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Erschienen in:

15.10.2019 | Polyneuritis und Polyneuroradikulitis Typ Guillain-Barré | Arzneimitteltherapie

Intravenöse Immunglobuline bei neurologischen Erkrankungen

Erschienen in: DGNeurologie | Ausgabe 6/2019

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Auszug

Die Hauptindikation für den Einsatz von i.v. Immunglobulinen (IVIG) in der Neurologie stellt der Bereich der neuromuskulären Autoimmunerkrankungen (NMAID) dar. Diesbezüglich liegen die umfangreichsten Daten aus randomisierten, klinischen Studien vor. Darüber hinaus ist in vielen Zentren für NMAID eine sehr gute Erfahrung im Einsatz von IVIG, im Monitoring und in der Bewertung der Therapieeffekte und möglichen Komplikationen sowie der Differenzialindikation alternativer medikamentöser und interventioneller Behandlungsmaßnahmen vorhanden. Obgleich allgemein anerkannt ist, dass es sich bei der in Studien nachgewiesenen Wirksamkeit um einen Klasseneffekt handelt, sind nicht alle IVIG-Präparate für alle NMAID mit Wirksamkeitsnachweis für IVIG zugelassen. Eine Übersicht über die differenzielle Zulassung gibt die Tab. 1.

Tab. 1

Intravenös verabreichte Immunglobuline in der Neurologie

Erkrankung	Evidenzstufe Empfehlungsstärke Indikation	Präparate	scIg	Dosierung	Häufige unerwünschte Wirkungen	Eskalationsoption(en)
GBS	Ib A	Flebogamma® Gammagard® Gamunex® Ig Vena® Intratect® Iqymune® Kiovig® Octagam®	Off label	0,4 g/kgKG/Tag an 5 Tagen oder 1 g/kgKG/Tag an 2 Tagen	Anaphylaktoide oder anaphylaktische Reaktion (selten bei IgA-Mangel) Thrombembolien Anämie (Nadir zwischen 7. und 10. Tag post infusionem) Kopfschmerzen Aseptische Meningitis Rückenschmerzen Fatigue Erhöhung des Kreatininspiegels	PE/IA, Eculizumab
CIDP	Ia A	Gamunex® Ig Vena® Intratect® Octagam® Privigen®	Hizentra® als Erhaltungstherapie (I, Empfehlungsstärke C)	2 g/kgKG als Initialdosis über 2–4 Tage, gefolgt von Erhaltungsdosen von 1 g/kgKG über 1–2 Tage alle 3 Wochen unter Versuch der Dosisreduktion bei Remission		Azathioprin/Ciclosporin als Add-on PE/IA, Rituximab, Eculizumab, Cyclophosphamid Stammzell-Tx nur in Studien; (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00278629?term=NCT00278629&rank=1)
Paraproteinämische CIDP	Ib Expertenkonsens	Gamunex® Ig Vena® Intratect® Octagam® Privigen®	Hizentra® als Erhaltungstherapie (I, Empfehlungsstärke C)	2 g/kgKG als Initialdosis über 2–4 Tage, gefolgt von Erhaltungsdosen von 1 g/kgKG über 1–2 Tage alle 3 Wochen, Versuch der Dosisreduktion bei Remission		PE/IA, Rituximab (v. a. bei Anti-MAG-Positivität), Cyclophosphamid
MMN	Ib A	Intratect® Kiovig® Octagam® Privigen®	Off label	2 g/kgKG über 2–5 Tage, Wiederholung mit 1 g/kgKG alle 2–4 oder 2 g/kgKG alle 4–8 Wochen		Cyclophosphamid
Myasthene Krise/Exazerbation	Ia A	Off label, aber erstattungsfähig gemäß G‑BA-Beschluss für „Patienten mit einer Myasthenia gravis, die eine myasthene Krise oder eine schwere Exazerbation entwickeln, auch unter einer laufenden immunsuppressiven Langzeittherapie mit dem Ziel einer Vermeidung oder Verkürzung einer Intensivbehandlung sowie einer Verbesserung im Myasthenie-Muskel-Score, einschließlich der Atem- und Schluckfunktion.“	Off label	5‑mal 0,4 g/kgKG alternativ 2‑mal 1 g/kgKG		PE/IA, Cyclophosphamid, Stammzell-Tx
