HIV-Präexpositionsprophylaxe-Versorgung in intersektoraler Zusammenarbeit

Einige Studien legen nahe, dass die Einnahme der PrEP mit einer Veränderung des sexuellen Risikoverhaltens einhergeht [10, 11]. So scheint bei Personen, die die PrEP einnehmen, z. B. die Kondomnutzung zurückzugehen [12]. Andere Studien wiederum zeigen, dass die Nutzung von Kondomen im Rahmen der PrEP eher konstant geblieben ist [13]. Derartige Diskrepanzen zeigen, dass hier noch empirischer Klärungsbedarf besteht.

Eine Studie aus dem Jahr 2012 verdeutlicht einen hohen Drogenkonsum bei PrEP-Konsumenten: Annähernd drei Viertel der Probanden gaben an, in den ersten 30 Tagen nach PrEP-Einleitung Drogen (einschließlich Alkohol, Marihuana, Metamphetamine, Ecstasy oder Medikamente wie Phosphodiesterase-5-Inhibitoren) beim Sex eingenommen zu haben [10].

Als Folge von sexuellem Risikoverhalten unter der PrEP-Einnahme ergibt sich die Hypothese, dass die Inzidenz von HIV abnimmt, wohingegen die Inzidenz anderer STI, wie beispielsweise Syphilis, Gonorrhö oder Infektionen mit Chlamydien, zunimmt [12]. So steigt laut einer Studie von Nguyen und Vinh-Kim aus dem Jahr 2018 die Gesamtzahl an STI von dem Zeitpunkt an, ab dem die PrEP verschrieben wird, im Vergleich zum vorangegangenen Zeitraum. Die gleiche Studie beschreibt insbesondere einen Anstieg an rektalen Infektionen mit Chlamydien [14]. Ebenso scheint das Auftreten der Syphilis in Verbindung mit risikoreicherem Sexualverhalten und besonders mit kondomlosem Geschlechtsverkehr zu stehen [15]. So stieg die Anzahl an gemeldeten Syphilis-Infektionen bei MSM (Männer, die Sex mit Männern haben) in Assoziation mit sexuellem Risikoverhalten, insbesondere in städtischen Arealen, seit dem Jahr 2011 an, um sich 2018 zu stabilisieren [16].

Letztlich hat auch das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen eine hohe Bedeutung für die Einnahme der PrEP bzw. für die Entscheidung, die PrEP weiter nach dem geplanten Schema einzunehmen oder anderenfalls abzubrechen. Eine 2010 durchgeführte Studie von Grant und Lama beschreibt ein gehäuftes Auftreten von Übelkeit in den ersten 4 Wochen der PrEP-Einnahme. Weitere unerwünschte Arzneimittelwirkungen zeigten sich nicht häufiger als in der vergleichenden Placebogruppe [7]. In einer weiteren Studie traten bei 14 % der Probanden Symptome des Magen-Darm-Traktes (unter anderem ebenfalls Übelkeit) im Zusammenhang mit der PrEP auf. Die Symptome waren selbstlimitierend, und es wurde dahingehend auch kein Abbruch der PrEP beobachtet. Weiterhin wurden bei 11 % der Proband_innen schwere unerwünschte Ereignisse in Form von z. B. einer Hirnblutung oder einem Suizidversuch festgestellt. Diese konnten allerdings nicht mit der Einnahme der PrEP in Verbindung gebracht werden [9].

Die nun folgende Interimsanalyse der ersten 4 Monate der PrEP-Studie am WIR beantwortet folgende Fragestellungen:

Die Beobachtungsstudie wurde monozentrisch und prospektiv durchgeführt. Allen PrEP-Nutzern (≥18 Jahren), die sich ab 10/2017 (nach Zulassung und Ermöglichung einer bezahlbaren Verfügbarkeit der PrEP in Deutschland) im WIR vorstellten, wurde die Teilnahme an der Studie angeboten. Die Beobachtung erfolgte über 13 Monate, sodass im Rahmen der vorliegenden Auswertung ein Probandenkollektiv vorlag, das als Selbstzahler vor Übernahme der Kosten durch die gesetzlichen Krankenkassen (01.10.2019) die PrEP nutzte. Die Teilnahme lehnten 30 Personen ab. Es wurden 139 Probanden eingeschlossen. Die Indikationsstellung zur PrEP-Verordnung erfolgte gemäß den Empfehlungen der DSTIG (Deutsche STI-Gesellschaft) zur HIV-PrEP [17], die später in die AWMF(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.)-Leitlinie überführt wurden [18].

