Entwicklung von Affiliation während der Psychotherapieausbildung

Der Begriff der Therapeuteneffekte beschreibt den robusten Forschungsbefund, dass sich Psychotherapeut:innen in ihrer Effektivität aufgrund interindividueller Merkmale unterscheiden. In einer aktuellen Metaanalyse gehen Johns et al. (2019) davon aus, dass 5 % der Ergebnisvarianz in naturalistischen Therapieverläufen und 8 % in randomisierten klinischen Studien durch Therapeuteneffekte erklärt werden. Psychotherapeut:innen mit überdurchschnittlich guten Therapieergebnissen zeichnen sich durch ihre interpersonellen Fähigkeiten aus: So trägt ein therapeutisches Handeln, geprägt von Wärme, positiver Wertschätzung, klarer positiver Kommunikation und Kritikfähigkeit, zur Entwicklung eines tragfähigen therapeutischen Arbeitsbündnisses bei (Nienhuis et al. 2018) und sagt bessere Therapie-Outcomes voraus (Heinonen und Nissen-Lie 2020).

Diesen zuträglichen interpersonellen Eigenschaften von Psychotherapeut:innen ist gemeinsam, dass sie von einer wohlwollenden, zugewandten Grundhaltung geprägt sind, die sich positiv auf den Therapieprozess auswirken kann (Bruck et al. 2006; Heinonen und Nissen-Lie 2020; Henry et al. 1990; Schut et al. 2005). Theoretisch lässt sich dies in der Dimension der Affiliation der Structural Analysis of Social Behavior (SASB; Benjamin 1974) operationalisieren. Entsprechend dem SASB-Modell kann interpersonelles Verhalten anhand der beiden Dimensionen der Affiliation (z. B. liebend vs. hassend) und der Interdependenz (z. B. kontrollierend vs. freilassend) klassifiziert werden. Zudem unterscheidet es drei Betrachtungsperspektiven, wovon zwei das tatsächliche interpersonelle Verhalten beschreiben (transitiv-agieren und intransitiv-reagieren), während eine intrapsychische Perspektive beschreibt, wie ein Individuum sich selbst während der Interaktion mit anderen wahrnimmt. Aus der interpersonellen Perspektive ist affiliatives Verhalten in naturalistischen Psychotherapiestudien mit positiven Veränderungsprozessen und Ergebnissen assoziiert, während ein eher ablehnendes oder feindseliges therapeutisches Verhalten mit schlechteren Therapieergebnissen verbunden ist (Henry et al. 1990; Schut et al. 2005). Auf der intrapsychischen Ebene hängen höhere Affiliationswerte, also eine stärker selbstliebende Haltung, mit mehr therapeutischer Selbstwirksamkeit (Taubner et al. 2013), besseren Outcomes sowie gleichmäßigeren und tiefgründigeren Therapiesitzungen zusammen (Bruck et al. 2006).

In Anbetracht der Bedeutung von Affiliation für Therapieprozesse und vor dem Hintergrund der aktuellen Forschung zur Kompetenzentwicklung in der Psychotherapieausbildung stellt sich die Frage, ob es sich bei interpersoneller und intrapsychischer Affiliation, um ein stabiles „Trait“ oder eine formbare Eigenschaft handelt. In bisherigen Therapiestudien wurde die intrapsychische Affiliation meist als stabile Eigenschaft von Psychotherapeut:innen behandelt (Bruck et al. 2006; Henry et al. 1990; Nissen-Lie et al. 2017). Allerdings fanden Taubner et al. (2013) in einer Studie mit 171 Ausbildungskandidat:innen (AK) eine Zunahme von intrapsychischer Affiliation über 3 Jahre Therapieausbildung, was für die Annahme einer formbaren Eigenschaft spricht. Zur Entwicklung der interpersonellen Affiliation während der Ausbildung liegen bisher noch keine Befunde vor.