Myasthenie, Intervalltherapie	III 0 Erwägenswert bei: vorbekannter schwerer Osteoporose, rezidivierenden Infekten mit resistenten Keimen, Sepsis, hohem Lebensalter, Tumor Phase-3-Studien laufen	Off label Klinisches Ansprechen überwachen: Besinger-Toyka-Score; QMG-Score	Off label	Initial 5‑mal 0,4 g/kgKG als Puls, danach 1‑mal 0,4 g/kgKG alle 4–8 Wochen		Eculizumab, Rituximab, Cyclophosphamid, Stammzell-Tx
Autoimmunes LEMS	IV 0	Off label Klinisches Ansprechen kontrollieren: Besinger-Toyka-Score; QMG-Score	Off label	Initial 5‑mal 0,4 g/kgKG als Puls, danach 1‑mal 0,4 g/kgKG alle 4–8 Wochen		Rituximab, Cyclophosphamid
DM/PM	II A	Off label, aber erstattungsfähig gemäß G‑BA-Beschluss bei therapieresistentem (Steroidmonotherapie oder 6‑monatige Azathioprintherapie) oder sehr schwerem initialem Verlauf (therapienaiv) Klinisches Ansprechen kontrollieren: CK-Wert, MRC-Grad	Off label	1 g/kgKG 2‑mal pro Monat (0,4 g/kgKG pro Tag für 5 Tage)		Methotrexat, Rituximab
sIBM	Ia A Besonders bei Patienten mit Dysphagie	Off label	Off label	Initial 2 g/kgKG über 5 Tage, danach 1 g/kgKG alle 4–8 Wochen		Symptomatische Therapie, physikalische Therapie, Logopädie, Ergotherapie
Isaak-Mertens Syndrom Immunneuromyotonie	III B Erwägenswert in Einzelfällen oder als Ultima Ratio	Off label	Off label	Initial 2 g/kgKG über 5 Tage, danach 1 g/kgKG alle 4–8 Wochen		PE/IA, Rituximab, Cyclophosphamid
PML	IV 0 Erwägenswert unter der Rationale einer Reduktion der Virämie von JCV. Nur geringer Übertritt in den Liquorraum (ca. 1 %)	Off label	Off label	0,4 g/kgKG und Tag an 5 Tagen oder 1 g/kgKG und Tag an 2 Tagen		CAVE: Behandlung der IRIS Im übrigen immer eine Kombinationstherapie durchführen: PE/IA in der Regel bei natalizumabinduzierter PML durchführen Mirtazapin Maraviroc Mefloquin Levetiracetam
Autoimmunenzephalitis	IV 0 Erwägenswert in Einzelfällen mit schwerem Verlauf	Off label	Off label	0,4 g/kgKG und Tag an 5 Tagen oder 1 g/kgKG und Tag an 2 Tagen		PE/IA, Rituximab
Rasmussen-Enzephalitis	V 0 Erwägenswert in Einzelfällen oder als Ultima Ratio	Off label	Off label	0,4 g/kgKG und Tag an 5 Tagen oder 1 g/kgKG und Tag an 2 Tagen		Hemisphärektomie
Neuromyelitis optica	V 0 Erwägenswert in Einzelfällen oder als Ultima Ratio	Off label	Off label	0,4 g/kgKG und Tag an 5 Tagen oder 1 g/kgKG und Tag an 2 Tagen		PE/IA, Rituximab, Tocilizumab
ADEM	III 0 Erwägenswert in Einzelfällen	Off label	Off label	0,4 g/kgKG und Tag an 5 Tagen oder 1 g/kgKG und Tag an 2 Tagen		PE/IA, Rituximab
Stiff-Person-Syndrom	IV 0 Erwägenswert in Einzelfällen	Off label	Off label	Initial 5‑mal 0,4 g/kgKG als Puls, danach 1‑mal 0,4 g/kgKG alle 4–8 Wochen		Rituximab
Paraneoplastische Syndrome	IV 0	Off label	Off label	5‑mal 2 g/kgKG		Behandlung des Tumors
Iatrogene sekundäre Hypogammaglobulinämie	V 0 Erwägenswert bei B‑Zell- depletierender Therapie oder bei dauerhafter toxischer Chemotherapie, wenn rezidivierende schwere Infektionen auftreten	Intratect® Pentaglobin® Octagam®	Off label	0,2–0,4 g/kgKG alle 3–4 Wochen	–	–

