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15.09.2016 | Tuberkulose | Leitthema | Ausgabe 10/2016 Open Access

Der Radiologe 10/2016

Extrathorakale Manifestationen der Tuberkulose

Zeitschrift:
Der Radiologe > Ausgabe 10/2016
Autoren:
Dr. D. Kienzl-Palma, H. Prosch

Hintergrund

Neben der Lunge kann jedes Organsystem von Tuberkulose betroffen sein. Nach dem thorakalen Befall stellt die abdominelle Tuberkulose die zweithäufigste Manifestation dar, am häufigsten mit Befall des Urogenitalsystems und der intraabdominellen Lymphknoten. Seltener sind der Gastrointestinaltrakt, Leber, Milz oder das Peritoneum befallen. Solche schwerwiegenden extrathorakalen Manifestationen resultieren oft aus einer Miliartuberkulose. Hierbei handelt es sich um eine potenziell tödliche Form der Tbc, die in bis zu 8 % aller Tbc-Erkrankten auftritt und durch eine ausgeprägte hämatogene Aussaat von M. tuberculosis bedingt ist [11]. Neben einer abdominellen Tbc kann es meist im Rahmen einer schwerwiegenden disseminierten Ausbreitung – v. a. bei Immunsupprimierten – zum Befall des ZNS mit Ausbildung einer Meningitis oder zerebraler Tuberkulome kommen. Auch eine Tuberkulose des muskuloskeletalen Systems (Spondylitis, Weichteilabszesse, Osteomyelitis) stellt eine schwerwiegende Komplikation dar. Eine extrathorakale Tuberkulose kann, muss jedoch nicht, mit einer pulmonalen Manifestation einhergehen. Essenziell ist eine rasche und sichere Diagnose, da nur mit einer rechtzeitig eingeleiteten Kombinationstherapie die Morbidität und Mortalität gesenkt werden kann (bzgl. Diagnose und Therapie der Tbc s. Artikel „Thorakale Manifestation der Tuberkulose“ in diesem Heft).

Abdominelle Tuberkulose

In 55–60 % der Fälle betrifft die abdominelle Tuberkulose die Lymphknoten, wobei bevorzugt mesenterielle und peripankreatische Lymphknoten betroffen sind. Meist sind ganze Lymphknotengruppen befallen. Typischerweise zeigen die Lymphknoten ein verkäsendes/nekrotisches Zentrum und einen mehr oder weniger stark Kontrastmittel aufnehmenden Randsaum. Die Lymphknoten-Tbc führt auch bei Befall ganzer Lymphknotengruppen nur selten zu Harn- oder Gallenwegsaufstau [5, 12].
Aufgrund der Fülle des lymphatischen Gewebes in der Ileozökalregion (Peyer-Plaques) kommt es hier am häufigsten zum gastrointestinalen Befall, der ulzerativ, ulzerohypertroph oder hypertroph sein kann und mit oder ohne lokaler Lymphadenopathie einhergeht. Radiologisch kann es neben deutlichen Darmwandverdickungen im terminalen Ileum und Zökum (mit oder ohne Ulzerationen) zu asymmetrischen Verdickungen der Bauhin-Klappe kommen. Diese kann bei fortschreitender Erkrankung insuffizient werden und klaffen; der betroffene Darmabschnitt kann Strikturen und Stenosen ausbilden. Das Fleischer-Zeichen beschreibt eine verdickte klaffende Valvula Bauhini und ein verengtes ulzeröses terminales Ileum im Rahmen einer Tbc (Abb. 1; [4]).
Die tuberkulöse Peritonitis ist selten und kommt überwiegend im Rahmen einer ausgedehnten Infektion vor. Man unterscheidet 3 Formen der tuberkulösen Peritonitis: Die häufigste Form ist die „Wet-type-Peritonitis“ mit Ausbildung eines proteinreichen, lokalisierten oder diffusen Aszites. Bei der tuberkulösen „Dry-type-Peritonitis“ kommt es zu Verdichtungen des mesenterialen Fettgewebes und des Omentums mit Fibrosierungen, Adhäsionen und verkäsenden Lymphknoten [4]. Die „fibrosierende Peritonitis“ ist charakterisiert durch eine starke plattenartige Fibrosierung des Omentums und Mesenteriums (sog. „omental cake“ mit konfluierenden nodulären Anteilen). Differenzialdiagnostisch kann die tuberkulöse Peritonitis in der CT nicht von einer Peritonealkarzinose, einem Mesotheliom oder einer nichttuberkulösen Peritonitis unterschieden werden.
Der Befall von Leber und Milz kommt überwiegend im Rahmen einer miliaren Aussaat vor und ist charakterisiert durch kleine Mikronoduli bis 2 mm Größe, die oftmals in der CT nicht sichtbar sind. Nur in seltenen Fällen kommt es zur Ausbildung von Tuberkulomen in der Leber, die zentral verkäsen und peripher Kontrastmittel aufnehmen [2]. In machen Fällen sind zentrale Verkalkungen nachweisbar. Differenzialdiagnostisch sind die Tbc-Granulome nicht von Abszessen oder Metastasen zu unterscheiden [6, 7].