Im Sinne eines Trait geht der theoretische Rahmen des SASB davon aus, dass aktuelle Kommunikations- und Verhaltensmuster frühkindliche interpersonelle Erfahrungen widerspiegeln (Benjamin 1974). Entsprechend wird die inter- und intrapersonelle Affiliation in der theoretischen Literatur mit Bindungsrepräsentationen in Zusammenhang gebracht (Gallo et al. 2003; Pincus et al. 1999). Nach Annahme der Bindungstheorie entwickeln Kinder in Interaktionen mit frühen Bezugspersonen internalisierte Arbeitsmodelle, verinnerlichte Schemata des Selbst und der Anderen (Bowlby 1988). Diese Bindungsrepräsentationen prägen die Emotionsregulation, Erinnerung sowie soziale Informationsverarbeitung eines Individuums (Dykas und Cassidy 2011) und können auf diese Weise zukünftige interpersonelle Interaktionen beeinflussen (Sroufe et al. 2005). So nehmen Individuen mit einer sicheren Bindungsrepräsentation sich selbst als liebenswert und andere als verfügbar und vertrauenswürdig wahr und haben damit eine höhere Wahrscheinlichkeit affiliative Beziehungen zu entwickeln. Der Grad der Bindungssicherheit kann anhand von zwei Dimensionen genauer differenziert werden: Bindungsvermeidung zeigt das Ausmaß von Unbehagen mit interpersoneller Nähe, während Bindungsangst die Ausprägung von Ängsten vor Zurückweisung oder Verlassenwerden anzeigt (Mikulincer und Shaver 2007; Shaver et al. 1996).

Bindungsrepräsentationen wurden sowohl in der theoretischen Literatur (Slade und Holmes 2019) als auch empirisch (Mohr et al. 2005; Rubino et al. 2000) mit affiliativem Erleben und Verhalten im Klient:innenkontakt in Verbindung gebracht. Dabei könnten schwierige Therapiesituationen vermehrt zu interpersonellem Stress führen. Dieser Stress könnte bindungsbezogene Repräsentationen der Psychotherapeut:innen aktivieren (Mikulincer et al. 2002) und auf diese Weise das Ausmaß an Affiliation in ihrem situativen Verhalten und Wahrnehmen prägen. So berichten Schauenburg et al. (2010), dass sichere Bindungsrepräsentationen von Psychotherapeut:innen nur bei interpersonell schwierigen Klient:innen mit einer besseren therapeutischen Allianz assoziiert waren. Darüber hinaus werden hohe Bindungsvermeidung von Psychotherapeut:innen mit vermehrt feindseligen Gegenübertragungen (Mohr et al. 2005) und hohe Bindungsangst mit weniger empathischen Reaktionen (Rubino et al. 2000) und einer geringeren therapeutischen Selbstwirksamkeit (Deal et al. 2011) in Verbindung gebracht. Der Einfluss von Bindungsrepräsentationen auf die interpersonelle und intrapsychische Affiliation von AK wurde bisher jedoch nicht direkt untersucht.

Während der Therapieausbildung könnten Selbsterfahrung oder Lehrtherapien zu einer Förderung von Affiliation im Sinne einer formbaren Eigenschaft beitragen. Sie bieten einen Raum, sich mit eigenen interpersonellen Mustern auseinanderzusetzen, emotionale Resilienz und Empathie zu entwickeln sowie zwischen Anteilen der AK und ihrer Klient:innen zu differenzieren (Murphy et al. 2018). Auf diese Weise könnten AK negative Emotionen gegenüber ihren Klient:innen bearbeiten sowie Selbstzweifel überwinden und dadurch mehr interpersonelle und intrapsychische Affiliation entwickeln. Entsprechend dieser Annahme zeigten Psychotherapeut:innen mit Selbsterfahrung vergleichsweise bessere therapeutische Allianzen und ein höheres Vertrauen in eigenes therapeutisches Handeln (Gold und Hilsenroth 2009). In ihrer Studie mit 171 AK fanden Taubner et al. (2013), dass therapeutische Selbstwirksamkeit durch eine Interaktion aus der Zufriedenheit mit Selbsterfahrung und Veränderungen der intrapsychischen Affiliation vorausgesagt wurde. Es ist bisher jedoch nicht bekannt, ob Selbsterfahrung einen direkten Einfluss auf die Entwicklung von interpersoneller und intrapsychischer Affiliation hat.

