Der Morbus Hirschsprung (MH) ist eine kongenitale Aganglionose, die die distalen Darmabschnitte in variabler Ausdehnung ab ano betrifft. Die pathogenetische Entwicklung des MH ist eine gestörte Migration von Zellen aus der Neuralleiste in die distalen Darmabschnitte. Der MH zählt damit zu den Neurokristopathien. Genetische Faktoren wurden bei etwa der Hälfte der familiären Fälle und bei 15–35% der sporadischen Fälle identifiziert. Mutationen im RET-Protoonkogen scheinen bei den meisten sporadischen Fällen gemeinsam mit anderen genetischen Defekten vorzuliegen. Bei einer kleinen Zahl der Fälle (< 5%) liegt eine multiple endokrine Neoplasie Typ 2a (MEN 2a) vor, mit einem erhöhten Risiko für ein medulläres Schilddrüsenkarzinom und für ein Phäochromozytom. Zu den assoziierten Syndromen gehören auch das Down-Syndrom, das Waardenburg-Syndrom und das Smith-Lemli-Opitz-Syndrom. Die Diagnose beruht auf dem histologischen Nachweis des kompletten Fehlens enterischer Ganglienzellen in tiefen Biopsien, die ausreichend Submukosa erfassen, gemeinsam mit dem Vorliegen hypertrophierter Azetylcholinesterase-positiver Nervenfasern im distalen Rektum, die offenbar Folge extrinsischer Innervation sind. Diagnostisch und therapeutisch wichtig ist die molekulargenetische Identifikation der Patienten mit Prädisposition für ein medulläres Schilddrüsenkarzinom und Phäochromozytom. Therapeutisches Ziel beim MH ist die einzeitige Resektion des aganglionären Segmentes mit Durchzug des euganglionären Darms und Anastomose im Bereich des Anus. Der MH ist nach wie vor ein hochinteressantes Krankheitsbild mit Modellcharakter für entwicklungsbiologische, genetische, onkologische, endokrinologische und epidemiologische Fragestellungen.
Hinweise
Redaktion
R. Berner, Dresden
B. Koletzko, München
W. Sperl, Salzburg
Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrags …
sind Ihnen die Entstehung und Formen des Morbus Hirschsprung (MH) bekannt.
sind Sie in der Lage, die diagnostischen Schritte zu veranlassen.
erkennen Sie Risikofaktoren für ein medulläres Schilddrüsenkarzinom und das Phäochromozytom.
kennen Sie die typische Anamnese und die klinischen Symptome des MH.
können Sie das aktuelle Therapiekonzept beschreiben.
Einleitung
Der Morbus Hirschsprung (MH; Synonym: kongenitale Aganglionose) bzw. die Hirschsprung-Neurokristopathie
ist eine der Differenzialdiagnosen chronischer Verstopfung bei Säuglingen und Kleinkindern. Sie stellt eine große Herausforderung für die Ärzte dar, die mit der medizinischen Betreuung von Kindern befasst sind (Kinderchirurgen, Kinderärzte, Radiologen, Pathologen). Die Diagnose beruht im Wesentlichen auf dem fehlenden Nachweis von Ganglienzellen im Plexus submucosus und im Plexus myentericus der distalen Darmabschnitte. Mehr als 130 Jahre nach der sorgfältigen und umfassenden Beschreibung durch Harald Hirschsprung (1830–1916) ist der MH immer noch eine rätselhafte Krankheit, sowohl in der Diagnostik als auch in der Behandlung. Der MH bleibt ein kritischer Bereich der Pädiatrie und Kinderchirurgie sowie ein intensives Forschungsgebiet für Molekular- und Entwicklungsbiologen, mit Modellcharakter
für das Verständnis der Embryologie, der Fehlbildungslehre und syndromaler Erkrankungen.
Definition
Der MH ist eine angeborene Fehlbildung
des enteralen Nervensystems. Charakteristisch ist das fehlende Einwandern der enteralen Nervenzellen in den Plexus submucosus (Meissner-Plexus) und den Plexus myentericus (Auerbach-Plexus) während der 6. bis 12. Schwangerschaftswoche. Betroffen ist ein unterschiedlich langes distales Darmsegment. Die Pathologie führt zu einer funktionellen Stenose. Es wird angenommen, dass die Aganglionose
durch eine ungeordnete Migration und/oder Differenzierung von Neuralleistenzellen während der embryonalen Periode verursacht wird. Sie wird damit als Neurokristopathie angesehen [1]. Unter dem Begriff Neurokristopathien werden Erkrankungen subsumiert, deren Pathogenese sich auf Fehlentwicklungen der Neuralleistenzellen zurückführen lässt [2, 3].
