Computerspielabhängigkeit bei Kindern und Jugendlichen – ein Überblick

Diese „neue“ Erkrankung, „gaming disorder“ (GD), wurde zunächst versuchsweise im DSM-5 [2], nun auch in der ICD-11 [47] definiert als persistierendes oder wiederholt auftretendes, exzessives Spielverhalten mit Kontrollverlust, dem Vorrang gegenüber anderen Aktivitäten gegeben und das trotz negativer Auswirkungen fortgesetzt wird. Insbesondere in den industrialisierten Gesellschaften ist die GD mit einer Prävalenz von 1–5 % [37] zu einem ernsthaften Problem geworden, wobei die Prävalenz in Ostasien und bei Jungen höher ist. Gaming disorder wird jedoch nicht einheitlich als psychische Erkrankung gesehen [43]. Auch die Behandlungskonzepte variieren, z. T. in Abhängigkeit von begleitenden (krankheitsfördernden und -aufrechterhaltenden) gesundheitlichen Problemen wie affektiven Erkrankungen, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Störungen des Sozialverhaltens, Angststörungen u. a. [46]. Infolge fehlender kontrollierter Langzeitstudien gibt es wenig Evidenz zu Behandlungsstrategien; die Konzepte reichen von Abwarten bis zu drastischen Maßnahmen wie erzwungener Abstinenz in „Erziehungslagern“.

Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über Definitionen, Symptomatik, Ätiologie und Komorbiditäten, Diagnostik, Prävention und Therapie der GD und stützt sich auf zwei eigene rezente systematische Übersichtsarbeiten [32, 33].

Das DSM-5 listet versuchsweise 9 Kriterien der „internet gaming disorder“ (IGD, [2]), wovon mindestens 5 erfüllt sein müssen:

In dieser Definition wurden verschiedene Differenzialdiagnosen ausgeschlossen, z. B. exzessives Engagement in sozialen Medien, Konsum von Internetpornografie und internetbasiertes Glücksspiel. Unklar ist, inwieweit auch Offlinespiele inkludiert sind. Dieses GD-Konzept wurde trotz des Zutreffens von (auch biologischen) Abhängigkeitskriterien mehrfach kritisiert: einerseits, weil valide Daten und Behandlungskonzepte fehlen; andererseits, weil die Kriterien auch anders interpretiert werden können und exzessives Computerspielen ebenfalls positive Aspekte beinhalten kann [43].

Die ICD-11-Definition [47] verzichtet auf das „Internet“-Präfix und definiert „ICD-11-Code 6C51 Gaming Disorder“ als persistierendes oder wiederholtes Spielverhalten („digitales“ oder „video gaming“), online oder offline, durch folgende 3 Kriterien:und verlangt eine signifikante Beeinträchtigung persönlicher, familiärer, sozialer, bildungsmäßiger, beruflicher oder anderer Aktivitäten, eine Mindestdauer von 12 Monaten sowie den Ausschluss von Glücksspielsucht und bipolaren Erkrankungen.

Als wichtigstes Unterscheidungsmerkmal zu „engagiertem“ Spielen werden die negativen Konsequenzen exzessiven Spielens gesehen [23].

Die wichtigsten Symptome der GD sind exzessive Computerzeit, exzessive Beschäftigung mit dem Spielen, besonderer Stellenwert des Spielens, Toleranzentwicklung, Konflikte (mit anderen wegen des Spielverhaltens), Stimmungslabilität (Schuld- und depressive Gefühle), Kontrollverlust, Spieldrang („craving“), Entzugserscheinungen und Rückfälle [10, 31].