In der vorliegenden Studie wird die Entwicklung der interpersonellen und intrapsychischen Affiliation von 184 psychotherapeutischen AK über den Verlauf von 3 Jahren erhoben. Als Indikator für intra- und interpersonell herausfordernde Situationen wird die Einschätzung der Affiliation in schwierigen Zeiten erfasst. Als mögliche Einflussvariablen werden in dieser Studie die dimensionalen Einschätzungen von Bindungsangst und Bindungsvermeidung sowie der Umfang von und die Zufriedenheit mit der Selbsterfahrung in der Psychotherapieausbildung untersucht. Entsprechend der bisherigen Literatur wird Folgendes erwartet:

Als explorative Fragestellung wird untersucht, welchen Einfluss die Länge von und Zufriedenheit mit Selbsterfahrung während der Ausbildung auf Affiliationswerte nach 3 Jahren haben.

Die Deskriptivstatistiken aller Prädiktoren, Kriteriumsvariablen und Kovariaten sind in Tab. 1 aufgeführt.

Anhand der Intraklassenkorrelationen der Baseline-Modelle zeigte sich auf allen Affiliationsperspektiven, dass ca. die Hälfte der Varianz an Affiliation durch interindividuelle Unterschiede erklärt wurde (Affiliation des eigenen therapeutischen Handelns: 51 %; Affiliation des Verhaltens der Klient:innen: 51 %, Affiliation in Bezug auf sich selbst: 43 %).

Die wahrgenommene Affiliation des eigenen therapeutischen Handelns verbesserte sich im Mittel signifikant über die Zeit mit einer kleinen Effektstärke (B = 8,19; 95 %-Konfidenzintervall [95 %-KI] 2,91–13,88; p = 0,005; d = 0,26). Die Affiliationswerte dieser Perspektive nach 3 Jahren wurden signifikant durch Bindungsvermeidung zu Beginn der Ausbildung vorhergesagt (B = −17,42; 95 %-KI −30,21 bis −4,64; p = 0,007), wobei höhere Ausprägungen mit geringerer Affiliation assoziiert waren (Abb. 1). Bindungsangst hatte in diesem Model keinen signifikanten prädiktiven Wert (B = 2,15; 95 %-KI −6,80–11,10; p = 0,64).

Die wahrgenommene Affiliation des Verhaltens der Klient:innen zeigte im Mittel ebenfalls eine signifikante Zunahme über die Zeit mit einer kleinen Effektstärke (B = 8,10; 95 %-KI 1,69–14,52; p = 0,01; d = 0,23). Zudem fanden sich signifikante Interaktionen zwischen den Prädiktoren Zeit und Selbsterfahrungsstunden (B = −0,12; 95 %-KI −0,05 bis−3,43; p < 0,001), wobei AK mit weniger Selbsterfahrungsstunden ihre Klient:innen über die Zeit als zugewandter wahrnahmen (Abb. 2). Des Weiteren zeigte sich eine signifikante Interaktion zwischen Bindungsvermeidung und Selbsterfahrungsstunden (B = 0,17; 95 %-KI 0,01, 0,32; p = 0,03), bei der AK mit hoher Bindungsvermeidung und vielen Selbsterfahrungsstunden ihre Klient:innen als affiliativer wahrnahmen. Bindungsangst hatte keinen signifikanten prädiktiven Wert in diesem Model (B = 0,57; 95 %-KI −9,56–10,71; p = 0,91).

Die wahrgenommene Affiliation der AK in Bezug auf sich selbst zeigte eine signifikante Verschlechterung von einer mittleren Effektstärke über 3 Jahre (B = −21,93; 95 %-KI −30,12 bis −13,73; p < 0,001, d = 0,48). Hohe Ausprägungen auf Bindungsangst zu Beginn der Ausbildung sagten eine geringere selbstbezogene Affiliation zu T2 signifikant voraus (B = −11,85; 95 %-KI −22,56 bis −1,14; p = 0,03; Abb. 3). Bindungsvermeidung erreichte in diesem Modell kein signifikantes Regressionsgewicht (B = −8,93; 95 %-KI −24,24–6,38; p = 0,25).

