Gezielte Supplementierung mit Mikronährstoffen bei Allergikern - Anwendungsmöglichkeiten eines Lebensmittels für besondere medizinische Zwecke

Im Rahmen der Markteinführung eines neuartigen Lebensmittels für besondere medizinische Zwecke, welches dem speziellen Diätmanagement von Allergikern dient, lud die Bencard Allergie GmbH allergologisch spezialisierte Fachärzte aus Österreich und Deutschland zu einer multidisziplinären Expertendiskussion ein. Vertreten waren die Bereiche Pädiatrie, HNO, Pulmologie, klinische Immunologie, Dermatologie und Arbeitsmedizin. Ziel dieser als Videokonferenz durchgeführten Expertenrunde war es, eine offene Diskussion zu möglichen Anwendungsgebieten des Lebensmittels für besondere medizinische Zwecke auf Basis der publizierten wissenschaftlichen Evidenz zu führen. Zu Beginn der Veranstaltung erfolgte eine zusammenfassende, wissenschaftliche Einführung durch die Erfinderin Prof. Erika Jensen-Jarolim aus Wien und darauffolgend stellte Prof. Karl-Christian Bergmann (Charité & ECARF Institut, Berlin) aktuelle klinische Studiendaten vor. Die Diskussion wurde von Dr. Sonja Güthoff (Bencard Allergie GmbH, München) geleitet. Die vorliegende Publikation fasst die Inhalte der Veranstaltung zusammen.

Die Prävalenz atopischer Erkrankungen nimmt weltweit beständig zu [1]. Allein in Europa ist circa ein Drittel der Bevölkerung in Form einer allergischen Rhinokonjunktivitis (ARC) betroffen [1]. Die aktuellen, leitliniengerechten Empfehlungen zur medikamentösen Therapie der ARC [2, 3] umfassen im Wesentlichen orale H₁-Antihistaminika, nasale Glukokortikoide, nasale H₁-Antihistamininka/Glukokortikoide als Kombinationspräparat sowie die allergenspezifische Immuntherapie (AIT). Die AIT nimmt hier insofern eine Sonderstellung ein, da sie den bislang einzigen kausalen Therapieansatz zur Behandlung der ARC darstellt [2, 3].

Dennoch gilt die ARC immer noch als häufig suboptimal behandelt [1, 2]. Aus diesem Grund treffen therapieunterstützende Präparate wie zum Beispiel Nahrungsergänzungsmittel (NEM) oder Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (FSMP, "food for special medical purposes"; EBD, ergänzende bilanzierte Diät), die rezeptfrei als "Over-the-counter"(OTC)-Produkte erhältlich sind, auf eine große Nachfrage. Da das geltende Anzeigeverfahren zum Inverkehrbringen von NEM und EBD keine Dokumentation zur Wirksamkeit fordert [4, 5], sind evidenzbasiert entwickelte NEM oder EBD die seltene Ausnahme auf dem OTC-Markt [6, 7].

Das neu im Markt eingeführte Produkt wurde als Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke zum Diätmanagement bei allergischer Rhinitis registriert und ist seit Anfang 2021 in Österreich und Deutschland in Apotheken als OTC-Präparat erhältlich.

Epidemiologische Studien zeigen seit vielen Jahren den Einfluss von Umwelt- und Ernährungsfaktoren auf die Entwicklung allergischer Erkrankungen und deren Symptomlast auf. Als prominentes Beispiel hierfür gilt der sogenannte "Bauernhof-Effekt". Dieser Begriff umschreibt den allergieprotektiven Effekt, der sowohl durch die generellen Lebensbedingungen auf Bauernhöfen mit Milchviehwirtschaft als auch durch die schützenden Effekte des Konsums von Rohmilch geprägt ist [8, 9]. Letztgenannter Effekt ist allerdings auf die reine Rohmilch beschränkt und kann nicht bei Konsum handelsüblicher Kuhmilch nachgewiesen werden. Eine Erklärung hierfür ergibt sich aus der lebensmitteltechnisch vorgeschriebenen Prozessierung von Milch, die zur Denaturierung potenziell immunmodulierender Proteine führt [10]. Hiervon betroffen ist auch das bovine β-Lactoglobulin (BLG), das mehr als 50 % des Molkenproteinanteils ausmacht. BLG gehört zur Proteinfamilie der Lipocaline und fungiert als Transportprotein von Mikronährstoffen [11]. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass BLG zusammen mit Zink auch im Stallstaub, im Matratzenstaub der Bewohner von Bauernhöfen mit Milchviehhaltung und distanzabhängig in der Umgebungsluft von Kuhställen nachweisbar ist. Die Verbreitung von BLG erfolgt hier über Aerosole und ist entsprechend auch in der Umgebung des Kuhstalls nachweisbar [12]. Detailliertere Untersuchungen haben ergeben, dass BLG mit Zink in vitro die T-Zellproliferation reduziert sowie ein Allergie-protektives Th1-Milieu induziert [12].

