Kopfschmerz bei Parietal- und Okzipitallappenepilepsien

Kopfschmerzen und Epilepsie zählen zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen, und ein gemeinsames Vorkommen ist häufig. Bei 0,5–1 % der Bevölkerung besteht eine Epilepsie [3, 27, 53, 54]. Die Migräneprävalenz liegt gemäß den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzklassifikation (ICHD[International Classification of Headache Disorders]-III beta-Version) bei Frauen bei ca. 14–17 % und bei Männern bei 7–10 % [28, 65, 66]. Spannungskopfschmerzen finden sich bei ca. 22,3–38,3 % der Allgemeinbevölkerung [2, 63, 66]. Entsprechend wäre rein rechnerisch bei etwa einem Drittel der Epilepsiepatienten eine Koinzidenz mit Kopfschmerzen und bei bis zu 1 % der Migränepatienten eine Epilepsie zu erwarten. Tatsächlich leidet jedoch mit 34–65 % ein größerer Anteil der Epilepsiepatienten an Kopfschmerzen [12, 16, 21, 29, 40, 44, 48, 67] und mit bis zu 17 % der Migränepatienten an Epilepsie [1, 60], was die rechnerische Koinzidenz beider Erkrankungen deutlich überschreitet und eine Komorbidität vermuten lässt.

Die Assoziation zwischen Kopfschmerz und Epilepsie besteht sowohl für generalisierte Epilepsiesyndrome [19, 29, 61] als auch für fokale Epilepsien [29‐32, 38, 69, 70, 72]. Epilepsiepatienten berichten insbesondere nach epileptischen Anfällen über migräneähnliche Kopfschmerzen oder Spannungskopfschmerzen [21]. Risikofaktoren für das Auftreten von Kopfschmerzen bei Epilepsie sind eine antiepileptische Polytherapie, häufige epileptische Anfälle, generalisierte konvulsive Anfälle [44] und im Falle der fokalen Epilepsien ein parietookzipitaler Anfallsursprung. So treten Kopfschmerzen bei 56–62 % der erwachsenen [30‐32, 69, 72] und bei 20–37 % der pädiatrischen Patienten [38] mit Parietal- bzw. Okzipitallappenepilepsie (POLE) auf, im Gegensatz zu <41 % bei Patienten mit Frontallappen- (FLE) oder Temporallappenepilepsie (TLE). Die genannten Kopfschmerzprävalenzen bei fokaler Epilepsie basieren auf großen asiatischen Studien und stehen im Gegensatz zu Daten einer kleineren kanadischen Studie, die die höchste Kopfschmerzprävalenz mit 62 % bei TLE beschrieb [72]. Unklar bleibt, ob ethnische Unterschiede die Beobachtungsdifferenzen erklären, zumal sich auch die Prävalenz für Migräne und Spannungskopfschmerz in China von der der meisten westlichen Länder unterscheidet [66]. Die Prävalenz für periiktale Kopfschmerzen bei erwachsenen Patienten mit POLE war jedoch mit 56–62 % in allen Studien vergleichbar. Eine Kurzzusammenfassung von Studien zur Kopfschmerzprävalenz bei fokalen Epilepsiesyndromen findet sich in Tab. 1. Dabei wurden nur Arbeiten aufgeführt, die Prävalenzangaben zu POLE-Patienten enthielten, ohne Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben.

Kopfschmerzen bei Epilepsie werden nach ihrem zeitlichen Auftreten in Bezug auf die epileptischen Anfälle eingeteilt (Abb. 1). Dabei werden Kopfschmerzen, die mit einem zeitlichen Abstand von mindestens 24 h vor oder nach einem epileptischen Anfall auftreten, als interiktale Kopfschmerzen bezeichnet und betreffen 8,6–57,8 % der Epilepsiepatienten [17]. Präiktaler Kopfschmerz setzt 24 h bis 60 min vor epileptischen Anfällen ein und dauert bis zum Anfallsbeginn an [34, 40, 67, 69]; die Häufigkeit liegt bei 5–15 % der Epilepsiepatienten [5, 11, 72]. Iktaler Kopfschmerz tritt mit <5 % am seltensten auf [18, 34, 58] und ist gemäß der ICHD-III definiert als Kopfschmerz, der während eines fokalen Anfalls ipsilateral zu den epileptischen Entladungen auftritt und direkt oder kurz nach Anfallsende sistiert [28]. Postiktaler Kopfschmerz ist die häufigste Manifestationsform und betrifft 10–60 % der Epilepsiepatienten [11, 21, 31, 58]. Gemäß ICHD wird dieser durch einen epileptischen Anfall ausgelöst oder tritt innerhalb von 3 h nach Anfallsende auf und dauert bis maximal 72 h nach Anfallsende an [28]. Präiktale, iktale und postiktale Kopfschmerzen werden unter dem Oberbegriff der periiktalen Kopfschmerzen zusammengefasst [5]. Die Kopfschmerzdifferenzierung nach ihrem zeitlichen Auftreten kann wertvolle Informationen über deren pathophysiologischen Zusammenhang mit epileptischen Anfällen geben und in die therapeutische Bewertung miteinfließen. So ist bei periiktalen migränösen Kopfschmerzen eine Anfallsprophylaxe anstatt einer Migränetherapie vorrangig, wohingegen interiktale Kopfschmerzen in Analogie zu primären Kopfschmerzsyndromen behandelt werden sollten.

