Orthopädie Unfallchirurgie

Orthopädie ist die Lehre von den Erkrankungen und Verletzungen der Halte- und Bewegungsorgane. Die Bezeichnung wurde von Andry geprägt und bedeutet aus dem Griechischen übersetzt so viel wie „Erziehung zur aufrechten Haltung“. Verletzungen und der Versuch sie kompetent zu behandeln, sind so alt wie die Menschheit selbst. Der 4000 Jahre alte, aus der 12. Dynastie stammende ägyptische Papyrus „Edwin Smith“ gibt hiervon ein beeindruckendes Zeugnis. Die Traumatologie musste sich im Laufe ihrer Entwicklung immer den besonderen Anforderungen ihrer Zeit stellen, stellvertretend genannt seien die moderne Industrialisierung und die Entwicklung des mechanisierten Krieges. Hochgeschwindigkeitstraumata im Straßenverkehr, Knieverletzungen und Terroranschläge. In der Behandlung von Erkrankungen wurden viele Fortschritte durch immer weiter entwickelte moderne Behandlungsverfahren möglich, z. B. das Ultraschall-Screening der Säuglingshüfte zur Vermeidung der Hüftdysplasie. Das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie vereint als medizinisches Fach die Kernkompetenz für das Bewegungssystem. In der Organisation der Traumaversorgung hält es fachübergreifend engen Kontakt zu den verwandten Fachdisziplinen mit traumatologischen Anteilen, wie z. B. der Viszeralchirurgie, der Neurochirurgie, der Gefäßchirurgie, der Thoraxchirurgie, der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, der Augenheilkunde, der Anästhesie und Intensivmedizin. Die Zusammenarbeit erfordert einen engen kollegialen Schulterschluss zum Wohle der anvertrauten Patienten.

Die allgemeine Befragung und Befunderhebung erfolgen analog zu anderen klinischen Fächern. Ergänzend erfolgt bei orthopädischen Erkrankungen noch ein spezieller Untersuchungsgang mit symptom- und organbezogenen Untersuchungen. Neben den speziellen Fragen zur Anamnese gehören hierzu obligatorisch Umfangs-, Längen- und Winkelmessungen. Deshalb gehören zum Untersuchungs-werkzeug des Orthopäden ein Bandmaß und ein Winkelmesser. Symptombezogen folgen spezifische klinische Tests der betroffenen und angrenzenden Abschnitte des Bewegungssystems. Weiterführenden Maßnahmen der Diagnostik muss man vom Prinzip her kennen, besonders in Bezug auf Invasivität, Risiko und Kostspieligkeit in Relation zur Effektivität. Dabei schneidet die Sonografie insbesondere wegen Verfügbarkeit, Invasivität und Kosteneffektivität am besten ab.

Bei den konservativen Behandlungsmethoden legen wir besonderen Wert auf die Krankengymnastik: vor und nach Operationen, ergänzend zu anderen Maßnahmen oder als alleinige Therapie: Die richtige Krankengymnastik ist immer wichtig. Von Orthesen, Prothesen und orthopädischen Schuhen sollten die Studierenden Definitionen und Indikationen kennen. Der entlastende Apparat (Thomas-Splint) erfreut sich noch Fragenbeliebtheit, ist aber klinisch nicht mehr relevant. Die verschiedenen Operationsmethoden für das gleiche Krankheitsbild mit allen Eigennamen sind für den Facharzt wissenswert. Der Nicht-Facharzt sollte operative Verfahren wie Arthrodese, Endoprothese, Synovialektomie, Osteosynthese, Marknagelung usw. vom Prinzip her kennen, einschließlich der dabei verwendeten Materialien und der operationsspezifischen Komplikationen.

Aus der umfangreichen Systematik der Missbildungen sind hier die wichtigsten wiedergegeben. Weitere angeborene Form- und Funktionsstörungen finden sich in den einzelnen Kapiteln. Bei den generellen Entwicklungsstörungen ergeben sich Überschneidungen mit der Pädiatrie. Mukopolysaccharidosen, Chondrodystrophie und Osteogenesis imperfecta sind durch die typischen Veränderungen an den Bewegungsorganen charakterisiert und werden in Fragen bei Aufzählungen und Differenzialdiagnosen verwendet.

Die Häufigkeit ihrer Erkrankungen und die unmittelbare Nachbarschaft zum zentralen Nervensystem machen die Wirbelsäule (WS) zu einem sehr bedeutenden Organ der Orthopädie. Jeder 2. Patient beim Orthopäden hat ein Wirbelsäulenproblem. Um die Ätiologie und Pathogenese der Wirbelsäulenverkrümmungen und die degenerativen Erkrankungen besser verstehen zu können, ist eine Wiederholung der Entwicklungsgeschichte und der Anatomie des sog. Achsenorgans zu empfehlen. Bei den Wirbelsäulensyndromen gibt es Überschneidungen mit der Neurologie. Dieser Abschnitt sollte auch dort noch einmal nachgelesen werden, allein schon wegen der möglichen Differenzialdiagnosen und Distraktoren der Prüfungsfragen. Die Wirbelsäule ist ein sehr häufig geprüftes Themengebiet in der mündlichen wie schriftlichen Prüfung.

Während Kiel- und Trichterbrust sich schon wegen der Namen und Abbildungen sofort einprägen, sollte man sich den Tho-rax-Hals-Übergang mit den Kompressionsmöglichkeiten für Plexus brachialis und A. subclavia genau anschauen. Die Engpasssyndrome sind zwar selten, kommen aber als Differenzialdiagnose immer wieder vor.