Charakteristisch ist das fehlende Einwandern der enteralen Nervenzellen in den Meissner- und den Auerbach-Plexus
Geschichte
Im Jahr 2016 ist ein bemerkenswertes Jubiläum. Harald Hirschsprung (1830–1916), ein dänischer Arzt, ist der Namensgeber dieser Erkrankung. Hirschsprung arbeitete als Kinderarzt am Königin-Louise-Kinderkrankenhaus in Kopenhagen, Dänemark. Auf dem Berliner Kongress der Gesellschaft für Kinderheilkunde hielt Harald Hirschsprung 1886 einen Vortrag mit dem Titel „Stuhlträgheit Neugeborener infolge von Dilatation und Hypertrophie des Colons“. Er berichtete die Fälle von 2 Kindern, die an einem Megakolon
verstorben waren. Erste Beschreibungen erfolgten jedoch bereits zuvor u. a. von Frederik Ruysch (1691) und Caleb Hillier Parry (1825, publiziert posthum).
Der dänische Arzt Harald Hirschsprung ist Namensgeber der Erkrankung
Epidemiologie und Ätiologie
Die Inzidenz der Aganglionose beträgt in Europa etwa 1:5000 Lebendgeborene und weist ethnische Unterschiede
auf. Das Geschlechterverhältnis zeigt ein 3‑ bis 4‑mal häufigeres Auftreten beim männlichen Geschlecht. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein langes Segment betroffen ist, ist beim weiblichen Geschlecht höher.
Das Ausmaß der Aganglionose ist sehr variabel. Ausgehend vom Anus können unterschiedlich lange Segmente oralwärts betroffen sein. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Aganglionose werden folgende Formen unterschieden:
kurzstreckige Aganglionose (rektosigmoidal, ca. 80 %) und
langstreckige Aganglionose (ausgedehnt, ca. 15–20 %).
Das Ausmaß der Aganglionose ist sehr variabel
Kurzstreckige Aganglionosen können nur die anorektale Zone unterhalb des Beckenbodens betreffen und werden dann als „ultrakurze Aganglionose“
bezeichnet. Allerdings ist die Diagnosestellung der „ultrakurzen Aganglionose“ sehr umstritten, da oberhalb der Linea dentata physiologischerweise eine aganglionäre Zone vorliegt. In der histopathologischen Untersuchung kann deshalb zwischen der postulierten „ultrakurzen“ und der physiologischen Aganglionose nicht sicher unterschieden werden.
Bei ausgedehnten Formen des MH kann das gesamte Kolon (totale kolische Aganglionose, Zuelzer-Wilson-Syndrom, ca. 5 %) betroffen sein. Selten ist zusätzlich der obere Gastrointestinaltrakt beteiligt (totale intestinale Aganglionose; [4]).
Bei ausgedehnten Formen des MH kann das gesamte Kolon betroffen sein
Bei ca. 70 % der Patienten tritt der MH als isolierte Erkrankung
auf. Etwa 20 % weisen zusätzlich angeborene Fehlbildungen auf (Tab. 1), und etwa 10 % der Patienten sind syndromal erkrankt (Tab. 2). Etwa 90 % der Patienten mit syndromalem MH haben ein Down-Syndrom. Anders herum haben Patienten mit Down-Syndrom ein 100-fach erhöhtes Risiko für einen MH [4, 5].