Mit Rücksicht auf den individuell komplexen Hintergrund und im Hinblick auf den (therapeutischen) Zugang ist es besonders wichtig, die individuellen Motive und psychologischen Faktoren des Patienten zu kennen und zu analysieren. Billieux et al. [5] beschrieben folgende 5 Typen von Spielsüchtigen, 2 weniger problematische und 3 problematische:

Die GD kann mit einer Reihe unangenehmer psychosozialer und psychiatrischer Folgeerscheinungen einhergehen: Zeitmanagementprobleme und Tag-Nacht-Umkehr; Vernachlässigung von schulischem und beruflichem Erfolg, Beeinträchtigung von Beziehungen in Familie, Partnerschaft und Freundeskreis, von psychosozialem Wohlgefühl, sozialer Kompetenz, Freizeitverhalten und Selbstwert; Einsamkeit und psychiatrische Erkrankungen wie Depression, Angsterkrankungen, Schlafstörungen [15] und Suizidalität [27]. Zusätzlich wurden körperliche Beschwerden, akustische Halluzinationen, Ausscheidungsstörungen, Gelenkbeschwerden, Adipositas, Kopfschmerzen, trockene Augen und periphere Neuropathie [9] beschrieben. Diese Konsequenzen werden meist hartnäckig verleugnet.

Die Ätiologie der GD ist komplex [14], es gibt:

Insbesondere MMORPG üben durch ihre „sozialen“ Eigenschaften (Identitäts‑, Verantwortlichkeits‑, Verpflichtungs- und Verbundenheitsgefühle [auch durch Avatare]), Belohnungsaspekte (z. B. Aufsteigen in hierarchischen Strukturen [12] usw.) besondere Attraktion aus. Beranuy et al. [3] fanden die 3 Faktoren, Unterhaltung, Eskapismus und virtuelle Freundschaften, als Hauptmotivationsgründe für „internet gaming“.

Es wurde versucht, diese Vielfalt an prädisponierenden und aufrechterhaltenden Faktoren in verschiedenen, auch dynamischen Modellen abzubilden [33].

Komorbide Erkrankungen stellen wichtige Bedingungen für das Entstehen und Aufrechterhalten der GD dar. Psychiatrische Erkrankungen erklären etwa 7–15 % der Varianz der GD. Weitere Faktoren sind Adoleszenz, männliches Geschlecht (Mädchen sind mehr in sozialen Medien aktiv) und Singledasein [1].

Folgende komorbide Erkrankungen wurden bisher beschrieben [41, 45]; infolge des Fehlens longitudinaler Studien ist unklar, welche Erkrankungen primär vorhanden sind bzw. sekundär entstehen:

Insbesondere Depression bzw. ADHS und GD beeinflussen sich wechselseitig [36]. Wang et al. [45] fanden komorbide Depressionen bei fast zwei Drittel der Patienten mit GD; hierbei verschlechtert eine zusätzliche Angststörung die Prognose [8].

Die klinische Diagnostik umfasst die gründliche Anamnese körperlicher und psychischer Symptome, insbesondere komorbider Erkrankungen und bisher erfolgter Behandlungen. Soweit möglich, sollten Spielzeiten, Spielarten und -motivation sowie evtl. nachteilige Folgen genau ermittelt werden. Die Verwendung der DSM-5-Kriterien und validierter Diagnoseinstrumente wird empfohlen [32]. Die am meisten genutzten Fragebogen, Young Internet Addiction Scale (YIAS, [49]), Compulsive Internet Use Scale (CIUS, [26])¹ und Gaming Disorder Test (GDT, Internet, [20, 34]), sind englischsprachig; Rehbein et al. [35] veröffentlichten einen deutschen Fragebogen. King et al. [19] sowie Laconi et al. [24] untersuchten häufig zum Einsatz kommende Fragebogen und empfahlen insbesondere, Entzugssymptome, Kontrollverlust und Schwere der GD-bedingten Konflikte zu erfassen.

Prävention [18, 44, 48] beinhaltet Psychoedukation (Selbstmanagement- und Selbstkontrolltechniken, Zugangsbeschränkungen [für Dauer und Spieletyp], soziales Kompetenztraining, Anbieten alternativer Aktivitäten [z. B. Sport, soziale Aktivitäten]). Haggerty und Mrazek [11] definierten 3 Interventionsstufen: universelle (für „alle“, z. B. strikte Regeln und Einschränkungen, Anbieten alternativer Aktivitäten), selektive (für Risikogruppen, z. B. gruppen- oder schulbasierte Programme) und indizierte (für bereits Betroffene, z. B. Psychoedukation, Rehabilitations- [„digital detox“] und effektive Behandlungsprogramme).

