Der Früherkennung und Frühbehandlung von Psychosen wird besondere Bedeutung zugemessen, da ein verzögerter Behandlungsbeginn – erkennbar als verlängerte Dauer der unbehandelten Psychose (DUP) – mit einer verschlechterten Verlaufsprognose einhergeht. Die Phase vor Beginn der akuten Symptomatik, die auch als Prodrom bezeichnet wird, liegt im Fokus des Forschungsinteresses, da in ihr unterschiedliche Formen von Psychoserisikosyndromen erfasst werden. Die Früherkennung von Risikogruppen entspricht dem Ansatz der indizierten Prävention. Dieser Präventionsansatz wendet sich an Patienten, die bereits Hilfe suchen, weil sie unter ersten Anzeichen einer sich entwickelnden Störung leiden. Solche klinischen Hochrisikogruppen (clinical high risk, CHR) werden in 2 alternativen, einander ergänzenden Kriterien-Ansätzen erfasst: Den Kriterien der Ultra-high-risk(UHR)-Gruppe, die bereits abgeschwächte Formen von psychotischen Symptomen zeigen, stehen die Basissymptomkriterien vor Ausbruch psychotischer Symptome gegenüber. Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Psychiatrie zur Diagnostik und Behandlung dieser Patienten erleichtern das klinische Vorgehen.
Psychosen stellen nicht zuletzt aufgrund der steigenden Prävalenzzahlen ein zunehmendes Gesundheitsproblem in Europa dar. So waren 2005 lediglich 3,7 Mio. Erwachsene betroffen, 2011 hingegen schon 5 Mio. (Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators 2015; Wittchen et al. 2011). Die Lebenszeitprävalenz von Psychosen liegt bei maximal 3–4 %, die Lebenszeitprävalenz schizophrener Psychosen beträgt rund 1 % (Perälä et al. 2007). Psychosen treten mit ihrem Vollbild erstmals meist im frühen Erwachsenenalter auf, etwa 10–33 % sind jedoch sog. Early-onset-Psychosen (EOP) mit Beginn vor dem 18. Lebensjahr. Nur etwa 1 % der Gesamtprävalenz von Psychosen stellen sog. Very-early-onset-Psychosen (VEOP) dar. Sie beginnen vor dem 13. Lebensjahr (Schimmelmann et al. 2013a; Wittchen et al. 2011). Insbesondere schizophrene Psychosen weisen einen oftmals ungünstigen Verlauf mit langfristigen kognitiven und funktionellen Einbußen auf, auch bei Remission der Positivsymptomatik (Wahn, Halluzinationen, formale Denkstörungen) (Remberk et al. 2015). Ein ungünstiger Verlauf ist dabei wiederholt mit der Dauer der unbehandelten Psychose (DUP) bzw. Erkrankung (DUI) assoziiert worden (Keshavan et al. 2003; Penttilä et al. 2014). DUI und DUP sind bei EOP meist deutlich verlängert (Schimmelmann et al. 2007, 2008; Schultze-Lutter et al. 2015a) und tragen wahrscheinlich als Epiphänomen maßgeblich zu dem vielfach berichteten negativeren Verlauf von EOP im Vergleich zu Psychosen mit Beginn im Erwachsenenalter bei (Schimmelmann et al. 2007, 2008). Diese Erkenntnis, sowie die Tatsache, dass Schizophrenien trotz ihres seltenen Auftretens bereits bei 10- bis 14-jährigen Jungen an 9. Stelle der Ursachen für eine Behinderung liegen (Gore et al. 2011) unterstreicht die Notwendigkeit einer frühzeitigen Erkennung und Behandlung von Psychosen auch und vor allem bei Kindern und Jugendlichen (Resch et al. 2017; Schimmelmann et al. 2013b).
Präventionsmöglichkeiten und Präventionsarten
Eine Früherkennung von Psychosen erfolgt heute zumeist mit einem indizierten Präventionsansatz, der sich anders als universelle oder selektive Ansätze nicht an beschwerdefreien Personen aus der Allgemeinbevölkerung ohne oder mit bestimmten Risikofaktoren (z. B. ein Angehöriger mit Psychose) wendet, sondern an Personen bzw. Patienten, die bereits erste Anzeichen der sich entwickelnden Störung aufweisen und für diese Beschwerden Hilfe suchen (Klosterkötter 2008; World Health Organization 2004). Dieser Präventionsansatz scheint für psychotische Störungen nicht nur wegen des in der Regel schleichenden Beginns mit einer meist mehrjährigen Prodromalphase (Schaffner et al. 2012) ein vielversprechender Ansatz, sondern empfiehlt sich auch wegen der guten Abgrenzbarkeit der einzelnen Erkrankungsphasen, in denen erst das Auftreten psychotischer Positivsymptome den Übergang zur manifesten Erkrankung kennzeichnet (Abb. 1).
Abb. 1
Phasenmodell der frühen Stadien von Psychosen (mod. nach Schultze-Lutter et al. 2017)
×
Selektiver Personenkreis mit Risiken
Zur Früherkennung eines solchen klinisch erhöhten Psychoserisikos (engl. clinical high risk, CHR) bedient man sich derzeit hauptsächlich zwei alternativen Kriterien-Ansätzen (Fusar-Poli et al. 2013; Schultze-Lutter et al. 2015b):
den Ultra-high-risk(UHR)-Kriterien (Yung und McGorry 1996) und
den Basissymptomkriterien (Schultze-Lutter et al. 2016).