Die immunmodulierende Wirkung von BLG basiert auf der gezielten Mikronährstoff-Supplementierung von Immunzellen, wobei der Beladungszustand des bovinen BLG eine zentrale Rolle einnimmt [11, 13, 14]. Im Falle des mit Mikronährstoffen beladenen BLG spricht man von holo-BLG. Die in der holo-BLG Lutschtablette enthaltenen Mikronährstoffe Eisen, Zink und Vitamin A sind als Liganden in der zentralen Bindungstasche des BLG gebunden und tragen so zur Gesamtwirkung bei. Das Spurenelement Eisen scheint hierbei eine zentrale Rolle einzunehmen, die auf zwei pathophysiologische Aspekte atopischer Erkrankungen zurückzuführen ist. Einerseits gibt es einen epidemiologischen und experimentellen Zusammenhang zwischen funktionellem Eisenmangel und Atopie beziehungsweise Allergie [15]. Zum anderen wurden bei Allergikern verminderte Spiegel des humanen Lipocalin-2 (LCN-2) gezeigt [16]. LCN-2 ist ein Transportprotein und erfüllt unter anderem die Funktion, komplexiertes Eisen (Fe³⁺) gezielt zu kritischen Zellpopulationen wie Immunzellen zu transportieren [17]. Die Kombination der beiden pathophysiologischen Gegebenheiten resultiert bei Allergikern in einem funktionellen Eisenmangel, das heißt der körpereigene Vorrat an Eisen kann für Zellfunktionen nicht adäquat verfügbar gemacht werden. Ein intrazellulärer Eisenmangel bewirkt eine gesteigerte Degranulierung von Mastzellen und die Begünstigung eines Th2-Milieus als entscheidende immunologische Weichenstellung atopischer Erkrankungen [17].

Der Ausgleich dieses funktionellen Eisenmangels kann durch mit Polyphenol-Eisen-Komplexen beladenem BLG gelingen: Im Tierversuch zeigte der Vergleich von holo-BLG zur unbeladenen Form (apo-BLG), dass holo-BLG zu einem verbesserten Eisenstatus der Immunzellen führt. Zudem wurde bei holo-BLG eine verringerte Antigenpräsentation beobachtet und gezeigt, dass hierbei B- und T-Zellepitope maskiert werden. Des Weiteren wurden durch die Behandlung mit holo-BLG die IgE-Bindung und die Mastzell-Degranulierung in der Effektorphase reduziert [11]. Die immunmodulierenden Effekte konnten durch die zusätzliche Beladung des BLG mit Vitamin A und Zink noch ergänzt werden [12, 13] und in die Entwicklung der holo-BLG-Lutschtablette einfließen.

Neben In-vitro-Experimenten und Versuchen in Mausmodellen [11, 18], wurde die Wirksamkeit von holo-BLG bei Allergikern bislang in zwei klinischen Pilotstudien untersucht. In einer ersten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie wurden insgesamt 20 Patientinnen mit Birkenpollenallergie eingeschlossen und erhielten über sechs Monate (inkl. Birkenpollensaison) täglich holo-BLG beziehungsweise Placebo. In der holo-BLG-Gruppe war die tägliche Symptomlast während der Birkenpollensaison signifikant geringer gegenüber der Placebogruppe. Weiterhin wiesen die Immunzellen der Patientinnen, die holo-BLG einnahmen, einen höheren intrazellulären Eisengehalt auf, verglichen mit Placebo [19]. Diese vielversprechenden Ergebnisse werden derzeit in einer größeren Kohorte überprüft.

Eine weitere "Proof-of-concept"-Studie untersuchte den Effekt von holo-BLG bei Patienten mit Hausstaubmilbenallergie in einer standardisierten und validierten Allergen-Expositionskammer. Die Supplementierung von holo-BLG erzielte eine signifikante Verbesserung von 60 % (p = 0,0034) im primären Endpunkt (Totaler nasaler Symptomscore) [20].

Insgesamt zeigten beide Studien eine sehr gute Verträglichkeit der holo-BLG-Lutschtablette.