Die Zufriedenheit mit Selbsterfahrung hatte über alle Perspektiven keinen zusätzlichen prädiktiven Wert. Die detaillierten Parameterschätzungen aller 3 Multilevelmodelle zeigt Tab. 2.

Der Befund, dass AK ihr eigenes therapeutisches Verhalten als wohlwollender und das Verhalten der Klient:innen als weniger feindselig wahrnehmen, spricht dafür, dass es ihnen im Verlauf der Ausbildung gelingt, gelassener mit schwierigen Situationen umzugehen und mehr Empathie für den Störungsausdruck ihrer Klient:innen aufzubringen. Die gleichzeitig vorliegende deutliche Abnahme von selbstbezogener Affiliation bedeutet, dass AK im Ausbildungsverlauf weniger wohlwollend mit sich selbst umgehen, und steht im Widerspruch zu vorausgegangener Affiliationsforschung (Taubner et al. 2013). Dennoch könnten die Ergebnisse gemäß dem Phasenmodell zur Entwicklung von Psychotherapeut:innen von Rønnestad und Skovholt (2013) einen normativen Befund darstellen. Das Modell geht davon aus, dass AK nach einigen Jahren Ausbildung zwar ein Basisniveau an therapeutischem Funktionieren etablieren, jedoch häufig unrealistisch hohe, perfektionistische Standards an das eigene Arbeiten stellen. Bei einer empirischen Untersuchung des Modells fand sich, dass AK in fortgeschrittener Ausbildung unter Diskrepanzen zwischen ihrem Real- und Idealselbst in Bezug auf die eigene innere Abgrenzung und emotionale Vulnerabilität leiden (Tilkidzhieva et al. 2019). Ein solcher Vergleich der eigenen Leistung mit hohen Ich-Idealen in Bezug auf das therapeutische Vorgehen könnte beispielsweise in Selbstabwertungen münden, die sich hier empirisch als Abnahme der selbstbezogenen Affiliation darstellen. Die Abnahme könnte ebenfalls durch Faktoren außerhalb des Klient:innenkontakts beeinflusst worden sein (Taubner et al. 2013), beispielsweise durch die allgemein hohe Ausbildungsbelastung (Grundmann et al. 2013) oder Belastungen im Privatleben der AK. In jedem Fall sollte dieser Entwicklung entgegengewirkt werden, da eine selbstabwertende Haltung gegen Ende der Therapieausbildung das Risiko für Belastungen im Klient:innenkontakt und eine negative professionelle Entwicklung erhöhen kann.

Ein bedeutsamer Teil der inter- und intrapersonellen Affiliation wurde durch interindividuelle Unterschiede erklärt. Dabei spricht der signifikante Einfluss der Bindungsrepräsentationen für die Annahme, dass das therapeutische Erleben in schwierigen Situationen z. T. durch verinnerlichte zwischenmenschliche Schemata der AK geprägt wird. Die gefundene niedrigere Affiliation im eigenen therapeutischen Verhalten von AK mit hoher Bindungsvermeidung ist theoretisch dadurch erklärbar, dass diese in emotional fordernden Situationen eher mit emotionsdeaktivierenden Strategien reagieren (Dykas und Cassidy 2011). Demzufolge könnten sie sich in ihren Interventionen möglicherweise stärker auf sachliche Inhalte fokussieren und das gemeinsame Explorieren und Aushalten von Emotionen meiden. Der negative Einfluss von Bindungsangst auf die selbstbezogene Affiliation legt den Schluss nahe, dass hochbindungsängstliche AK aus Angst vor Zurückweisung (Mikulincer und Shaver 2007) eine situative Überforderung eher auf die eigene Unzulänglichkeit attribuieren, um die Beziehung zu ihrem Gegenüber zu schützen. Entgegen den Annahmen hatte keine Bindungsdimension direkten Einfluss auf die Wahrnehmung der Affiliation des Klient:innenverhaltens. Das bedeutet, dass sich unsichere Bindungsrepräsentationen in dieser Stichprobe, entgegen den theoretisch damit assoziierten negativen Schemata (Mikulincer und Shaver 2007), nicht auf die Wahrnehmung des Gegenübers auswirkten. Zusammengenommen deuten diese Befunde darauf hin, dass interpersonelle Erfahrungen die Affiliation der AK im Sinne eines Trait prägen, die Affiliation aber für plastische Entwicklungsprozesse während der Ausbildung zugänglich bleibt.

Ebenfalls überraschte, dass Selbsterfahrungsmaße nur wenig Einfluss auf die Affiliationsentwicklung nahmen. Dieser Befund könnte dadurch zu erklären sein, dass in qualitativen Studien zur Selbsterfahrung neben positiven Effekten gleichermaßen unerwünschte negative Effekte beschrieben werden (z. B. emotionale Belastung und Destabilisierung bestehender Beziehungen; Murphy et al. 2018). Diese Effekte könnten sich im Mittel gegenseitig aufheben und sich empirisch im vorliegenden Befund widerspiegeln. Einzig die wahrgenommene Affiliation im Klient:innenverhalten wurde durch die Dauer der Selbsterfahrung geprägt, wobei zwei divergierende Befunde auf eine differenzielle Wirkung von Selbsterfahrung hinweisen. Während eine höhere Zahl von Selbsterfahrungsstunden generell mit einer geringeren wahrgenommenen Affiliation assoziiert war, kehrte sich dieser Effekt bei AK mit einer höheren Bindungsvermeidung um. Durch das naturalistische Forschungsdesign könnten verschiedene inhaltliche Faktoren in diesen Effekten konfundiert sein. Beispielsweise könnten interpersonelle Schwierigkeiten im Klient:innenkontakt generell dazu geführt haben, dass AK mehr Selbsterfahrung in Anspruch nahmen. Bei stark bindungsvermeidenden AK könnte die Wahrnehmung des Gegenübers wiederum in der Selbsterfahrung stärker fokussiert und dadurch eine zugewandtere Haltung gefördert worden sein.

Da weder das Ausmaß von noch die Zufriedenheit mit der Selbsterfahrung einen positiven Einfluss auf die Entwicklung einer wohlwollenden Haltung im eigenen therapeutischen Handeln und der Selbstwahrnehmung hatten, sollten zukünftige Studien klären, welche Arten von Selbsterfahrung in diesem Kontext förderlich und ressourcenstärkend sind.

Methodische Limitationen betreffen v. a. die Operationalisierung der erfassten Konstrukte. Bei der Erhebung von Affiliation durch den Intrex-Fragebogen wurden AK zu einer Einschätzung ihres Verhaltens in schwierigen Situationen über alle Klient:innen hinweg aufgefordert. Dadurch sind ein Informationsverlust zu einzelnen Interaktionen sowie eine Anfälligkeit für soziale Erwünschtheit, Heuristiken und Erinnerungseffekte anzunehmen. Zudem wurde die Entwicklung von Affiliation in sehr guten Therapiesitzungen („zur besten Zeit“) nicht untersucht, da theoriegeleitet ein stärkerer Einfluss von Bindungsrepräsentationen auf schwierige Sitzungen („zur schlechtesten Zeit“) erwartet wurde. Die Beschränkung auf Dauer und Zufriedenheitsmaße der Selbsterfahrung lässt wenige inhaltliche Schlüsse über mögliche Prozessmaße zu. Ferner wurden Einflüsse aus dem Privatleben der AK und deren bisherige Berufserfahrung nicht als mögliche Prädiktoren erfasst. Auch wenn die Bindungsmaße im Mittel keine Veränderung über die Ausbildung zeigten, ist deren statische Behandlung in Anbetracht der theoretisch engen Verknüpfung von Affiliation und Bindungsrepräsentationen ebenfalls disputabel (Gallo et al. 2003). In der Stichprobe überwogen prozentual AK in psychodynamischen Verfahren, was die Generalisierbarkeit auf die Gesamtheit deutscher AK mit hohem verhaltenstherapeutischem Anteil einschränkt. Zudem fand sich für die längsschnittlichen Kriterien ein substanzieller Drop-out von 32 %. Die vorliegenden Ergebnisse einer „Complete-cases“-Analyse bergen potenziell eine Überschätzung positiver und eine Unterschätzung negativer Effekte (Jakobsen et al. 2017).