Beide wurden vorwiegend an hilfesuchenden erwachsenen Patientenstichproben entwickelt und validiert (Schultze-Lutter et al. 2015b). Das Vorhandensein von Psychoserisikokriterien in der Allgemeinbevölkerung ist mit 2,4 % relativ selten (Schultze-Lutter et al. 2018). Eine Meta-Analyse der Übergangsraten der Einzelkriterien im Rahmen des Guidance-Projekts der Europäischen Psychiatrischen Vereinigung (EPA) hatte dabei für die UHR-Kriterien gemäß attenuierten psychotischen Symptomen (APS) und gemäß kurzer intermittierender psychotischer Symptome (BIPS) sowie für das Basissymptomkriterium Cognitive disturbances (COGDIS) ein signifikant erhöhtes Psychoserisiko und eine ausreichende Evidenzbasis in klinischen Stichproben ergeben und diese für die Definition eines CHR-Syndroms empfohlen (Abschn. 5) (Schultze-Lutter et al. 2015b).
Trauma und Psychose
Kindliche Traumatisierung ist ein Risikofaktor für die Entwicklung psychotischer Symptome (Loewy et al. 2018). Patienten mit Schizophrenie haben gegenüber gesunden Kontrollen mit einer 2,72-fach erhöhten Wahrscheinlichkeit traumatische Erfahrungen in der Kindheit erlebt (Varese et al. 2012). Eine aktuelle Meta-Analyse von 6 Studien an Kohorten mit erhöhtem klinischen Risiko für eine Psychose (CHR-Gruppen) zeigte eine Traumaprävalenz von 87 % in den CHR-Stichproben (Kraan et al. 2015). Innerhalb der Kohorten hatten die traumatisierten Individuen mehr Positivsymptome, stärkere affektive Symptome und eine schlechtere neuropsychologische Performanz, insbesondere im Bereich der Aufmerksamkeit, des Arbeitsgedächtnisses und der kognitiven Flexibilität (Loewy et al. 2018). Eine aktuelle Untersuchung an 103 Individuen mit CHR-Syndrom erbrachte, dass diejenigen mit einer positiven Trauma-Anamnese gravierendere Wahrnehmungsstörungen, mehr affektive Störungen und eine stärkere Beeinträchtigung auf der Global-assessment-of-functioning-Skala aufwiesen (Loewy et al. 2018). Je mehr interpersonelle Traumata bei den Studienteilnehmern nachweisbar waren, umso höher erwiesen sich Parameter von Misstrauen. Die Studie konnte zeigen, dass die Traumatisierung den klinischen Symptomen eines erhöhten Psychoserisikos vorausgeht! Das ist von Bedeutung, da ja klinische Risikozustände selbst mit erhöhtem Risiko einer (neuerlichen) Traumatisierung einhergehen und immer wieder das Argument vorgebracht wird, dass die Traumatisierungen und Viktimisierungen erst die schon klinisch beeinträchtigen Individuen treffen.
Es gibt Hinweise, dass die traumatisierenden Erfahrungen zu maladaptiven kognitiven Schemata Anlass geben können, die wiederum das Risiko für eine psychotische Entwicklung erhöhen. Eine Studie aus Großbritannien an 302 Individuen aus der Normalbevölkerung untersuchte gleichzeitig die Prävalenz von Traumatisierungen und psychotischen (bzw. psychosenahen) Erlebnissen, wobei auch ein Fragebogen zu maladaptiven Schemata erhoben wurde (Boyda et al. 2018). Probanden mit schweren Beziehungsproblemen zum Elternhaus zeigten in erhöhtem Ausmaß das maladaptive Schema einer „personal defectiveness“ mit Selbstzweifeln, Scham und dem Gefühl, nicht liebenswert zu sein. Probanden mit Erfahrungen des emotionalen oder sexuellen Missbrauchs präsentierten das maladaptive Denkschema der Abhängigkeit in den alltäglichen Entscheidungen und eines unterentwickelten Selbstgefühls mit der erhöhten Tendenz, sich emotional zu verstricken. Das Ausmaß an maladaptiven Denkmustern und das Ausmaß von subjektiven psychotischen Erlebnissen zeigten einen Zusammenhang. Beeinträchtigungen von sozialen Kognitionen kennzeichnen – als Ergebnis vieler Studien an Patienten mit Psychosen, Schizophreniespektrumstörung und in CHR-Kohorten – ein wesentliches Risiko der Psychoseentwicklung. Alle mentalen Operationen der sozialen Wahrnehmung, des Interpretierens und Verstehens sowie der adäquaten Verhaltensantwort in sozialen Begegnungen können beeinträchtigt sein (Lincoln et al. 2017).
UHR-Kriterien
Die Ultra-high-risk(UHR)-Kriterien, die ursprünglich für die Früherkennung einer Psychose in dem Jahr unmittelbar vor dem Übergang in die floride Phase definiert wurden, umfassen im Allgemeinen, trotz teils unterschiedlicher Operationalisierungen, 3 Kriterien (Schultze-Lutter et al. 2015b):
1.
Attenuierte Positivsymptome (APS), die neben halluzinatorischen und wahnhaft anmutenden Phänomenen, in deren abnorme Natur noch Einsicht gezeigt wird, und leichtere Störungen des formalen Gedankenganges, die noch auf Strukturierungshilfen ansprechen, auch positive Schizotypie-Merkmale (Beziehungsideen, Argwohn oder paranoide Vorstellungen, seltsame Überzeugungen oder magische Denkinhalte, ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen, einschließlich körperbezogener Illusionen sowie seltsame Denk- und Sprechweisen) umfassen. APS sind in Studien das bei Weitem am häufigste, von 80 % oder mehr Patienten gezeigte UHR-Kriterium (Fusar-Poli et al. 2013; Schultze-Lutter et al. 2015b).
2.
Kurze, spontan remittierende, intermittierende Positivsymptome (BIPS) ohne Einsichtsfähigkeit in wahnhafte Bezüge und ohne innere Distanzierung (aus der Irritation eines „ich fühle mich, als ob ich verfolgt werde“ ist die Evidenz des Verfolgt-werdens geworden – „Als-ob-Verlust“), die in ihrer Dauer und Häufigkeit noch nicht die diagnostischen Kriterien für eine spezifische psychotische Störung erfüllen – und in der ICD-10 daher lediglich als F28 „sonstige nichtorganische psychotische Störung“, oder F29 „nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose“, kodiert werden könnten.
