„Schwierige“ Patient:innen – Vestibularisdiagnostik unter erschwerten Bedingungen: Teil 2

Die apparative Vestibularisdiagnostik ermöglicht folgende Aussagen über eine vestibuläre Störung [2]:

Aussagen zur Lokalisation können z. B. sein: peripher vs. zentral, rechts vs. links oder die Zuordnung zu den einzelnen Rezeptorsubtypen (Bogengänge, Otolithenorgane). Hinsichtlich der Quantifizierung des Ausmaßes eines vestibulären Defizits eignen sich z. B. Befunde wie eine Gain-Reduktion im Video-Kopfimpulstest (vHIT) oder die Asymmetrie-Ratio bei den vestibulär evozierten myogenen Potenzialen (VEMP). Zur Beurteilung der Kompensation eines vestibulären Defizits kann das Vorhandensein eines Spontan‑, Provokations- und/oder Lagenystagmus als Zeichen einer unkompensierten Störung im Bereich der Bogengänge dienen. Die Verkippung der subjektiven visuellen Vertikalen (SVV) kann Zeichen einer unkompensierten Störung der Otolithenorgane bzw. -bahnen sein. Eine Beurteilung der Integrität der vestibulookulären Bahnen kann z. B. mit dem vHIT oder der Videookulographie (VOG) erfolgen, und für die vestibulospinalen Bahnen eignet sich z. B. die Posturographie.

Die Vestibularisdiagnostik ist keine „Juke Box“, in die man oben Befunde eingibt und aus der unten eine Diagnose herauskommt [2, 17]. Die Diagnose vestibulärer Störungen entsteht immer aus der Synthese von Anamnese, klinisch-neurootologischer Untersuchung und ggf. apparativer Vestibularisdiagnostik, wobei der prädiktive Wert der Anamnese bei bis zu 80 % liegt [2] (s. auch Teil 1 der Fortbildungsreihe). Des Weiteren kann die apparative Vestibularisdiagnostik nicht das subjektive Krankheitsempfinden, die resultierenden Einschränkungen im Alltag und den Einfluss der Schwindelbeschwerden auf die Lebensqualität der Patient:innen erfassen. Die Anamnese sowie Fragebögen zur Lebensqualität und zur patient:innenzentrierten Ergebnisbewertung (PROMs, „patient-related outcome measures“) stellen hier geeignete Werkzeuge dar [18, 19]. Weitere Details finden sich in Teil 1 („Herausforderung 5“) [1].

„Nun lassen Sie doch mal die Augen auf!“ Hand aufs Herz: Ist Ihnen dieser Satz auch schon mal in einem unbedachten Moment herausgerutscht? Das Dilemma ist offensichtlich. Die meisten apparativen vestibulären Tests basieren auf einer Aufzeichnung von Augenbewegungen zur Untersuchung des vestibulookulären Reflexes (VOR), z. B. VOG, Kalorik, Drehstuhlpendelung, vHIT [2]. Nur ist dieser Zusammenhang den meisten der Patient:innen nicht bewusst: Aus ihrer Perspektive sind die Untersuchungen oft unangenehm, sie provozieren Übelkeit und lösen teils den gleichen Schwindel aus, den sie von invalidisierenden Attacken kennen. Der reflektorische Augenschluss ist daher eher ein Ausdruck von Angst und Stress als von mangelnder Kooperation.

Daher ist es essenziell, den Patient:innen vor der Untersuchung die zugrunde liegende Physiologie in einfachen Worten zu erklären und die zentrale Bedeutung ihrer Mitarbeit zu betonen, z. B. „Ihre Augen sind für mich das Fenster zu Ihrem Gleichgewichtsorgan. Ich kann Ihr Innenohr nicht sehen, weil es tief im Knochen der Schädelbasis liegt. Ihre Augenbewegungen erlauben es mir aber, einen Einblick in die Funktion Ihres Gleichgewichtssystems zu gewinnen. Deshalb ist es für mich ganz wichtig, dass Sie versuchen, die Augen eine Minute lang offen zu halten. Schaffen Sie das?“

