Eine retrospektive Untersuchung zu differenzialdiagnostischen Überlegungen in vermeintlichen Kinderschutzfällen

Ein 15 Monate altes Kind wurde von seinen Eltern mit seit 2 Tagen bestehenden Schmerzen und Schwellung am linken Oberschenkel in der Notaufnahme vorgestellt. Radiologisch zeigte sich eine linksseitige Femurfraktur, die kinderchirurgisch mit Prévot-Nägeln versorgt wurde.

Die Familie war vor wenigen Jahren nach Deutschland geflüchtet. Auch im ausführlichen Gespräch mit dem Dolmetscher können die Eltern keine adäquate Erklärung für die Fraktur liefern. Das Kind laufe seit ca. 2 Monaten frei und sei vor 2 Tagen aus dem Stand auf den Po gefallen, als ihn seine Mutter gebeten habe, aus dem Weg zu gehen. Seither laufe es nicht mehr und sei insgesamt sehr weinerlich.

Bei der Durchsicht der Krankenakten (pädiatrisch, kinder- und unfallchirurgisch) fiel auf, dass das Kind bereits 2 Monate zuvor aufgrund einer Oberarmfraktur links in konservativer kinderchirurgischer Behandlung war. Ursache sei der Sturz von einem Hocker nach Schubsen durch ein Geschwisterkind gewesen. Vor 3 Wochen war eine unfallchirurgische Vorstellung aufgrund von Schmerzen im rechten Oberarm erfolgt. Hier kam es aber offensichtlich zu einem Missverständnis, und es wurde davon ausgegangen, dass die Schmerzen den zuvor frakturierten Arm betreffen würden, sodass lediglich dieser Arm geröntgt wurde. Hierbei zeigte sich eine adäquate Kallusbildung.

Aufgrund der erneuten Fraktur eines großen Röhrenknochens innerhalb weniger Monate und der nichtplausiblen Anamnese wurde der Verdacht auf eine Kindeswohlgefährdung geäußert. Zusammen mit der Kinderschutzgruppe wurde das weitere Vorgehen festgelegt. In der Röntgenuntersuchung nach Leitlinie (Schädel, obere und untere Extremität, Wirbelsäule, Thorax- und Beckenübersicht, [3]) wurden zusätzlich zur Oberschenkelfraktur Frakturen beider Oberarme unterschiedlichen Alters sowie mehrere Rippenfrakturen festgestellt (Abb. 1a–d). Eine Schädel-MRT ebenso wie eine augenärztliche Untersuchung zum Ausschluss retinaler Blutungen waren unauffällig. Zusätzlich wurde ein genetisches Panel zur Diagnostik einer Osteogenesis imperfecta durchgeführt. Mit dem Ergebnis konnte jedoch erst eine bis 2 Wochen später gerechnet werden.

Es erfolgte die Kontaktaufnahme zum zuständigen Jugendamt und zur Rechtsmedizin München, und noch am gleichen Tag fand das erste von mehreren Helfergesprächen mit einem Dolmetscher statt. Den Eltern wurde der Verdacht der Kindesmisshandlung eingehend erläutert. Aufgrund des Gesamtbildes wurde vom Jugendamt die Indikation zur Inobhutnahme bis zur endgültigen Klärung des Sachverhaltes gestellt und das Kind 4 Tage nach Klinikaufnahme in eine Pflegefamilie entlassen. Die Geschwister blieben zunächst in der Familie; bei ihnen konnten keine eindeutig misshandlungsverdächtigen äußeren Verletzungen festgestellt werden.

Nach einer Vorstellung beim Kinderarzt wurde ein 8‑jähriges Mädchen zunächst zum niedergelassenen Gynäkologen und dann in die Ambulanz der Kinderklinik verwiesen. Grund für die Vorstellung war der V. a. eine genitale Verletzung. Seit etwa einer Woche hatte die Patientin Schmerzen im Genitalbereich angegeben, und bereits zuvor war der Mutter ein Harnträufeln aufgefallen. Am Vorabend der Vorstellung waren der Mutter eine Verletzung und eine Schwellung der Schamlippen aufgefallen. Ein Trauma war der Mutter zunächst nicht erinnerlich; auf Nachfragen wurde ein mögliches Trauma auf einer Wippe vor einigen Tagen angegeben. Es erfolgte die ausführliche Untersuchung durch eine Frauenärztin der Klinik im Beisein einer Kinderärztin aus dem Team der Kinderschutzgruppe. Es zeigte sich ein ausgeprägter Befund: Zu sehen waren eine Unterblutung der kleinen Labie rechts sowie eine punktförmige Unterblutung am Introitus zwischen 3 Uhr und 5 Uhr. Im Analbereich stellte sich bei 12 Uhr eine Fissur dar (Abb. 2). Das Hymen zeigte keine frischen Einrisse. Es wurden DNA-Abstriche vom Introitus entnommen. Im Gespräch mit der Psychologin zeigte sich eine harmonisch erscheinende Interaktion der Mutter mit dem Mädchen, und das Mädchen zeigte ein unauffälliges altersentsprechendes Verhalten. Die Mutter drängte auf Entlassung, es wurde bei unklarer Diagnose jedoch vor Entlassung das Jugendamt einvernehmlich involviert.

