Infektionen mit dem humanen Immundefizienzvirus bei Kindern in Deutschland, 1999–2016

Nach Angaben von UNAIDS lebten im Jahr 2018 weltweit 1,7 Mio. Kinder im Alter unter 15 Jahren mit HIV. Die Zahl der HIV-Neuinfektionen bei Kindern wurde für 2018 auf 160.000 geschätzt [1]. Die meisten Neuinfektionen erfolgten nach wie vor in Subsahara-Afrika, obwohl sich die Situation dort in den letzten Jahren deutlich verbessert hat.

In der Weltgesundheitsorganisation(WHO)-Region Europa wurden 2017 insgesamt 415 HIV-Infektionen durch Mutter-Kind-Übertragungen gemeldet, davon 154 in der Europäischen Gemeinschaft (EU) und weiteren Ländern des Europäischen Wirtschaftsraums (EEA). Ein erheblicher Teil (65 %) dieser 154 Infektionen wurde bei Kindern diagnostiziert, die nicht in dem Land, in dem die Meldung erfolgte, geboren worden waren [2].

Kinder im Alter unter 15 Jahren stellen in Deutschland die kleinste von HIV-Infektionen betroffene Gruppe dar. In der Altersgruppe der Kinder sind HIV-Infektionen fast ausschließlich auf Mutter-Kind-Übertragungen in der Schwangerschaft oder unter der Geburt zurückzuführen. Ohne medizinische Intervention beträgt die Mutter-Kind-Übertragungsrate von HIV unter der Schwangerschaft, während der Geburt und nach der Geburt durch Stillen ca. 15–45 %. Mit den heute verfügbaren Interventionen kann die Übertragungsrate auf weniger als 0,5 % reduziert werden [3, 4]. Sehr selten kommen andere Übertragungswege wie z. B. nosokomiale Infektionen, Bluttransfusionen oder sexueller Missbrauch vor. Nosokomiale Übertragungen und Bluttransfusionen als Infektionsursache wurden seit 2001 in Deutschland nur bei im Ausland geborenen Kindern berichtet.

Mutter-Kind-Übertragungen können seit ca. 20 Jahren durch antiretrovirale Therapie der Schwangeren und weitere medizinische Maßnahmen wie z. B. die primäre Sectio, die medikamentöse Postexpositionsprophylaxe beim Neugeborenen und den Stillverzicht zur Vermeidung einer HIV-Übertragung über Muttermilch sehr wirksam verhindert werden [5]. Dass es trotzdem noch immer Mutter-Kind-Übertragungen gibt, liegt überwiegend an der mangelhaften Umsetzung der als wirksam erkannten Maßnahmen. Es gehört zu den erklärten Zielen der WHO, Mutter-Kind-Übertragungen von HIV zu eliminieren [6].

Im Folgenden wird die Entwicklung von HIV-Diagnosen bei Kindern in Deutschland auf Grundlage der Daten aus dem HIV-Melderegister am Robert Koch-Institut (RKI) beschrieben.

Bis Ende 2018 wurden dem RKI 331 HIV-Diagnosen bei Kindern im Alter von 0 bis 14 Jahren und einem Geburtsdatum nach dem 31.12.1998 bis spätestens 31.12.2016 gemeldet. Bei 313 Kindern wurde eine Mutter-Kind-Übertragung als wahrscheinlichster Übertragungsweg angegeben. Die folgenden Auswertungen beziehen sich auf diese 313 Kinder. Bei den übrigen 18 Kindern lagen entweder andere Übertragungswege vor, oder eine Mutter-Kind-Übertragung konnte angesichts fehlender Information zum Infektionsstatus der Mutter und nichtauszuschließender anderer Übertragungsmöglichkeiten nicht mit ausreichender Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Es handelt sich überwiegend um nicht in Deutschland geborene ältere Kinder.

Die Zahl der HIV-Meldungen von Kindern nach Jahr der Geburt zeigt Abb. 1a; dieselben Kinder nach Jahr der Diagnose zeigt Abb. 1b. In beiden Darstellungen wird unterschieden zwischen Kindern, die in Deutschland, und Kindern, die im Ausland geboren wurden. Von den 313 Kindern wurden 162 (52 %) in Deutschland geboren, 140 (45 %) im Ausland, und bei 11 (3 %) Kindern konnte das Geburtsland nicht in Erfahrung gebracht werden. Die große Bedeutung von Migration für die Zahl der HIV-Diagnosen bei Kindern in Deutschland wird noch deutlicher, wenn man die Herkunft der Mütter betrachtet. Nur 82 (26 %) der 313 Mütter stammten aus Deutschland, 110 (35 %) aus Subsahara-Afrika (Abb. 1c).

Über die Meldungen an das HIV-Melderegister am RKI gemäß Infektionsschutzgesetz § 7 (3) sind 313 seit 1999 geborene Kinder berichtet worden, deren HIV-Infektion in Deutschland diagnostiziert wurde und bei denen eine Mutter-Kind-Übertragung den wahrscheinlichsten Infektionsweg darstellt. Davon sind mindestens 162 Kinder in Deutschland geboren worden. Mindestens 140 Kinder reisten, bereits mit HIV infiziert, nach Deutschland ein. Fast alle der nach Deutschland eingereisten Kinder, aber auch ein hoher Anteil der in Deutschland geborenen und mit HIV infizierten Kinder hat Mütter oder Väter mit Migrationshintergrund. Am häufigsten stammen Mutter, Vater oder beide Eltern aus Subsahara-Afrika.

Die HIV-Übertragungsrate/100.000 Lebendgeburten ist in Deutschland deutlich gesunken: von im Mittel 1,8/100.000 für die Geburtsjahrgänge 1999–2007 auf 0,8/100.000 für die Geburtsjahrgänge 2008–2016. Parallel dazu ist die HIV-Übertragungsrate von Mutter zu Kind bei Schwangeren mit HIV von geschätzten 6,8 % im Jahr 2001 auf Werte zwischen 0,4 und 1,1 % in den Jahren 2013 bis 2016 zurückgegangen [9]. Dies ist wahrscheinlich in erster Linie auf die verbesserte Inanspruchnahme des HIV-Screenings in der Frühschwangerschaft zurückzuführen, aber auch der Einsatz effektiverer antiretroviraler Kombinationstherapien für die Behandlung HIV-infizierter Schwangerer hat dazu beigetragen [4]. Durch das verbesserte Screening stieg der Anteil der HIV-infizierten Schwangeren, deren Infektion bekannt ist und bei denen durch entsprechende medizinische Interventionen, insbesondere die frühzeitige Behandlung der HIV-Infektion und Absenkung der Viruslast, eine Übertragung des Virus auf das Kind verhindert werden konnte.

Die Unkenntnis des mütterlichen HIV-Status ist ein Problem, das wesentlich mit uneindeutigen Screeningempfehlungen in den deutschen Mutterschaftsrichtlinien zusammenhing. Die in den deutschen Mutterschaftsrichtlinien festgelegten Empfehlungen zu Untersuchungen während der Schwangerschaft wurden im Jahr 2007 aktualisiert. Die zuvor interpretationsfähige Empfehlung zum HIV-Screening wurde 2007 dahingehend präzisiert, dass jeder Schwangeren eine HIV-Testung empfohlen werden soll. Die Durchführung einer Testberatung (nicht aber der Test oder sein Ergebnis) soll im Mutterschaftsausweis dokumentiert werden [10].

Wenn eine HIV-Testung in der Schwangerschaft nicht erfolgt und die HIV-Infektion der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt unbekannt ist, begünstigt dies nicht nur die HIV-Übertragung auf das Neugeborene, sondern führt auch zur verzögerten Diagnose beim Kind, die dann häufig erst aufgrund klinischer Symptome beim Kind oder bei den Eltern oder eines HIV-Screenings der Mutter in einer Folgeschwangerschaft erfolgt. Ein anderer, seltenerer Grund für Spätdiagnosen bei Kindern ist die Infektion der Schwangeren erst nach dem HIV-Screening in der Frühschwangerschaft. Diese Infektionen werden in der Regel nicht vor der Entbindung entdeckt.