Tab. 1
Nichtsyndromaler Morbus Hirschsprung mit kongenitalen Anomalien
Waardenburg-Syndrom
Typ 4 (WS4, Waardenburg-Shah-Syndrom)
AD/AR
13q22.3/EDNRB
20q13.32/EDN3
22q13.1/SOX10
100 % (bei AD)
AD autosomal-dominant, AR autosomal-rezessiv, XLR X-chromosomal-gebunden rezessiv
Etwa 90 % der Patienten mit syndromalem MH haben ein Down-Syndrom
Genetik
Genetische Faktoren wurden bei etwa der Hälfte der familiären Fälle und bei 15–35 % der sporadischen Fälle identifiziert. Bei geringer geschlechterspezifischer Penetranz und sehr variabler phänotypischer Ausprägung wird eine polygenetische Vererbung
angenommen (Tab. 2). Epigenetische Faktoren scheinen Einfluss auf die Entwicklung des enterischen Nervensystems (ENS) und die Entwicklung eines MH zu haben [6]. Etwa 20 % der Fälle sind familiär. Etwa ein Viertel der familiär erkrankten Patienten leidet gleichzeitig an Chromosomenanomalien, Neurokristopathien oder syndromalen Erkrankungen, z. B. dem Down-Syndrom, dem Waardenburg-Syndrom oder dem Smith-Lemli-Opitz-Syndrom. Es sind mittlerweile mehr als 10 Gene an 5 unterschiedlichen Genorten beschrieben, die mit unterschiedlicher Penetranz allein und/oder in Kombination zu einem MH führen können (Tab. 2). Die hohe Frequenz sporadischer MH-Fälle, die Variabilität hinsichtlich der Länge des aganglionären Segments und die Geschlechtsabhängigkeit lassen jedoch eine multifaktorielle Genese vermuten. Bis heute ist unklar, wie die genetischen Defekte die Migration der Nervenzellen beeinflussen. Mutationen im RET-Protoonkogen
scheinen bei den meisten sporadischen Fällen gemeinsam mit anderen genetischen Defekten vorzuliegen.
Mehr als 10 verursachende Gene an 5 unterschiedlichen Genorten sind beschrieben
Wiederholungsrisiko
Das durchschnittliche Wiederholungsrisiko unter Geschwistern beträgt etwa 4 %, variiert jedoch erheblich in Abhängigkeit vom Geschlecht und von der Länge des aganglionären Segments (Tab. 3). Das größte Risiko haben männliche Geschwister einer weiblichen Patientin mit einer langstreckigen Aganglionose (ca. 33 %), und das niedrigste Risiko haben weibliche Geschwister eines männlichen Patienten mit einer klassischen rektosigmoidalen Aganglionose (ca. 1 %). Dieses Phänomen wird auch Carters Paradoxon
genannt [7]. Bei entsprechendem Risikoprofil und Kinderwunsch sind die molekulargenetische Untersuchung und die Beratung der Familie sinnvoll; klare Richtlinien existieren jedoch noch nicht [5, 8].
Tab. 3
Wiederholungsrisiko für Morbus Hirschsprung (MH)
Patient
Geschwisterkind
Risiko für das Geschwisterkind
Langstreckiger MH (%)
Kurzstreckiger MH (%)
♂
♂
17
5
♀
13
1
♀
♂
33
5
♀
9
3
♂ männlich, ♀ weiblich
Das größte Risiko haben männliche Geschwister einer weiblichen Patientin mit langstreckiger Aganglionose
Multiple endokrine Neoplasie Typ 2a und medulläres Schilddrüsenkarzinom
Bei einer kleinen Zahl der Fälle (<5 %) liegt eine multiple endokrine Neoplasie Typ 2a (MEN 2a) vor, mit einem erhöhten Risiko für ein medulläres Schilddrüsenkarzinom und für ein Phäochromozytom [9, 10, 11]. Das RET-Protoonkogen ist das wichtigste Gen, dass für MH und MEN 2a ursächlich ist (Tab. 2). Es ist auf dem Chromosomenabschnitt 10q11.2 lokalisiert. Mutationen im RET-Protoonkogen werden in ca. 50 % der familiären Fälle mit MH und bei 15–35 % der isolierten Fälle beobachtet [7]. Bei langstreckigem MH finden sich autosomal-dominante Mutationen im RET-Protoonkogen in 70–80 % der Fälle; bei den kurzstreckigen Formen sind es etwa 20 % der Fälle [4, 5, 12, 13, 14].
Bei langstreckigem MH finden sich autosomal-dominante Mutationen im RET-Protoonkogen in 70–80 % der Fälle
Es treten 5 % der Mutationen in den Codons 609, 611, 618 und 620 des Exon 10 auf und kodieren eine zysteinreiche extrazelluläre Domäne [15]. Diese Mutationen führen mit 100 %iger Penetranz zur MEN 2A und zum medullären Schilddrüsenkarzinom [16]. Die RET-Mutationsanalyse
ist daher bei familiärem, syndromalem und langstreckigem MH zu empfehlen. Noch unklar ist, ob alle MH-Patienten einem Screening unterzogen werden sollten [7]. Nach den aktuellen Richtlinien ist bei Nachweis dieser Mutationen eine prophylaktische Thyreoidektomie empfohlen [16, 17, 18, 19, 20].
Klinische Symptome
Klinisch werden die Patienten zu unterschiedlichen Zeitpunkten auffällig. Ungefähr 90 % aller Kinder mit einem MH werden aufgrund der ausgeprägten klinischen Symptomatik in der Neugeborenenperiode auffällig. Klinische Symptome sind:
fehlender Mekoniumabgang in den ersten 24 h (90 %),
Symptome wie bei Kolonobstruktion:
aufgetriebenes Abdomen,
Stuhlverhalten,
Erbrechen,
Ileus,
Schock beim toxischen Megakolon.
Circa 90 % aller Kinder mit MH werden aufgrund der ausgeprägten klinischen Symptomatik in der Neugeborenenperiode auffällig
Bei Frühgeborenen ist zu beachten, dass der Mekoniumabgang
bis zu 9 Tage verzögert sein kann, ohne pathologisch zu sein.
Nach der Neugeborenenperiode und der Nahrungsumstellung werden die Patienten häufig wegen abdomineller Distension, schwerer chronischer Obstipation, Überlaufenkopresis, explosionsartigen Stuhlentleerungen nach rektaler Untersuchung, Gedeihstörungen, Subileuszuständen und ggf. auch durch ein toxisches Megakolon auffällig.
Diagnostik
Bei Verdacht auf einen MH steht eine Reihe von diagnostischen Möglichkeiten zur Wahl. Entscheidend für die Diagnose des MH ist die histopathologische Untersuchung von tiefen Biopsien
, die ausreichend Submukosa enthalten.
Röntgenuntersuchung des Abdomens
Patienten, die sich mit Symptomen einer intestinalen Obstruktion präsentieren, werden einer Röntgenuntersuchung des Abdomens unterzogen. Die Röntgenuntersuchung des Abdomens gehört jedoch nicht zur Routineabklärung eines MH. Im Fall eines MH zeigen sich häufig Flüssigkeitsspiegel und stuhlimpaktierte Darmschlingen
bzw. ein stuhlimpaktierter Kolonrahmen (Abb. 1).
Abb. 1
Abdomenröntgenaufnahme eines Säuglings: ausladendes Abdomen und stuhlimpaktiertes Colon transversum
×
Röntgenkontrasteinlauf
Im Röntgenkontrasteinlauf stellt sich idealerweise eine trichterförmige Übergangszone
dar, die das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen sehr vereinfacht. Das trichterförmige Bild entsteht durch den häufig massiv erweiterten ganglionären proximalen Darmabschnitt, der über eine trichterförmige, hypoganglionäre Übergangszone in das distale Segment übergeht, das bei verschiedenen Patienten unterschiedlich lang sein kann (Abb. 2). Dieser Kalibersprung kann fehlen oder diskreter ausfallen:
bei Neugeborenen,
bei totaler kolischer Aganglionose,
nach Anlage eines Anus praeter,
nach längerfristigen Darmspülungen.
Abb. 2
Kolonkontrasteinlauf bei einem Säugling mit klassischem Morbus Hirschsprung und typischer trichterförmiger Übergangszone im Colon descendens. Die unscharf wirkende Begrenzung der Kolonwand im Bereich des dilatierten Kolons entspricht dem Zustand nach Kolitis
Der ganglionäre proximale Darmabschnitt ist häufig massiv erweitert
×
Die diagnostische Spezifität beträgt zwischen 74 und 92 % [21]. Im Allgemeinen gilt, dass bei Neugeborenen keine digitale Untersuchung und keine Reinigungseinläufe vor der Kontrastmitteluntersuchung des Kolons durchgeführt werden sollen.