Urogenitaltrakt

Die häufigste extrathorakale Manifestation der Tuberkulose ist der Befall des Urogenitaltrakts, der überwiegend im Rahmen einer hämatogene Streuung auftritt [9]. Meistens ist der Nierenbefall einseitig. In der CT können Veränderungen sowohl des Parenchyms als auch des Hohlraumsystems beurteilt werden. In der primären Phase des tuberkulösen Nierenbefalls kommt es meist zur Ausbildung kleiner hypodenser Rindenläsionen, die im Verlauf abheilen und verkalken (Abb. 2). Seltener kommt es zur Ausbildung von Abszessen und nach erfolgter Therapie zu großen, granulomatösen Verkalkungen bis hin zur verkalkten Schrumpfniere. Weiter kann es zur Ausbildung von Strikturen und Hydrokalikose und irregulärer Hydronephrose kommen (Abb. 3). Eine schwerwiegende Komplikation ist die Pyonephrose mit nachfolgender Infektion der Harnblase. Diese zeigt unregelmäßige Wandverdickungen mit Ulzerationen und Füllungsdefekten sowie eine Schrumpfung (Abb. 4). Per Übertragung der Infektion auf den Genitaltrakt kann in seltenen Fällen eine bilaterale Salpingitis oder eine Prostatitis resultieren [8].

Befall des zentralen Nervensystems

Der Befall des ZNS im Rahmen einer Tuberkulose tritt bei Immunsupprimierten in bis zu 15 % aller Tbc-Fälle auf. Die Infektion kann hämatogen erfolgen oder über einen subependymalen Herd („rich focus“) direkt auf die Meningen, das Hirnparenchym oder die spinalen Meningen [10].
Die häufigste ZNS-Manifestation ist eine tuberkulöse Meningitis (Abb. 5 ), meist eine basale Meningitis, die durch Ausbreitung über die Virchow-Robin-Räume bis in die Basalganglien übergeleitet werden und die Hirnnerven befallen kann mit der Folge entsprechender klinischer Ausfälle. Weitere mögliche Folgen sind ein okklusiver Hydrozephalus, Vaskulitiden und Hirninfarkte sowie ein Mitbefall der spinalen Meningen.
Die zweithäufigste ZNS-Manifestation ist der Befall des Hirnparenchyms mit Ausbildung sog. Tuberkulome, evtl. in Verbindung mit einer tuberkulösen Meningitis. Es handelt sich um sowohl solitär als auch multiple vorkommende, granulomatöse Herde, die bevorzugt frontal und parietal im Hirnparenchym lokalisiert sind und in der MRT häufig ein sowohl ringförmiges als auch punktförmiges Kontrastmittelenhancement aufweisen (Abb. 6). In einem Drittel der Fälle zeigt sich ein sogenanntes „target sign“ mit zentraler Verkalkung oder zentral Kontrastmittel anreicherndem Fokus und umgebendem Randsaum mit ringförmiger Kontrastmittelanreicherung. Schwerwiegende Komplikationen sind die tuberkulöse Zerebritis oder ein tuberkulöser Abszess.

Tuberkulose des Bewegungsapparats

In 1–3 % der Fälle kommt es im Rahmen einer Tuberkulose zum Befall des muskuloskeletalen Systems [3].
Die häufigste muskuloskeletale Manifestation der Tuberkulose ist die Ausbildung einer tuberkulösen Spondylitis (Pott’s disease). Häufig beginnt die Infektion in den ventralen Anteilen der Wirbelkörper und setzt sich über die longitudinalen Ligamente auf den nächsten Wirbelkörper fort. Die Disci intervertebrales sind primär meist nicht betroffen (Abb. 7), wodurch sich die tuberkulöse von der Spondylitis durch andere bakterielle Erreger unterscheidet. Häufig umfasst die Infektion mehrere Wirbelkörper, bevorzugt am thorakolumbalen Übergang. Bei fortschreitender Erkrankung kommt es zur zunehmenden Demineralisation der betroffenen Wirbelkörper bis hin zur vollständigen Destruktion und Übergreifen auf die Disci und den paravertebralen Raum sowie oftmals großen Weichteilabszessen (Abb. 8).
Die tuberkulöse extraspinale Osteomyelitis ist eine weitere muskuloskeletale Manifestation der Tuberkulose, die oftmals die kleinen Knochen an Händen und Füßen befällt. Bei Kindern sind meist die Metaphysen der langen Röhrenknochen mit Einbeziehung der Wachstumsfuge betroffen. An den Metaphysen kann es auch zu einer Sonderform der Tuberkulose mit Ausbildung von Zysten und sklerosiertem Randsaum kommen. Eine weitere Manifestation der Tuberkulose, überwiegend bei Kindern, ist die tuberkulöse Daktylitis mit Befall der kurzen Röhrenknochen an Händen und Füßen. Neben dem knöchernen Befund mit Ausbildung einer lokalen Periostitis kommt es hier auch zu einer lokalen spindelförmigen Weichteilschwellung.
Die tuberkulöse Arthritis, meist eine Monoarthritis an den großen Gelenken, ist heterogen und von einer infektiösen Arthritis anderer Genese radiologisch nicht zu differenzieren. Neben Gelenkspaltverschmälerung mit gelenknaher Osteopenie, Erosionen und Knorpeldefekten kommt es unbehandelt zu einer Deformierung und Ankylosierung des Gelenks [1].

Fazit für die Praxis

  • Neben der Lunge kann jedes Organsystem von Tuberkulose betroffen sein.
  • Differenzialdiagnostisch kann die tuberkulöse Peritonitis im CT nicht von einer Peritonealkarzinose, einem Mesotheliom oder einer nichttuberkulösen Peritonitis unterschieden werden.
  • Die häufigste extrathorakale Manifestation der Tuberkulose ist der Befall des Urogenitaltrakts.
  • Die häufigste ZNS-Manifestation ist eine tuberkulöse Meningitis.
  • Die häufigste muskuloskeletale Manifestation der Tuberkulose ist die Ausbildung einer tuberkulösen Spondylitis.
  • Eine rasche und sichere Diagnose ist essenziell, da nur mit einer rechtzeitig eingeleiteten Kombinationstherapie die Morbidität und Mortalität gesenkt werden kann.
Open access funding provided by Medical University of Vienna.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

D. Kienzl-Palma und H. Prosch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.

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