Wohin sich der Kopf beim Schiefhals dreht und neigt, prägt man sich am besten mit der Abb. 7.1 ein. Die einseitige Zugrichtung des M. sternocleidomastoideus lässt nur eine typische Kopfhaltung zu, die es zu beschreiben und in der mündlichen Prüfung vorzumachen gilt. Wenn man dann noch alle Ursachen nennen kann, ist die Prüfung (in diesem Teil) gelaufen. Zu Verletzungen des Halses und zur Beschleunigungsverletzung.

Zum Verständnis der Schultererkrankungen ist die Topografie dieser Region wichtig. Über die Darstellung in den einzelnen anatomischen Lehrbüchern hinaus gilt unser Interesse vor allem der funktionellen Anatomie des korakoakromialen Nebengelenkes. Wenn man er-klären kann, bei welcher Bewegung welche Sehne von welchem Knochen bedrängt wird, kann man sich wesentliche Krankheitsbilder, wie das Subakromialsyndrom (Rotatorensehnensyndrom), aus der Anatomie herleiten – Fragen beantworten sich von selbst.

Entwicklungsstörungen, Verletzungen und ihre funktionellen Auswirkungen an Arm und Hand müssen vor allem differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Im Röntgenbild ist die proximale Handwurzelknochenreihe zu beachten (Kahnbeinpseudarthrose, Lunatummalazie), ebenso wie das distale Radiusende (Madelung-Deformität, Radiusfraktur). Einzuprägen sind alle Rheumaveränderungen der Hand, die sich z. T. hier und im Rheumakapitel (Abschn. 4.6.2) finden.

Die Hüftregion ist Ausgangspunkt zahlreicher typischer orthopädischer Erkrankungen, sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter. Nach der Wirbelsäule gibt es hier die meisten Fragen. Für das Grundverständnis jedoch sollte man sich mit Biomechanik und Statik der Hüftregion beschäftigt haben. Wegen ihrer Frühdiagnose mit den effektiven Möglichkeiten zur Frühbehandlung besitzen Hüftluxation, Perthes und Epiphysenlösung einen hohen Stellenwert. Verbleibende Schäden führen zur Koxarthrose im Erwachsenenalter. Was man beim Säugling mit Ultraschalluntersuchung und Spreizhosenbehandlung versäumt hat, muss man beim Kind mit Beckeneingriffen zur Verbesserung der Pfanne oder im Erwachsenenalter mit einem künstlichen Hüftgelenk ausgleichen.

Wegen der häufigen Verletzungen, Überlastungserscheinungen und Beteiligung an orthopädischen Allgemeinerkrankungen (z. B. Rheuma) handelt es sich um eine orthopädische Region 1. Ordnung (jede 10. Frage). Rekapitulieren sollte man die anatomischen Strukturen in den einzelnen Gelenk-Kompartments mit den jeweiligen Stabilisatoren. Überlastungs- und Verletzungsschwerpunkte sind Patella und Menisken mit ihren verschiedenen Fehlbildungs- und Rissformen. Erinnerungswert haben auch je 3 klinische Meniskus- und Instabilitätszeichen, sowie spontane Osteonekrosen. Ätiologie und Pathogenese der degenerativen entzündlichen Kniegelenkserkrankungen entsprechen denen anderer Gelenke. Bei allen Erkrankungen, die sich im Knie abspielen: Nicht die Arthroskopie vergessen!

Unterschenkel und Fuß sind von zentraler Bedeutung für die Statik. Erkrankungen und Verletzungen sind unter diesem Aspekt zu beurteilen und zu therapieren.

Verletzungen und Erkrankungen des Fußes sind wegen der hohen funktionellen Bedeutung von besonderer Relevanz. Pathologisch-anatomische Schwerpunkte bilden die proximalen Fußwurzelknochen mit ihren Gelenken, Vorfußquergewölbe und Großzehenregion. Den angeborenen Klumpfuß muss man wegen seiner guten Behandlungsmöglichkeit bei Frühdiagnose in allen Einzelheiten kennen. Senk-, Knick- und Spreizfüße sind sehr häufig und werden leider im Untersuchungsbefund oft „vergessen“. Die übrigen angeborenen und erworbenen Fußfehlformen sollte man sich vor allem wegen ihrer differenzialdiagnostischen Bedeutung als Distraktoren bei IMPP-Fragen einprägen. Die Frakturen, insbesondere der Fußwurzel, führen in vielen Fällen zur Heilung in knöcherner Fehlstellung und bedürfen einer orthopädischen Schuhversorgung.

Begutachtung ist eine ärztliche Aufgabe. Der Arzt beschreibt aufgrund seines medizinischen Wissens verbliebene Unfallfolgen oder körperliche Schäden. Er muss über Kenntnisse in der gesetzlichen und privaten Unfallversicherung sowie dem sozialen Entschädigungsrecht und Schwerbehindertenrecht verfügen, um die körperlichen Schäden entsprechend bewerten zu können. Als Begutachter (ärztlicher Sachverständiger) entscheidet man das Verfahren nicht, sondern die Aufgabe besteht darin, als Wissenschaftsvermittler die medizinischen Befunde (Zustandsgutachten) und/oder Ursachen (Zusammenhangsgutachten) objektiv zu beurteilen.

Ärztliche Diagnostik und Therapie verlangt stets größte Sorgfalt. Sie muss dem aktuellen Stand des Wissens entsprechen und fachgerecht (lege artis) ausgeführt werden. Außerdem ist die besondere Situation des nicht-fachkundigen Patienten mit seinen persönlichen Gegebenheiten zu berücksichtigen. An Wahleingriffe, sogenannte elektive Chirurgie, werden auch juristisch höchste Ansprüche gestellt.

Dieses Kapitel umfasst mehrere Fallbeispiele zur Vertiefung des in den vorherigen Kapiteln geschilderten Wissens.