ADEM akute disseminierte Enzephalitis, CIDP chronische inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie, CK Kreatinkinase, DM Dermatomyositis, G‑BA Gemeinsamer Bundesausschuss, GBS Guillain-Barré-Syndrom, IA Immunadsorption, IRIS inflammatorisches Immunrekonstitutionssyndrom, JCV JC-Virus („John Cunningham virus“), KG Körpergewicht, LEMS Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom, Anti-MAG Antikörper gegen myelinassoziiertes Glykoprotein, MMN multifokale motorische Neuropathie, MRC „British Medical Research Council“, PE Plasmapherese, PM Polymyositis, PML progressive multifokale Leukenzephalopathie, QMG „quantitative myasthenia gravis“, scIg subkutanes Immunglobulin, sIBM „sporadic inclusion body myositis“ bzw. sporadische Einschlusskörperchenmyositis, Tx Transplantation

…

Sommer C, Derfuss T, Gold R, Heuss D, Kiefer R, Koeppen S, Meyer zu Hörste G, Schlotter-Weigel B, Stoll G, Tackenberg B, Zimprich F (2018) Therapie akuter und chronischer immunvermittelter Neuropathien und Neuritiden, S2e-Leitlinie. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie (www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 23.08.2019))

Wiendl H, Fuhr P, Gold R, Hohlfeld R, Melms A, Melzer N, Tackenberg B, Schalke B, Schneider-Gold C, Zimprich F (2015) Diagnostik und Therapie der Myasthenia gravis und des Lambert-Eaton-Syndroms, S2k-Leitlinie. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie (www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 23.08.2019))

Wiendl H, Dengler R, Dörner T, Hohlfeld R, Melms A, Melzer N, Nast A, Rösler K, Schmidt M, Sinnreich M, Sunderkötter C, Walter MC, Wanschitz J, Worm M (2015) Myositissyndrome, S2k-Leitlinie. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie (www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 23.08.2019))

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Gemeinsamer Bundesausschuss (2013) Zusammenfassende Dokumentation zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage VI – Off-Label-Use Intravenöse Immunglobuline (IVIG) bei Polymyositis und bei Dermatomyositis. https://www.g-ba.de/downloads/40-268-2292/2013-04-18_AM-RL-VI_OLU_IVIG-PM-DM_ZD.pdf. Zugegriffen 12. Sep. 2019

Gemeinsamer Bundesausschuss (2014) Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) Anlage VI – Off-Label-Use: Intravenöse Immunglobuline (IVIG) bei Myasthenia gravis. https://www.g-ba.de/downloads/40-268-2735/2014-03-20_AM-RL-VI_IVIG-MG_TrG.pdf. Zugegriffen: 12. Sep. 2019

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Titel: Intravenöse Immunglobuline bei neurologischen Erkrankungen
Publikationsdatum: 15.10.2019
Schlagwörter: Polyneuritis und Polyneuroradikulitis Typ Guillain-Barré
Polymyositis
Myasthenia gravis
Polymyositis
Rituximab
Lambert-Eaton-Syndrom
Rituximab
Erschienen in: DGNeurologie / Ausgabe 6/2019
Print ISSN: 2524-3446
Elektronische ISSN: 2524-3454
DOI: https://doi.org/10.1007/s42451-019-00123-2

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