. 2013a).

Neben den psychotischen Ströungen ist die bipolare Störung ein Schwerpunkt der bisherigen Entwicklung psychoedukativer Interventionen. Anders als bei psychotischen Störungen, bei denen die Intervention noch während der Stabilisierungsphase eingesetzt werden kann, ist bei der bipolaren Störung die Durchführung der Psychoedukation in Euthymie ein wichtiges Prinzip (Colom und Lam 2005). Einen Überblick über psychoedukative Programme bei bipolaren Störungen geben Wagner et al. (2006). Diese sind auch in manualisierter Form erhältlich (z. B. Erfurth et al. 2005; Jelley und Elmer 2005; Schaub et al. 2004; Wagner und Bräuning 2006).

Die Psychotherapie dieser Diagnosegruppe ist klassischerweise eine Domäne des kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansatzes. Psychoedukative Elemente waren daher schon immer Bestandteil der Therapie. Spezifische Manuale liegen ebenfalls vor (Alsleben et al. 2004). Angeboten wird diese Intervention bei Angststörungen im deutschsprachigen Raum aber nicht einmal in 10 % der Kliniken, obwohl etwa ¾ der Patienten diese dann in Anspruch nehmen (Rummel-Kluge et al. 2009).

Auch in der Behandlung der PTBS hat sich die Psychoedukation als wichtiger Therapiebaustein etabliert (Liedl et al. 2013). Als vordringlich werden neben der Wissensvermittlung Entlastung und Einordnung der Symptomatik sowie die gemeinsame Erarbeitung von Strategien genannt, wie mit Symptomen aber auch Krisen umgegangen werden kann.

Vor allem für die Borderline-Persönlichkeitsstörung gibt es mittlerweile Manuale (u. a. Rentrop et al. 2007; Healy 2008). Die Psychoedukation versteht sich als Teil eines umfassenden psychotherapeutischen Behandlungskonzepts. Durch die Informationsvermittlung soll sie die Betroffenen zu Experten ihrer Erkrankung machen, die Einsicht in eine zeitaufwändige und anstrengende Auseinandersetzung mit der eigenen Problematik bahnen und sie zur langfristigen psychotherapeutischen Behandlung motivieren. Auch der Umgang mit Krisensituationen wird thematisiert und hilfreiche Strategien erarbeitet (Rentrop et al. 2007).

Psychoedukative Interventionen wurden mittlerweile für eine Vielzahl somatischer Erkrankungen entwickelt, implementiert und untersucht. Beispielhaft sollen hier die koronare Herzerkrankung und die Fibromyalgie genannt werden, eine ausführlichere Abhandlung ist hier aus Platzgründen nicht möglich.

Nach formalen Kriterien lässt sich unter dem Gesichtspunkt der Gruppeninitiierung die Angehörigenarbeit nach Katschnig und Konieczna (1984) zunächst in 2 Kategorien unterteilen (Abb. 1):

Therapeutische Angehörigengruppen sind, der oben aufgeführten Typologie folgend, entweder patientenzentriert oder mehr angehörigenzentriert. Bei den betroffenen Angehörigen handelt es sich in der Regel um einen oder beide Elternteile, meistens die Mütter der Patienten, oder um (Ehe-)Partner. Sodann kommen auch Geschwister oder auch die erwachsenen Kinder in Frage, vor allem bei alterspsychiatrischen Patienten.

Therapeutische Angehörigengruppen dienen der Entlastung und Unterstützung der Angehörigen. Durch umfassende Informationen sollen die Angehörigen dysfunktionale Denkstile korrigieren lernen. Direkte Hilfestellungen sollen dazu beitragen, die Interaktion innerhalb der Familie zu optimieren. Sodann wird angestrebt, die Angehörigen als Verbündete bei der Behandlung der psychischen Störung zu gewinnen und aktiv in die Therapie miteinzubeziehen.

In Anlehnung an Buchkremer et al. (1989) lassen sich Sensibilisierung, Desensibilisierung und Einbezug in die Therapie als Behandlungsziele formulieren (s. Übersicht).

Die wesentlichen Inhalte therapeutischer Angehörigengruppen lassen sich aus dem psychoedukativen Paradigma ableiten. Demnach gehören umfassende Informationen über die psychiatrische Erkrankung ebenso dazu wie gezielte lerntheoretisch fundierte Instruktionen und Hilfsangebote. Je nach Zielbereich steht mehr die Informationsvermittlung oder mehr der verhaltenstherapeutische Zugang im Vordergrund der Intervention.

Für das konkrete Vorgehen hat sich bewährt, nach einer ersten Kontaktphase eine ausführliche psychoedukative Informationsphase zu etablieren. Dadurch lassen sich Ängste, Selbstvorwürfe und dysfunktionale Einstellungen in Bezug auf die psychische Erkrankung und den Umgang mit ihr reduzieren. Daran anschließend kann mit der Präzisierung konkreter Schwierigkeiten, die sich für die Familie aufgrund der Krankheit ergeben haben, begonnen werden. Unter Verzicht auf die Betonung eines Defizitmodells ist dabei besonders auf vorhandene Problembewältigungsfertigkeiten und Ressourcen der Angehörigen zu achten. Die professionellen Helfer haben nicht selten anzuerkennen, dass die Angehörigen bereits selbst Experten für die Erkrankung sind. Die Amplifizierung des persönlichen Erfahrungswissens mit dem aktuellen Experten-Know-how zählt zu den wichtigsten Wirkfaktoren der Psychoedukation (Bäuml und Pitschel-Walz 2014). Die von den Angehörigen mittlerweile selbst initiierten Angehörigenverbände sind in allen Bundesländern mit eigenen Vetretungen organisiert und haben in zahlreichen Städten weitere Untergliederungen etabliert. Deren gewählte Vertreter sind Mitglieder in nahezu allen gesundheitspolitischen Ausschüssen und spielen bei der Planung der regionalen psychosozialen Versorgung eine nicht mehr weg zu denkende Rolle! In ähnlicher Weise haben sich auch die Betroffenen selbst organisiert und werden ebenfalls als kompetente Ansprechpartner in Sachen psychiatrischer Versorgung in den entsprechenden Gremien sehr geschätzt.