3.
Die Kombination eines genetischen Risikos (meist definiert als Vorliegen eines erstgradigen Angehörigen mit Psychose oder Vorliegen einer schizotypen Persönlichkeitsstörung) und signifikanter Funktionseinbußen (GRFD) sowie weiterer Psychose-unspezifischer psychischer Beschwerden, etwa depressive, Zwangs- oder Angstsymptomatik.
wZwei spezialisierte Erhebungsinstrumente für die UHR-Kriterien werden bislang am häufigsten verwendet: das australische Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS) (Yung et al. 2005) und das nordamerikanische Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes (SIPS) (McGlashan et al. 2010), dessen für die UHR-Kriterien relevante Abschnitte auch ins Deutsche übersetzt wurden (Schultze-Lutter und Ruhrmann 2008).
Basissymptomkriterien
Ausgehend von Ergebnissen von Langzeitstudien an schizophren Erkrankten entwickelte Gerd Huber in den 1950er-Jahren das Basissymptomkonzept (Huber 1986). Von den Betroffenen wurden retrospektiv Veränderungen berichtet, die schon Jahre oder Jahrzehnte vor der 1. psychotischen Episode auftraten. Dies sind feine, subklinische, selbst wahrgenommene Störungen des Antriebs, der Stresstoleranz, des Affekts, der Denk- und Sprachprozesse, der Wahrnehmung und der Motorik, die bereits vor sowie während oder auch nach einer psychotischen Episode auftreten können (Schultze-Lutter et al. 2012, 2016; Schultze-Lutter und Theodoridou 2017). Huber fasste dies als ersten bewusst erlebbaren Ausdruck der zugrunde liegenden somatischen Störung auf. Die subjektiven Beschwerden wurden von ihm als „Basis“-Symptome beschrieben (Huber et al. 1979). Bereits in den 1980er-Jahren wurden die Basissymptome mit der Perspektive ihrer Nutzbarkeit für eine Früherkennung erstmals operationalisiert (Gross et al. 1987).
Die prospektive Überprüfung der Basissymptome als möglichst spezifische Prädiktoren einer psychotischen Erstmanifestation erfolgte erstmals in der „Cologne Early Recognition“-Studie (Klosterkötter et al. 2001; Schultze-Lutter 2009). Nach Prüfung der diagnostischen Güte der einzelnen Basissymptome ergaben sich 2 teils überlappende Kriterien-Ansätze mit unterschiedlichen Sensitvitäts-Spezifitäts-Relationen:
1.
das Risikokriterium kognitiv-perzeptive Basissymptome (engl. cognitive-perceptive basic symptoms, COPER) und
2.
das Hochrisikokriterium kognitive Störungen (engl. cognitive disturbances, COGDIS) (Schultze-Lutter 2009).
Basissymptome lassen sich gut von APS oder manifesten Positivsymptomen differenzieren, da sie nicht wie eigenartige Denk- und Sprechweisen oder formale Denkstörungen von außen beobachtbar sein müssen. Zudem werden Basissymptome vom Betroffenen selbst als Störung eigener Erlebnisweisen bzw. Funktionen erlebt und nicht als in der Außenwelt stattfindend wahrgenommen, wie dies bei ungewöhnlichen Wahrnehmungserlebnissen oder Halluzinationen der Fall ist.
Basissymptome werden mit dem Schizophrenia Proneness Instrument, Adult version (SPI-A) (Schultze-Lutter et al. 2007) erfasst. Da entwicklungsbezogene Besonderheiten bei der Erhebung berücksichtigt werden sollten, wurde eine Kinder- und Jugendversion, das Schizophrenia Proneness Instrument, Child and Youth version“ (SPI-CY) (Schultze-Lutter und Koch 2010) entwickelt.
EPA-Empfehlungen zur Früherkennung
Im Folgenden werden die klinischen Empfehlungen der EPA-Guidance für eine Früherkennung einer Psychose (Schultze-Lutter et al. 2015b, übersetzt ins Deutsche von F. Schultze-Lutter in Resch et al. 2017) wiedergegeben.
EPA-Empfehlungen zur Früherkennung einer Psychose (Schultze-Lutter et al. 2015b; übersetzt ins Deutsche von F. Schultze-Lutter in Resch et al. 2017)
I.
Empfehlung 1: Risikokriterien (basierend auf Meta-Analyse)
Die EPA empfiehlt, dass die folgenden 3 klinischen Risikokriterien alternativ für die Früherkennung einer Psychose verwandt werden sollten – nach Ausschluss einer derzeitigen oder früheren Psychose und einer körperlichen Ursache der Risikosymptomatik:
(1)
Mindestens ein attenuiertes psychotisches Symptom (APS), das die zusätzlichen Anforderungen des Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes (SIPS) oder des vor 2006 publizierten Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States (CAARMS) erfüllt:
ungewöhnliche Denkinhalte oder wahnhafte Ideen, die nicht mit vollständiger Überzeugung gehalten werden (inklusive Beziehungsideen, die nicht sofort verworfen werden),
Wahrnehmungsabweichungen oder Halluzinationen mit noch vorhandener Einsicht in ihre abnorme Natur,
desorganisierte Kommunikation oder Sprache, die noch inhaltlich verständlich ist und auf Strukturierungshilfen anspricht.
