Dokumentations- und Behandlungsqualität im Rettungsdienst: eine retrospektive Analyse von Einsatzprotokollen in der Stadt Aachen

In Deutschland kommt es jährlich zu etwa 7,3 Mio. Notfalleinsätzen mit steigender Tendenz [5]. Der Rettungsdienst hat u. a. die Aufgabe, lebensrettende Maßnahmen durchzuführen, die Transportfähigkeit herzustellen oder aufrechtzuerhalten und den Einsatz regelrecht zu dokumentieren [19]. Studien zur rein rettungsdienstlichen Arbeit und ein strukturiertes Qualitätsmanagement sind jedoch selten. Häufig steht die ärztliche Arbeit im Fokus, obwohl mit knapp 59 % die Mehrheit aller bodengebundenen Rettungseinsätze ohne Arzt abläuft [5], da invasive, einen Arzt vor Ort erfordernde, Maßnahmen selten notwendig sind [10] (z. B. invasive Beatmung 1,4 %, Thoraxpunktion <0,1 % [2]). Zumeist liegt also die Verantwortung für den Patienten beim Rettungsdienstpersonal (RDP). Diese Verantwortung nimmt durch Ausweitung der Befugnisse der Notfallsanitäter weiter zu (§ 2a Notfallsanitätergesetz) [4]. Dementsprechend ist auch die Qualität der Patientenversorgung von der Arbeitsweise des RDP abhängig. Um diese Qualität standardisiert gewährleisten zu können, existieren verbindliche Verfahrensanweisungen (VA) [16]. Ob diese VA routinemäßig befolgt werden, ist mangels Kontrollen bzw. fehlender Studien unklar. Derzeit führt allein das Land Baden-Württemberg über die Stelle zur trägerübergreifenden Qualitätssicherung im Rettungsdienst Baden-Württemberg (SQR-BW) ein landesweites Qualitätsmanagement mit Auswertung aller Rettungsdiensteinsätze durch. Retrospektiv kann die Qualität allenfalls anhand der Dokumentation auf dem Einsatzprotokoll kontrolliert werden. Dieses ist zumeist noch papierbasiert und handschriftlich, wodurch die Auswertung deutlich aufwendiger wird und nicht flächendeckend in Deutschland durchführbar ist. In vorliegender Arbeit soll retrospektiv ein Zeitraum von 2 Monaten als Stichprobe dienen, einen ersten Eindruck der rettungsdienstlichen Arbeit in einem städtischen Rettungsdienstbezirk zu erhalten.

Anhand des Einsatzprotokolls sollen Dokumentations- und Behandlungsqualität erfasst, eine bestehende und durch das RDP nichtberücksichtigte Notarzt(NA)- bzw. Telenotarzt(TNA)-Indikation abgeleitet sowie die Adhärenz zu VA bezüglich dieser Punkte geprüft werden.

In dieser retrospektiven Querschnittstudie erfolgte die Auswertung einer Stichprobe von Rettungsdienstprotokollen der Stadt Aachen des Zeitraums Juni und Juli 2018. Die Auswertung erfolgte im Rahmen einer Qualitätsanalyse hinsichtlich Behandlungs- und Dokumentationsqualität. Zur Gewährleistung einer zeitnahen Auswertung der vollständig papierbasierten Dokumentation wurde ein Zeitraum von lediglich 2 Monaten gewählt.

Seit 2014 ist ein TNA 24 h an 7 Tagen der Woche in den Rettungsdienst der Stadt Aachen eingebunden. Dieser wird nicht primär durch die Leitstelle disponiert, sondern bei Notwendigkeit vom RDP selbst konsultiert. Mit der Einführung des TNA wurden viele Meldebilder, welche vor Einführung immer mit NA disponiert wurden, in 2 Ausprägungen, schwer (mit NA) und leicht (ohne NA), gesplittet und dementsprechend disponiert, beispielsweise Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit (NA) und ohne Bewusstlosigkeit (ohne NA). Diese Meldebildsplittung führt durch den restriktiveren Notarzteinsatz zu einer Zunahme der Telekonsultationen.

Die vorliegende Qualitätsanalyse wurde durch die Ethikkommission der Uniklinik RWTH Aachen in der Stellungnahme 357-17 als unbedenklich bewertet.