Die Frage nach spezifischen Ängsten (z. B. Klaustrophobie) oder negativen Vorerfahrungen mit Vestibularisdiagnostik (z. B. Erbrechen bei der Kalorik) ermöglicht es dem Untersuchenden, hierauf gezielt einzugehen und die Untersuchungen darauf abzustimmen. Bei Klaustrophobie ist es z. B. möglich, die VOG im abgedunkelten Raum, jedoch ohne Aufsatz der Verdunklungsklappe an der Videobrille durchzuführen. Berichten die Patient:innen über eine heftige vegetative Reaktion bei einer kalorischen Prüfung in der Vergangenheit, ist dies ein klares Indiz für eine kalorische Erregbarkeit der Vestibularorgane. Daher kann auf eine erneute Kalorik getrost verzichtet werden (für Alternativen s. Abschnitt „Untersuchung der Bogengangsfunktion“).

Bei Patient:innen mit eingeschränkter kognitiver Funktion oder bei kleinen Kindern lässt sich beim vHIT oft beobachten, dass die Augen in Richtung der Kopfdrehung abweichen und nicht auf das Blickziel fixiert bleiben. Hier stellen die SHIMPs („suppression of head impulses“) eine wertvolle Alternative dar (Abb. 1). Die Patient:innen sollen bei dieser Variante des vHIT explizit einem bewegten Blickziel folgen, was eine deutlich intuitivere Aufgabe darstellt [8, 20, 21]. Durch die veränderte Aufgabenstellung (HIMPs: Fixation eines stationären Blickziels; SHIMPs: Fixation eines bewegten Blickziels) ändert sich die Konfiguration der Sakkaden, während die Gain-Werte („mittlere Verstärkung“ in Abb. 1) für die beiden lateralen Bogengänge weitgehend unverändert bleiben.

Zusammenfassend kommt der Auswahl der apparativen Tests und ihrer Reihenfolge abhängig von der Fragestellung eine entscheidende Rolle zu. Wie bei der klinischen Untersuchung sollten die „schwindelerregenden“ Tests (z. B. Kalorik) erst am Ende des Untersuchungsgangs durchgeführt werden [1]. Ist die Untersuchungszeit der limitierende Faktor (z. B. aufgrund von Konzentrationsschwierigkeiten, Rückenschmerzen, Angst), sollte mit denjenigen Untersuchungen begonnen werden, von denen die wichtigsten Aussagen erwartet werden. Die Basis hierfür ist wieder eine sorgfältig erhobene Anamnese mit klar formulierten Fragen an die Vestibularisprüfung.

Es hat sich auch bewährt, den Patient:innen Pausen bei der Untersuchung anzubieten oder Stopp-Signale zu vereinbaren, welche zu einer sofortigen Unterbrechung der Untersuchung führen. Schaffen es die Untersucher:innen, ihren Patient:innen ein Gefühl der Sicherheit und der Selbstwirksamkeit zu vermitteln, nimmt auch die Kooperationsbereitschaft in den meisten Fällen zu.

Abschließend sei noch die zentrale Bedeutung der Zusammenarbeit zwischen Patient:innen, Ärzt:innen und dem technischen Personal erwähnt. Eine erfahrene medizinisch-technische Fachkraft kann die Kooperationsfähigkeit und -bereitschaft der Patient:innen häufig gut einschätzen, insbesondere Situationen, in denen es nur einen einzigen Versuch gibt, die Untersuchung durchzuführen. Sollte die Fachkraft Sie in einer solchen Situation als Arzt/Ärztin hinzurufen, zögern Sie nicht, dem nachzukommen. Es könnte Ihre einzige Möglichkeit sein, das Untersuchungsergebnis (z. B. ein bestimmtes Nystagmusmuster) live zu sehen, welches sich bei eingeschränkter Kooperation nur schwer aufzeichnen lässt.