(2)
Mindestens 2 selbst wahrgenommene und berichtete kognitive Basissymptome (COGDIS), die dem Patienten nicht aus seiner „gesunden Zeit“ bekannt sind und unabhängig vom klinischen Eindruck gemäß den Patientenangaben gewertet werden, innerhalb der letzten 3 Monate zumindest zeitweilig wöchentlich oder häufiger auftraten und nicht auf die Wirkung einer Substanz zurückführbar sind:
Gedankeninterferenzen mit Einschießen vollständig irrelevanter Bewusstseinsinhalte,
Gedankenblockaden, die nicht durch Konzentrations- oder Aufmerksamkeitsdefizite erklärbar sind,
Gedankenjagen, -drängen von thematisch unzusammenhängenden Gedanken,
Störung der rezeptiven Sprache bei Gebrauch der Muttersprache im Alltag,
Störung der expressiven Sprache bei Gebrauch der Muttersprache im Alltag,
Störung der Symbolerfassung im Sinne der gestörten oder verzögerten Erfassung und des Verständnisses von abstrakten, metaphorischen oder symbolischen Inhalten,
Eigenbeziehungstendenz, die sofort als irrig erkannt wird,
Unfähigkeit zur Spaltung der Aufmerksamkeit zwischen Aufgaben, die für sich genommen nicht die volle Aufmerksamkeit benötigen und primär unterschiedliche Sinne betreffen – etwa ein Brot schmieren und eine Unterhaltung führen,
Fesselung der Aufmerksamkeit durch irrelevante Stimuli, was die willentliche Auslenkung der Aufmerksamkeit auf relevantere Reize behindert.
(3)
Mindestens 1 transientes, spontan remittierendes psychotisches Symptom (BIPS), das die zusätzlichen Anforderungen der SIPS oder der vor 2006 publizierten CAARMS erfüllt:
Empfehlung 2: Rolle des genetischen Risikos (basierend auf Meta-Analyse)
Die EPA empfiehlt, dass ein genetisch erhöhtes Psychoserisiko durch eine positive Familienanamnese für Psychosen bei einem erstgradigen biologischen Angehörigen nicht für sich allein genommen als klinisches Risikokriterium benutzt werden sollte, auch wenn es von Funktionseinbußen und psychischen Problemen begleitet ist. Vielmehr sollte es betrachtet werden als ein genereller Risikofaktor, der ein bereits vor der Risikoerhebung bestehendes erhöhtes Prätestrisiko für Psychosen anzeigt. Als solcher sollte er bei Patienten mit klinisch erhöhtem Risiko gemäß eines der 3 Kriterien berücksichtigt werden. Patienten, die keines der 3 Risikokriterien erfüllen, aber ein genetisches Risiko und psychische Beschwerden haben, sollten jedoch zur Wiedervorstellung ermutigt werden, wenn sie das Auftreten von den Risikosymptomen ähnlichen Beschwerden bemerken.
III.
Empfehlung 3: Rolle psychosozialer Funktionsdefizite (basierend auf Meta-Analyse)
Die allgemeinen Empfehlungen der EPA für die Prävention psychischer Störungen haben u. a. zum Ziel, den Erkrankungsausbruch und Einbußen in ökonomischer Produktivität und sozialem Funktionsniveau zu verhindern. Damit konform empfiehlt die EPA, dass ein signifikanter Einbruch im schulisch-beruflichen und/oder sozialen Funktionsniveau keine obligatorische Zusatzanforderung für ein klinisches Psychoserisiko gemäß der 3 genannten Kriterien darstellen sollte, da die Evidenz für eine Risikosteigerung durch diesen Zusatz fehlt. Eine deutliche Funktionseinbuße ist jedoch als ein Hinweis auf ein unmittelbarer drohendes Übergangsrisiko in eine Psychose zu werten. Daher sollten Patienten mit einem klinischen Risiko und einem signifikanten Funktionseinbruch als hoch behandlungsbedürftig betrachtet werden.
IV.
Empfehlung 4: Zielpopulation (basierend auf Meta-Analyse)
Die EPA empfiehlt, dass die eingangs genannten klinischen Risikokriterien nur angewandt werden
auf Personen, die bereits unter psychischen Beschwerden leiden und hierfür Hilfe suchen, sowie
auf Personen, die wegen einer bekannten höheren Gefährdung, z. B. aufgrund einer positiven Familienanamnese für Psychosen, eine Abklärung ihres derzeitigen klinischen Risikostatus wünschen. Jegliches klinische Screening bei anderen Personen erscheint derzeit durch die wissenschaftliche Evidenzbasis nicht gerechtfertigt.
V.
Empfehlung 5: Kinder und Jugendliche (basierend auf Meta-Analyse)
Die EPA empfiehlt, dass die eingangs genannten klinischen Risikokriterien nur mit äußerster Vorsicht bei Kindern und jüngeren Adoleszenten angewandt und kommuniziert werden sollten. Dennoch sollten sie aber bei diesen erhoben und im weiteren Verlauf beobachtet werden. In der späteren Adoleszenz hingegen scheinen die klinischen Risikokriterien bei Jugendlichen ähnlich gut wie bei Erwachsenen anwendbar zu sein.
Die EPA empfiehlt, dass ein trainierter Fachmann (Psychiater, klinischer Psychologe oder eine andere Fachkraft für psychische Gesundheit), mit ausreichender Erfahrung im Bereich des klinischen erhöhten Risikostatus für Psychosen, die Erhebung durchführt.
Wenn eine Zuweisung zu einem entsprechenden Spezialisten nicht möglich ist, sollte der verantwortliche Behandler einen Spezialisten beratend zu dem Fall konsultieren (etwa telefonisch). Spezialisierte Psychose-Früherkennungseinrichtungen sollten solche konsiliarischen Beratungen ermöglichen, z. B. im Rahmen telefonischer Sprechstunden. Fallbesprechungen mit einem Experten für die Früherkennung von Psychosen sind auch für Fachkräfte im Bereich psychischer Gesundheit ohne entsprechende Zusatzexpertise angeraten.
Zusammenschau der Psychoseentwicklung
Der Entwicklungsweg der schizophrenen Psychose und die entsprechenden Interventionen zum Schutz der Patienten sind der Abb. 1 zu entnehmen. In der prämorbiden Phase finden sich potenzielle Risikofaktoren (z. B. Cannabiskonsum) und frühe Auffälligkeiten, die als unspezifische Konzentrationsstörungen oder Adynamie ebenso wie schizotypische Besonderheiten bis in die akute Psychose hinein andauern können. Universelle Präventionsmaßnahmen für gesunde Menschen (z. B. Stressprävention) und selektive präventive Interventionen bei Personen mit erhöhtem Schizophrenierisiko (z. B. Kindern von schizophrenen Eltern) kommen in dieser Phase bei Bedarf zur Anwendung.
Die Prodromalphase wird auch als Clinical-high-risk-Phase für die Entwicklung einer Psychose bezeichnet. In dieser Phase können als klinische Phänomene die kognitiven Symptomkonstellationen COPER (kognitiv-perzeptive Basissymptome) und COGDIS (auf den kognitiven Bereich beschränkte Beeinträchtigungen) erfasst werden. Auch die UHR-Kriterien markieren in dieser Phase den Übergang in eine floride Psychose. Attenuierte Positivsymptome (APS), ebenso wie kurze spontan remittierende, intermittierende Positivsymptome (BIPS) können beobachtet werden. Basissymptomkriterien (COPER und COGDIS) gelten dabei als psychoseferne Risikozeichen, die UHR-Kriterien als psychosenahe klinische Symptome. Signifikante Funktionseinbußen kennzeichnen die Prodromalphase insbesondere im sozialen Bereich und in den schulischen Leistungen. Entsprechende Patienten, die Hilfe suchen, können als Ausdruck einer indizierten Prävention behandelt werden.
Die frühe Psychose ist durch Positiv- oder Plussymptome (z. B. Halluzinationen oder Wahnsyndrome) gekennzeichnet und bedarf der therapeutischen Intervention.
Übergangsreihen in eine Psychose
Unabhängig vom verwandten Erhebungsinstrument und entgegen der ursprünglichen Erwartung eines besonderen Risikos für den Übergang in eine Psychose binnen eines Jahres zeigten sich im Erwachsenenalter bei den UHR-Kriterien in einer Meta-Analyse (Schultze-Lutter et al. 2015b) über die Zeit ansteigende Übergangsraten von knapp 10 % und 15 % nach 6 bzw. 12 Monaten bis hin zu 25 % und 37 % bei Beobachtungsräumen von 4 Jahren und mehr, wobei die vorliegenden Studien eine signifikante Heterogenität aufwiesen. Bei der Betrachtung der einzelnen UHR-Kriterien zeigte sich ein signifikanter Effekt für APS- und BIPS-Kriterien, wohingegen die Übergangsraten in reinen GRFD-Subgruppen nicht signifikant erhöht waren gegenüber Patienten ohne UHR-Kriterien.
Patienten mit COPER zeigten in der gleichen Meta-Analyse (Schultze-Lutter et al. 2015b) nach dem Verlauf von 1 und 2 Jahren den UHR-Kriterien vergleichbare gepoolte Übergangsraten von 15 % und 21 %. Für andere Messzeitpunkte lagen jeweils nur Daten aus einer Studie vor. Mehr Studien fanden sich zu COGDIS mit steigenden gepoolten Übergangsraten von 25 % im 1. Jahr und zu 61 % nach mehr als 4 Jahren (Schultze-Lutter et al. 2015b), wobei die Übergangsraten in COGDIS-Stichproben ab dem 3. Beobachtungsjahr signifikant höher lagen als in UHR-Stichproben (Schultze-Lutter et al. 2015b).
In klinischen Studien, die auch den Verlauf von denjenigen Patienten untersuchten, die keine Psychose entwickelten, zeigte sich, dass auch diese Patienten oftmals ungünstige Outcomes haben. In einem systematischen Review (Beck et al. 2019) zeigte sich, dass viele CHR-Patienten, die keine Psychose entwickelten, keine Remission der CHR-Symptome hatten, insbesondere im Fall von COGDIS (Michel et al. 2018; Youn et al. 2019). Ein Großteil der Patienten hatte eine klinische Diagnose beim Follow-up, vor allem affektive Störungen oder Angststörungen (Addington et al. 2011; Michel et al. 2018; Simon et al. 2011). Aufgrund dieser hohen Nicht-Übergangsraten bei Patienten mit CHR-Kriterien wurde immer wieder kritisiert, dass CHR-Kriterien nicht spezifisch für die Entwicklung einer Psychose sind und eher ein „pluripotent syndrome“ (Beck et al. 2019; McGorry und van Os 2013) oder einen „transdiagnostic risk factor“ (McGorry et al. 2018) oder eine „transdiagnostic dimension of psychopathology“ (van Os und Guloksuz 2017) darstellen. Zurzeit fehlen immer noch klinische und epidemiologische Studien mit Follow-up-Zeiträumen größer als 5 Jahre, damit diese Frage abschließend beantwortet werden kann.
Bereits in der Meta-Analyse im Rahmen des Guidance-Projekts wurde einschränkend hervorgehoben, dass die Übergangsraten bei Kinder- und Jugendstichproben im Vergleich zu reinen Erwachsenenstichproben und altersdurchmischten Stichproben signifikant geringer waren und damit die UHR-Stichproben im Kindes- und Jugendalter weniger psychoseprädiktiv zu sein scheinen (Schultze-Lutter et al. 2015b). Im Falle von APS weisen dabei epidemiologische und klinische Befunde übereinstimmend auf einen differenziellen Altersschwellenwert hin: Sowohl bezüglich der Häufigkeit und der klinischen Wertigkeit von APS gilt der Altersübergang von der mittleren zur späteren Adoleszenz, etwa um das 16. Lebensjahr als entscheidend (Cornblatt et al. 2015; Schimmelmann et al. 2015). In jüngeren Altersgruppen scheinen hierbei wahrnehmungsbezogene APS insgesamt eine geringe psychoseprädiktive Bedeutung zu besitzen (Cornblatt et al. 2015). Alterseffekte aufgrund von Hirnreifungsprozessen sind auch für Basissymptome zu erwarten, die ja konzeptionell stark auf neurobiologische Veränderungen bezogen sind.