Obwohl das HIV-Screening bei Schwangeren in den letzten Jahren vollständiger geworden ist, wird aktuell (Stand Ende 2017) noch immer in ca. 5 % der Schwangerschaften im Rahmen des Schwangerenscreenings kein HIV-Test durchgeführt (Fortschreibung bis 2017 durch eigene unpublizierte Berechnung) [9].

Die Zahl der nach Deutschland bereits mit HIV infiziert einreisenden Kinder scheint in den letzten Jahren ebenfalls leicht zurückzugehen. Dieser scheinbare Rückgang sollte jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da es Anhaltspunkte dafür gibt, dass die Anzahl der nicht im Melderegister erfassten Kinder in den letzten Jahren angestiegen ist. Am wahrscheinlichsten ist das Ausbleiben von Meldungen für Kinder, deren Infektion bereits in einem anderen Land diagnostiziert wurde und die mit bereits bekannter Infektion – und z. T. auch bereits unter laufender Therapie – in Deutschland weiterbetreut werden. Eine alternative Erklärung für den Rückgang von HIV-Diagnosen bei eingereisten Kindern könnten Fortschritte bei der Verhinderung von Mutter-Kind-Übertragungen in den Herkunftsländern der Mütter sein. Ein Großteil der aus Afrika migrierten Personen in Deutschland stammt aus den Ländern des westlichen und östlichen Afrikas. Im UNAIDS-Bericht von 2017 wird berichtet, dass im Zeitraum 2010–2016 in vielen Ländern Subsahara-Afrikas die Zahl der HIV-Infektionen bei Kindern deutlich zurückgegangen ist. Deutliche Zunahmen von kindlichen HIV-Infektionen werden dagegen aus den Ländern Äthiopien, Eritrea und Ghana berichtet, aus denen auch ein erheblicher Anteil der nach Deutschland gelangenden Asylsuchenden aus Subsahara-Afrika stammt [11].

Die meisten der für Deutschland beschriebenen Entwicklungen bezüglich HIV bei Kindern spiegeln sich auch in anderen Ländern Europas wider: So wird eine Zunahme von HIV-infizierten Müttern mit Migrationshintergrund in den vergangenen 20 Jahren z. B. auch aus Finnland [12], Spanien [13], Italien [14], Frankreich [3, 15] und dem Vereinigten Königreich [4, 16‐18] berichtet. Eine verbesserte Testung in der Schwangerschaft wird auch aus Spanien und Italien berichtet, und Zugangsprobleme zur Gesundheitsversorgung für Migrantinnen sind eine Problematik, die Deutschland mit vielen anderen europäischen Ländern teilt [19‐21].

Bezüglich der Durchführung eines HIV-Screenings bei Schwangeren gibt es weiterhin Verbesserungsmöglichkeiten. Weitere Probleme ergeben sich aus dem hohen Anteil HIV-infizierter Schwangerer mit Migrationshintergrund. Dies stellt zum einen die betreuenden Ärzte/Ärztinnen vor Herausforderungen bezüglich der Verständigung angesichts bestehender Sprachbarrieren, kultureller Unterschiede und des Umgangs mit mehrfach stigmatisierten Patientinnen. Zum anderen erweist sich der relativ schwierige Weg von Migrant*innen in das medizinische Versorgungssystem in Deutschland mit unterschiedlichen Kostenträgern und fragmentierten Versorgungsverläufen als ein Hindernis für eine schnelle, geordnete und kontinuierliche HIV-Versorgung bei einreisenden Schwangeren [22]. Das erhöht das Risiko für eine verzögerte, schlecht überwachte und ineffektive Behandlung, die wiederum das Risiko einer HIV-Übertragung auf das Kind erhöht. Hier wären eigentlich Veränderungen an den Versorgungsstrukturen erforderlich. Vorschläge für solche strukturellen Verbesserungen liegen seit vielen Jahren vor, werden aber nur bruchstückhaft oder gar nicht umgesetzt [22]. Solange diese Strukturen nicht verändert werden, kann nur durch individuelles Engagement bei der Betreuung HIV-positiver eingereister Schwangerer versucht werden, diese Mängel auszugleichen.