„Schenkelhalsklingen-Cut-in“ nach Osteosynthese einer pertrochantären Femurfraktur mittels TFNA©

Unser Fall erscheint als Extrembeispiel für in den letzten Jahren zunehmende, zumindest partielle Cut-in-Ereignisse bei Spiralklingenimplantaten [11, 12]. Dieses Phänomen wurde z. B. für den PFNA erstmals 2012 von Frei et al. beschrieben [1]. In unserer eigenen Erfahrung hatten wir solche Fälle bei Schenkelhalsschraubenimplantaten praktisch nicht, aber auch beim Vorgängerimplantat PFNA (mit etwas stumpferer bzw. breiterer Klingenkonfiguration vs. dem TFNA; Abb. 6) seltener gesehen. Neuere Literaturangaben belegen eine deutlich höhere Cut-in-Rate der Klingen- vs. den Schraubenimplantaten [2, 5], allerdings gilt es, angesichts der zunehmend häufigeren Osteoporose bzw. älterer operierter Patienten derartige Kofaktoren mitzuberücksichtigen. Typischerweise hinkt die Fachliteratur bezüglich klinischer Evaluation neuer Implantate hinterher, was sich auch bezüglich PFNA und dessen Nachfolgeversion TFNA zeigt [11].

Die Anwendung des 1954 patentierten „Pohl-Laschenschrauben-Prinzips“, welches durch ihren zweiteiligen Gleitmechanismus das Risiko einer Gelenkperforation infolge unvermeidbarer Frakturkompression bei Gehbelastung nach Fixation einer pertrochantären Femurfraktur, z. B. mittels einer einteiligen Winkel- bzw. Klingenplatte, minimierte, war ein medizinhistorischer Meilenstein [10]. Mehrere Generationen unterschiedlichster Platten- und Nagelsysteme verschiedener Firmen verwenden dieses Prinzip bis heute modifiziert fort, wie z. B. die DHS, den PFNA, InterTAN, Gammanagel oder TFNA [2, 10, 11]. Mit deren Anwendung wird letztlich eine infolge der Fraktursinterung erfolgende „Lateralisierung“ der Femurkopf-Schenkelhals-Komponente als kleineres Übel im Vergleich zur „Medialisierung“ gen Acetabulum, mit dem Risiko der Hüftgelenkzerstörung, in Kauf genommen. Für den osteoporotischen Knochen wurden die bessere Knochenhaltekraft der propellerartigen Klinge bei verdrängend komprimierender umgebender Knochensubstanz vs. einzudrehender Hüftschraube nach Aufbohren gezeigt [4]. Allerdings lässt die Schärfe der Klinge im Gegenzug auch eine höhere Perforationsgefahr möglich erscheinen (Abb. 6). Trotz unterschiedlicher Implantatefortentwicklungen persistieren allerdings bei der osteosynthetischen Versorgung trochantärer Femurfrakturen nicht zuletzt geriatrischer Patienten typische Komplikationen in der Anwendung zephalomedullärer Implantate [10]. Dazu gehören mit einer Osteosyntheseversagensrate von 9–15 % gemäß Literatur neben der früher eher seltenen medialen Migration des Schenkelhalsimplantatanteils beim Cut-in (der eindeutigeren Verständlichkeit halber ziehen wir den Begriff Cut-in ansonsten in der Literatur benutzten Bezeichnungen wie „cut through“ oder „medial cut-out“ vor), der sog. Cut-out, d. h. das kraniale Ausschneiden der Schenkelhalsimplantatkomponente aus dem Femurkopf-Hals-Fragment [5]. Die beiden Komplikationsvarianten Cut-in und Cut-outwerden leider oftmals nicht voneinander getrennt, auch wenn diesen im Wesentlichen – abgesehen von der für beides mitverantwortlich gemachten Osteoporose – unterschiedliche Hauptursachen zugrunde liegen. Dies gilt es, in der täglichen Anwendung und zur Problemvermeidung zu verstehen: Für den Cut-out ist bei genauer Analyse meist eine ungenügende Frakturreposition oder Implantatpositionierung verantwortlich. Hingegen ist die Erklärungslage beim Cut-in abgesehen von z. B. irrtümlicher statischer Verriegelung des Gleitmechanismus des Schenkelhalsimplantatanteils (bei Implantaten wie dem Gammanagel oder TFNA), einer Blockade der Lateralisierung durch den „Z-Effekt“ (Scherwanderung bei 2 vorhandenen Schenkelhalsschrauben, z. B. beim PFN) [10] oder dem lateralen Anstehen zu weit in den Nagel eingebrachter Schenkelhalsschrauben oder -klingen am Nagelperforationsloch – nicht so klar. Vor allem bei herabgesetzter Knochenqualität (Osteoporose) scheint dies eine Problematik der scharfen, einzuschlagenden Spiralklinge gegenüber der stumpferen, einzudrehenden Hüftschraube zu sein. Seitens der Herstellerfirma des TFNA wird das Aufbohren im Hüftkopf-Hals-Fragment beim harten Knochen oder bei Benutzung der Schenkelhalsschraube empfohlen (https://​www.​jnjmedicaldevice​s.​com/​en-US/​procedure/​femur-fracture). Da das Vorliegen einer Osteoporose zum Operationszeitpunkt meist unsicher ist und wir Frakturdistraktionen ohne entsprechendes Aufbohren erlebt haben, verzichten wir bisher nicht standardmäßig auf den Stufenbohrereinsatz, limitieren diesen aber – wie im vorgestellten Fall – auf eine kürzere Strecke als die gewählte Klingenlänge. In der Literatur wird neben dem Verzicht auf das Aufbohren die sorgfältige Wahl des standardmäßig verwendeten Schenkelhalsimplantates empfohlen [1, 5]. Zukünftige Untersuchungen müssen zeigen, inwieweit je u. a. das Vorbohren bzw. dessen Durchmesser und Ausdehnung vs. Klingenkonfiguration und Einschlagmechanismus je nach Knochenqualität eine zusätzliche Perforationsgefahr mit sich bringen. Eine Zementaugmentation scheint gemäß neuerer Übersichtsarbeiten die Rate derartiger Fixationsversagen zu vermindern [3, 9], v. a. in Fällen mit dem Risiko eines hohen mechanischen Fixationsversagens und bezogen auf einen Cut-out. Dies ist im klinischen Alltag allerdings nicht immer erkenn- bzw. absehbar, insbesondere auch in unserem Falle eines Cut-in bei wohl grundsätzlich als osteoporotisch einzustufender Knochenqualität, aber repositions- bzw. implantationsmäßig adäquat erscheinender Frakturversorgung. Angesichts der Zementierungskosten bzw. der bisherigen Nichterstattung im DRG-System und der potenziellen Risiken ist somit aktuell noch nicht klar, welche Fallkonstellationen prospektiv gesehen effektiv von einer Augmentierung profitieren. Eine primäre endoprothetische Versorgung anstelle der initialen osteosynthetischen Versorgung ist für die pertrochantären Frakturen aufgrund der regelhaft diffizileren Versorgung bzw. schlechteren Resultate in den aktuellen Leitlinien nicht routinehaft vorgesehen, sondern bleibt Einzelfällen überlassen [6, 7, 10].