Aufgrund des Missbrauchsverdachtes erfolgte ein anonymisiertes Konsil durch die Rechtsmedizin München, inklusive Fotodokumentation. Hier bestätigte sich der V. a. einen ausgeprägten Lichen sclerosus et atrophicans. Durch die poröse Oberhaut konnte die Haut dabei bereits bei einem minimalen Trauma mit Blutungen einreißen. Ein sexueller Missbrauch konnte per se nicht ausgeschlossen werden, erschien in der Gesamtzusammenschau aber unwahrscheinlich. Es zeigten sich keine fremden DNA-Spuren.

Ein 4 Monate altes Kind wurde von den Eltern aufgrund eines unklaren Hämatoms am linken Handrücken vorgestellt. Eine Ursache für das Hämatom in Form eines Traumas war nicht erinnerlich. Im Rahmen der ansonsten unauffälligen Untersuchung fiel zudem auf, dass das Kind beim Hochheben unter den Achseln links empfindlich war. Im Röntgen wurde der Verdacht auf eine Fraktur gestellt. Bei dem schon länger zurückliegenden Fall wurde zu diesem Zeitpunkt zur Suche von älteren Frakturen anstelle eines Röntgenskelettscreenings noch eine Skelettszintigraphie durchgeführt. Hier zeigten sich keine Auffälligkeiten. Im Rahmen der möglichen Differenzialdiagnosen wurde auch der Verdacht auf eine Kindesmisshandlung mit den Eltern diskutiert.

Im Rahmen einer ausführlicheren Labordiagnostik zeigte sich die PTT mit 89 s deutlich verlängert, der Quick-Wert war 68 %, und der INR-Wert lag bei 1,3. Im weiteren Verlauf konnte eine schwere Hämophilie B mit Restaktivität von Faktor IX <1 % nachgewiesen werden. Die Familienanamnese war bezüglich hämatologischer Erkrankungen unauffällig.

Im weiteren Verlauf wurde das Kind immer wieder zur akuten Substituierung von Blutgerinnungsfaktor IX nach Trauma (Sturz aus Babyschale, Sturz vom Wickeltisch) vorgestellt.

Werden den Ärzten und Ärztinnen in der Kinderklinik gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes bekannt, schreibt § 4 des Gesetzes zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG) ein abgestuftes Verfahren vor, an dessen Ende unter bestimmten Voraussetzungen eine Mitteilung an das Jugendamt steht. Im Vorfeld soll die Situation mit dem Kind und den Personensorgeberechtigten erörtert und auf die Inanspruchnahme von Hilfen hingewirkt werden (§ 4 Abs. 1 KKG). Zur Einschätzung einer möglicherweise bestehenden Kindeswohlgefährdung haben Kinderärzte und Kinderärztinnen die Möglichkeit, sich durch eine „insoweit erfahrene Fachkraft“ beraten zu lassen, sofern die übermittelten Daten pseudonymisiert werden (§ 4 Abs. 2 KKG). In diesem Zusammenhang können sie sich auch an eine rechtsmedizinische Stelle [1] wenden.

Irrtümer in beide Richtungen, nämlich entweder die Misshandlung oder den Missbrauch eines Kindes oder Jugendlichen zu übersehen oder aber diese fälschlicherweise zu diagnostizieren und hierdurch eine Intervention durch das Jugendamt zu initiieren, können Folgen für die gesamte Familie haben. Im Besonderen ist die Inobhutnahme durch das Jugendamt eine Intervention, die mit einer abrupten Trennung des Kindes von seinen engsten Bezugs- bzw. Bindungspersonen und somit, v. a. bei Kleinkindern, mit psychischen Belastungen einhergeht [4]. Speziell bei jüngeren Kindern dauerten Inobhutnahmen im Mittel um die 30 Tage [10]. Angesichts der plötzlichen Trennung des Kindes von seinen Bezugspersonen und der Tatsache, dass ihm in dieser Situation keine andere, vertraute, Bezugsperson zur Verfügung steht, sind die mit dieser Situation verbundenen physiologischen (erhöhte Cortisolausschüttung) und emotionalen Belastungen (depressive Reaktionen) für kleine Kinder signifikant [10]. Ist die Inobhutnahme also einerseits eine wichtige Maßnahme, um Kinder und Jugendliche vor weiteren Gefährdungen zu schützen, sollten andererseits ungerechtfertigte Inobhutnahmen unbedingt vermieden werden. Dieser Sachverhalt weist auf die Diffizilität der Kinderschutzarbeit und die auch für Ärzte und Ärztinnen in diesem Tätigkeitsfeld bestehenden Herausforderungen hin.

