Überblick Immuntherapien
Angriffspunkt | Wirkstoff | Zulassung (EU) | Indikation (Stand 01/20) |
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CTLA‑4 | Ipiliumab | 12/13 | Melanom Mono oder Kombi mit Nivolumab |
NCC Kombi mit Nivolumab | |||
PD‑1 | Pembrolizumab | 10/16 | Melanom Mono |
NSCLC Mono oder Kombi mit Chemotherapie | |||
Hodgkin-Lymphom Mono | |||
Urothelkarzinom Mono | |||
HNSCC Mono oder Kombi mit Chemotherapie | |||
NCC Kombination mit Axitinib | |||
Nivolumab | 04/16 | NSCLC | |
Melanom Mono oder Kombi mit Ipilimumab | |||
NCC Kombi mit Ipilimumab | |||
PD-L1 | Atezolizumab | 09/17 | Urothelkarzinom Mono |
NSCLC Mono | |||
Durvalumab | 09/18 | NSCLC | |
Avelumab | 10/17 | Merkel-Zell-Karzinom |
Typisches und atypisches Therapieansprechen
Pseudoprogress
Hyperprogress
Neue Evaluationskriterien des Therapieansprechens
RECIST 1.1 (2009) | irRC (2009) | irRECIST (2013) | iRECIST (2017) | |
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Messung | Unidimensional (Längsachse; bei Lymphknoten Kurzachse) | Bidimensional (analog zu WHO-Kriterien) | Unidimensional (Längsachse; bei Lymphknoten Kurzachse) | Unidimensional (Längsachse; bei Lymphknoten Kurzachse) |
Minimale Läsionsgröße | 10 mm Längsachse; Lymphknoten 15 mm Kurzachse | 5 mm × 5 mm | 10 mm Längsachse; Lymphknoten 15 mm Kurzachse | 10 mm Längsachse; Lymphknoten 15 mm Kurzachse |
Maximale Anzahl an Targetläsionen | 5 insgesamt, 2 pro Organ | 10 insgesamt, 5 pro Organ | 5 insgesamt, 2 pro Organ | 5 insgesamt, 2 pro Organ |
NeueLäsionen | Progress | Zur Gesamttumorlast | Zur Gesamttumorlast | Zur Gesamttumorlast |
CR (komplette Remission) | Verschwinden aller Läsionen (LK: Kurzachse <10 mm), keine neuen Läsionen | Verschwinden aller Läsionen (LK: Kurzachse <10 mm), nach 4 Wochen bestätigt | Verschwinden aller Läsionen (LK: Kurzachse <10 mm), keine neuen Läsionen | iCR = Verschwinden aller Läsionen (LK: Kurzachse <10 mm), keine neuen Läsionen |
PR (partielle Remission) | ≥ 30 % Rückgang der Tumorlast im Vergleich zur Baseline | ≥ 50 % Rückgang der Tumorlast im Vergleich zur Baseline; nach 4 Wochen bestätigt | ≥ 30 % Rückgang der Tumorlast im Vergleich zur Baseline | iPR = ≥ 30 % Rückgang der Tumorlast im Vergleich zur Baseline |
SD (stabileErkrankung) | Kriterien für PR oder PD nicht erfüllt | Kriterien für PR oder PD nicht erfüllt | Kriterien für PR oder PD nicht erfüllt | iSD = Kriterien für PR oder PD nicht erfüllt |
PD (Progress) | Zunahme der Tumorlast ≥ 20 % im Vergleich zum Nadir, absolute Zunahme ≥ 5 mm; Auftreten neuer Läsionen | ≥ 25 % Zunahme der Tumorlast | ≥ 20 % Zunahme der Tumorlast (absolut ≥ 5 mm); Auftreten neuer Läsionen; Bestätigung nach 4 Wochen wird empfohlen | iUPD = ≥ 20 % Zunahme der Tumorlast (absolut ≥ 5 mm) oder Auftreten neuer Läsionen in einzelner Untersuchung |
Bestätigung des Progresses | Nicht erforderlich | Nach ≥ 4 Wochen erforderlich | Nach mind. 4 Wochen empfohlen | iCPD: Bestätigung des Progresses nach 4–8 Wochen bei weiterer Diameterzunahme einer Targetläsion von ≥ 5 mm im Vergleich zu iUPD; Auftreten weiterer neuer Läsionen |
Monitoring immuntherapieinduzierter Nebenwirkungen
Pneumonitis
Grad | Klinik | CT Thorax |
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1 | Asymptomatisch | Beschränkt auf 1 Lungenlappen oder <25 % des Parenchyms |
2 | Milde Symptome, medizinische Behandlung notwendig | Min. 2 Lungenlappen oder 25–50 % des Parenchyms involviert |
3 | Schwere Symptome, stationäre Behandlung notwendig, Sauerstoffgabe | Alle Lungenlappen oder >50 % des Parenchyms involviert |
4 | Lebensbedrohliche Symptome, Intubationspflicht | Alle Lungenlappen oder >50 % des Parenchyms involviert |
5 | Tod | Alle Lungenlappen oder >50 % des Parenchyms involviert |
Muster | Interstitielle Veränderung | Verteilung | Relative Häufigkeit |
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Unspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP) | Milchglasverdichtungen, retikuläre Verdichtungen, Bronchiektasien | Basal, subpleurale Aussparungen | 8–22 % |
Akute interstitielle Pneumonie (AIP)/diffuser Alveolarschaden (ARDS) | Milchglasverdichtungen, Konsolidierungen | Mosaikartig | 10 % |
Hypersentitivitätspneumonie (HP) | Retikuläre Konsolidierungen mit oder ohne Milchglasverdichtungen, noduläre Verdichtungen möglich | Oberlappen | 7–16 % |
Gewöhnliche interstitielle Pneumonie (UIP) | Diffuse retikuläre Verdichtungen | Lungenperipherien | Selten |
Kryptogene organisierende Pneumonie (COP) | Alveoläre Konsolidierungen, inverses Halo-Zeichen möglich | Peribronchovaskulär, subpleural, basal | 19–65 % |
Hypophysitis
Fazit für die Praxis
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Eine adäquate Verlaufsbeurteilung ist nur unter Berücksichtigung des Immuntherapeutikums, der Therapiedauer sowie etwaiger Vortherapien im Vergleich mit allen vorliegenden Voruntersuchungen möglich.
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Die Gesamttumorlast und ihre Änderung werden durch Messung einzelner Läsionen unter Berücksichtigung des Gesamtbilds eingeschätzt.
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Je nach Beurteilung ergeben sich daraus folgende Konsequenzen: a) Zunahme der Gesamttumorlast um ≥ 100 % bzw. mehr als ohne Therapie erwartet: V. a. Hyperprogress. b) Deutliche Zunahme der Gesamttumorlast (um ≥ 20 %) und Zunahme einer Läsion um ≥ 5 mm oder Auftreten neuer Läsionen: Folgeuntersuchung in 6–8 Wochen zur Bestätigung eines Progresses. Gegebenenfalls sind weitere Verlaufskontrollen notwendig. c) Weitgehend unveränderter Befund oder Rückgang der Tumorlast: reguläre Verlaufskontrolle nach 12 Wochen.
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Beachte: Mit einer Inzidenz von < 10 % bleibt der Pseudoprogress selten.
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Auf typische Veränderungen im Rahmen immuntherapieassoziierter Nebenwirkungen ist zu achten.