Eine 64-jährige Patientin wird über einige Jahre wegen Abdominalschmerzen, Tenesmen, hoher Stuhlfrequenz und rektalen Blutungen als Folge einer chronischen entzündlichen Darmerkrankung behandelt. Was die Ärzte vor ein Problem stellt, ist die plötzlich auftretende Dyspnoe. Bis der Mikrobiologe ins Spiel kommt.
Episodisch auftretende Abdominalschmerzen, rektaler Blutverlust, Drang und Tenesmen: Das waren die Symptome, wegen denen die Patientin 2016 mehrfach die Notaufnahme aufsuchte. Sie war 64 Jahre alt, Gewicht 73 kg, BMI 26,8 m2 und einem Funktionsstatus von 90%. Seit 2011 litt sie an einer chronischen Bronchitis, die vom Allgemeinmediziner mit Acetylcystein und Budesonid behandelt wurde. Bei einer erneuten Aufnahme berichtete sie einen Gewichtsverlust von 5 kg innerhalb von drei Monaten. Die Endoskopie zeigte einen auffälligen Befund mit Erosionen und Ulzera. Unter täglich 3 g Mesalazin oral wurde eine Remission erreicht und unter einer Erhaltungstherapie mit Mesalazin 2g/d erhalten.
Darmproblematik im Griff
Im Verlauf kam es erneut zu Stuhldrang und Tenesemen bei dünnem Stuhl, meist begleitet von rektalen Blutungen. „Der Zustand der Patientin verschlechterte sich merklich“, so Priv. Doz. Fernando Magro, Porto, Portugal. Molekularbiologische Untersuchungen in rektalen Biopsien waren positiv für CMV, negativ für Clostridien und SARS-CoV-2. Daraufhin wurde, in Kombination mit Hydrocortison, eine Therapie mit Ganciclovir i. V. über drei Tage durchgeführt, gefolgt von Valganciclovir oral über 14 Tage. Da es unter diesem Regime zu keiner Verbesserung der Symptomatik kam, wurde, bei einem CRP-Wert von 85,8mg/l, eine Therapie mit Infliximab eingeleitet. Mit Erfolg. „Doch dann wurde es richtig kompliziert“, so Magro.
Erhellend: Blick in die bronchoalveoläre Lavage
Die Patientin entwickelte, bei einem CRP von 21,3 mg/L, Fieber und Dyspnoe. Bei der pulmonalen Auskultation zeigte sich ein diffuses wheezing. Mykoplasmen, SARS-CoV-2 und Alkohol-resistente Bakterien waren negativ. Im Röntgen-Thorax fanden sich diffuse reticulo-interstitielle Infiltrate und eine parakardiale Hypotransparenz. Das entscheidende Ergebnis aber lieferte die Mikrobiologie: Pneumocystis jirovecii in der bronchoalveolären Lavage. Auf Basis dieses Befunds wurde eine empirische Therapie mit Sulfamethoxazol/Trimethoprim begonnen, nach Bestätigung der Diagnose die Dosis bis zur Unverträglichkeit erhöht. Zusätzlich erhielt die Patientin Prednison und Antipyretika. Sauerstoffsupplementation war nicht notwendig.
Wegweisend: akute Dyspnoe und nicht produktiver Husten
Etwa 20% der P. jiroveci Pneumonien treten laut Margo im Zusammenhang mit einer entzündlichen Autoimmunerkrankung auf. Der Keim ist eine häufige Ursache von Lungenentzündungen bei Patienten unter einer immunsuppressiven Therapie. Hauptsymptome einer Pneumocystis-Pneumonie sind laut Margo Dyspnoe, nicht produktiver Husten und Fieber sowie bilaterale Infiltrate. Extrapulmonale Manifestationen sind möglich, aber sehr selten. Als Risikofaktoren für opportunistische Infektionen nannte er ein Alter über 50, begleitende Kortikosteroide für mehr als acht Wochen und eine Lungenerkrankung in der Anamnese, wie sie bei der Patientin vorlag. Er empfahl eine Prophylaxe bei dreifacher Immunsuppression, wenn einer der Wirkstoffe ein Calcineurininhibitor oder ein TNF-Inhibitor ist, aber auch wenn Prednisolon > 16mg/d über acht Wochen oder Prednisolon 20mg/d über vier Wochen gegeben wird.
Quelle: UEG-Week 2021, „Case closed“, 5. 10. 2021
Diese Berichterstattung wurde durch finanzielle Unterstützung des Unternehmens Janssen-Cilag GmbH ermöglicht. Das Unternehmen hatte keinen Einfluss auf die Inhalte der Berichterstattung.