Und wenn sich gar keine Augenbewegungen aufzeichnen lassen? Trotz aller Mühe und Hingabe gibt es Patient:innen, bei denen die Videoaufzeichnung von Augenbewegungen zur Beurteilung der vestibulären Funktion nicht möglich oder nicht sinnvoll ist. Hierzu zählen z. B. (kleine) Kinder, Patient:innen mit kognitiven Einschränkungen oder mit einem kongenitalen/infantilen Nystagmus [22]. Hier bieten sich als Alternative Tests an, welche nicht auf die Aufzeichnung von Augenbewegungen angewiesen sind, z. B. VEMPs. So lässt sich zumindest eine seitengetrennte Aussage über die Funktion des N. vestibularis superior und inferior treffen [11].

VEMPs eigenen sich insbesondere wegen der kurzen Registrierungsdauer (20 s bei 100 Stimuli und 5 Stimuli/s) sehr gut für Kinder und Patient:innen mit kognitiven Einschränkungen. Die Kopfdrehung bei den zervikalen VEMPs (cVEMPs) und der Aufblick bei den okulären VEMPs (oVEMPs) kann bei diesen Patient:innengruppen durch das Abspielen von Videofilmen in der gewünschten Blickrichtung erleichtert werden [23].

Das Vorliegen einer Radikalhöhle oder einer Trommelfellperforation ist eine Kontraindikation für eine kalorische Prüfung mit Wasser [4]. Alternativ steht hier der vHIT zur Beurteilung der horizontalen – und zusätzlich vertikalen – Bogengänge zur Verfügung [8]. Sollte auch diese Untersuchung nicht möglich sein, z. B. aufgrund von Einschränkungen der Kopfbeweglichkeit, gibt es weitere Alternativen, um zumindest eine Tonusdifferenz zwischen den beiden horizontalen Bogengängen zu bestimmen. Zum einen besteht die Möglichkeit der Drehstuhlpendelung. Bei einer unkompensierten einseitigen Unterfunktion des horizontalen Bogengangs zeigt sich hier ein Überwiegen der Nystagmen in Richtung des gesunden Ohrs (höherer Tonus). Der Nachteil der Drehstuhluntersuchung besteht jedoch darin, dass es mit zunehmender zentraler Kompensation der Störung zu einem Ausgleich des Richtungsüberwiegens kommt, sodass ein Defizit auf Ebene der Bogengänge im Verlauf häufig nicht mehr nachweisbar ist [2].

Der vibrationsinduzierte Nystagmus (VIN) mit Applikation eines 100-Hz-Stimulus am Mastoid stellt eine schnelle und gut tolerierte Alternative dar, um am Patientenbett eine Tonusdifferenz der horizontalen Bogengänge zu detektieren (Abb. 2). Selbst eine lange bestehende (teil)kompensierte Unterfunktion kann hierdurch demaskiert werden (s. [14, 24] für die zugrunde liegende (Patho‑)Physiologie und [12, 15, 16] für die klinische Anwendung). Bei dem Patienten in Abb. 2 wurden Spontan- und vibrationsinduzierter Nystagmus mittels VOG im Dunkeln ohne Fixation aufgezeichnet. Ein Spontannystagmus ist nicht mehr vorhanden, als Zeichen der zentral-vestibulären Kompensation (Abb. 2a). Der Nachweis eines VIN nach links während Applikation eines 100-Hz-Vibrationsstimulus auf das linke Mastoid und das rechte Mastoid demaskiert eine weiterhin bestehende relative Unterfunktion des rechten horizontalen Bogengangs (Abb. 2b). Im vHIT zeigt sich eine Unterfunktion des lateralen und anterioren Bogengangs rechts, passend zu einer Neuritis vestibularis superior rechts (Abb. 2c). Weitere pathognomonische vHIT-Muster finden sich in Abb. 3.