Ein Fallbeispiel soll den Übergang in eine Psychose illustrieren (s. auch Resch und Klosterkötter 2015).
„Beispiel“
Übergang in eine Psychose
Schon einige Monate hatte sich der 15-Jährige von Eltern und Geschwistern mehr und mehr zurückgezogen. Auf Befragen meinten die Eltern, dass dies seit etwa einem halben Jahr so sei. Der Junge – wir wollen ihn Egon nennen – wirkte wie verändert, zunehmend gereizt, innerlich unruhig und angespannt. Besonders auffällig war, dass Egon seinen Eltern und Geschwistern nicht mehr in die Augen sehen konnte. Er senkte den Blick, wenn man ihn ansah, oder blickte wie durch einen hindurch. Oft lief er wie aufgezogen im Haus umher, machte bizarre Bewegungen mit den Armen und stieg wiederholt die Treppe mit dem Rücken voran hinauf. Wenn er sich der am Tisch sitzenden Familie näherte, hielt er plötzlich inne, machte Schritte nach vor und wieder zurück, ohne vom Fleck zu kommen. Sprach man ihn auf dieses Verhalten an, reagierte er aggressiv und brach den Kontakt vollends ab, indem er sich ins Zimmer zurückzog. Die Schulleistungen waren massiv abgesunken, auch seine musikalischen Betätigungen auf dem Klavier hatte er in letzter Zeit eingestellt. Das Verhalten der Familie gegenüber wurde immer stärker durch eine Isolationstendenz akzentuiert. Egon schien seine Familie zu beobachten und zu belauschen, versuchte Begegnungen auf der Treppe zu vermeiden, indem er sich ganz an die Brüstung drückte, und in die Gegenrichtung schaute, oder an manchen Tagen gar nicht mehr das Zimmer verließ. Schließlich ging er auch nicht mehr zur Schule und zog sich vollends zurück. In der späteren Exploration durch einen Therapeuten, den der Jugendliche freiwillig aufgesucht hatte, weil er fühlte, dass „mit ihm oder der Welt rund um ihn etwas nicht stimmte“, konnte eine deutliche Wahnstimmung exploriert werden. Die paranoide Bereitschaft wurde in den letzten Tagen noch durch Stimmen in Rede und Gegenrede verkompliziert, die den Jugendlichen vor den Mitgliedern seiner Familie warnten. Die angebotene Hilfestellung wurde dankbar angenommen.
Neurobiologische Korrelate von Psychoserisikosyndromen
Basissymptome bilden die subjektiven klinischen Manifestationen von dysfunktionalen neurobiochemischen Prozessen ab. Daher liegt es nahe, neurobiologische Befunde bei den unterschiedlichen CHR-Risikosyndromen zu erheben (Schultze-Lutter et al. 2016). Eine kleine Auswahl soll das Forschungsfeld illustrieren.
Neurochemische Untersuchungen konzentrierten sich insbesondere auf das Dopamin- und das Glutamatsystem, auch das GABA-System wurde beforscht. Studien mit dem Positronenemissionstomografen (PET) zeigen eine erhöhte präsynaptische Dopaminsynthese bei Patienten mit APS.
Elektrophysiologische Messungen mittels EEG und Magnetenzephalografie (MEG) untersuchten ereigniskorrelierte Potenziale an CHR-Kohorten bei Aufgaben zur affektiven Gesichtserkennung. Es zeigte sich, dass die Fähigkeit zur Diskrimination emotionaler Gesichtsausdrücke bei der Risikogruppe herabgesetzt war. Die N100-Komponente im EEG war reduziert, was für eine Beeinträchtigung fundamentaler visueller Prozesse sprechen könnte (Schultze-Lutter et al. 2016).
Eine Untersuchung mit struktureller Bildgebung hatte zum Ziel Probanden mit psychosenahen Risikosyndromen von psychosefernen Risikosyndromen zu unterscheiden (Koutsouleris et al. 2009). Basissymptome zeigen sich mit subtilen Anomalien der medialen und lateralen Temporalregion assoziiert. Psychosenahe Syndrome (BIPS/APS) gehen mit stärkeren strukturellen Anomalien einher.
Studien mit funktioneller Bildgebung geben Hinweise auf eine verstärkte Konnektivität zwischen dem ventralen prämotorischen Kortex und dem hinteren Cingulum, die mit der Stärke von Basissymptombelastungen bei Patienten mit schizophrener Ersterkrankung einhergeht (Schultze-Lutter et al. 2016).
Alle Übersichten enden mit dem Hinweis, dass weitere Forschungsanstrengungen zur Erhellung der Zusammenhänge notwendig sind. Besser als bei den floriden Psychosen mit einer Vielzahl von Symptomen und Belastungen können in den Psychoserisikosyndromen Wahrnehmungsveränderungen und subtile Denkstörungen gezielter auf ihr somatisches Korrelat untersucht werden.
Therapeutische Möglichkeiten
Im Folgenden sollen unterschiedliche Interventionen zur Behandlung von Patienten mit Risikosyndromen im jungen Erwachsenenalter vorgestellt werden.
Psychotherapeutische Interventionen
Psychosoziale Interventionsstrategien wurden in einer Reihe von Studien bei Individuen mit erhöhtem Psychoserisiko (CHR-Gruppen) angewendet (Woodberry et al. 2016):
Kognitiv-behaviorale Therapie: Psychoedukation über das CBT-Modell und das Psychoserisiko, Monitoring der Symptome, Kognitionen und Verhaltensweisen, behaviorale Aktivierung, Training von Fertigkeiten und Coping skills, Stressreduktionsstrategien
Familienbezogene Maßnahmen: Psychoedukation, Stressreduktion/Planung präventiver Maßnahmen, Training kommunikativer Fertigkeiten, Problemlösetraining
Case management: schulbezogene Interventionen zur Anpassungsförderung, Krisenintervention, Beratung für zusätzliche Serviceangebote; Alltagshilfen für Wohnen, Einkäufe, medizinischen Bedarf, Berufswelt, Beziehungsgestaltung zu Gleichaltrigen und Familienbeziehungen, Freizeitaktivitäten, spirituelle Fragen. Häufige Kontakte, um die Compliance zu erhöhen, Aktivierung, Hilfestellungen, Förderung von Autonomie.
Assertive community treatment: multidisziplinär teambasierte Versorgung in Alltagssituationen, um komplexe Herausforderungen zu meistern oder Substanzabhängigkeit zu verändern. Typischerweise werden Maßnahmen aus anderen evidenzbasierten Therapiestrategien integriert. Flexible Handhabung. Einbeziehung familienbasierter Interventionen und von Case-management-Hilfestellungen
Multifamilien- bzw. gruppenbezogene Psychoedukation: Psychoedukation über Psychoseentwicklung, typische Begleiterkrankungen, Symptome und Symptomverständnis, Stress, Rolle und Ressourcen der Familie; Einzel- und Gruppeninterventionen, strukturierte Problemlösung, Bildung eines sozialen Netzwerks
Kognitives Training:
Bottom-up-Zugang: Verbesserung von Aufmerksamkeit, Förderung von Lernprozessen und Gedächtnistraining
Top-down-Zugang: soziale Unterstützung, Social-skill-Praxis, Verstehen von Alltagssituationen, Meistern von Schwierigkeiten, Mindfullness-Training, Training sozialer Fertigkeiten
Social-skill-Training: Unterstützung in sozialer Wahrnehmung, Fertigkeiten, Problemlösung, Gesundheitsstrategien, sinnvolle Freizeitaktivitäten
Unterstützte Ausbildung/Arbeitssuche: Unterstützung bei der Jobsuche, Beratung für Bewerbungen, individuelles Coaching durch Spezialisten; Hilfe bei der Schulsuche, Leistungstests, Erfolgsorientierung im Ausbildungsbereich
Supportive Therapie: emotionale und soziale Unterstützung, Problemlösehilfen, Stress management, Psychoedukation über Psychose
Bedarfsgerechte Interventionen („needs based interventions“): Fokus auf Symptome, Familienprobleme, Case management, Krisenintervention, familiäre Unterstützung, Unterstützung in Ausbildungsfragen
Krisenintervention: klinische Intervention, Sicherheitsmanagement, Hilfe bei Suizidalität, Aggression, Symptomexazerbation, Unterstützung bei Behinderungen und Beeinträchtigungen, Begleitung medizinischer Maßnahmen, Hilfe in stressbelastenden Situationen
Pharmakotherapie
Nicht selten wurden auch pharmakologische Interventionen alleine oder in Kombination mit psychosozialen Maßnahmen bei Patienten mit CHR – Syndromen angewendet. dabei kamen vorwiegend Neuroleptika, wie Aripiprazol, Ziprasidon, Risperidon, Olanzapin zum Einsatz. In Einzelfällen wurden auch neuartige, experimentelle Substanzen wie D-Serin oder Omega-3-Fettsäuren eingesetzt.
Die indizierte Prävention mit Maßnahmen zur Behandlung von Patienten im Hochrisikostatus erscheint als die einzige aussichtsreiche Möglichkeit, die Dauer der unbehandelten Psychose – die mit einem ungünstigen Gesamtverlauf korreliert – zu reduzieren. Aktuelle Meta-Analysen gehen zwar von einer Wirksamkeit der untersuchten Frühinterventionen aus, betonen aber, dass keine der vielen unterschiedlichen Maßnahmen sich als wirksamer, als die anderen erwiesen hat (Davies et al. 2018a, b)! Das soziale Funktionsniveau bei jungen Erwachsenen wird durch keine der Maßnahmen wirklich verbessert (Devoe et al. 2018).
EPA-Empfehlungen zur Frühbehandlung
Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Psychiatrie (European Psychiatric Association, EPA) zur Behandlung von klinischen Risikostadien für eine Psychose wurden von einem internationalen Expertengremium erarbeitet (Schmidt et al. 2015, übersetzt von Schultze-Lutter in Resch et al. 2017).
EPA-Empfehlungen zur Behandlung von klinischen Risikostadien für eine Psychose (Schmidt et al. 2015, übersetzt von Schultze-Lutter in Resch et al. 2017)
I.
Empfehlung 1:Behandlungsziele (Expertenkonsens)
In Übereinstimmung mit den allgemeinen Richtlinien der EPA für die Prävention psychischer Störungen, empfiehlt die EPA, dass eine Frühintervention bei Patienten mit einem klinischen Risikostadium für eine Psychose nicht nur auf die Verhinderung einer ersten Episode einer affektiven oder nichtaffektiven psychotischen Störung, sondern auch auf die einer Entwicklung oder Persistenz funktionaler, d. h. sozialer, ausbildungsbezogener oder beruflicher Einbußen ausgerichtet sein sollte.
II.
Empfehlung 2: Behandlungsbasis (Konsens aufgrund übereinstimmender Studienmerkmale)
Die EPA empfiehlt, dass jegliche psychosepräventive Intervention voraussetzt, dass der klinische Risikostatus in voller Übereinstimmung mit den EPA-Guidance-Empfehlungen für eine Früherkennung klinischer Risikostadien für eine Psychose (Schultze-Lutter et al. 2015b) erhoben wurde.
III.
Empfehlung 3: Wirksame Behandlungsarten (basierend auf Meta-Analyse)
Die EPA betrachtet psychologische, insbesondere kognitiv-behaviorale Psychotherapie sowie pharmakologische Interventionen als wirksam bei der Prävention oder zumindest dem Hinauszögern einer ersten psychotischen Episode bei erwachsenen Risikopatienten.