Zusammenfassend zeigen die vorliegenden Studienergebnisse [19, 20] und das damit einhergehende immunologische Wirkprofil [11], dass die Supplementierung mit holo-BLG bei Patienten mit allergischer Rhinitis zu einer Immunresilienz führen kann, wobei dieses Phänomen nicht allergenspezifisch ist. Die präklinischen Daten hierzu konnten nun durch erste klinische Daten konform ergänzt werden. Weitere klinische Studien sind in Planung.

Insgesamt bleibt die kausale Behandlung von Allergikern mit einer AIT unstrittig. Jedoch war sich die Expertenrunde darin einig, dass die holo-BLG-Lutschtablette aufgrund ihres nicht allergenspezifischen, immunmodulierenden Wirkmechanismus generell eine innovative Möglichkeit für viele Patienten mit Typ-I-Allergien darstellt. Konkret ist die Anwendung in einer Vielzahl von klinischen Konstellationen denkbar.

So wurde aufgrund des nicht allergenspezifischen Wirkmodus von holo-BLG die Anwendung bei Patienten mit multiplen Allergien diskutiert. Gerade in dieser Patientengruppe lässt sich häufig trotz leitliniengerechter kausaler (AIT) und medikamentöser Therapie keine zufriedenstellende Symptomkontrolle erreichen, sodass holo-BLG als unterstützende Maßnahme sinnvoll erscheinen kann.

Dies gilt auch für Patienten mit Allergien auf seltene Allergene, für die keine geeigneten AIT-Präparate verfügbar sind. In diesem Kontext wurde die Anwendung von holo-BLG bei Berufsallergien (Tertiärprävention) beziehungsweise gegebenenfalls bereits in der Sekundärprävention bei Sensibilisierungen gegen Arbeitsplatzallergene bei Allergikern beziehungsweise Atopikern als denkbare Möglichkeit hervorgehoben.

Patienten mit baumpollenassoziierten Nahrungsmittelallergien (orales Allergiesyndrom) können mit den verfügbaren Therapien oftmals nicht effizient genug behandelt werden. Für Patienten mit einem großen Leidensdruck und eingeschränkter Lebensqualität erscheint es möglich, eine unterstützende Anwendung mit holo-BLG zu versuchen.

Der Einsatz der holo-BLG-Lutschtablette wurde auch als Option im Rahmen von schwierigen Behandlungssituationen in der alltäglichen Praxis diskutiert. Eine nicht unbedeutende Gruppe sind hier Tierhaarallergiker, die sich nicht von ihrem Haustier trennen möchten.

Zudem wurden Behandlungssituationen angeführt, die sich durch das Vorliegen einer Kontraindikation beziehungsweise Ablehnung einer klinisch indizierten AIT ergeben. Für diese Patientengruppen wird der optionale Einsatz von holo-BLG von der Expertenrunde als durchaus möglich eingeschätzt.

Die Anwendungsmöglichkeiten von holo-BLG wurden vor allem für Jugendliche und Erwachsene diskutiert. Die Anwendung der holo-BLG-Lutschtablette ist ab einem Alter von drei Jahren möglich, sofern das Kind eine Tablette zuverlässig lutschen kann, ohne sie zu verschlucken.

Für die Anwendung im Kindesalter stehen ausreichend klinische Daten für eine abschließende Bewertung noch aus. Allerdings wird momentan eine Studie zur Anwendungsdokumentation in vier Zentren in Deutschland durchgeführt. Hierbei sollen klinische Effekte und die Verträglichkeit der holo-BLG-Lutschtablette bei Erwachsenen, aber auch bei Kindern und Jugendlichen dokumentiert werden.

Die Erhebung solcher und weiterer zukünftiger Daten ist vor allem vor dem Hintergrund einer potenziell allergiepräventiven Anwendung von holo-BLG wünschenswert.

Einschränkungen für die Anwendung ergeben sich lediglich aus der Zusammensetzung der Lutschtablette. Bei Vorliegen einer bestätigten Milcheiweißallergie ist eine Anwendung kontraindiziert. Zudem wäre es laut Expertenrunde wünschenswert, wenn Patienten ihren behandelnden Arzt über die Einnahme von holo-BLG informieren.

Zusammenfassend sieht die Expertenrunde in der ergänzend bilanzierten Diät mit holo-BLG eine wichtige Innovation, die den Bauernhof-Effekt in Form einer Lutschtablette verfügbar machen könnte und dadurch eine neue, zusätzliche Option für Allergiepatienten darstellt. Aufgrund der publizierten Evidenz stellt holo-BLG eine Bereicherung für die allergologische Praxis dar.