Kopfschmerzen bei POLE treten überwiegend postiktal auf und sind meist migräneähnlich [21, 30, 72], seltener werden Spannungskopfschmerzen oder nicht klassifizierbare Kopfschmerzen angegeben. Migräneähnlich bedeutet, dass sie bis auf das Zeitkriterium alle ICHD-Diagnosekriterien der Migräne ohne Aura erfüllen (s. Tab. 2). Begleitend können durch die epileptische Aktivierung des parietookzipitalen Kortex visuelle Auren im Sinne von Phosphenen im kontralateralen Gesichtsfeld auftreten, die in der Regel nur Sekunden bis wenige Minuten (in der Regel <5 min) anhalten, farbig oder farblos sein können und z. T. einen horizontalen Drift aufweisen [25, 50, 51]. Im Kindesalter können periiktale Kopfschmerzen v. a. im Rahmen des sog. Panayiotopoulos-Syndroms auftreten. Hierunter versteht man eine benigne Epilepsie des Kindesalters mit okzipitalen Spikes, die sich meist zwischen dem 1. und 14. Lebensjahr manifestiert. Anfälle treten überwiegend aus dem Schlaf heraus auf und zeichnen sich durch eine lange Anfallsdauer (häufig >30 min), autonome Symptome wie iktale Übelkeit, visuelle Phänomene, Kopfschmerz und multifokale überwiegend okzipitale Spikes im EEG aus [1, 20].

Die pathophysiologische Grundlage der Komorbidität von Epilepsie und Kopfschmerzen ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch weitgehend unklar und wird wissenschaftlich kontrovers diskutiert [71]. Bisherige Studien beleuchten insbesondere den pathophysiologischen Zusammenhang zwischen Migräne und Epilepsie und postulieren im Wesentlichen folgende Hypothesen:

Der Zusammenhang von Epilepsie und Migräne begründet sich durch deren pathophysiologische Parallelen: Es wird angenommen, dass „cortical spreading depression“ (CSD), sprich eine sich langsam ausbreitende kortikale Depolarisationswelle (2–6 mm/min), durch Aktivierung des trigeminovaskulären Systems zu den typischen Migränekopfschmerzen führt [9, 46]. CSD erhöht die neuronale Erregbarkeit [4], sodass CSD das Auftreten epileptischer Anfälle begünstigen könnte [52]. Einige Autoren gehen davon aus, dass die CSD-Schwelle niedriger ist als die Schwelle für die Initiierung eines paroxysmalen Depolarisationsshifts, der epileptischen Anfällen zugrunde liegt [36, 52]. Damit wäre die Wahrscheinlichkeit, dass ein epileptischer Anfall CSD initiiert und damit eine Migräneattacke auslöst, größer, als dass eine Migräneattacke zu einem epileptischen Anfall führt („Migralepsie“). Dies deckt sich mit epidemiologischen Daten, die ein wesentlich häufigeres Vorkommen postiktaler migränetypischer Kopfschmerzen belegen im Vergleich zu lediglich einzelnen berichteten Migralepsiefällen [30‐32, 59, 69, 72].

Bestärkt wird die Hypothese der Komorbidität bzw. überlappenden Pathophysiologie durch die Identifikation einer zunehmenden Zahl genetischer Gemeinsamkeiten. Für die autosomal-dominant vererbte familiäre hemiplegische Migräne (FHM) sind beispielsweise Mutationen in 3 verschiedenen Genen bekannt (CACNA1A, SCN1A, ATP1A2), die ebenfalls mit verschiedenen Epilepsiesyndromen wie dem Dravet-Syndrom oder der generalisierten Epilepsie mit Fieberkrämpfen plus (GEFS +) assoziiert sind [42]. Die Penetranz von Epilepsie in Familien mit hemiplegischer Migräne ist am höchsten für die CACNA1A-Mutation (60 %, kodiert für präsynaptische spannungsabhängige Kalziumkanäle), gefolgt von SCN1A (33,3 %, kodiert für spannungsabhängige Natriumkanäle) und ATP1A2 (30,9 %, kodiert für ATPasen) [56]. Darüber hinaus sind für 2 belgische Familien mit okzipitotemporaler Epilepsie und Migräne ein ATP1A2-Gendefekt [14] und für eine finnische Familie mit gehäuftem Auftreten von idiopathischer generalisierter Epilepsie (n = 12) und Migräne (n = 33) gemeinsame Suszeptibilitätsgenloci (14q12-q23 und 12q24.2-q24.3) beschrieben worden [55].

Ein paroxysmales Auftreten neurologischer Ausfallsymptome zusammen mit Kopfschmerzen sowie z. T. visueller und vegetativer Symptomatik lässt ätiologisch neben der Epilepsie an eine Migräne oder kardiovaskuläre Ereignisse denken [6, 24, 25]. Als wichtigste Differenzialdiagnosen sind hierbei neben der Migräne Synkopen, eine transiente globale Amnesie (TGA) und Blutungen bzw. Ischämien im Bereich der hinteren Strombahn zu nennen. Die ätiologische Zuordnung erfolgt in der Regel anhand der Eigen- und Fremdanamnese, der klinischen Beobachtung inklusive Videoaufzeichnung der Attacken, sowie EEG-Daten und Bildgebungsbefunden. Hilfreich sind insbesondere Angaben zu auslösenden Faktoren, Dauer der Attacke sowie Begleitsymptome und Alter bei Erstmanifestation. Eine Zusammenfassung der differenzierenden Charakteristika der genannten Krankheitsentitäten findet sich in Tab. 3. Für eine ausführliche Darstellung der einzelnen Krankheitsbilder sei auf entsprechende Primärliteratur verwiesen.