In 22 Kapiteln fassen renommierte Autoren in diesem Buch den Wissensstand zur Chirurgie der Magenkarzinome und der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs zusammen. Neben den unterschiedlichen Therapiemodalitäten sind auch die Primärdiagnostik und das peri- und postoperative Management beschrieben. Das Spektrum umfasst etablierte und neu eingeführte laparoskopische, offen operative und endoskopische Eingriffe; die perioperativen systemischen und strahlentherapeutischen Verfahren finden ebenfalls Platz. Auch auf das chirurgische Vorgehen bei Lokalrezidiven und Metastasen und in der Palliativsituation geht die Darstellung ein.
Die genaue Kenntnis der anatomischen Strukturen des Oberbauches stellt eine grundsätzliche Voraussetzung für eine erfolgreiche Chirurgie des Magenkarzinoms dar. Um die Risiken und Auswirkungen, die durch chirurgische Eingriffe am Magen herbeigeführt werden, genau einschätzen zu können, ist zudem ein Überblick über die Physiologie des Magens für den Operateur essenziell.
Das Karzinom der Kardia und des Magens ist in Deutschland die 5.- bzw. 6.-häufigste krebsbedingte Todesursache und nimmt bei der Inzidenz den 8. (Männer) und 9. (Frauen) Rang ein. Trotz einer generell rückläufigen Inzidenz liegt die 5-Jahres-Überlebensrate weiterhin nur bei 35 % (Männer) bzw. 31 % (Frauen). Karzinome der Kardia und des Magens sind meistens Adenokarzinome, die sporadisch, familiär und hereditär auftreten können. Zu den Vorläuferläsionen zählen intraepitheliale Neoplasien und Adenome. Umfassende molekulare Untersuchungen beschreiben aktuell 4 verschiedene molekulare Subtypen des Magenkarzinoms (das chromosomal instabile, das genomisch stabile, das Epstein-Barr-Virus-assoziierte und das mikrosatelliteninstabile Magenkarzinom). Außer der TNM-Klassifikation gibt es zurzeit keinen anderen in der täglichen Diagnostik validierten Prognosemarker. In der Palliation ist die Bestimmung des HER2-Status bislang der einzige validierte prädiktive Biomarker.
Eine familiäre Häufung von Magenkarzinomen wird bei etwa 5–10 % aller Patienten mit Magenkarzinom beobachtet. Allerdings scheinen nur 1–3 % aller Magenkarzinome monogen erblich zu sein, d. h. dass Mutationen in einem Gen mit hoher Effektstärke bzw. Penetranz einer Erkrankung ursächlich zugrunde liegen. Das einzige bislang sicher identifizierte monogene Magenkarzinomsyndrom ist das autosomal-dominante hereditäre diffuse Magenkarzinom („hereditary diffuse gastric cancer“, HDGC), dem Mutationen im Krankheitsgen E-Cadherin (CDH1) zugrunde liegen. Es wurde erstmals 1964 an 3 Maori-Familien aus Neuseeland beschrieben und 1998 identifiziert. Weltweit konnten seither viele Familien mit HDGC bzw. CDH1-Mutationen detektiert werden. Magenkarzinome können aber auch bei anderen monogen-erblichen Tumorsyndromen auftreten. Hier dominieren aber meist andere Krebserkrankungen.
Dysphagiebeschwerden treten im Alter gehäuft auf, vor allem bei pflegebedürftigen Patienten. Anamnese und klinische Untersuchung geben häufig schon wichtige Hinweise auf die Ursache (v. a. neurogen, pharyngeal, medikamentös, psychogen). Bei unklaren oder „Alarmsymptomen“ (wie progrediente/rezidivierende Dysphagie, GI-Blutung, Gewichtsabnahme, rezidivierendes Erbrechen, rezidivierende Aspirationspneumonie) sollte früh eine hochauflösende Videoendoskopie des oberen Verdauungstraktes (ÖGD) mit Biopsie erfolgen. Findet sich dabei ein maligner Prozess, sollte man weiter unbedingt nach den neuen Leitlinien der DGVS vorgehen und ein weiteres strukturiertes Tumor-Staging durchführen. Dazu gehören bildgebende Verfahren (v. a. Sonografie, CT, PET) und die lokoregionäre Endosonografie (EUS), die zusammen eine hohe Treffsicherheit für eine präoperative, klinische Stadieneinteilung der Ösophaguskarzinome erlauben, von dem das weitere, differenzierte, therapeutische Vorgehen entscheidend abhängt.