Liegt eine Schallleitungsschwerhörigkeit im Bereich des Mittelohrs vor, so sollte für die Registrierung der VEMPs in jedem Fall ein Knochenleitungs- und kein Luftleitungsstimulus verwendet werden. Bereits ein Air-Bone-Gap von 10 dB reduziert die im Vestibulum ankommende Schallenergie so stark, dass die VEMP-Antworten reduziert sind oder ganz fehlen. Im Gegensatz dazu hat eine reine Sensorineurale Schwerhörigkeit keinen Einfluss auf das VEMP-Ergebnis, da es sich hier um rein vestibuläre – und nicht cochleäre – Reizantworten handelt [11].

Besonders wichtig ist dieser Aspekt bei Patient:innen, bei denen aufgrund einer hochgradigen Schwerhörigkeit/Taubheit eine evtl. vorhandene Schallleitungskomponente aus technischen Gründen nicht bestimmt werden kann (z. B. nach Cochleaimplantation). Hier sollte generell eine Messung mit Knochenleitungsstimuli bevorzugt werden, um keine falsch-negativen VEMP-Resultate zu erhalten [26].

Des Weiteren sollte berücksichtigt werden, dass die überschwelligen akustischen Stimuli ein Lärmtrauma auslösen können. Besondere Vorsicht ist hier geboten bei Patient:innen mit Tinnitus, Hyperakusis oder einem kürzlich stattgehabten Hörsturz/Lärmtrauma. In diesen Fällen sind Knochenleitungs- gegenüber Luftleitungsstimuli zu bevorzugen. Stehen keine Knochenleitungsreize zur Verfügung, sollten folgende Punkte beachtet werden [27]:

Nachdem die einzelnen Untersuchungen der apparativen Vestibularisprüfung erfolgt sind, wartet die nächste Herausforderung. Die beurteilenden Ärzt:innen sehen sich mit einer Fülle an Einzelbefunden konfrontiert, welche oft nicht „zusammenpassen“. Anstatt sich darüber zu ärgern und Ergebnisse als Artefakte oder „nicht plausibel“ abzutun, lohnt es sich vielmehr zu überlegen, warum die Befunde diskordant sein könnten. Hieraus ergeben sich oft wichtige Hinweise für die Diagnosestellung.

In einigen Fällen liefert die Diskrepanz zwischen einzelnen Untersuchungsbefunden sogar wichtige differenzialdiagnostische Hinweise.

„Jetzt haben Sie auch wieder nichts gefunden.“ Diese Situation ist der Albtraum für die von Schwindel geplagten Patient:innen und ihre betreuenden Ärzt:innen: Nach wochen- bis monatelangem Warten auf den Termin, nach Durchführung der teils unangenehmen und langwierigen vestibulären Tests und nach der sorgfältigen Auswertung aller Untersuchungen finden sich keine pathologischen Befunde. Wenn Ärzt:innen in dieser Situation den Patient:innen mitteilen: „Sie haben nichts.“ oder „Mit ihrem Gleichgewicht ist alles in Ordnung.“, führt dies oft zu der oben genannten Reaktion – mit teils frustriertem, teils resigniertem, teils vorwurfsvollen Unterton. Wie lässt sich diese für alle Beteiligten unbefriedigende Situation verhindern?

Entscheidend ist hier wieder die offene Kommunikation mit den Patient:innen (s. Teil 1) und die Einordnung der apparativen Vestibularisdiagnostik in die Gesamtschau aus Anamnese, klinischen und apparativen Befunden. Zudem ist die Unterscheidung zwischen strukturellen und funktionellen vestibulären Störungen wichtig. Hierfür können je nach Gesprächssituation auch Metaphern verwendet werden (z. B. „Hardware“ für ein strukturelles Defizit und „Software“ für ein funktionelles Problem). Anschauliche Beispiele für die Vermittlung dieser Zusammenhänge finden sich in einer Arbeit von Stone und Edwards sowie bei Stone [39, 40].

Folgende Möglichkeiten für eine unauffällige Vestibularisprüfung sollten in Betracht gezogen und abhängig von der Gesamtsituation mit den Patient:innen besprochen werden: