Reproduktionsmedizin
Autoren
Jürgen Kleinstein

Rekonstruktive Tubenchirurgie

Die rekonstruktive Tubenchirurgie ist ein Teilgebiet der organerhaltenden Operationen in der Gynäkologie. Als weitere Teilgebiete dieses Komplexes sind die Myomenukleation, die Resektion von Endometriose und Adhäsionen sowie die Korrektur von Fehlbedingungen des inneren Genitales zu nennen. Zunehmende Bedeutung hat der Fertilitätserhalt bei benignen und malignen Erkrankungen mittels Ovartransposition oder Ovarpräservation. Im weitesten Sinne gehören aber auch die Inkontinenz- und Prolapschirurgie zur rekonstruktiven Chirurgie in der Gynäkologie.

Einleitung

Die rekonstruktive Tubenchirurgie ist ein Teilgebiet der organerhaltenden Operationen in der Gynäkologie. Als weitere Teilgebiete dieses Komplexes sind die Myomenukleation, die Resektion von Endometriose und Adhäsionen sowie die Korrektur von Fehlbedingungen des inneren Genitales zu nennen. Zunehmende Bedeutung hat der Fertilitätserhalt bei benignen und malignen Erkrankungen mittels Ovartransposition oder Ovarpräservation. Im weitesten Sinne gehören aber auch die Inkontinenz- und Prolapschirurgie zur rekonstruktiven Chirurgie in der Gynäkologie.
Die Tubenchirurgie hat als fertilitätsverbessernde Maßnahme eine lange Tradition. Aber erst die Einführung mikrochirurgischer Techniken ermöglichte ihr einen Höhenflug zwischen 1970 und 1980 (Swolin 1975; Gomel 1977). Schon sehr bald war nach Analyse der Ergebnisse klar, dass selbst mikrochirurgische Techniken die Limitierungen der rekonstruktiven Tubenchirurgie nicht überwinden konnten. So ist das Ergebnis der Korrektur des endständigen Tubenverschlusses (Hydrosalpinx) mittels mikrochirurgischer Salpingostomie entscheidend von dem Ausmaß der Wandschädigung abhängig (Boer-Meisel et al. 1986). Hochgradige Schädigungen der Tunica mucosa und muscularis hinterlassen auch nach mikrochirurgischen Korrekturen reduzierte intrauterine Schwangerschaftsraten bei hohen Raten ektoper Graviditäten.
Die begrenzten Erfolgsaussichten reproduktiver Eingriffe an den Eileitern waren u. a. der Ansporn für die Pioniere der assistierten Reproduktionstechniken (ART) – Patrick Steptoe und Robert Edwards –, die Eileiter mittels In-vitro-Fertilisation (IVF) und Embryotransfer (ET) zu umgehen (Steptoe und Edwards 1978).
Heutzutage sind Mikrochirurgie und ART keine Gegensätze, in vielen reproduktionsmedizinischen Problemfällen ergänzen sie sich in idealer Weise, indem die vorausgehende mikrochirurgische Korrektur erst den Erfolg der nachfolgenden assistierten Reproduktion ermöglicht. In diesem Sinne wird anschließend zwischen der rekonstruktiven Tubenchirurgie als Primärtherapie und der adjuvanten Mikrochirurgie vor ART unterschieden.

Tubenchirurgie vs. IVF als Primärtherapie

Für die Beratung zu einer der Maßnahmen der Sterilitätstherapie sind minimale Anforderungen an die Sterilitätsdiagnostik zu stellen. So sollten nachfolgende Eckpunkte abgeklärt sein:
  • Testung der Ovarialreserve (AMH),
  • Nachweis der Ovulation (vaginaler Ultraschall, Progesteron),
  • adäquate Spermaproduktion (Spermiogramm),
  • Evaluation des Cavum uteri (Hysteroskopie),
  • Prüfung der Eileiterdurchgängigkeit (Laparoskopie und Chromopertubation),
  • regelrechte Sexualfunktion (Befragung).
Die Beratung zur primären Tubenchirurgie macht natürlich nur Sinn, wenn eine ausreichende Ovarialreserve (AMH >1,0 ng/ml) und ausreichend motile Spermien (>1 Mio. bewegliche Spermien) gesichert sind. Nur unter diesen Voraussetzungen ist mit einer Spontankonzeption zu rechnen, anderenfalls ist der assistierten Reproduktion der Vorzug zu geben.
Prinzipiell gehen Tubenchirurgie und ART mit Vor- und Nachteilen einher (Tab. 1).
Tab. 1
Vor- und Nachteile Tubenchirurgie vs. IVF
 
Tubenchirurgie
IVF
Vorteile
Einmaliger Eingriff, evtl. minimal invasiv
Nicht chirurgisch
Konzeptionschance in jedem Zyklus
Etablierte Erfolgsraten
Kostendeckung (Ausnahme Refertilisierung)
 
Nachteile
Operationsprozedur, -risiko
Aufwendiges Monitoring
Limitierte Erfolgsraten (Salpingostomie)
OHSS-Risiko, Mehrlinge
EUG-Risiko
Kostenintensiv
EUG = Extrauteringravidität, OHSS = ovarielles Überstimulationssyndrom
Die Vorteile der Tubenchirurgie liegen darin, dass nur einmal, evtl. minimal-invasiv, operiert werden muss und damit Zyklus für Zyklus eine Konzeption möglich wird.
Die Kostenerstattung ist bei entsprechender Indikation geklärt. Eine Ausnahme bildet hier die Refertilisierung nach stattgehabter Sterilisation, für die i. d. R. keine Kostenübernahme gewährt wird. Die Vorteile der ART sind ebenfalls einleuchtend. Abgesehen von der Eizellgewinnung, die auch ohne Narkose durchgeführt werden kann, ist ART eine nicht chirurgische Maßnahme, und altersabhängig existieren etablierte Erfolgsraten.
Nachteile der Tubenchirurgie sind das Operationsrisiko, auch wenn es aufgrund des jungen Alters der betroffenen Frauen nicht hoch ist, die limitierten Erfolgsraten, z. B. bei der Salpingostomie und die bisweilen hohen EUG-Raten bis zu 20 %. Der ART haftet das aufwendige Zyklusmonitoring, das Risiko für Überstimulationen und Mehrlinge als Nachteil an. Bisweilen ist aber auch die Kostenbeteiligung oder die fehlende Kostendeckung problematisch für die Patienten.
Neben den genannten Vor- und Nachteilen spielen die voraussichtlichen Erfolgsaussichten die dominante Rolle bei der Abwägung zur primären Tubenchirurgie vs. primären ART. Wenn Erfolg als das Verhältnis von intrauteriner (IUG) zu extrauteriner Gravidität (EUG) definiert wird, dann haben nur Verwachsungslösungen an offenen Eileitern (Salpingolysen) und die Korrektur von artifiziell geblockten Eileitern nach Sterilisation (Refertilisierungen) einen Vorteil gegenüber der ART, weil die Ratio von IUG zu EUG besser ist als der Vergleichswert von IVF-ET (Tab. 2). Alle anderen mikrochirurgischen Eingriffe an den Eileitern haben in der Primärtherapie ihre Bedeutung zugunsten der IVF verloren. Es sind die hohen EUG-Raten, die die Ratio von IUG/EUG nach Korrektur subtotal verschlossener Eileiter (Fimbrioplastik), Resektion proximaler entzündlich bedingter Eileiterverschlüsse (Anastomosen) und Eröffnung endständiger Eileiterverschlüsse (Salpingostomie) so ungünstig werden lassen, dass eine primäre rekonstruktive Tubenchirurgie nicht angeraten werden kann.
Tab. 2
Verhältnis intrauteriner (IUG) zu extrauteriner (EUG) Gravidität nach mikrochirurgischer Sterilitätsoperation und IVF-ET
 
