Orale Antikoagulation und Plättchenhemmung nach Vorhofohrverschluss

Der Einsatz eines Okkluders für das Vorhofohr („left atrial appendage“ [LAA]) erfolgt in Europa überwiegend wegen Kontraindikationen für die orale Antikoagulation (OAK). Daher wird das klassische Schema aus der PROTECT-AF-Studie (Vitamin-K-Antagonist plus Acetylsalicylsäure) beim Watchman®- und Amulet®-LAA-Okkluder (St. Jude Medical/Abbott, Eschborn, Deutschland) meist zugunsten einer dualen Antiplättchentherapie (DAPT) verlassen. Über viele Jahre wurden Patienten mit LAA-Okkluder über 1–6 Monate mit DAPT behandelt. Der aktuelle Standard sieht eine DAPT für 3 Monate gefolgt von einer dauerhaften Monotherapie mit Acetylsalicylsäure vor, falls im transösophagealen Echokardiogramm zu diesem Zeitpunkt kein Thrombus am LAA-Okkluder nachgewiesen wird. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko kann nach Nutzen-Risiko-Abwägung die Plättchenhemmung nach 3 Monaten komplett beendet werden. Randomisierte Studien zur Frage, ob Blutungen und Schlaganfälle bzw. Embolien bei Patienten mit LAA-Okkluder unter DAPT seltener als unter OAK auftreten, fehlen jedoch bislang. Alternativ können nach den Erfahrungen des EWOLUTION-Registers auch nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) mit geringem Blutungs- und Thrombusrisiko eingesetzt werden. Bei Patienten mit suboptimalem Implantationsergebnis, Thrombusnachweis auf dem Okkluder oder speziellen Risikofaktoren muss vom Standardschema abgewichen und gegebenenfalls eine dauerhafte Therapie mit DAPT oder NOAK angewandt werden. Thromben auf dem LAA-Okkluder kommen bei etwa 4–6 % der Patienten vor und sind zumindest kurzfristig mit einem sehr niedrigen Schlaganfallrisiko assoziiert.