Augmentierte Primärnaht „internal bracing“ nach ligamentärer Ellenbogenluxation

Luxationen des Ellenbogens treten mit einer Inzidenz von ca. 5/100.000 verhältnismäßig häufig auf [25]. Insgesamt sind Frauen ähnlich häufig wie Männer betroffen, in den ersten Lebensdekaden treten Ellenbogenluxationen allerdings häufiger bei Männern auf, während sich das Verhältnis ab der 4. Lebensdekade umkehrt [25]. Hierfür sind häufig Sportunfälle oder Stürze auf den ausgestreckten Arm oder seltener direkte Anpralltraumata verantwortlich [25]. Gängige Theorien zur Abfolge der Verletzungen bei einer Ellenbogenluxation sind widersprüchlich, gehen aber am ehesten von einer sequenziellen Verletzung der stabilisierenden Strukturen aus. Die populärste Theorie stammt von O’Driscoll und propagiert einen lateralen Beginn der Verletzung durch eine Kombination aus axialer Stauchung, Valgus- und Supinationskraft [19]. Bildgebende Untersuchungen konnten diese Abfolge aber nicht durchgehend rekonstruieren, sodass der primäre Verletzungsfokus wahrscheinlich am ehesten von der individuell einwirkenden Kraft abhängig ist und nicht verallgemeinert werden sollte [16, 21, 22, 24]. Die Klassifikation der Ellenbogenluxation richtet sich (a) nach der knöchernen Beteiligung und (b) der Richtung der Luxation, die allerdings in der weit überwiegenden Zahl der Fälle nach posterior geht. Liegen keine knöchernen Begleitverletzungen vor, wird die Luxation als rein ligamentäre Luxation, andernfalls als knöcherne Ellenbogenluxation klassifiziert. Synonym werden auch die Begriffe der „einfachen“ Luxation für rein ligamentäre oder „komplexe“ bei knöcherner Beteiligung verwendet [12]. Diese Bezeichnungen können allerdings über den Schweregrad ligamentärer Ellenbogenluxationen hinwegtäuschen und werden daher in der eigenen Praxis nicht verwendet. Ligamentäre Begleitverletzungen können von isolierten Verletzungen der Kapsel, des lateralen oder medialen Kollateralbandes hin zu Kombinationsverletzungen mit vollständigem Abriss der gemeinsamen Muskelinsertionen am medialen oder lateralen Epikondylus sowie der Ellenbogen-überschreitenden Muskulatur wie beispielsweise dem M. brachialis reichen [1].

Generell ist die rein ligamentäre Ellenbogenluxation eine Domäne der konservativen Therapie. Nach unverzüglicher Reposition (ggf. unter Analgosedierung) kann eine kurze Ruhigstellung mit folgender frühfunktioneller Therapie zu guten klinischen Ergebnissen mit niedrigen Raten sekundärer operativer Eingriffe führen [2, 10, 17, 18]. Die Prognose der Luxation hängt allerdings auch von dem Verletzungsausmaß der umgebenden Weichteilstrukturen ab, wobei allerdings unklar ist, welche Patienten von einer primären operativen Versorgung profitieren und mit welchem verbleibenden Ausmaß einer Instabilität gerechnet werden muss [1]. Eine konservative Therapie bedingt außerdem eine aktive muskuläre Stabilisierung, die bei schwereren Verletzungen kompromittiert sein kann.

Für die operative Versorgung stehen verschiedene Techniken zur Verfügung, bei denen in der akuten Phase in der Regel eine Refixierung des verletzten Kollateralbandapparates und der Extensoren und Flexoren im Vordergrund steht, die bei verbleibender Instabilität mit einem Fixateur externe kombiniert werden kann [7, 14]. Die Verwendung eines Fixateur externe bei instabilem Ellenbogen hat prinzipiell den Vorteil der schnellen und einfachen Anwendbarkeit, insbesondere in der Akutversorgung. Zudem kann ein Fixateur auch als Bewegungsfixateur angelegt werden und somit die Beweglichkeit des Ellenbogens erhalten bleiben. Allerdings ist die Anlage eines Bewegungsfixateurs technisch in Anlage und Nachbehandlung ungleich anspruchsvoller als ein Fixateur ohne Bewegungsmodul, ist sehr unkomfortabel für den Patienten und erfordert einen zweizeitigen Abbau des Fixateurs. Klinische Daten für die Verwendung eines Bewegungsfixateurs sind nur unzureichend vorhanden und erlauben daher keine allgemeine Empfehlung [13].

Die alleinige Refixierung der Kollateralbänder ähnelt der des „internal bracing“ mit separatem medialem und lateralem Zugang. Die Versorgung mit additiven, nichtresorbierbaren hochfesten Polyethylenfäden bietet allerdings ähnlich der Versorgung nach Instabilitäten an anderen Gelenken die Möglichkeit der Augmentation der Refixation, um eine biomechanisch stabilere Ausheilung zu gewährleisten [11, 15]. Biomechanische Arbeiten zum „internal bracing“ am Ellenbogen zeigen im Vergleich zu Rekonstruktionstechniken mit Sehnentransplantation eine vergleichbare Stabilität am medialen und lateralen Ellenbogen, die einer isolierten Refixierung ohne Augmentation biomechanisch signifikant überlegen sind. Bei frühfunktioneller Nachbehandlung können diese Techniken aber auch bei höhergradiger Instabilität zu guten klinischen Ergebnissen führen [3, 5, 8, 9, 20].

(Abb. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11)

Im Zeitraum zwischen August 2018 und Januar 2020 wurden insgesamt 12 Patienten mit einer augmentieren Primärnaht nach instabiler ligamentärer Ellenbogenluxation versorgt (Tab. 1). In 10 Fällen wurde sowohl der mediale wie auch der laterale Kollateralbandapparat adressiert, in 2 weiteren Fällen isoliert der mediale Kollateralbandapparat, da nach medialer Stabilisierung keine höhergradige laterale Instabilität vorlag. In der Regel waren neben dem medialen und lateralen Kollateralbandapparat auch die Ansätze der Flexoren und Extensorenmuskulatur beteiligt. Zehn Patienten standen zur Nachuntersuchung zur Verfügung. Nach einem mittleren Nachverfolgungszeitraum von 14 ± 12,7 Monaten (Spannweite: 1 bis 34 Monate) zeigte sich ein Mayo-Elbow Performance Score von im Mittel 95,5 ± 2,3 Punkten bei einem mittleren funktionellen Bogen von 115 ± 24,5° (Spannweite: 70–150°). Keiner der Patienten gab ein verbleibendes Instabilitätsgefühl des Ellenbogens an. In einem Fall musste aufgrund einer sekundären Ellenbogensteife eine offene Arthrolyse durchgeführt werden.