IUG (%)
EUG (%)
Ratio
Salpingolyse
33
2
16,5
Refertilisierung
89
6
14,8
IVF-ET/Zyklus
28
2
14,0
IVF-ET/Patientin
60
5
12,0
Fimbrioplastik
49
13
3,8
Anastomose
58
20
2,9
Salpingostomie
27
16
1,6
IUG = intrauterine Gravidität, EUG = extrauterine Gravidität, IVF-ET = Embryonentransfer nach In-vitro-Fertilisation

Tubenchirurgie als Primärtherapie

Peritubare und periovarielle Verwachsungen sind zwar das Resultat aszendierender Infektionen, gehen aber nicht immer mit Endosalpinxschäden und Tubenverschlüssen einher. Insbesondere bleibt dabei der Fimbrienapparat intakt und funktionstüchtig. Bisweilen gibt es Hinweise, dass Chlamydien über eine Perisalpingitis eine derartige tubare Sterilität verursacht haben, indem neben den periadnexalen perihepatische Verwachsungen (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom) nachweisbar sind.

Salpingolyse

Wenn peritubare und periovarielle Adhäsionen das einzige Sterilitätsproblem darstellen, dann resultieren akzeptable intrauterine Schwangerschaftraten von über 30 % ohne erhöhte EUG-Rate (Tab. 2) nach einer Salpingolyse.
Technik
Technisch ist die mikrochirurgische Adhäsiolyse durch die dünnen gefäßlosen Verwachsungssegel denkbar einfach, indem diese entlang der Organgrenzen – Tube und Ovar – mit der Elektromikronadel oder Mikroschere abgetragen werden. Dazu ist die Elevation der Segel mit einer Fasszange hilfreich (Abb. 1a). Schlussendlich werden die verbliebenen Segel von den betroffenen Organen abgelöst, ohne Defekte in der Serosa zu hinterlassen (Abb. 1b).
Neben der Elevation der Verwachsungssegel eignet sich die Hydroflotation mit Ringerlaktatlösung oder 4 % Icodextrinlösung (Adept; Baxter, Unterschleißheim) zur Unterspülung mit dem Effekt, dass die Adhäsionen defektfrei abpräpariert werden können.
Es versteht sich von selbst, dass die erwünschten Ergebnisse – verwachsungsfreie Adnexe mit intakter Funktion von Fimbrien und Endosalpingen – auch mit laparoskopischen Techniken erzielt werden können (Gomel 1983; Saravelos et al. 1995). Mit feinen Scheren werden unter Einhaltung mikrochirurgischer Prinzipien zur Mikrochirurgie analoge Erfolgsraten erzielt.