King et al. [18] fassten folgende Gruppen präventiver Maßnahmen zusammen:

Die meisten dieser Ansätze wurden nicht systematisch evaluiert. Wegen der hohen Prävalenzzahlen v. a. in den ostasiatischen Ländern wurden dort staatliche Gesundheitspläne zur Prävention von GD erstellt [21]. Auch hierfür gibt es wenig Evidenz; Bootcamps für notorische Spieler entsprechen nicht unseren ethischen Grundsätzen; ihre Effektivität wurde nicht entsprechend untersucht.

Wichtig für erfolgreiche GD-Prävention sind das Einbeziehen der Familie (z. B. Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehungen [37], Verbesserung des Konfliktmanagements, Stärkung der Erziehungskompetenz der Eltern – inkonsequenter oder aggressiver Erziehungsstil fördert die Spielleidenschaft [30]) und der Schule sowie ein auf die Probleme der Gamer eingehendes, motivierendes Verhalten. Einschränkende Maßnahmen haben oft den gegenteiligen Erfolg [7]. Der Erfolg wird auch von persönlichen Faktoren wie Bindungs- und sozialer Beziehungsfähigkeit, emotionaler Aufmerksamkeit und Selbstkontrolle abhängen.

Therapie ist indiziert für Kinder und Jugendliche mit drohender und manifester GD. Infrage kommen kognitiv-behaviorale, Gruppen‑, Familien-, ergebnisorientierte, interpersonale und psychoedukative Therapien. Es existieren auch virtuelle und Smartphone-basierte Therapieformen. Die meisten Therapien beruhen auf Erfahrungen mit Suchterkrankungen. Neuere Übersichten [16, 22, 25, 29, 50] belegen den Wert insbesondere kognitiv-behavioraler Therapien mit hohen Effektstärken [16], zeigen aber gleichzeitig, dass qualitativ hochwertige kontrollierte, randomisierte und Langzeitstudien fehlen. Die wenigen publizierten Langzeitstudien beinhalten nur kurze Nachbeobachtungsperioden.

In jeder Therapieform ist die Berücksichtigung des therapeutischen Hintergrunds essenziell [29]. Therapien sind v. a. wegen mangelnder Motivation der Betroffenen schwierig, da das Spielen, insbesondere im Internet, sehr viele positive Aspekte bietet. Spielen erfordert intensives Training, Planen, finanziellen Einsatz, und es fällt vielen Jugendlichen sehr schwer, die erworbenen Titel, den Expertenstatus, die Onlinefreunde usw. aufzugeben. Dazu kommen spielassoziierte Belohnungen und Vergünstigungen. Zu berücksichtigen sind ebenfalls komorbide Erkrankungen und begleitende Probleme sowie protektive Faktoren, wie soziale Kompetenz, Selbstwert, gute Schulleistungen, Selbstkontrollfähigkeiten u. a.

Einige einfache Maßnahmen können einen guten Therapieeinstieg begünstigen:

Die einzelnen Therapieschritte, Motivationsförderung und Aufbau einer guten Klient-Therapeut-Beziehung, Erstellen eines individuellen Therapieplans, funktionale Verhaltensanalyse, Psychoedukation, Diskussion dysfunktionaler Gedanken und Gefühle, Identitätsstärkung und Behandlung komorbider Erkrankungen, Transfer therapeutischer Ergebnisse in den Alltag, Therapieerfolge aufrechterhalten und Rückfallprophylaxe sind in ihrer Effektivität belegt [32]. Kim et al. [13] konnten eine mittlere Reduktion der Spielzeit von 60 auf 18 Wochenstunden erreichen. Gegebenenfalls kann eine pharmakologische Therapie v. a. die Symptome begleitender Erkrankungen verbessern. Dazu wurden Antidepressiva, Neuroleptika, Methylphenidat bei ADHS und Naltrexon erfolgreich eingesetzt.