Die diagnostische Spezifität des Röntgenkontrasteinlaufs beträgt zwischen 74 und 92 %
Histologische Untersuchungen
Heute stehen histochemische, enzymhistochemische und immunhistochemische Verfahren in der Diagnostik des MH zur Verfügung. Der positive histologische Befund ist nach wie vor der einzig sichere Beweis für einen MH. Die Proben werden als Rektumsaugbiopsie in mehreren Etagen, als Stufenbiopsie oder als seromuskuläre Biopsien laparoskopisch bei Patienten mit chronischer, therapierefraktärer Obstipation und nichteindeutigen Befunden der rektalen Biopsien gewonnen. Im Rahmen der Rektumbiopsie
, egal ob offen-chirurgisch oder als Saugbiopsie, sind folgende technische Details zu beachten:
Die Dichte der parasympathischen Nervenfasern nimmt von aboral nach oral ab, sodass weiter oral, z. B. 10 cm ab ano, das charakteristische Vollbild des klassischen MH in der Submukosa nicht mehr in typischer Weise ausgebildet ist.
Ein hypoganglionäres Segment befindet sich physiologischerweise im normalen Analkanal zwischen 2 und 17 mm ab der Anokutanlinie [22].
Die Materialentnahme bei Verdacht auf MH sollte daher in einer Höhe von 2, 3 und 6 cm oral der Linea dentata erfolgen und muss die Submukosa ausreichend erfassen.
Postpartal kommt es zur weiteren Maturation der Ganglien- und Nervenzellen, und die Acetylcholinesterase(AChE)-Reaktion kann falsch-negativ ausfallen, sodass eine Biopsie bzw. eine Rebiopsie jenseits der 6. bis 8. Lebenswoche zu empfehlen ist [23].
Der positive histologische Befund ist der einzig sichere Beweis für einen MH
Gegenstand vieler Diskussionen ist die Art der Biopsieentnahme (offen-chirurgisch oder Saugbiopsie). Vorteil der Saugbiopsie ist, dass diese ohne Allgemeinanästhesie im Krankenbett durchgeführt werden kann. Nachteil der Saugbiopsie sind die relativ kleinen Proben.
Die Saugbiopsie kann ohne Allgemeinanästhesie im Krankenbett durchgeführt werden
Als diagnostische Kriterien gelten das komplette Fehlen der Ganglienzellen im Plexus myentericus und im Plexus submucosus, hypertrophe Nervenbündel zwischen Ring- und Längsmuskulatur sowie die Hyperplasie der cholinergen Nervenfasern in der Submukosa.
Enzymhistochemische Bestimmung der Acetylcholinesteraseaktivität: typische Veränderungen bei Morbus Hirschsprung mit Hyperplasie der cholinergen Nervenfasern in der Submukosa. (Vergr. 200:1)
×
Insbesondere Calretinin hat in der immunhistochemischen Diagnostik zunehmend an Bedeutung gewonnen und gilt der AChE-Enzymhistochemie (Abb. 3) als ebenbürtig [24, 25, 26, 27, 28, 29, 30]. Zu bedenken ist, dass das Material für die Enzymhistochemie als Nativgewebe gewonnen werden muss, während die meisten Antikörper für die immunhistochemischen Techniken am formalinfixierten Material einsetzbar sind.
Der immunhistochemische Calretininnachweis gilt der AChE-Enzymhistochemie als ebenbürtig
Molekulargenetische Untersuchungen
Das RET-Protoonkogen hat beim MH die mit Abstand größte Bedeutung. Dominante Mutationen im RET-Protoonkogen wurden in 50 % der familiären Fälle mit MH und bei 15–35 % der isolierten Fälle beobachtet. Bei langstreckigen Aganglionosen beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Mutation ebenfalls ca. 50 %. Die RET-Mutationsanalyse ist bei MEN 2a/MH-Familien
zu empfehlen und gewährleistet eine prophylaktische Therapie (s. Abschn. „Multiple endokrine Neoplasie Typ 2a und medulläres Schilddrüsenkarzinom“).