Refertilisierung

Die zweite Domäne für eine primäre Tubenchirurgie ist die Refertilisierung, die Rückgängigmachung einer Sterilisation. Erfahrungsgemäß bereuen 3 % der sterilisierten Frauen den Eingriff, und 1 % lässt ihn rückgängig machen. Die Gründe für einen Wunsch nach Refertilisierung können wie in der Übersicht dargestellt aufgelistet werden.
Gründe für einen Wunsch nach Refertilisierung in abnehmender Häufigkeit
  • Erneuter Kinderwunsch in neuer Partnerschaft
  • Status nach erfolgloser ART bei Status nach Sterilisation
  • Erneuter Kinderwunsch in gleicher Partnerschaft
  • Inakzeptanz der Sterilisation
  • Wegfall einer chronischen Erkrankung
Die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Refertilisierung sind
  • der Ausschluss einer erschöpften Ovarialreserve durch AMH-Bestimmung und
  • der Nachweis einer Normozoospermie.
Die Determinanten des Erfolges (Hanafi 2003) sind in erster Linie
  • Alter der Frau – Absinken der Schwangerschaftsrate ab dem 40. Lebensjahr <50 %,
  • BMI – Reduktion des Erfolgs ab einem BMI >25 kg/m2.
Technik
Aus operationstechnischer Sicht sollten wenigstens 4 cm Tubenlänge nach der Anastomisierung resultieren, und die Fimbrientrichter sollten intakt sein. Um diese Bedingungen gesichert zu wissen, beginnt die Refertilisierung mit einer diagnostischen Laparoskopie nach Narkosebeginn. Der typische Befund eines Status nach Sterilisation lässt 2 Segmente erkennen, ein proximales Segment von variabler Länge und ein distales Segment, das mit dem Fimbrientrichter endet. Beide Segmente sind durch eine Vernarbung im Bereich der Mesosalpinx getrennt, sodass unter Mikroskopsicht zunächst die angefrischten Stümpfe mit einer Mesosalpinxnaht (Fadenstärke 6-0) approximiert werden.
Zur Anastomisierung erfolgt eine erste Naht in der Tunica muscularis (Fadenstärke 8-0) in der 6.00-Uhr-Position (Abb. 2), indem der Knoten außen zu liegen kommt (Abb. 2b). Weitere Einzelknopfnähte erfolgen in der 3.00-Uhr-, 9.00-Uhr- und 12.00-Uhr-Position (Abb. 2c). Die Serosa wird mit einer variablen Anzahl von Nähten der Fadenstärke 6–0 in invertierter Knotentechnik adaptiert (Abb. 2d). Die Adaptierung der Mesosalpinx komplementiert die spannungsfreie Anastomose.
Laparoskopische Techniken der Refertilisierung waren zunächst den Erfolgsraten der „offenen“ Refertilisierung unterlegen (Reich et al. 1993). Spätere Publikationen berichten aber Erfolgsraten, die denen der konventionellen mikrochirurgischen Refertilisierung gleichen (Yoon et al. 1999).
Allerdings bedarf es für vergleichbare, erfolgreiche Ergebnisse nach laparoskopischer Refertilisierung eines enormen Trainingsaufwandes. Auf keinen Fall sollte ein Unerfahrener primär mit der laparoskopischen Technik starten. Das Beherrschen der mikroskopischen Refertilisierung ist eine ideale Basis für den laparoskopischen Zugang. Roboterassistierte laparoskopische Refertilisierungen mit dem daVinci-System (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Californien, USA) haben den mikroskopischen und konventionell laparoskopischen Techniken vergleichbare Ergebnisse erzielt. Ein großer Nachteil ist der enorme Kosten-, Zeit- und Trainingsaufwand (Gargiulo und Nezhat 2011).

Refertilisierung vs. IVF

Bis zum heutigen Tag existiert keine kontrollierte, prospektiv randomisierte Studie zum Vergleich der Refertilisierung vs. IVF bei Status nach Tubensterilisation mit erneutem Kinderwunsch. Ein Cochrane-Protokoll wurde zwar 2003 initiiert, keine Studie genügte aber den Kriterien einer Cochrane-Collaboration-Analyse, sodass die Autoren im Jahr 2010 zu dem Schluss kamen, diese Analyse zukünftig nicht mehr zu aktualisieren (Yossry et al. 2010).
Es existiert lediglich eine retrospektive Analyse einer refertilisierten Gruppe mit einer gleichaltrigen IVF-Gruppe (Boeckxstaens et al. 2007). Für eine kumulative Geburtenrate von 52 % wurden in der IVF-Gruppe im Durchschnitt 1,8 (Bereich 1–6) IVF-Zyklen benötigt. In derselben Zeitspanne von 72 Monaten resultierte eine kumulative Schwangerschaftsrate von 59,5 % nach Refertilisierung. Allerdings betrug die Zeitspanne vom 1. Versuch bis zum Eintritt der Geburt im Durchschnitt nur 14 (Bereich 8–37) Monate in der IVF-Gruppe. Der vergleichbare Zeitraum nach Refertilisierung war länger mit 21 (9–81) Monaten. Ein wichtiger Unterschied bestand darin, dass in der IVF-Gruppe 40 % nicht schwanger waren, in der operierten Gruppe waren es nur 31 %.
Empfehlung
Die Autoren (Boeckxstaens et al. 2007) kommen zu dem Resümee, dass sterilisierte Frauen mit Kinderwunsch vor dem 37. Lebensjahr bevorzugt zur Refertilisierung beraten werden sollten, nach dem 37. Lebensjahr profitieren Frauen in höherem Maße von der IVF mit einer Geburtenrate von 51,4 % vs. 36,6 %.
Allerdings wiesen eine Gruppe von Frauen im Alter von 40–47 Jahren eine Lebendgeburtenrate von 40 % (Petrucco et al. 2007) bzw. eine Gruppe von 40- bis 43-jährigen Frauen eine Schwangerschaftsrate von 50 % (Gordts et al. 2009) nach Refertilisierung auf.