Einschlusskriterien waren:

Ausschlusskriterien waren:

Das mittlere Alter der eingeschlossenen 139 Probanden betrug 38 Jahre (18 bis 62 Jahre). Alle Probanden waren männlich und 137 Probanden mit dem HIV-Transmissionsrisiko MSM (98,6 %). Lediglich ein Proband war als heterosexuell einzuordnen. Ein Proband machte keine Angabe. Hinsichtlich des Einnahmeschemas gaben 98 Probanden an, die PrEP kontinuierlich einnehmen zu wollen (70,5 %), 25 Probanden planten eine intermittierende Einnahme (18,0 %), 16 Probanden (11,5 %) machten keine Angabe (Tab. 1). Zwei Personen pausierten, und 8 beendeten die PrEP-Einnahme innerhalb der ersten 4 Monate. Drei Probanden nahmen die Folgetermine nicht wahr. Als Gründe für die Beendigung der PrEP wurden u. a. ein individuell zu hoch empfundenes Risiko für andere STI oder ein im Nachhinein mangelnder Bedarf angegeben.

Weiterhin wurde der soziodemografische Hintergrund abgefragt (Tab. 1). Demzufolge wurden 113 Probanden in Deutschland geboren (81,3 %). Weitere 19 Probanden stammten gebürtig aus anderen Ländern (13,7 %). Hierzu gab es keine Angabe von 7 Personen (5,0 %). Die Schulbildung stellte sich als überdurchschnittlich gut dar. Lediglich 1 Proband beendete die Schule bereits nach 9 bzw. weniger Jahren (keine Angabe: 4 Personen). Nur 2 Probanden (1,4 %) beantworteten die Frage nach einem aktuell ausgeübten Beruf damit, keinen festen Arbeitsplatz zu haben.

Es hatten 34 Probanden (24,5 %) vor der PrEP-Einleitung bereits mindestens 1‑mal eine PEP durchgeführt (keine Angabe: 3), und 27 Probanden (19,4 %) hatten bereits zuvor Erfahrungen mit der Einnahme der PrEP gemacht (keine Angabe: 5). Mit 126 Antworten (90,6 %) wurde als häufigste Indikation der PrEP-Einnahme der rezeptive oder insertive Analverkehr genannt. An zweiter Stelle (87,0 %) folgte von 121 Probanden als Grund die Angabe, wechselnde Partner zu haben. Sechs Probanden machten hierzu keine Angabe.

Die vorliegende Arbeit ist die erste Studie zur PrEP in Deutschland im Zeitraum nach Zulassung und vor der Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen.

Die Befragung zu Anfang der PrEP hinsichtlich sexueller Präferenzen bestätigte, dass fast ausschließlich MSM Interesse an der Einnahme der PrEP zeigten. Mit dem intersektoralen Ansatz des WIR wurden Personen mit einem substanziellen Risiko einer HIV-Infektion (Sex ohne Kondom und Drogengebrauch beim Sex) erreicht. Dies stellte sich als deckungsgleich zu einer überregionalen deutschen Studie vor der PrEP-Zulassung dar, der zufolge die PrEP besonders für Personengruppen gedacht ist, die ein erhöhtes Risiko für eine Ansteckung mit HIV aufweisen, wobei insbesondere MSM im Altersbereich 25 bis 39 Jahre identifiziert wurden [19]. Das durchschnittliche Alter der PrEP-Nutzer unserer Erhebung lag bei 38 Jahren und bestätigt diese Studie [19]. Der Anteil von Migranten (13,7 %) war deutlich kleiner, als in NRW (Nordrhein-Westfalen) bei einem Migrantenanteil von 24,5 % zu erwarten (www.​integrationsmoni​toring.​nrw.​de). Der Bildungsstatus der teilnehmenden Migranten stellte sich als hoch dar. Für diese beiden Ergebnisse könnte ein Rekrutierungsbias vorliegen aufgrund der deutschen Fragebögen und der PrEP als Selbstzahlerleistung. Nur 1 Proband insgesamt gab eine Schulbildung von 9 bzw. weniger Jahren an, und nur 2 Probanden besaßen laut Fragebogen keine feste Arbeit. Somit konnte eine Assoziation der PrEP-Nutzung mit hohem Bildungs- oder Berufsstand festgestellt werden. Es wird sich künftig zeigen, ob durch die Verfügbarkeit der PrEP als Kassenleistung hier Verschiebungen auftreten und jüngere und bildungsferne Gruppen erreicht werden.