Die verwendeten Protokolle entsprechen dem Standard der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und sind laut VA bei jedem Einsatz auszufüllen. Ausgewertet wurden sämtliche Daten des Protokolls, anhängende EKG sowie zugehörige Leitstellendaten. Ausgeschlossen wurden alle Einsätze mit NA- oder TNA-Beteiligung, abgelehnter Behandlung, ohne Transport sowie alle rein psychiatrischen Notfälle.

In dieser Arbeit wurden Einsatzprotokolle des Aachener Rettungsdienstes hinsichtlich Dokumentations- und Behandlungsqualität ausgewertet. Während vorhandene Statistiken zum Rettungsdienst über eine digitale Auswertung zwar große Stichproben, jedoch nur definierte Felder erfassen, ermöglichte die manuelle Auswertung in dieser Arbeit die vollständige Protokollevaluation, inklusive Freitextfeldern. Dadurch wurden auswertbare Parameter (beispielsweise Leitsymptome, Anamnese) deutlich erweitert und eine retrospektive Einschätzung des Patientenzustands ermöglicht.

Zusammenfassend zeigte sich neben einer lückenhaften Dokumentation, dass etwa ein Viertel der Patienten von einem prähospitalen Arztkontakt profitieren könnte und auch die Behandlungszeit an der Einsatzstelle optimierungsbedürftig ist.

Hinsichtlich der Dokumentationsvollständigkeit fällt auf, dass die hier vorliegende lückenhafte Dokumentation kein Einzelfall ist, sondern sich ähnlich in anderen Publikationen wiederfindet [12, 26]. Lückenhafte Dokumentation ist demnach keine Seltenheit, vermutlich auch bedingt durch ein hohes Dokumentationsvolumen in einem vergleichsweise kurzen Zeitraum. Dies kann zu durch Informationsverlust bedingten Behandlungsfehlern führen [14]. Deshalb ist die Dokumentation sowohl für die Patientensicherheit als auch aus medikolegaler Sicht von enormer Bedeutung [1]. Ein möglicher Einflussfaktor für die fehlerhafte Dokumentation ist, dass eine abnehmende Erkrankungs‑/Verletzungsschwere, wie sie bei den betrachteten Einsätzen ohne Arzt zumeist vorliegt, mit einer abnehmenden Dokumentationsvollständigkeit einhergehen kann [26]. Aus diesem Grunde sollte vermehrt darauf geachtet werden, bei jedem Einsatz unabhängig von der Erkrankungsschwere mit gleicher Genauigkeit zu arbeiten bzw. zu dokumentieren. Konkret sind regelmäßige Qualitätskontrollen erforderlich, um das konsequente Einhalten von VA mit strukturierter Untersuchung und Anamnese gemäß ABCDE/SAMPLER zu überprüfen. Auch eine digitale Dokumentation mit Pflichtfeldern und Plausibilitätsprüfungen könnte zu einer Verbesserung führen, wie beispielsweise Studien in der Anästhesie zeigten [25]. Zudem sollten redundante Dokumentationselemente abgebaut werden.

Es zeigte sich übereinstimmend mit anderen Studien [18, 26], dass selbst für ein Leitsymptom essenzielle Vitalparameter nicht vollständig erfasst wurden.

Ursächlich könnte die Annahme sein, dass die Erhebung einzelner ausgewählter Vitalparameter zu einer zügigeren und fokussierteren Versorgung des Patienten führt. Die Erhebung aller Standardvitalparameter nimmt jedoch unerheblich mehr Zeit in Anspruch. Außerdem können die vollständige Erhebung der Vitalparameter sowie die konsequente Abarbeitung der entsprechenden VA dabei helfen, Differenzial- oder Nebendiagnosen aufzudecken sowie Fehldiagnosen zu vermeiden [11]. Dies gilt nicht nur für das RDP, sondern gleichermaßen für das ärztliche Personal v. a. bei symptomähnlichen Differenzialdiagnosen [22]. Fehldiagnosen durch Notärzte belaufen sich auf 10–25 % [13, 21]. Trotz fehlender Evidenz lässt sich aufgrund ähnlicher Grundbegebenheiten auch von Fehldiagnosen beim RDP ausgehen.