Tubenchirurgie als adjuvante Therapie vor IVF-ET

Nur die mikrochirurgische Salpingolyse und Ovariolyse sowie die Refertilisierung besitzen eine Überlegenheit gegenüber den assistierten Reproduktionstechniken bezüglich der Erfolgsrate. Alle anderen rekonstruktiven tubenchirurgischen Verfahren haben wegen unterlegener Ergebnisse als Primärtherapie ihre Bedeutung zugunsten der IVF-ET verloren (Tab. 2).

Hydrosalpinx

Was passiert, wenn nun ein peripherer Tubenverschluss die Indikation zur ART darstellt? In fast 80 % aller Fälle tubarer Sterilitäten ist dies der Fall, und eine Hydrosalpinx (HSX) bzw. Saktosalpinx wurde diagnostiziert. Unbehandelt reduzieren HSX die IVF-Erfolgsraten durch Ausbildung einer Serometra (Bloechle et al. 1997) und einer Drucksteigerung im Fundus (Eytan et al. 2001). Beide Komponenten führen zu einem frühen Verlust transferierter Embryonen. Zusätzlich ist die embryonale Rezeptivität durch Verlust an Integrinen drastisch herabgesetzt, und von Zytokinen werden direkt embryotoxische Effekte entfaltet (Meyer et al. 1997).
Zwei Metaanalysen, die Studien über IVF-Resultate bei Frauen mit und ohne HSX analysiert haben, konnten über signifikant niedrigere Implantations-, Schwangerschafts- und Lebendgeburten bei Frauen mit Hydrosalpingen berichten. Vice versa wiesen HSX-Frauen höhere Abort- und EUG-Raten auf. Zahlenmäßig waren die Schwangerschaftsraten um 50 % vermindert, die Spontanabortraten um das 2,3-Fache und die EUG-Raten um das 1,3-Fache erhöht (Zeyneloglu et al. 1998; Camus et al. 1999).
Das Management der Hydrosalpinx im IVF-Programm umfasst viele Therapieoptionen mit der Aspiration der Serometra oder Punktion der Hydrosalpinx vor Embryotransfer als weniger taugliche Mittel. Ebenfalls wenig erfolgversprechend sind die Gabe von Antibiotika und die proximale Tubenokklusion zur Unterbindung des Überlaufs von Flüssigkeit der HSX in das Cavum uteri mit Ausschwemmen von Embryonen einzuordnen.

Salpingektomie

Für das erfolgreiche Management der Hydrosalpinx vor IVF-ET stehen die Arbeiten von Anika Strandell und ihrer Arbeitsgruppe (Strandell et al. 1999, 2001). Sie konnten zeigen, dass insbesondere beidseitige Hydrosalpingen und im Ultraschall sichtbare HSX sich negativ im IVF-Programm auswirken. Eine Metaanalyse hat den Nachweis erbracht, dass durch die Korrektur vor HSX – hauptsächlich durch laparoskopische Salpingektomie betroffener Eileiter – durchschnittlich eine um 20 % höhere Schwangerschaftsrate erzielt werden kann. Zahlenmäßig bedeutet dieses Ergebnis, dass nach jeder 5. Operation eine zusätzliche Schwangerschaft resultiert (Johnson et al. 2011).

