Weiterbildung in Psychedelika-assistierter Therapie – Erfahrungen aus der Schweiz

Im Kontext der psychedelischen Renaissance erlebt die Erforschung der therapeutischen Anwendung von Substanzen wie MDMA, Lysergsäurediethylamid (LSD) und Psilocybin zur Behandlung psychischer Erkrankungen seit den letzten ein bis zwei Jahrzehnten eine bemerkenswerte Wiederbelebung.

Obwohl die Medikamentenentwicklung von Psilocybin und MDMA die Phase III der klinischen Studien erreicht hat, gibt es praktisch kein/e Therapeut*innen, die speziell für die Begleitung von Patient*innen in substanzinduzierten veränderten Bewusstseinszuständen ausgebildet sind. Es besteht die Möglichkeit, die Substanzen schnell in großen Mengen herzustellen, denn mehrere Start-ups sind in ihre Arzneimittelentwicklung involviert. Sollten Psychedelika (wie LSD und Psilocybin) und Entaktogene (wie MDMA) – in diesem Beitrag zwecks einfacherer Lesbarkeit als „Psychedelika“ zusammengefasst – jedoch tatsächlich demnächst als Arzneimittel zugelassen sein, stellt sich die Frage der psychotherapeutischen Einbettung. Aktuell wird diskutiert, ob und in welchem Ausmaß die Psychotherapie für die Psychedelika-assistierte Therapie (PAT) relevant ist oder nicht (Goodwin et al. 2023; Grinspoon und Doblin 2001; Kirby et al. 2022; Koslowski et al. 2021; Nayak und Johnson 2021). In der schweizerischen Behandlungspraxis im Rahmen der Ausnahmebewilligungen für die beschränkte medizinische Anwendung von LSD, MDMA und Psilocybin gibt es in den meisten Fällen ein klares Verständnis der PAT als Psychotherapie. Die Autoren des vorliegenden Beitrags orientieren sich daran. Daher wird ihrer Ansicht nach die Aus- und Weiterbildung von Therapeut*innen einen Engpass darstellen.

International gibt es eine Vielzahl von Instituten, die Weiterbildungen, Trainings, Kurse und Workshops zur PAT anbieten. Teilweise bestehen große Unterschiede bezüglich der Dauer, der Zielgruppe und der Teilnahmevoraussetzungen (z. B. nur für Gesundheitsfachpersonen, Studienpersonal oder breiter; primär für das Begleiten gesunder Personen oder für PAT mit Patient*innen). Auch die Modalitäten (z. B. vor Ort, online, hybrid) und die jeweiligen Curricula (Theorie, Praxis, Methodenvermittlung, erfahrungsbezogene Komponenten; inhaltlich-thematische Schwerpunkte; therapeutisches Paradigma, z. B. eher westlich medizinisch oder mit einem größeren Fokus auf indigene Praktiken oder Spiritualität) sind uneinheitlich. Einige Beispiele sind das Psychedelic Therapy Training Certificate des Californian Institute of Integral Studies (CIIS) und das Augmented Psychotherapy Training (APT) der MIND Foundation. Erwähnenswert ist außerdem das MDMA Therapy Training Program der Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS), die Studien für die Arzneimittelzulassung von MDMA zur Behandlung der PTBS durchführt und im Rahmen der Trainings sowohl Studientherapeut*innen als auch zukünftige Behandler*innen weiterbildet. Auch andere Sponsoren von Arzneimittelzulassungsstudien aus der Industrie, wie das Usona Institute oder Compass Pathways sowie verschiedene universitäre Forschungsgruppen, haben eigene Schulungen und Methoden entwickelt, um Therapeut*innen auf die Arbeit in klinischen Studien mit Psychedelika vorzubereiten. Je nach Kontext sind die Anforderungen an die Behandler*innen unterschiedlich. In Forschungsprojekten gibt es beispielsweise mehr Standardisierung und Manualisierung und damit klarere Vorgaben im Vergleich zur psychotherapeutischen Praxis außerhalb von Studien. Dagegen erlaubt die Psychotherapie mehr psychotherapeutische Flexibilität und Individualisierung des Prozesses. Phelps (2017) hat einen Leitfaden mit wichtigen Kompetenzen für PAT-Therapeut*innen erstellt; dieser kann der Entwicklung von Ausbildungsprogrammen dienen.