Sowohl in der Lokaldiagnostik als auch in der Ausbreitungsdiagnostik spielt die radiologische Bildgebung eine wichtige Rolle in der diagnostischen Aufarbeitung des Magenkarzinoms. In der Lokaldiagnostik ist die konventionelle Röntgendiagnostik weitestgehend durch die Endoskopie abgelöst worden, allerdings liegt die Stärke der Schnittbildgebung in der Bestimmung des wandüberschreitenden Wachstums und somit in der Bestimmung des v.a. fortgeschrittenen T-Stadiums. In der Ausbreitungsdiagnostik können lokoregionäre und distante Lymphknoten- und hämatogene Metastasen diagnostiziert werden, welches einen wichtigen Einfluss auf Outcome und Therapie hat. Letztendlich dient die Bildgebung auch zur Kontrolle des Therapieerfolgs. In diesem Kapitel soll zunächst eine Übersicht über verfügbare bildgebende Techniken gegeben werden und danach die Rolle in der Lokal- und Ausbreitungsdiagnostik diskutiert werden.
Die endoskopischen Resektionsverfahren prämaligner und maligner Läsionen im Ösophagus und Magen haben in den vergangenen 10 Jahren immer mehr an Bedeutung gewonnen. Die Detektion früher Neoplasien durch die diagnostische Endoskopie wurde erst möglich durch die Einführung der hochauflösenden Videoendoskopie mit ihren hilfreichen Zusatzfunktionen (digitale Chromoendoskopie, Zoom-Endoskopie usw.). Aufgrund der Limitationen der in Europa und der westlichen Welt etablierten endoskopischen Mukosaresektion (EMR) bestand der Wunsch nach En-bloc-Resektion größerer Areale mit gleichzeitiger Resektion eines ausreichenden lateralen und basalen Sicherheitsabstandes. Die endoskopische Submukosadissektion (ESD) ist eine in der asiatischen Welt entwickelte und dort seit mehr als 15 Jahren fest etablierte endoskopische Resektionstechnik, die die Grenzen der EMR überschreitet und die En-bloc-Resektion großflächiger oberflächlicher mukosaler Karzinome ermöglicht.
Mit dem Vorliegen von Metastasen erreichen die Tumoren des gastroösophagealen Übergangs und des Magens üblicherweise ein palliatives Stadium. Eine palliative Situation kann auch infolge funktioneller oder technischer Inoperabilität eintreten. Je nach Symptomatik und Therapieziel stehen dann die Radiatio und/oder Chemotherapie sowie palliative chirurgische oder endoskopische Verfahren zur Verfügung. Die endoskopische Palliation besteht im Wesentlichen in der Beseitigung einer tumorbedingten Obstruktion zur Gewährleistung der Nahrungspassage – oder alternativ in der langfristigen Dekompression – sowie im Management der Tumorblutung.
Bei dem überwiegenden Anteil der Patienten mit Magenkarzinom wird die Erkrankung erst in einem Stadium diagnostiziert, in dem eine kurative Operation nicht mehr in Frage kommt. Solchen Patienten sollte man eine palliative Chemotherapie mit dem Ziel anbieten, das Leben zu verlängern und tumorbedingte Symptome aufzuschieben oder zu verbessern.