Salpingostomie

Eine Alternative zur radikalen Salpingektomie bei Hydrosalpinx könnte in dem Erhalt der Eileiter durch eine mikrochirurgische Salpingostomie bestehen. Dieses Vorgehen ist in der Lage, die negativen Effekte der HSX im IVF-Programm zu beseitigen, gleichzeitig entsteht den Frauen eine „zweite Chance“ für den Fall, dass die IVF-Behandlung der Erfolg versagt bleibt.
In einer monozentrischen, kontrollierten, prospektiv randomisierten Studie an 40 Frauen mit beidseitigen Hydrosalpingen konnte der Nachweis geführt werden, dass in der Gruppe mit mikrochirurgisch korrigierter HSX eine signifikant höhere Implantations- und Schwangerschaftsrate im Vergleich zur existenten HSX im nachfolgenden IVF-Programm resultiert (Lindig 2001; Tab. 3).
Tab. 3
Mikrochirurgische Salpingostomie vor IVF. (Nach Lindig 2001)
 
HSX korrigiert
HSC existent
p-Wert
Patientenzahl
20
20
 
Implantationsrate
35,4 %
8,1 %
0,000
Schwangerschaftsrate/ET
58,6 %
15,4 %
0,000
Schwangerschaftsrate/Embryo
26,2 %
7,0 %
0,002
EUG-Rate
6,9 %
2,6 %
0,4 %
HSX = Hydrosalpinx
Technik
Die Technik der mikrochirurgischen Salpingostomie ist standardisiert und beinhaltet zunächst die Mobilisierung der fixierten Ampulla von der Ovaroberfläche (Abb. 3). Avaskuläre „Straßen“ werden dadurch zur Darstellung gebracht, indem im Zentrum des endständigen Verschlusses ein 1–2 mm großes Loch mit der Mikroschere oder Elektromikronadel gebildet wird, die Straßen mit einem Teflonstab von innen geschient und mit Schere oder Nadel aufgetrennt werden (Abb. 3b). Ein Stoma wird dadurch kreiert (Abb. 3c), und Evertierungsnähte halten es in Entfaltung (Abb. 3d). Die geschilderte Technik ist mit gleichem Erfolg laparoskopisch durchführbar, insbesondere, wenn es sich um dünnwandige Hydrosalpingen handelt.

Weitere Indikationen der Mikrochirurgie am inneren Genitale vor IVF-ET

In Analogie zu Hydrosalpingen reduzieren eine unbehandelte Endometriose stadienabhängig, Myome lokalisationsabhängig, Adhäsionen und ein Asherman-Syndrom abhängig vom Schweregrad die Erfolgsaussichten im IVF-Programm. So ist es sinnvoll, durch die in Abschn. 2 aufgelistete Sterilitätsdiagnostik – hier durch eine Hysteroskopie und Laparoskopie mit Chromopertubation – die genannten Pathologien zu verifizieren oder auszuschließen. Im Fall der Existenz einer fortgeschrittenen Endometriose (Stadium III–IV ASRM), von Myomen mit submuköser und intramuraler Lokalisation sowie eines Adhäsionssitus im Becken- und Bauchraum bzw. der Existenz von intrauterinen Adhäsionen im Sinne eines Asherman-Syndroms führt die adäquate Korrektur zu signifikant höheren Schwangerschafts- und reduzierten Abortraten im nachfolgenden Programm der assistierten Reproduktion.

Zusammenfassung

Mikrochirurgie und ART sind längst keine Konkurrenten mehr. Sie ergänzen sich idealerweise, wenn Pathologien den ART-Erfolg verhindern. Prinzipiell ist die Mikrochirurgie sinnvoll
  • als Primärtherapie in Form der Salpingolyse und Refertilisierung,
  • als adjunktive Therapie vor ART bei Hydrosalpingen, Endometriose, Myomen, Ovarialzysten, Adhäsionssitus und dem Asherman-Syndrom,
denn nur ein „gesundes“ inneres Genitale lässt ART-Schwangerschaften zu.
Literatur
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