Therapieprogramme wie Cue-Exposure Therapy (CET, [51]), Programa Individualizado Psicoterapéutico para la Addición a las Tecnologías de la Información y la Comunicación (PIPATIC, [39]) und das Rahmenmodell Interaction of Person-Affect-Cognition-Execution (I‑PACE, [39]) wurden erfolgreich erprobt, aber nicht systematisch evaluiert. Dies trifft auch für weitere Programme zu, wie Mindfulness Based Therapy [6] oder „Lifestyle Training“ [42], die kognitive Verhaltenstherapie („cognitive-behavioral therapy“, CBT) und motivierende Gesprächsführung [28] kombiniert. Rezente therapeutische Metaanalysen [16, 17, 22, 29, 50] erbrachten unterschiedliche Ergebnisse und Schwächen in Programmbeschreibung, statistischer Analyse, Rekrutierung, Randomisierung und Durchführung der Studien.

Computerspiel ist weit verbreitet (mittlere Prävalenz etwa 2 %, [33]). Seine „Opfer“ erleiden Realitätsverlust und beträchtliche Einbußen an Lebensqualität, gefährden ihre Zukunft und kommen wegen multipler persönlicher, familiärer, sozialer Risikofaktoren, Begleiterkrankungen sowie der ubiquitären Verfügbarkeit von Computern und Smartphones nur sehr schwer aus dieser Abhängigkeit heraus. Dennoch gibt es nur vorläufige Definitionsvorschläge, keine ausreichend evaluierten Erkrankungsmodelle und Diagnoseinstrumente sowie wenige prospektive, kontrollierte Studien. Es existiert kaum Langzeitevidenz für präventive und Therapieprogramme. Die GD ist vorwiegend ein Problem Jugendlicher, wobei nicht klar ist, ob soziale, wirtschaftliche oder intrinsische Faktoren für den Rückgang der Prävalenz im Erwachsenenalter verantwortlich sind.

Prädisponierende kommunikative und Selbstwertprobleme, komorbide Erkrankungen (z. B. Depression, Angststörungen, ADHS), psychische und gesundheitliche Konsequenzen [46] sind in der Regel vorhanden, verstärken einander gegenseitig und erschweren die Therapie. Zusätzlich beeinflussen die „positiven“ Aspekte des Spielens (spielbezogene Freude, soziale Aspekte insbesondere bei MMORPG, Investments, erworbene Qualifikationen usw.) die Veränderungs- und Therapiemotivation. Bisherige Ergebnisse sprechen eher für den Erfolg motivationsfördernder als restriktiver Maßnahmen, wobei die Datenlage für Restriktionen (Internet- und Computerzugang) in der Prävention und die u. U. ethisch bedenkliche erzwungene Abstinenz nicht ausreichend ist.

Kurzfristige Studien belegen den Erfolg verhaltenstherapeutischer Therapieprogramme mit und ohne Elemente der motivierenden Gesprächsführung. Diese Konzepte versuchen, krankheitsbedingende und -aufrechterhaltende Faktoren sowie dysfunktionale Kognitionen zu erkennen und im Einzel- oder Gruppensetting zu verändern. Das Einbeziehen der Familie und anderer Bezugspersonen [44] in den Behandlungskontext hat sich ebenfalls bewährt.

Trotz der Komplexität und Heterogenität des Krankheitsbildes GD sind insbesondere prospektive, kontrollierte, randomisierte Langzeitstudien für Prävention und Therapie mit einheitlicher Definition und Diagnostik notwendig, um die Evidenz verfügbarer Therapiekonzepte zu belegen. Im Rahmen der Prävention sind kontrollierte Studien zu familien- und schulbezogenen Konzepten und integrativen Maßnahmen ebenfalls ein Gebot der Stunde.