Die teilweise mehrjährigen Weiterbildungsangebote sind ressourcenintensiv. Gleichzeitig existiert eine Vielzahl qualitativ fraglicher Angebote mit einer großen Anzahl von Teilnehmer*innen und unklaren Zertifizierungsversprechen, die teilweise nur online durchgeführt werden. Interessent*innen sehen sich oft mit langen Wartelisten konfrontiert oder müssen Angebote in großer Entfernung und mit oft unklarer Qualität suchen.

Die Rollen und Verantwortlichkeiten von Begleitern psychedelischer Erfahrungen – dafür hat sich der Begriff „Sitter*in“ etabliert – können je nach Kontext variieren. Beispielsweise unterscheiden sich die Anforderungen an eine Person, die gesunde Proband*innen im Studiensetting betreut (Sitter*in), von denen an eine Person, die Patient*innen in einem psychotherapeutischen Rahmen in substanzinduzierten Erfahrungen begleitet (Therapeut*in und Sitter*in zugleich). In beiden Situationen verfügen die begleitenden Personen über ein solides Verständnis von Psychedelika, ihren Wirkungen und den möglichen – potenziell herausfordernden – psychologischen Prozessen, die während einer Sitzung auftreten können. Sie bieten einen sicheren Rahmen, Stabilität und emotionale Unterstützung und haben die Fähigkeit, über die Stunden der psychedelischen Erfahrung präsent zu sein. Je nach Situation ist die/der Sitter*in auch für die Vor- und Nachbereitung der psychedelischen Sitzung sowie für Krisenintervention und Notfallmanagement zuständig; die unterschiedlichen Verantwortlichkeiten können im Studiensetting jedoch verschieden geregelt sein. Entsprechend unterschiedlich sind, je nach Kontext, die Anforderungen an eine Weiterbildung.

Die Schweiz gilt als Vorreiterin in der psychedelischen Forschung und Therapie. Seit 2014 werden durch die Gesundheitsbehörde (Bundesamt für Gesundheit, BAG) Ausnahmebewilligungen für die begrenzte medizinische Anwendung von LSD, MDMA und seit 2018 auch Psilocybin erteilt. Entsprechend ist die Frage der Weiterbildung von besonders dringlicher Relevanz. Die SÄPT hat in diesem Kontext ein Ausbildungscurriculum entwickelt. Dieses soll Ärzt*innen und Psycholog*innen befähigen, Menschen in substanzinduzierten veränderten Bewusstseinszuständen sicher und kompetent zu begleiten. Die SÄPT als Fachgesellschaft kann auf langjährige, vielfältige Erfahrungen im Umgang mit veränderten Bewusstseinszuständen zurückgreifen. Bereits im Zeitraum von 1988 bis 1993 behandelten Mitglieder der SÄPT auf der Grundlage von Ausnahmebewilligungen Patient*innen mit LSD und MDMA. Zwischen 1989 und 1992 fand bereits eine Weiterbildung für Therapeut*innen im Auftrag der SÄPT statt.

Am Beispiel der Schweiz werden im vorliegenden Beitrag mögliche Inhalte sowie einige Herausforderungen und Chancen beleuchtet, die sich im Bereich der Weiterbildung für die PAT ergeben. Es ist wichtig anzumerken, dass es sich um eine Momentaufnahme der Auseinandersetzung mit dem Thema handelt. Die Anforderungen an eine Weiterbildung, ihre Inhalte und die praktische Umsetzung sind vom jeweiligen Setting abhängig und werden sich kontinuierlich an die sich verändernden Bedingungen anpassen.