Bei Überprüfung der Behandlungsqualität zeigt sich, dass bei etwa einem Viertel der Protokolle kein NA/TNA involviert war, obwohl für die Patienten anhand der angewandten Kriterien eine Indikation bestand. Auch im Qualitätsbericht der SQR-BW finden sich, trotz Indikation, Patienten ohne NA-Kontakt wieder [26]. Entscheidend ist, ob das RDP die Notwendigkeit der ärztlichen Intervention erkennt. Individuelle Faktoren, wie Unwissenheit oder ein Hinwegsetzen über VA, sowie die zur Stellung der Notarztindikation einbezogenen Qualitätskriterien des SQR-BW (M-NACA) können eine Rolle spielen. Diese sehen häufiger als in Aachen einen Notarzt vor, ggf. durch unterschiedliche Grundbegebenheiten (kein TNA, Transportzeiten > 20 min [26]).

Die höherfrequente Notwendigkeit eines Arztes könnte z. T. durch einen TNA übernommen werden, ohne einen NA unnötig zu binden. Zur Verbesserung der Versorgungsqualität sollten in den VA bestehende Indikationen streng eingehalten, stichprobenartig kontrolliert, aber auch kritisch reevaluiert und ggf. spezifiziert werden. Des Weiteren könnte ein strukturiertes Feedback der Notaufnahmen zum Patientenzustand zielführend sein. In Zukunft könnte die noch nicht flächendeckende Ausbildung zum Notfallsanitäter zu einer Verbesserung der Patientenversorgung beitragen [4]. Dies ist im Rahmen weiterer Untersuchungen zu prüfen.

Wie auch andere Untersuchungen zeigen [12], wurde selbst bei kritischen Vitalparametern der Übergabebefund häufig nicht dokumentiert. Eine adäquate Verbesserung initial pathologischer Parameter lässt sich dadurch nicht erkennen.

Der Übergabebefund hat eine besondere Bedeutung, da er den Zustand des Patienten an der Schnittstelle zwischen RTW und Notaufnahme schriftlich fixiert. Vor allem bei kritischen Vitalparametern sollten Maßnahmen sowie Veränderungen engmaschig dokumentiert werden, da die Dokumentation bei forensischen Fragestellungen auf diese Weise ent- oder aber belastend sein kann [1]. Werden notwendige Maßnahmen prähospital nicht getroffen, geht die Behandlung auf die zunehmend überlasteten Notaufnahmen über und kann sich dadurch weiter verzögern [6]. Die Transportstrecke ist dabei für die Initiierung einer zügigen Behandlung des Patienten unerheblich. Unter Umständen können prähospitale Maßnahmen durch eine Ausweitung der Kompetenzen der Notfallsanitäter [4] verbessert werden, ein Teil ist jedoch nicht durch fehlende Kompetenzen, sondern durch Motivationsdefizite bedingt. Hinzu kommt der Informationsverlust bei der Patientenübergabe, welcher ebenfalls ein bekanntes Problem ist, welchem durch Etablierung von Übergabestrukturen (z. B. ISOBAR) entgegengewirkt werden kann [23]. Bei nachträglich aufkommenden Fragen hilft nur eine ausreichende Dokumentation auf dem Einsatzprotokoll.

Die durchschnittliche Behandlungszeit vor Ort ist in Aachen kürzer als im bundesweiten Vergleich [24], allerdings ist die Behandlungszeit bei kritischen Patienten signifikant länger als bei nicht-kritischen Patienten.

In der Gruppe der kritischen Patienten kommen unter anderem Tracer-Diagnosen wie Sepsis oder STEMI vor, für welche Vorgaben für die Prähospitalzeit [3, 15] existieren; eine verzögerte Therapie kann hier lebensgefährlich sein. Ursächlich für die verlängerte Behandlung kann z. B. eine fehlende Struktur bzw. Routine in der Patientenversorgung sein. Deshalb könnten beispielsweise Trainings helfen, den strukturierten Einsatzablauf weiter zu optimieren und somit den schnelleren Transport ins Zielkrankenhaus zu optimieren.