Erste multimodale Therapieansätze haben bereits in den 1990er-Jahren Einzug in die Behandlung des lokal fortgeschrittenen Magenkarzinoms gehalten. Neben der Optimierung der chirurgischen Verfahren durch Einführung der D2-Lymphknotendissektion hat eine optimierte perioperative Therapie in bedeutendem Maß zur Verbesserung der onkologischen Ergebnisse beitragen können. Eine Individualisierung dieser perioperativen Therapiekonzepte wird eine wesentliche Aufgabe der kommenden Jahre sein.
Das Magenkarzinom und das Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs (AEG) werden hinsichtlich ihrer Prognose und Therapieempfehlungen oft zusammengefasst und viele randomisierte Studien untersuchten beide Krebsarten gemeinsam, weshalb sie im Folgenden zusammen betrachtet werden. Historisch spielte die Strahlentherapie nur eine untergeordnete Rolle in der Behandlung des lokal fortgeschrittenen Magenkarzinoms. Mit modernen Therapietechniken und aufgrund randomisierter Studien konnte der Stellenwert der postoperativen Radiochemotherapie in bestimmten klinischen Situationen nachgewiesen werden. Die Verbesserung der kurativen Chancen, aber auch die hohe Wirksamkeit der Strahlentherapie in der palliativen Situation werden im Folgenden zusammengefasst. Auch die präoperative Bestrahlung bei grenzwertig operablen Tumoren wurde durchgeführt, um die Resektabilität zu verbessern.
Mit Ausnahme endoskopisch abtragbarer T1a-Tumoren stellt die chirurgische Therapie aktuell den einzigen kurativen Ansatz bei Magenkarzinomen und Karzinomen des ösophagogastralen Überganges dar. Zielsetzung der chirurgischen Therapie ist die komplette Entfernung des Tumors in den Ebenen nach oral, aboral und zirkumferenziell samt Resektion des regionalen lymphatischen Drainagegebietes.
Das Ausmaß der Lymphadenektomie beim Magenkarzinom gehört zu den in den beiden vergangenen Dekaden am häufigsten diskutierten Problemen in der Magenchirurgie. Im Fokus steht dabei die Frage, ob die in Japan als Standardprozedur durchgeführte D2-Lymphadenektomie in westlichen Patientenkollektiven gegenüber der D1-Lymphadenektomie einen vergleichbaren Überlebensvorteil bei niedriger Morbidität mit sich bringt. Die Anwendung endoskopischer Resektionsverfahren für Frühkarzinome erfordert es, in Abhängigkeit von der Invasionstiefe des Tumors Patientengruppen zu identifizieren, bei denen das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung gering ist. Der zunehmende Einsatz laparoskopischer und auch roboterassistierter Verfahren insbesondere bei distalen Tumoren und Frühkarzinomen, aber auch bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen wirft die Frage auf, ob die minimalinvasiv durchgeführte Lymphadenektomie hinsichtlich Sicherheit und onkologischem Ergebnis dem offenen Verfahren gleichwertig ist.
„Quick, simple and safe“, so lautet ein internationaler, altbekannter Grundsatz für chirurgische Therapieverfahren. Er ist von zentraler Bedeutung für unser Handeln, denn zügig durchzuführende, einfach anzuwendende Operationsverfahren mit geringer Komplikationsrate führen zu einer optimalen Behandlungsqualität. Ergänzen müssen wir in unserer heutigen Zeit als weitere Behandlungsziele: Erhalt der spezifischen Organfunktionalität und höchstmögliche Lebensqualität. Diese Anforderungen treffen auch für die Behandlung des Magenkarzinoms zu. In der Viszeralchirurgie stellen wir derzeit einen Umbruch fest: Das Behandlungsspektrum mit gut etablierten und sicheren, offenen Therapieverfahren wird erweitert hin zu minimalinvasiven Therapieverfahren, auch bei den typischerweise bislang offen operierten Organentitäten von Ösophagus, Magen, Leber und Pankreas. Bei minimalinvasiven Verfahren werden die am einfachsten durchzuführenden Rekonstruktionsverfahren eingesetzt.