Bereits seit mehr als 20 Jahren gibt es therapeutische Gruppen für Angehörige von Demenzkranken. Dabei stehen die Angehörigen selbst oft im Mittelpunkt. Häufig sind sie durch die Pflege des Demenzpatienten erheblich reaktiv psychisch belastet, leiden unter psychosomatischen Beschwerden (Rainer et al. 2002) und haben eine geringere Lebensqualität als ihre erkrankten Familienmitglieder (Schölzel-Dorenbos et al. 2009). Obwohl sie durch die oft langjährige Betreuungsarbeit bereits viel Erfahrung im Umgang mit Demenzkranken gesammelt haben, bestehen Bedürfnisse nach Information, gegenseitigem Austausch und emotionaler Unterstützung.

Typischerweise werden bei der integrativen Behandlung stoffgebundener Abhängigkeiten Paartherapie und therapeutische Angehörigengruppen in Kombination mit psycho- und soziotherapeutischer Einzelbehandlung durchgeführt. Sodann existieren die bekannten Selbsthilfegruppen, beispielsweise von Angehörigen Alkoholabhängiger (AlAnon; vgl. hierzu: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren 1993). In den letzten Jahren hat sich die Arbeit mit Patienten mit Doppeldiagnose, z. B. Alkohol und Psychose, intensiviert, wobei keine kontrolliert-randomisierten Studien zur Wirksamkeit einer therapeutischen Angehörigenarbeit vorliegen. In Übersichten wird diese aber wie auch die Psychoedukation regelhaft genannt (z. B. Gouzoulis-Mayfrank 2004; Hornung-Knobel 2016).

Die Angehörigenarbeit nimmt im Rahmen der Schizophreniebehandlung einen breiten Raum ein, besonders innerhalb der ambulanten Rezidivprophylaxe. Ausgehend von den Therapiestudien von Goldstein et al. (1978) wurden vor dem Hintergrund des Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungsmodells schizophrener Psychosen (Nuechterlein und Dawson 1984) eine Vielzahl psychoedukativer Interventionen für Angehörige entwickelt.

Neben den „klassischen“ Formen psychoedukativer Familientherapie mit Behandlung der Familie unter (nicht immer ständigem) Einbezug des Patienten (Falloon et al. 1982) sind dies multiple Familientherapiegruppen, z. T. mit Patiententeilnahme (Berger et al. 2004; McFarlane et al. 1995), und die therapeutische Gruppenarbeit mit Angehörigen ohne Einbezug der Patienten (Buchkremer und Hornung 1995; Buchkremer et al. 1995; Cassidy et al. 2001). Sodann existiert die sog. bifokale therapeutische Gruppenarbeit. Bei dieser besteht das Therapieangebot aus Angehörigengruppen und parallel dazu stattfindenden psychoedukativen Patientengruppen (Bäuml et al. 2010; Lewandowski und Buchkremer 1988; Kissling 1995). Eine neue Entwicklung ist der Einsatz von Angehörigen als Gruppenleiter in psychoedukativen Gruppen. Die Durchführbarkeit, Praktikabilität und Wirksamkeit eines vorbereitenden Trainingsprogrammes konnte bereits in einer Studie gezeigt werden (Rummel et al. 2005).

Angehörigenarbeit in der Schizophreniebehandlung hat neben der rückfallverhindernden Wirkung günstige Effekte auf das Ausmaß an Expressed Emotions (EE) innerhalb der Familie, beeinflusst das Familienklima positiv und führt zu einer Verringerung von Stress und Belastung der Angehörigen (Bruns und Hornung 1998). Zudem wirkt sie sich günstig auf einzelne Patientenvariablen aus (Tab. 1). Einzelne Manuale fokussieren auch auf spezifische Themen, wie z. B. die emotions- und stigmafokussierte Angehörigenarbeit bei psychotischen Störungen (Vauth et al. 2009).

Depressive Syndrome einerseits und Spannungen in der Familie oder Partnerschaft andererseits können auf unterschiedliche Weise miteinander interferieren. Angehörigenarbeit kann deshalb bedeuten, die in pathologischen Interaktionen liegenden Ursachen depressiver Störungen zu behandeln (z. B. O’Leary und Beach 1990) oder die durch die Depression belastete Beziehung zu verbessern (Coyne et al. 1987). Am häufigsten wird dabei der (männliche) Partner der (überwiegend weiblichen) erkrankten Indexperson mitbehandelt. Seltener werden Eltern oder Kinder miteinbezogen.

Methodisch gesehen werden in der Mehrzahl der Studien verhaltenstherapeutische oder psychoedukative Techniken bzw. eine besondere Form der interpersonellen Psychotherapie für die Behandlung von Paaren angewandt.

Angehörigenarbeit des einen oder anderen Typus ist noch bei zahlreichen anderen psychiatrischen Störungsbereichen anwendbar. Der Grad der Evidenz ist aber angesichts nur weniger randomisiert-kontrollierter Studien so gering, dass eine allgemeine Empfehlung nicht ausgesprochen werden kann. Von ganz zentraler Bedeutung ist dagegen die therapeutische Arbeit mit der Familie in der psychiatrischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Sie wird in der entsprechenden Spezialliteratur dargestellt.