Dominante Mutationen im RET-Protoonkogen wurden in 50 % der familiären und 15–35 % der isolierten MH-Fälle beobachtet
Anorektale Manometrie
Die anorektale Manometrie ist umstritten und wird nicht in allen Zentren durchgeführt. Empfohlen wird ihre Durchführung bei Patienten jenseits der Neugeborenenperiode mit chronischer Obstipation, die konservativ nicht behandelbar ist. Bestimmt wird das Fehlen des anorektalen inhibitorischen Reflexes (RAIR) nach rektaler Dehnung. Aufgrund der Unreife der Nervenversorgung des Anorektums kann die Untersuchung im Alter von bis zu 3 Monaten einen falsch-positiven Befund
ergeben. Die Frequenz falsch-positiver Befunde hängt von der Untersuchungstechnik und der Erfahrung des Untersuchers ab.
Bestimmt wird das Fehlen des anorektalen inhibitorischen Reflexes nach rektaler Dehnung
Differenzialdiagnosen
Grundsätzlich ist die differenzialdiagnostische Bandbreite einer intestinalen Obstruktion enorm groß (Tab. 4). Die wichtigsten Differenzialdiagnosen zum MH sind:
„small left colon syndrome“ (bei Müttern mit Diabetes),
Atresien,
anorektale Malformationen,
Malrotation mit Volvulus,
Anomalien des ENS,
maternale Infektion oder Intoxikation,
neonatale Sepsis;
im Säuglings- und Kindesalter:
Malabsorptionssyndrome,
funktionelle Obstipation ohne Megakolon aus unterschiedlichen Ursachen.
Tab. 4
Differenzialdiagnose des funktionellen Ileus/der funktionellen Obstruktion beim Neugeborenen. (In Anlehnung an Waldschmidt, Charissis u. Kaufmann, 1993, VCH-Verlag)
Z. n. Korrektur gastrointestinaler und anorektaler Fehlbildungen (Atresien, Bauchwanddefekte etc.)
Therapie
Die Therapie des MH ist komplex. Vor der obligat chirurgischen Korrektur steht ein mehr oder weniger intensives „bowel management“
mit Einläufen und Darmspülungen im Vordergrund, um Komplikationen wie Enterokolitiden, Ileus und Darmperforationen zu vermeiden und um den euganglionären Darm zu tonisieren. Im Fall der u. U. lebensbedrohlichen Enterokolitis sind zusätzlich eine gezielte Antibiotika- und Infusionstherapie erforderlich. Bei einem Ileus und/oder einer Darmperforation ist die Anlage eines Anus praeter
notwendig. Die Höhe muss sich nach der Länge des aganglionären Segments richten, um die spätere Rekonstruktion nicht zu behindern.
Im Fall einer Enterokolitis ist die gezielte Antibiotikatherapie erforderlich
Das Ziel der definitiven Operation ist die Resektion des aganglionären Segmentes mit Durchzug des euganglionären Darms, unter Schonung des Beckenbodenkomplexes und des analen Sphinkters. (Auf die komplexen Rekonstruktionen bei totaler kolischer oder intestinaler Aganglionose wird im vorliegenden Beitrag nicht eingegangen.)
Die klassischen Operationsverfahren können unterteilt werden in:
Resektionsoperationen mit kolorektaler Anastomose:
Diese 5 klassischen Methoden führen zu vergleichbaren funktionellen Ergebnissen. Sie sind alle durch einen transabdominalen Zugang
charakterisiert.
Heutzutage werden ein einzeitiges Vorgehen
ohne Anus-praeter-Anlage und unter Vermeidung von Akutsituationen durch eine frühzeitige Diagnose, die konsequente konservative Therapie und die frühzeitige definitive Durchzugsoperation angestrebt. Vergleichende Studien haben gezeigt, dass die mehrzeitige Durchzugsoperation mit signifikant mehr Rehospitalisierungen und Reoperationen einhergeht [36]. Bei rektosigmoidalen Formen wird der 1998 von De la Torre-Mondragón und Ortega-Salgado beschriebene rein transanale Durchzug durchgeführt (transanaler endorektaler Durchzug [„transanal endorectal pull-through“, TERPT]; [37]). Das Vorgehen ist in Abb. 4 dargestellt.
Bei rektosigmoidalen Formen wird der rein transanale Durchzug durchgeführt
Diese Operationsmethode kann im frühen Säuglings-/Neugeborenenalter technisch problemlos durchgeführt werden, belässt ein sehr kurzes aganglionäres Segment und erfordert zumeist keine Laparotomie/Laparoskopie. Die Ausdehnung des aganglionären Segments kann durch intraoperative Vollwandbiopsien
exakt bestimmt werden. Postoperativ sind ein früher Nahrungsaufbau und damit eine rasche Entlassung möglich.