Zu Anfang wurde die Diskrepanz verschiedener Studien zum Thema der Veränderung des sexuellen Risikoverhaltens im Verlauf der PrEP-Nutzung aufgegriffen. So berichtete Chen in seiner Studie aus dem Jahr 2018 von einem Rückgang der Kondomnutzung [12], wohingegen die Studie von Holt aus dem Jahr 2012 ein gegenteiliges Nutzungsverhalten nahelegte [13]. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie tendieren klar in Richtung der Studie von Chen. So war die Anzahl der Probanden, die Geschlechtsverkehr ohne Kondom ausübten, bei Betrachtung der relativen Häufigkeit um nahezu 20 % angestiegen. Ebenso konnte ein signifikanter Anstieg der Partneranzahl mit und ohne Kondomnutzung innerhalb der letzten 6 Monate beobachtet werden. Eine mögliche Erklärung könnte darin liegen, dass zwischen den Veröffentlichungen der Studie von Holt (2012) und jener von Chen (2018) sowie den Ergebnissen dieser Studie mehrere Jahre liegen. Die Popularität der PrEP stieg in diesem Zeitraum signifikant an [12] und damit auch die Einschätzung hinsichtlich der PrEP-Sicherheit beim entsprechenden Risikokollektiv. Die Sicherheit der PrEP wurde in den vergangenen Jahren mehrfach in diversen Studien unter Beweis gestellt [6, 7, 9]. Unsere Studie konnte die Sicherheit der PrEP zur Prävention einer HIV-Infektion ebenfalls bestätigen. Keiner der Probanden infizierte sich innerhalb der ersten 4 Monate nach Einleitung der PrEP mit HIV. Die Angaben zum Konsum von Drogen oder Medikamenten in dieser Studie zeigten sich weitestgehend übereinstimmend mit anderen Studienergebnissen. Mit konstant bei annähernd 70 % der Probanden angegebenem Konsum von Drogen/Medikamenten insgesamt – ohne Differenzierung zwischen einzelnen Substanzen jeweils beim ersten und zweiten Follow-up – waren die Werte vergleichbar mit den Ergebnissen von Brooks und Landovitz aus dem Jahr 2012, in deren Studie ebenfalls etwa drei Viertel der Probanden nach den ersten 4 Wochen der PrEP-Einnahme entsprechende Substanzen konsumierten. Da in der hier dargestellten Studie bereits 65,9 % der Probanden vor Einnahme der PrEP Drogen/Medikamente konsumiert hatten, ist dies als Hinweis zu werten, dass mit dem intersektoralen PrEP-Ansatz des WIR Personen mit sexuellem Risikoverhalten angesprochen werden. Ebenfalls übereinstimmend waren die Studien dahingehend, dass Alkohol die am häufigsten konsumierte Droge darstellte.

Im Hinblick auf das Auftreten von STI im Verlauf der PrEP-Applikation konnte mit insgesamt 44 Infektionen bei 34 Probanden (30,1 %) in den ersten 4 Monaten nach PrEP-Beginn eine hohe Rate an Neuinfektionen bestätigt werden. Damit verhielt sich auch dieser Aspekt konform zu den Ergebnissen anderer Studien [14, 20], weitere Ergebnisse sind im Verlauf der Studie zu erwarten. Wünschenswert erscheint, dass der Ansteckung mit STI mit präventiven Maßnahmen begegnet werden sollte. Regelmäßige STI-Kontrollen im Rahmen der PrEP stellen hier das Minimum dar. Zusätzliche Sicherheit kann durch eine anonyme Online-Partnerbenachrichtigung sowie durch die vorher erwähnten Selbstentnahme-Kits zur STI-Testung erreicht werden. Beides wurde durch das WIR entwickelt und wird dort angeboten.

Inzidenz und Spektrum unerwünschter Arzneimittelwirkungen wiesen große Übereinstimmungen zu den Studien auf, die in den USA und in Frankreich durchgeführt wurden [7, 9]. Es traten keine gravierenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen auf. Eine Häufung konnte bei gastrointestinalen Symptomen wie Nausea und Emesis sowie bei Zephalgien beobachtet werden. Die Abnahme des Auftretens von gastrointestinalen Symptomen im Zeitraum nach den ersten 4 Wochen lässt weiterhin die Vermutung zu, dass Symptome lediglich vermehrt in der initialen Einnahmephase auftreten. Der weitere Verlauf der Studie wird dahingehend weitere Erkenntnisse liefern.

Mit dem innovativen intersektoralen Versorgungskonzept, mehrere beteiligte Partner sowie die Beratung, Diagnostik und Behandlung in einer Institution zu vereinen, werden Personen mit substanziellem HIV-Risiko erreicht und STI schnell und unkompliziert diagnostiziert und therapiert.