In einer Untersuchung des Projektes Kinderschutz der Rechtsmedizin Hannover wurden im Zeitraum von 2010 bis 2013 30,3 % der Verdachtsfälle seitens der erstbehandelnden Ärzte entkräftet, weil entweder ein Trauma, eine Normvariante oder eine medizinische Erkrankung in Betracht kam [9]. In einem rezenten publizierten Fall wurde in Ontario, Kanada, ein lebenslängliches Urteil gegen den Onkel eines 4‑jährigen Kindes aufgehoben. Das Kind wurde leblos im Bett aufgefunden, der Onkel fungierte zu dieser Zeit als „Babysitter“. Postmortale Artefakte, wie eine postmortal aufgetretene Blutung im Halsbereich sowie eine postmortal aufgetretene anale Dilatation, wurden im ursprünglichen Prozess als anale Vergewaltigung mit Würgen und Tod durch Asphyxie gewertet [7]. Die eigentliche Todesursache des Kindes konnte nicht festgestellt werden, aber natürliche Ursachen wie Long-QT-Syndrom, Epilepsie oder Anaphylaxie wurden in Betracht gezogen. Der Onkel war bis zur Aufhebung des Urteils 12 Jahre inhaftiert.

Differenzialdiagnosen bei Verdacht auf Kindesmisshandlung sind mitunter sehr seltene Erkrankungen. So können z. B. Erweiterungen des Subarachnoidalraums und subdurale Blutungen eine Glutaracidurie Typ I (u. U. mit Retinablutungen), eine Störung des Kupfertransportes (Menkes-Syndrom) oder einen Cobalamin-C-Mangel als Ursache haben [8]. Als Ursache für Frakturen kommen eine Osteogenesis imperfecta oder ein alimentär bedingter Vitamin-D-Mangel in Betracht [6]. Longitudinale Streifen am Rücken, welche u. U. auch vernarben, können eine harmlose Bindegewebsveränderung in der Pubertät als Ursache haben (Striae distensae). Mongolenflecke, welche üblicherweise im Kleinkindalter abblassen, können mit Hämatomen verwechselt werden [8]. Genitale Verletzungen (Einrisse) und Blutungen können durch hypotrophe Hautveränderungen im Rahmen eines Lichen sclerosus wie im beschriebenen Fall bedingt sein. Hämatome wiederum können durch eine Gerinnungsstörung hervorgerufen werden, welche nicht in der Routinediagnostik erkennbar ist, z. B. ein Willebrand-Syndrom oder seltenere Thrombozytenfunktionsstörungen (M. Glanzmann) [2]. Siehe hierzu auch die entsprechende S3-Leitlinie Kinderschutz [3].

In den hier beschriebenen Fällen konnte eine Kindesmisshandlung letztendlich ausgeschlossen werden, dennoch sprach in den beschriebenen Fällen die initiale Konstellation für eine Kindeswohlgefährdung. Der klinische Verlauf mit initialem Verdachtsmoment sowie dem anschließenden Einbezug des Jugendamtes und des Familiengerichtes führten jedoch zu Belastungen für Eltern und Kinder [5].

Die Mutter des Kindes mit Osteogenesis imperfecta, selbst durch Flucht traumatisiert und ohne Deutschkenntnisse, war plötzlich damit konfrontiert, dass ihr Kind durch das Jugendamt in Obhut genommen und in einer Pflegefamilie untergebracht wurde. Das Kind war insgesamt 2 ½ Wochen nicht bei der Familie. Anfängliche Überlegungen, auch die anderen Kinder zum Schutz aus der Familie zu nehmen, wurden nicht umgesetzt. Im Anschluss beschrieben die Eltern dies als eine extrem traumatisch empfundene Situation. Die Familie wurde für die Therapie an die Klinik angebunden.

Die Diagnosestellung Lichen sclerosus erfolgt in der Regel anhand des klinischen Erscheinungsbildes mit pergamentpapierartigen Veränderungen der Haut im Anogenitalbereich. Im beschriebenen Fall war aufgrund der akuten vaginalen Verletzungen eine eindeutige Zuordnung zunächst erschwert. Auf dringenden Wunsch der Mutter wurde das Kind dennoch vor Klärung der endgültigen Diagnose nach Hause entlassen, jedoch wurde vor der Entlassung das Jugendamt mit dem Einverständnis der Mutter involviert. Dieses abgestufte Vorgehen erscheint auch im Nachhinein gerechtfertigt. Man wollte von Klinikseite mit der Involvierung des Jugendamtes sicherstellen, dass das Kind vor erneutem sexuellen Missbrauch geschützt wird. Nach der Diagnosestellung Lichen sclerosus, dem Erhalt aller Befunde und der Rückmeldung der Rechtsmedizin erfolgte ein erneutes Gespräch mit der Mutter, in dem die Diagnose sowie mögliche Therapien erläutert und eine kindergynäkologische Anbindung empfohlen wurden. Die Mutter zeigte sich in dem Gespräch emotional sehr belastet. Der Befund des Kindes heilte unter topischer Steroidtherapie ab.