Mit Einführung der minimalinvasiven Chirurgie in der Viszeralchirurgie wurden ab 1990 auch Magenresektionen in laparoskopischer Technik erstmalig beschrieben. Kitano publizierte 1991 die laparoskopisch assistierte Magenteilresektion mit Rekonstruktion der Passage nach Billroth I bei einem Karzinom (Kitano et al. 1994). Die erste Billroth-II-Resektion wurde 1993 von Azagra beschrieben (Azagra et al. 1999). In Deutschland wurden die ersten Billroth-I-Resektionen bzw. die erste laparoskopische Gastrektomie zwischen 1994 und 1996 berichtet (Ablassmaier et al. 1996, Barlehner 1999).
Laparoskopische Teilresektionen des Magens sind bei gutartigen Erkrankungen und gastrointestinalen Stromatumoren gut etabliert und sicher. Die onkologische subtotale oder totale Gastrektomie mit En-bloc-Lymphadenektomie und Omentektomie ist ein Eingriff, der auch bei hoher Expertise durch die Einschränkungen der konventionellen laparoskopischen Technik nur sehr selten minimalinvasiv durchgeführt wird und dann mit einer nicht unerheblichen Morbidität verbunden ist (Ludwig 2012). Die unterschiedlichen Vorteile der Robotik-assistierten Vorgehensweise kommen bei komplexen Magenresektionen besonders zum Tragen. Die Vorbereitungen und Voraussetzungen, die einzelnen Operationsschritte sowie die eigenen und publizierten Ergebnisse der Robotik-assistierten Gastrektomie werden dargestellt.
Während die komplette chirurgische R0-Resektion, oft im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte, für Patienten mit Magenkarzinom die einzige Chance auf Kuration bietet, werden etwa 65 % aller an einem Magenkarzinom leidenden Patienten erst in einem lokal (zu) fortgeschrittenem und/oder metastasiertem Stadium diagnostiziert (Jemal et al. 2011, 2010, Ochenduszko et al. 2015). Palliative (chirurgische) Verfahren sind somit für gut zwei Drittel aller Patienten mit Magenkarzinom von besonderer Bedeutung.
Rezidive nach kurativer Resektion eines Magenkarzinoms sind mit einem schlechten Langzeitüberleben der Patienten assoziiert. Bei einem limitierten Lokalrezidiv ohne gleichzeitige Fernmetastasen oder Peritonealkarzinose besteht in einer stark selektionierten Subgruppe von Patienten die Möglichkeit, durch eine erneute chirurgische Resektion das Überleben zu verbessern. In diesem Kapitel werden die Potenziale einer erneuten Resektion anhand der Analyse der vorliegenden Studien bei gleichzeitiger Berücksichtigung der Limitationen dargestellt.
Das Magenkarzinom wird häufig erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Dann finden sich bereits bei 4–14 % der Patienten Lebermetastasen (Sakamoto et al. 2003, Okano et al. 2002, Zacherl et al. 2002). Bisher stellt die palliative Chemotherapie die Standardbehandlung für Patienten mit metastasierten Magenkarzinomen dar. Das mediane Überleben liegt zwischen 11 und 14 Monaten (Bang et al. 2010, Cunningham et al. 2010, Koizumi et al. 2008). Für kolorektale Lebermetastasen haben sich multimodale Therapiekonzepte inklusive der Leberresektion bereits etabliert und zeigen sehr gute Ergebnisse. Der Stellenwert der Leberresektion bei Lebermetastasen des Magenkarzinoms ist derzeit nicht mit dem metastasierter kolorektaler Lebermetastasen vergleichbar, aber dennoch nicht unerheblich. Welcher Patient von einer Leberresektion profitieren kann, ob es prognostische Marker gibt und mit welchen postoperativen Komplikationen zurechnen ist, soll hier dargestellt werden.