Die EPA empfiehlt ein stufenweises Behandlungsmodell bei erwachsenen Risikopatienten mit dem am wenigsten restriktiven Ansatz, d. h. kognitiver Verhaltenstherapie, als Behandlungsoption 1. Wahl. In Fällen, in denen psychologische Interventionen unwirksam bleiben, sollten ergänzend niedrig dosierte Antipsychotika der 2. Generation zum Einsatz kommen, wenn eine ausgeprägte oder progressive Risikosymptomatik (APS mit nur geringer oder deutlich abnehmender Einsichtsfähigkeit oder BIPS in hoher oder zunehmender Häufigkeit) vorliegt. Diese sollte das primäre Ziel verfolgen, eine Symptomstabilisierung soweit zu erzielen, wie dies für die effektive Durchführung einer Psychotherapie notwendig ist. Eine langfristige antipsychotische Medikation mit primär präventiver Ausrichtung wird nicht empfohlen.
V.
Empfehlung 5: Komorbiditäten (Expertenkonsens)
Die EPA empfiehlt, dass jegliche Intervention im Risikostadium ebenfalls die aktuellen individuellen Bedürfnisse berücksichtigen und die Behandlung anderer vorliegender psychischer Störungen (Komorbiditäten), insbesondere depressiver und Angststörungen, gemäß den jeweiligen Behandlungsleitlinien umfassen sollte. Komorbide Störungen sollten durch einen/e trainierten/e Fachmann/-frau (Psychiater/in, klinische/r Psychologe/in oder eine andere Fachkraft für psychische Gesundheit) umfassend erhoben und regelmäßig beobachtet werden.
VI.
Empfehlung 6: Kinder und Jugendliche (basierend auf Metaanalyse)
Die EPA betrachtet die derzeitige Evidenz für die psychoseprädiktive Güte klinischer Risikokriterien (F. Schultze-Lutter et al. 2015b) und für die Wirksamkeit psychologischer und pharmakologischer Interventionen bei Kindern und jüngeren Adoleszenten als nicht ausreichend für die Rechtfertigung primär präventiver Behandlungen.
VII.
Empfehlung 7: Behandlung von Kindern und Jugendlichen (Expertenkonsens)
Die EPA empfiehlt, dass bei Kindern und Jugendlichen spezifische psychologische Interventionen zur Verbesserung des Funktionsniveaus als Teil des generellen Behandlungsplans angeboten werden und durch die Behandlung anderer psychosozialer Probleme und komorbider Störungen gemäß deren Behandlungsleitlinien ergänzt werden sollten. Risikosymptome sollten langfristig engmaschig beobachtet und hinsichtlich einer etwaigen Progression bewertet werden, wobei der Behandlungsplan an ihren Verlauf angepasst werden sollte.
Fazit
Psychosen zählen zu den psychischen Erkrankungen mit besonderer Gefährdung der psychosozialen Entwicklung von Kindern und Jugendlichen. Der Früherkennung und Frühbehandlung soll daher besonderes Augenmerk geschenkt werden. Die Definition einer klinischen Hochrisikogruppe (CHR) umfasst die Kriterien der psychosenahen Symptombelastungen (UHR) und die Basissymptomkriterien im Wahrnehmungs- und kognitiven Verarbeitungsbereich (COPER und COGDIS).
Die Interpretation der Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Psychiatrie macht deutlich, dass der Vorhersagewert von Symptomkriterien im frühen Jugendalter nicht aussagekräftig bezüglich der Prognose eines Übergangs in eine Psychose ist. Man sollte sich daher nicht von voreiligen Schlüssen und Prophezeiungen in dieser Altersgruppe leiten lassen! Im späteren Jugendalter ab dem 16. Lebensjahr scheinen die Vorhersagekriterien zunehmend Gültigkeit zu besitzen.
Ein Positionspapier der Europäischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (ESCAP) fasst diese allgemeinen Richtlinien nochmals zusammen (Armando et al. 2020). Die Validität der Risikokriterien wird darin in Übereinstimmung mit der EPA bei Kindern und Jugendlichen in Frage gestellt. Eine mögliche Anpassung solcher Kriterien müsste sich auf Forschungsarbeiten stützen, die noch nicht in ausreichender Zahl vorliegen. Jüngere Adoleszente zeigen oftmals keine Symptome eines Hochrisikosyndroms, sondern kommen wegen einer bipolaren Störung oder einer akuten psychotischen Episode in kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung. Solche Patienten haben ein ähnliches oder sogar noch höheres Risiko eines Übergangs in schizophrene Syndrome als die klinische Hochrisikogruppe, die die Erwachsenenkriterien erfüllt. Es wird empfohlen, die Version des Schizophrenia Proneness Interviews für Kinder und Jugendliche (SPY-CY) vermehrt anzuwenden. Die Notwendigkeit von sorgfältigen, auch klinisch ins Detail gehenden Studien wird hervorgehoben. Dazu bedarf es auch einer verbesserten Schulung von Kinder- und Jugendpsychiatern in diesem Thema (Armando et al. 2020).
Wenn Kinder und Jugendliche Hilfe suchen, muss ihnen in angemessener Weise therapeutische Hilfe und Begleitung angeboten werden, ohne dass zugleich die Idee einer Psychoseverhinderung im Vordergrund stehen sollte. Bei definierten Risikokriterien im klinischen Bild sollten wegen der geringen Vorhersagekraft psychotherapeutische Maßnahmen und soziotherapeutische Interventionen zur Anwendung kommen, die sich auf das Beschwerdebild einzelner Symptome (z. B. Adynamie oder Rückzug) konzentrieren. Nur wenn tatsächlich psychotische Positivsymptome vorliegen, erscheint eine medikamentöse Behandlung mit Neuroleptika zur Stabilisierung indiziert. Die Behandlung von psychosozialen Anpassungsproblemen und komorbiden Störungen sollte gemäß den Behandlungsleitlinien der Kinder- und Jugendpsychiatrie erfolgen.
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