Abb. 4a–f
Vorgehen beim transanalen endorektalen Durchzug nach De la Torre-Mondragón und Ortega-Salgado. A aganglionäres Segment, E euganglionäres Segment. a Die Einstellung der Analschleimhaut erfolgt mithilfe des Lone-Star®-Retraktors. b Es folgen die submuköse Dissektion und die Präparation des Mukosaschlauchs bis zur Darstellung der muskulären Manschette (Pfeil). c Die muskuläre Manschette wird zirkulär durchtrennt, somit die Abdominalhöhle eröffnet und eine Vollwandpräparation des Darms durchgeführt. Mit dieser Präparationstechnik lässt sich das gesamte Rektosigma mobilisieren. d Wenn sich die Übergangszone jedoch nicht darstellt und eine rein transanale Präparation nicht möglich ist, erfolgt die laparoskopische Mobilisation. Hierzu verwenden wir einen 3,5-mm-Trokar transumbilikal für eine 3‑mm-Kamera und platzieren die 5‑mm-Instrumente transanal/pararektal ohne weitere transabdominale oder transanale Trokare. e Die Übergangszone stellt sich dar (Pfeil), und es wird eine Vollwandprobe zur Schnellschnittdiagnostik entnommen. f Resektion des aganglionären Segments und Durchführung der koloanalen Anastomose schließen die Operation ab
×
Auch für ausgedehnte Formen wird durch Anwendung folgender minimalinvasiver Operationstechniken
der offen-chirurgische Zugang immer seltener:
laparoskopisch assistierte Operation nach Soave (Georgeson, 1995; [38]),
laparoskopisch modifizierte Operation nach Duhamel [39],
TERPT mit trokarloser, transanaler, laparoskopischer Mobilisation (Metzger 2014; Abb. 4).
Durch unterschiedlich lang ausgeprägte hypoganglionäre Übergangssegmente kann die Bestimmung des zu resezierenden Darmsegments schwierig sein. Die Höhe des oralen Absetzungsrandes muss intraoperativ durch eine Schnellschnittdiagnostik
bestimmt werden.
Komplikationen
Allgemein bestehen zwischen den verschiedenen Operationsmethoden hinsichtlich der Komplikationsrate keine signifikanten Unterschiede, obwohl die Häufigkeit des Auftretens von Komplikationen in Abhängigkeit vom chirurgischen Verfahren variiert. Langstreckige Aganglionosen führen häufiger zu Komplikationen als die kurzstreckigen.
Frühkomplikationen nach TERPT (<30 Tage postoperativ; [41]) sind:
Anastomoseninsuffizienz (~2,3 %),
Anastomosenstenose (~2,3 %),
Wundinfektionen, Abszess, Fisteln (~2,3 %),
Enterokolitis (~2,3 %),
Ileus (~2,3 %).
Spätkomplikationen nach TERPT (>30 Tage postoperativ; [41]) umfassen:
Enterokolitiden (~18,6 %),
Obstipation (~44 %),
Striktur (~11,6 %).
Die Häufigkeit des Auftretens von Komplikationen variiert je nach chirurgischem Verfahren
Die genannten Prozentsätze variieren in der Literatur teilweise erheblich.
Auch wegen der häufig postoperativ bestehenden Obstipation ist eine konsequente, langfristige Nachbetreuung
und Behandlung der operierten Kinder durch erfahrene Kinderchirurgen und Kindergastroenterologen angezeigt. Eine therapierefraktäre Obstipation erfordert die Abklärung eines hypo- bzw. aganglionären Restsegments, einer Achalasie des M. sphincter ani internus und den Ausschluss einer Anastomosenstriktur.
Die offen-chirurgischen Durchzüge und die laparoskopisch assistierten Durchzüge haben vergleichbare Operationszeiten bei jedoch signifikant niedrigeren Komplikationsraten der laparoskopischen Operationen. Somit ist der laparoskopisch assistierte Durchzug sicher und zuverlässig [42, 43].