Mit annähernd 1 Mio. Neuerkrankungen pro Jahr ist das Magenkarzinom weltweit die 5-häufigste Krebserkrankung. Von erheblicher Bedeutung ist dabei die geografische Region: Mehr als zwei Drittel der Patienten stammen aus sog. Entwicklungs- und Schwellenländern. Korea, Japan und die Mongolei verzeichnen die höchsten Inzidenzraten (Stewart u. Wild 2014). In Europa lässt sich ein Ost-West-Gefälle der Häufigkeit feststellen, das sich auch innerhalb Deutschlands bemerkbar macht. Seit mehreren Jahrzehnten wird hierzulande – genauso in anderen westlichen Industriestaaten – ein ständiger Rückgang von Inzidenz und Mortalität beobachtet: Das Robert-Koch-Institut registriert zwischen 1990 und 2004 einen Rückgang der altersstandardisierten Inzidenz bei Frauen um 38 % und bei Männern um 30 % (RKI 2016).
Bei Patienten mit Magenkarzinom ist ein nutritives, metabolisches Risiko für das Entstehen postoperativer Komplikationen prognostisch relevant. Die frühzeitige Erkennung und Beobachtung von Patienten mit Gewichtsverlust und eingeschränkter oraler Nahrungsaufnahme ist deswegen essenziell. Der Nutritional Risk Score ist hierfür gut validiert. Mit dem Ziel der raschen Rekonvaleszenz und Verminderung der postoperativen Morbidität bedarf es auch innerhalb eines ERAS-Konzepts („Enhanced Recovery after Surgery“) besonderer ernährungsmedizinischer Mitbetreuung. Hiermit sollte bereits in der Phase einer neoadjuvanten Therapie und im Intervall vor der Operation begonnen werden. Nach Gastrektomie ist eine längerfristig inadäquate orale Nahrungsaufnahme (>10 Tage) vorhersehbar und kann ein metabolisches Risiko für Komplikationen sowie eine verzögerte Rehabilitation im postoperativen Verlauf darstellen. Dies gilt besonders bei bereits präoperativ bestehendem ernährungsmedizinischem Defizit.
Die operative Behandlung eines Magenkarzinoms oder Adenokarzinoms des ösophagogastralen Übergangs (AEG) birgt relevante Risiken für Komplikationen. Bei adäquater chirurgischer Technik lassen sich die Ergebnisse durch eine sorgfältige Patientenselektion und durch optimales Komplikationsmanagement verbessern (Wright et al. 2009, Gaitonde et al. 2015). Wesentliche Aspekte der Patientenselektion und Vorbereitung werden im Kap. 20 „Nutritives Risiko und Ernährungstherapie bei Magen und Kardiakarzinom“ behandelt. In diesem Kapitel wird das perioperative Komplikationsmanagement dargestellt. Diesbezüglich finden sich in den aktuellen Leitlinien zum Ösophagus- und Magenkarzinom keine Empfehlungen (AWMF 2012, 2015a). Die Langzeitfolgen nach Magenresektion werden im nachfolgenden Kap. 22 erläutert.
Nach einer Magenresektion kommt es durch den Verlust der Funktionen des Magens wie der Reservoirfunktion, der Innervierung der Magens und der Funktion des Pylorus zu einer Vielzahl von Veränderungen. Dazu gehören alimentäre und metabolische Mangelzustände, die Dumping-Syndrome, die Refluxösophagitis, die Gallensäurerefluxgastritis, die Schlingensyndrome und die Cholelithiasis. Die Magenchirurgie hat in den letzten Jahrzehnten einen grundlegenden Wandel erfahren. Durch die medikamentöse Ulkusprophylaxe und -therapie und die Entdeckung und Therapie von Helicobacter pylori ist die chirurgische Therapie der Ulkuserkrankung sehr selten geworden; auch die Inzidenz des Magenkarzinoms ist zurückgegangen. Durch die Verbesserung des Langzeitüberlebens des Magenkarzinoms hat die Bedeutung der Postgastrektomiesyndrome, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen können, zugenommen.
J.C. Lauscher
Backmatter
In b.Flat Gastrointestinale Chirurgie enthaltene Bücher
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