Notwendigkeit von SOPs am Beispiel der postpartalen Hämorrhagie

Risikomanagement und Patientensicherheit in Notfallsituationen gehören zu den wichtigsten Themen in modernen Gesundheitssystemen weltweit [6].

Allgemeingültige Abläufe und Vorgehensweisen, wie z. B. der interdisziplinäre PPH-Behandlungsalgorithmus von SGGG (Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe), DGGG (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) und OEGGG (Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe), und professionelle technische Fertigkeiten wurden sowohl zur Optimierung der Patientenbetreuung („clinical care“) als auch zur Reduktion der mütterlichen Mortalität und Morbidität implementiert [1, 7‐11].

In einer schottischen Studie wurden 2007 die Gründe für mütterliche Blutungsmortalität und Morbidität kritisch analysiert: In 13 % konnten vermeidbare Verspätung in Diagnose und Therapie der PPH eruiert werden, in 11 % der Fälle wurde das vorgegebene Protokoll nicht entsprechend angewandt, in 5 % war ungenügendes Training oder Supervision der Behandelnden als ursächlich identifiziert worden [12]. Insgesamt bekamen mehr als 30 % der Frauen eine ungenügende Versorgung.

Ähnliche Zahlen wurden auch in einer amerikanischen Studie veröffentlicht, die zeigen konnte, dass ungefähr 40 % der schwangerschaftsassoziierten Todesfälle vermeidbar gewesen wären [13]. In den Folgejahren dieser publizierten Studien wurden erhebliche Anstrengungen zur Verbesserung von Morbidität und Mortalität aufgrund der PPH unternommen (Schaffung von multidisziplinären Teams, spezialisierten Intensivmedizinteams, Einführung von standardisierten Abläufen und Protokollen, Simulationstrainings; [14]).

Eine aktuellere Arbeit aus den Niederlanden konnte zeigen, dass Teamtrainings und Checklisten/Flowcharts begünstigende Faktoren für eine Verbesserung der Behandlungsqualität bei der PPH waren [15].

Unter dem Begriff SOP versteht man ein allgemeingültiges, standardisiertes Vorgehen von Abläufen in kritischen Bereichen, wie z. B. in der Medizin, der Luftfahrt oder dem Militär.

In den letzten Jahren konnten zusätzlich mehrere Studien die Wichtigkeit von nicht technischen Fertigkeiten vom Behandlungsteam für die Patientensicherheit in Notfallsituationen zeigen [16, 17]. Bei diesen sog. nichttechnischen Fertigkeiten handelt es sich um Verhalten als/im Team, um interpersonelle Verhaltensweisen, wie Kommunikation, Leadership, und um kognitive Fähigkeiten, wie Entscheidungsfindung, Planung, Wachsamkeit [17].

Eine Studie aus Dänemark konnte anhand von 99 Videoanalysen zeigen, dass in Situationen mit schwerer PPH die klinische Performance jener Teams besser war, bei denen die nichttechnischen Fertigkeiten besser bewertet wurden [18].

Oft führen genau Defizite oder Unklarheiten im nichttechnischen Verhalten (z. B. Kommunikation) zu Fehlern im medizinischen Alltag. Daher ist es sehr wichtig, Behandlungsabläufe in Teamsimulationstrainings zu üben und den Fokus gleichermaßen auch auf das nichttechnische Verhalten zu legen. Als Basis dafür gelten die klinikinternen SOPs [19].

Festgelegte Algorithmen werden von vielen internationalen Fachgesellschaften zur Verbesserung der Qualität im Rahmen der PPH gefordert.

Die AWMF-Leitlinie zur PPH, aktualisiert im August 2022, empfiehlt „allen Kliniken mit geburtshilflichen Abteilungen, auf die jeweiligen Bedingungen der Klinik abgestimmte Behandlungsalgorithmen für die peri-/postpartale Blutung zu entwickeln. Dieser erwähnte Algorithmus soll das Vorgehen der Behandlung definieren und alle verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten (…) berücksichtigen“ [20]. In den Fokus stellen sie die frühe Diagnosestellung und die zielgerichtete Therapie der Blutung.

Das englische NICE (National Institute for Health and Care Excellence) schreibt in der aktualisierten Version der Guideline „Intrapartum care for healthy women and babies“, dass die Geburtskliniken und Rettungsdienste Strategien implementiert haben sollen, um im Falle einer PPH schnell und adäquat handeln zu können [21]. Das ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) gibt in seinem Practice Bulletin Nr. 183 an, dass Geburtshelferinnen/Gynäkologinnen und alle mitbeteiligten Fachkräfte die Algorithmen für die Diagnose und das Management für die PPH kennen sollen und idealerweise diese in den Gebärsälen einfach sichtbar gemacht werden sollten [22].

Die Standardvorgehensweisen lassen sich vergleichen mit der chirurgischen Team-time-out-Checkliste, welche bei der Einführung als Ziel hatte, die Patientensicherheit zu erhöhen [23].

In unserem Perinatalzentrum am Universitätsspital in Zürich arbeiten wir seit Jahrzehnten mit geburtshilflichen Standards. Vorreiter war Professor Huch, der mit dem „Leitfaden Geburtshilfe“ und dem Buch „Checkliste Geburtshilfe“ im deutschsprachigen Raum Standards für die geburtshilfliche Praxis gesetzt hat [24]. Schon damals war die Umsetzung von klinischen Forschungsergebnissen ein wichtiger Bestandteil. Abgelöst wurde der Leitfaden von einem praxisnahen Ratgeber, dem sog. Handbuch Geburtshilfe (aktuell 3. Auflage 2018; [25]), welches in der Deutschschweiz durchaus als Referenz gilt. Dieses Handbuch ist nicht nur ein Nachschlagewerk für geburtshilflich relevante Erkrankungen und Probleme, sondern auch eine Anleitung für detaillierte Arbeitsprozesse. Um einige Beispiele zu nennen: Vorgehen bei PPH, Schulterdystokie, genaue Anleitung der Versorgung von Geburtsverletzungen oder die Dosierung von Magnesium zur Neuroprotektion.

Für die PPH sind diese standardisierten Vorgehensweisen in unserem alltäglichen klinischen Handeln unabdingbar.

Als erster Schritt ist die Ermittlung des Blutverlustes und damit die Diagnose der PPH notwendig. In verschiedenen Studien wurde die Problematik diskutiert, dass der geschätzte Blutverlust falsch interpretiert oder falsch notiert wird [26]. In unserer Klinik arbeiten wir deshalb seit vielen Jahren mit dem sog. Zürcher Blutmessbeutel (Abb. 2). Dieser Blutmessbeutel mit einer quantitativen Skala, mit der der Blutverlust nach einer vaginalen Geburt abgelesen werden kann, wird unter das Becken der Frau gelegt, sobald der Blutverlust 300 ml überschreitet. Um den Blutverlust vor der Installation des Züricher Blutmessbeutels zu quantifizieren, werden nach der Geburt des Kindes die mit Blut vollgesogenen Binden auf einer in jedem Gebärsaal vorhandenen Babywaage gewogen. Wir konnten zeigen, dass die validierte Technik unseres Blutmessbeutel, ein geeignetes Instrument zur Ermittlung des Blutverlustes darstellt und der geschätzte Blutverlust mit dem reellen Blutverlust (berechnet mit der Brechers-Formel, die auf dem δ‑Hämoglobin basiert) gut korreliert [27].

Wenn eine PPH diagnostiziert wird, sind nun als zweiter Schritt paralleles Handeln im Team sowie das Kennen der eigenen Rolle von größter Bedeutung. Dieses parallele Handeln ist als SOP in unserem Handbuch (Abb. 3) abgebildet, es ist dem ganzen Team bekannt und wird regelmäßig im Rahmen unseres Simulationstrainings im interdisziplinären Team geübt.

Dieses Vier-Säulen-Prinzip ist modifiziert nach dem interdisziplinären PPH-Behandlungsalgorithmus „PPH 2022“ nach der PPH-Leitlinie AWMF-Register [20]. Dank dieser SOP sind Arbeitsablauf und Aufgabenverteilung bei Behandlung einer PPH klar definiert (Geburtshelfer, zweite Hebamme, Anästhesie etc.).

Diese SOP beinhaltet auch die Suche der Ursache der PPH anhand dess Vier-T-Prinzip:

Bei Vorliegen einer Plazentaretention galt gemäß unseren SOPs von 2018, dass nach spätestens 20 min die Anästhesie informiert wurde, sodass die Anästhesiepflege die anästhesiologischen Geräte (Respirator, Intubations‑/Regionalanästhesiebesteck etc.) in den Gebärsaal fahren und die Patientin parallel vom Anästhesisten aufgeklärt wird. Falls nach 30 min die Plazenta noch nicht geboren wurde, sollte die manuelle Plazentalösung beginnen können. Um unser Handeln kritisch zu hinterfragen, haben wir unsere klinikinternen Daten bezüglich Blutverlustes und Zeit nach der Geburt bei Vorliegen einer Plazentaretention untersucht. Dazu konnten interessante Ergebnisse im Jahr 2021 publiziert werden [28]: Entgegen den Resultaten anderer Studien konnten wir bei 296 Frauen mit Plazentaretention keine Korrelation eines erhöhten Blutverlustes mit längerer Dauer der Plazentarperiode zeigen. Wir konnten kein sicheres Zeitfenster für die manuelle Lösung der Plazenta identifizieren. In einer Subgruppenanalyse konnten wir jedoch zeigen, dass Frauen mit der Kombination eines atonen Uterus und einer Plazentaretention ein stark erhöhtes Risiko für eine schwere PPH haben. Diese Frauen sollen umgehend die manuelle Plazentalösung erhalten, unabhängig vom Zeitintervall zur Geburt. Gegensätzlich dazu Frauen, bei denen keine Uterusatonie besteht und die Plazenta noch nicht gelöst ist. In dieser Gruppe konnten wir nicht zeigen, dass eine unmittelbar indizierte manuelle Plazentalösung (vor 30 min nach der Geburt) zielführend (d. h. im Hinblick auf weniger Blutverlust) ist. In diesen Fällen sind ein intensiviertes Monitoring des Blutverlustes und des Uterustonus notwendig.

Dies ist ein anschauliches Beispiel der Notwendigkeit von regelmäßigen Qualitätskontrollen bestehender SOPs. Wären wir nicht kritisch unserer eigenen SOP gegenüber gewesen, würden wir heute in einigen Fällen die manuelle Plazentalösung – wohl unnötigerweise – zu schnell indizieren.

Eine australische Studie widmete sich der Frage, was die Schwierigkeiten bei der Entwicklung und Implementation neuer Behandlungsprotokolle (SOP) bei der PPH sind [29]. Mehrere Faktoren erleichterten die erfolgreiche Implementierung: gut funktionierende Zusammenarbeit der einzelnen Disziplinen (Pflege und Ärzteschaft), erfahrenes Personal, Erfahrung im Verfassen und Instandsetzen von Protokollen, zur Verfügung stehende reservierte nichtklinische Arbeitszeit für die betroffenen Personen sowie standardisierte Vorlagen, die man gut an die eigene Klinik anpassen kann. Als potenzielle Schwierigkeiten identifizierten die Autoren Mangel an Ressourcen (Erfahrung und Zeit), nicht evidenzbasierte Praktiken aufgrund von Tradition und nicht gut anpassbare bzw. mit den lokalen Gegebenheiten zu vereinbarende vorgefertigte Vorlagen [29].

Eine aktuelle Studie aus Deutschland beschäftigt sich damit, ob und wie neu generierte/publizierte Evidenz aus Studien in den klinischen Alltag implementiert werden können. Sie haben untersucht, ob die neuen Resultate der WOMAN-Studie vom Jahr 2017 ([30]; frühe Gabe von Tranexamsäure zur Verminderung der PPH) zu einer Anpassung der klinikinternen SOPs geführt haben [31]. Im Rahmen des Perinatalkongresses in Berlin im November 2017 wurden 250 Medizinalpersonen (Ärzte, Hebammen) Fragebogen verteilt. 72 davon haben geantwortet (29 %), 94 % von ihnen hatten die Gabe von Tranexamsäure entweder schon implementiert oder haben diese aufgrund der Studienresultate neu implementiert. Dies zeigt, dass neue valide Studienresultate auch sehr kurzfristig in den Klinikalltag integriert werden können und das Team mit einer SOP darüber orientiert werden kann.

Als konkretes Beispiel, wie man neue SOP in den Klinikalltag implementieren und im Verlauf kritisch hinterfragen kann, möchte ich an einem Beispiel unserer Klinik aufzeigen.

Anhand des Behandlungsalgorithmus der PPH werden bei Uterusatonie die Gabe von Uterotonika und ggf. das Einsetzen eines Bakri-Ballons vorgeschlagen. Im Falle einer schweren postpartalen Blutung wurde vor einigen Jahren erstmals der Bakri-Ballon modifiziert angewandt (weniger gefüllt und an eine Vakuumpumpe angeschlossen).

Die Idee wurde 2016 von Purwosunu et al. publiziert [32], dabei wurde ein spezielles Device verwendet. Die Wirkung wird pathophysiologisch mit dem Entgegenwirken des Mechanismus der Uterusatonie erklärt: Zusammenziehen des Uterus, d. h. Zusammenziehen/Komprimieren der Spiralarterien aufgrund des Vakuums anstatt Ausdehnung des Uterus mit gefülltem Bakri-Ballon. Deshalb wurde dann im Verlauf aufgrund guter Erfahrung mit den ersten behandelten Frauen in einem Proof-of-principle-Setting die vakuuminduzierte Tamponade mittels modifizierter Anwendung des Bakri-Ballons in unserer Klinik bei Atonie und postpartaler Blutung eingeführt und ausgewertet (2017–2020). Seither findet der modifizierte Bakri-Ballon im Falle einer Uterusatonie regelmäßig Anwendung. Die Daten dazu wurden publiziert [33], auch das Schema der vermuteten Pathophysiologie der gecoilten Spiralarterien (Abb. 4). Wir konnten eine Erfolgsrate (d. h. keine notwendigen weiteren Interventionen chirurgisch/Uterusembolisation) von 86 % bei Uterusatonie in der ersten Studienperiode bis zu 100 % in der zweiten Studienperiode (Erfahrung mit dem neuen Vorgehen) zeigen.

Die klinikinterne SOP dazu wurde mit genauer Anwendungsanweisung erstellt und auch bei der zu verwendeten Vakuumpumpe angeheftet (Abb. 5). Wichtig ist hier zu erwähnen, dass die Anleitung klar und verständlich sein muss und dass die Pumpe an einem gut sichtbaren Ort in der Gebärabteilung stationiert werden muss, damit sie für alle schnell zugänglich ist.

Eine weitere SOP, welche aufgrund von neuen Studien implementiert wurde im Rahmen der PPH, sind die Gabe von Faktor XIII. Da gezeigt werden konnte, dass die präpartale Faktor-XIII-Aktivität hochsignifikant mit dem postpartalen Blutverlust assoziiert ist [34], konnte mit unseren Anästhesisten im Jahr 2022 folgende SOP erarbeitet werden: Bei Blutverlust > 2000 ml oder mehr als 1500 ml und anhaltender starker Blutung (trotz Gabe von Tranexamsäure und chirurgischer Intervention) wird neu der Faktor XIII auch ohne Erhalt der Laborresultate substituiert. Vorher war dies nur nach Erhalt des Faktor-XIII-Resultates der Fall.

Ebenfalls wurde auch neu als SOP die rechtzeitige Gabe von Thrombozyten (Ziel ≥ 70–100 G/l) implementiert bei einer schwer anhaltenden postpartalen Blutung neben Fibrinogensubstitution, wie gemäß neuester Leitlinie (August 2022) publiziert wurde [20] und von unseren internen Daten unterstützt wird [35].

Im Rahmen von Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen, welche als Qualitätsüberprüfung bevorzugt regelmäßig in den Kliniken stattfinden sollten, können auch interprofessionell und interdisziplinär Abläufe besprochen werden. Diese Besprechungen können Grundlage sein für das interdisziplinäre Aufsetzen von neuen Abläufen. Als Basis dazu können kritische Situationen oder fehlerhaftes Handeln dienen, die im Team nochmals nachbesprochen werden.

Aufgrund einer solchen Konferenz wurde im Anschluss eine neue SOP durch die Klinik der Anästhesiologie eingeführt mit dem Namen „Cell Saver bei der Sectio caesarea“. Dort wurde festgehalten, in welchen Fällen schon prophylaktisch (bei zu erwartendem erhöhtem intraoperativem Blutverlust, z. B. Implantationsstörungen, Placenta praevia) vor Operationsbeginn der Cell Saver eingerichtet werden soll und wann (spätestens nach 1000 ml Blutverlust) perioperativ der Cell Saver eingesetzt werden soll. Diese SOP konnte Klarheit im Team schaffen und klare Anweisungen geben.

SOPs dienen der Patientensicherheit und geben dem Team klar strukturierte Arbeitsweisen und Anweisungen vor. Um diese SOPs regelmäßig in die Erinnerung zu rufen, ist es substanziell, dass es eine klinikinterne Plattform gibt, wo diese im Team wiederholt aufgerufen und diskutiert werden können. Dies kann zum Beispiel im Rahmen der täglichen Rapporte oder während klinikinternen Fortbildungen in Kurzvorträgen stattfinden. Bei uns wird dies so gehandhabt, dass dies einmal wöchentlich während des Morgenrapportes im Rahmen eines sog. Powerlearning stattfindet. Im Powerlearning werden interne Weisungen oder SOP vorgestellt oder wiederholt. Diese werden von einer Assistenzärztin vorbereitet und vor der Präsentation mit der zuständigen Oberärztin besprochen. Diese Unterlagen werden in einem für alle zugänglichen Ordner hinterlegt.

An dieser Stelle ist nur kurz zu erwähnen, dass es wichtig ist, die nun vorgestellten, theoretisch bekannten SOPs im klinischen Alltag zu üben. Dafür eignen sich am besten Simulationstrainings oder Workshops. Das Thema Simulationstrainings wird in einem anderen Beitrag dieses Themenheftes besprochen.

Es lohnt sich, die eingeführten SOP zu validieren und im klinischen Alltag zu überprüfen, sodass sie Tag und Nacht problemlos angewandt werden können und verfügbar sind für alle involvierten Personen, so wie es die Geburtshilfe fordert, die ja auch am Wochenende oder nachts stattfindet.