Prognose
Die Prognose hängt i. Allg. von der Ausdehnung der Aganglionose ab. Die Langzeitergebnisse nach TERPT zeigen, dass etwa 15 % der Patienten persistierende Beschwerden mit Obstipation haben [44]. Damit sind die Ergebnisse besser als bei Patienten mit anorektalen Anomalien, aber signifikant schlechter im Vergleich zur gesunden Kontrollpopulation [45]. Im Vergleich zu gesunden Kontrollgruppen weisen MH-Patienten während der Kindheit eine signifikante Beeinträchtigung der Stuhlkontinenz
nach TERPT auf, jedoch verringern sich die Symptome mit zunehmendem Alter.
Etwa 15 % der Patienten haben nach einer TERPT persistierende Beschwerden mit Obstipation
Obwohl die Lebensqualität insgesamt zur gesunden Kontrollpopulation vergleichbar erscheint, sind doch Beeinträchtigungen des emotionalen und sexuellen Befindens im Erwachsenenalter feststellbar [46, 47]. Grundsätzlich bedürfen die Patienten der lang dauernden und konsequenten kindergastroenterologischen und kinderchirurgischen Nachsorge mit besonderem Augenmerk auf Obstipation und Prävention eines sekundären Megakolons
sowie auf Kontinenz.
Beeinträchtigungen des sexuellen Befindens im Erwachsenenalter sind bekannt
Fazit für die Praxis
Morbus Hirschsprung ist eine angeborene Aganglionose von anal nach oral in variabler Ausdehnung. Unterschieden werden kurz- (80 %) und langstreckige (15–20 %) Formen.
Ursächlich können eine mono- oder eine polygenetische Vererbung sein; das durchschnittliche Wiederholungsrisiko unter Geschwistern beträgt etwa 4 %.
Bei einem <5 %igen Anteil der Fälle liegt eine MEN 2a vor, mit erhöhtem Risiko für ein medulläres Schilddrüsenkarzinom und ein Phäochromozytom.
Bei familiären, syndromalen und langstreckigen Formen sind RET-Mutationsanalysen sinnvoll.
Diagnostischer Goldstandard ist die histologische Untersuchung von Proben aus mindestens 2 bis 3 Saugbiopsien, 2–3 cm oberhalb der Linea dentata, mit Erfassung des Plexus submucosus.
Therapieziele sind Resektion des aganglionären Segments und Durchzug des euganglionären Darmes unter Schonung des Beckenbodenkomplexes und des analen Sphinkters. Angestrebt wird die frühzeitige, einzeitige Operation. Methode der Wahl bei der kurzstreckigen Aganglionose ist der TERPT. Laparoskopische Methoden haben keine Nachteile.
Die Prognose ist je nach Ausdehnung der Aganglionose, Erfahrung des Operateurs sowie bei konsequenter kindergastroenterologischer und -chirurgischer Nachbetreuung und konsequenter Therapie der oft weiterbestehenden Obstipation gut.
Open access funding provided by Paracelsus Medical University.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
R. Metzger gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autor durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Mit e.Med Pädiatrie erhalten Sie Zugang zu CME-Fortbildungen des Fachgebietes Pädiatrie, den Premium-Inhalten der pädiatrischen Fachzeitschriften, inklusive einer gedruckten Pädiatrie-Zeitschrift Ihrer Wahl.
Wenn Kinder an Werktagen zum Arzt gehen, werden neu auftretender Typ-1-Diabetes und diabetische Ketoazidosen häufiger erkannt als bei Arztbesuchen an Wochenenden oder Feiertagen.
Augentropfen mit niedrig dosiertem Atropin können helfen, das Fortschreiten einer Kurzsichtigkeit bei Kindern zumindest zu verlangsamen, wie die Ergebnisse einer aktuellen Studie mit verschiedenen Dosierungen zeigen.
Seit 2021 ist die Untersuchung auf spinale Muskelatrophie Teil des Neugeborenen-Screenings in Deutschland. Eine Studie liefert weitere Evidenz für den Nutzen der Maßnahme.
Im Choosing-Wisely-Programm, das für die deutsche Initiative „Klug entscheiden“ Pate gestanden hat, sind erstmals Empfehlungen zum Umgang mit Notfällen von Kindern erschienen. Fünf Dinge gilt es demnach zu vermeiden.
Update Pädiatrie
Bestellen Sie unseren Fach-Newsletter und bleiben Sie gut informiert.
