Robotergestützte Rektumresektionen – Scoping-Review für Klasse-1a-Evidenz und retrospektive Analyse klinikinterner Daten

Heutzutage werden elektive kolorektale Resektionen zunehmend laparoskopisch durchgeführt [33]. Die Gründe für den steigenden Anteil laparoskopischer Rektumresektionen liegen in den mittlerweile gut dokumentierten und evidenzbasierten Vorteilen der minimal-invasiven Chirurgie. Dazu gehören beispielsweise ein geringerer Blutverlust, die kürzere Dauer eines postoperativen Ileus, eine niedrigere Inzidenz von Wundinfektionen sowie Narbenhernien, geringere Schmerzen und ein besseres kosmetisches Erscheinungsbild bei gleichwertigen onkologischen Ergebnissen im Vergleich zur offenen Operation ([14, 30, 33]; Abb. 1).

Laparoskopische Rektumresektionen sind jedoch mit einigen Herausforderungen verbunden. Dazu gehören eine flache Lernkurve, ein eingeschränkter Bewegungsumfang aufgrund nicht artikulierbarer Instrumente und eine unnatürliche Hand-Augen-Koordination aufgrund des Verlusts der dreidimensionalen Sicht [14, 33]. Die robotergestützte Chirurgie, als Weiterentwicklung der Laparoskopie, zielt darauf ab, diese Schwierigkeiten mithilfe eines Operationsroboters zu umgehen. So können Robotersysteme mit gelenkigen, hochflexiblen Instrumenten sieben Bewegungsgrade erreichen, während in der Laparoskopie nur vier Bewegungsgrade möglich sind [33]. Dies ermöglicht eine Vielzahl von Zugangswinkeln und sollte eine schärfere und genauere Dissektion entlang des Mesorektums – insbesondere im unteren Drittel des Rektums – ermöglichen, was im Vergleich zur laparoskopischen Rektumchirurgie zu weniger Blutverlust, einer gewebeschonenderen Operation und insbesondere zu einer geringeren Konversionsrate führen soll [12, 33]. Weitere Vorteile des Robotersystems sind die vom Chirurgen gesteuerten Halteinstrumente und die stabile Kamera mit stereoskopischer Sicht, die einen stabilen, dreidimensionalen Blick auf das Operationsfeld ermöglicht. Im Vergleich zur laparoskopischen Chirurgie können so Strukturen wie der Plexus hypogastricus inferior, die Ureteren oder die Gefäßstrukturen leichter identifiziert und präpariert werden, was Komplikationen durch Verletzungen dieser Strukturen verhindern soll [26]. Darüber hinaus ergeben sich einige Vorteile für den Chirurgen, so soll die ergonomischere Haltung beispielsweise zu mehr Komfort und weniger Ermüdung führen [12, 26, 33].

Jedoch gibt es auch Kritikpunkte hinsichtlich des Einsatzes robotischer Verfahren. So werden beispielsweise längere Vorbereitungs- und Operationszeiten häufig als Nachteil robotergestützter Eingriffe angeführt [26, 33]. Ein weiterer Faktor, der vor allem in Zeiten knapper werdender Ressourcen und zunehmender Finanzierungslücken im Gesundheitssystem in den Fokus rückt, sind die hohen Anschaffungs- und Unterhaltskosten [26]. Da in den letzten 10 Jahren nur ein Unternehmen Robotersysteme vertrieb, waren die Preise aufgrund des fehlenden Wettbewerbs exorbitant hoch. In den letzten 3 Jahren haben jedoch mehrere andere Anbieter von Roboterplattformen eine FDA-Zulassung erhalten, was zu einer beginnenden Marktregulierung und einer wettbewerbsgetriebenen Entwicklung neuer Funktionen wie haptisches Feedback oder Eye-Tracking geführt hat [12, 23].

Es existieren bereits zahlreiche Fallserien, Registeranalysen sowie Studien und Übersichtsarbeiten, die die Wirksamkeit und Sicherheit der robotergestützten Rektumchirurgie im Vergleich zur laparoskopischen Chirurgie untersucht haben [3, 19, 20, 26, 27]. Die publizierten Daten sind allerdings divergent und die Qualität der einzelnen Studien unterschiedlich. Dies macht eine objektive Beurteilung der robotergestützten Rektumchirurgie im Vergleich zur laparoskopischen Chirurgie schwierig und das Aussprechen einer evidenzbasierten Empfehlung unmöglich.

Ziel dieser Arbeit war es daher, im Rahmen einer systematischen Literaturrecherche die Klasse-1a-Evidenz (Metaanalyse mehrerer randomisierter kontrollierter Studien [RCTs]) zum Vergleich von robotergestützten vs. laparoskopischen Rektumresektionen zu identifizieren und zu untersuchen, ob zumindest für eine kleine Auswahl von Outcomeparametern homogene Ergebnisse vorliegen und so eine valide Empfehlung ausgesprochen werden kann. Darüber hinaus haben wir in einem zweiten Schritt die Patientendaten unserer Klinik mit den Ergebnissen der Literatur vergleichen, um zu evaluieren, ob die in den Metaanalysen berechneten Effekte mit den von uns in der klinischen Praxis erzielten Behandlungsergebnissen vergleichbar sind.