Aufgrund der Situation in der Schweiz, in der bereits PAT mit Ausnahmebewilligungen durchgeführt wird (Oehen und Gasser 2022; Schmid et al. 2020), richtet sich die von der SÄPT angebotene Weiterbildung an Ärzt*innen und Psycholog*innen, die mit der PAT arbeiten wollen oder bereits arbeiten. Ein/e PAT-Therapeut*in ist eine ausgebildete therapeutische Fachperson, die Patient*innen bei ihrem therapeutischen Prozess begleitet, wobei neben üblichen Therapiesitzungen auch psychedelische Erfahrungen stattfinden. Die PAT-Therapeut*innen sind dafür verantwortlich, ein sicheres therapeutisches Umfeld zu schaffen, die Vorbereitung und Integration nach der Sitzung durchzuführen und die Patient*innen auf ihrem Weg therapeutisch zu unterstützen. Da bei der PAT eine pharmakologische Intervention erfolgt, liegt die Verantwortung grundsätzlich beim Arzt oder bei der Ärztin. Dennoch können Teile der Behandlung an nichtärztliche Kolleg*innen delegiert oder gemeinsam mit einem/einer nichtärztlichen Co-Therapeut*in durchgeführt werden. Entsprechend wichtig ist es, dass auch diese Personen eine darauf ausgerichtete Weiterbildung durchlaufen.

Für (ärztliche und nichtärztliche) Psychotherapeut*innen ist grundsätzlich eine umfassende postgraduale Weiterbildung in einem anerkannten Psychotherapieverfahren erforderlich. Diese umfasst vertiefte Kenntnisse der Diagnostik und Behandlung psychischer Erkrankungen sowie umfassendes Verständnis über die ethischen und methodischen Grundprinzipien der Psychotherapie. Darüber hinaus geht es um die Entwicklung einer Identität als Therapeut*in und einer therapeutischen Grundhaltung, das Erlernen geeigneter therapeutischer Techniken, um das Verständnis für die Natur und die Eigenheiten der therapeutischen Beziehung, die Fähigkeit zur professionellen Selbstreflexion und die Bereitschaft, sich kritisch und umfassend mit der eigenen Persönlichkeit auseinanderzusetzen und diese entsprechend weiterzuentwickeln. Ebenso wichtig sind die Bereitschaft und Fähigkeit zum professionellen Austausch und zur kollegialen Zusammenarbeit sowie die Kritikfähigkeit. In diesem Verständnis sehen die Autoren das Erlernen der PAT als eine Weiterbildung, die auf diesem Fundament aufbaut.

Manchmal stellt sich die Frage, welche Psychotherapierichtung am besten für die PAT geeignet sei. Die Autoren des vorliegenden Beitrags sind der Ansicht, dass diese Frage grundsätzlich nicht zu beantworten ist, zumal das Wesen der Psychotherapie mit der Relevanz schulenunspezifischer, genereller Wirkfaktoren (Grawe 2004; Orlinsky und Howard 1967; Wampold und Imel 2015), die Symptomatik einer/s Patient*in und die individuellen Psychotherapieziele nicht PAT-spezifisch sind. Aus Erfahrung bewähren sich ein tiefenpsychologisches Verständnis und Kenntnisse über körperpsychotherapeutische Interventionen. Auch beispielsweise Verfahren aus der Dritten Welle der Verhaltenstherapie mit achtsamkeitsbasierten Methoden oder Ähnliches sind denkbare Werkzeuge, die sinnvoll in die PAT integriert werden können. Je nach Indikation variieren die Anforderungen an den psychotherapeutischen Hintergrund. Die Autoren erachten es als bereichernd sowohl für die Patient*innen als auch für die Weiterentwicklung der PAT, wenn unterschiedliche PAT-Therapeut*innen einen breiten fachlichen Hintergrund mitbringen, wie dies aktuell in der Schweiz der Fall ist.

Die PAT unterscheidet sich in mehrfacher Hinsicht von Psychotherapie ohne Psychedelikaanwendung. Beide Modalitäten haben zwar gemeinsame therapeutische Grundsätze, und die grundlegenden Prinzipien der Psychotherapie haben für die PAT gleichermaßen Gültigkeit, aber die Zugabe einer psychedelischen Substanz zur Unterstützung psychotherapierelevanter Prozesse kann den therapeutischen Prozess und die Ergebnisse deutlich verändern.

Psychedelische Substanzen führen zu veränderten Bewusstseinszuständen, die sich erheblich vom normalen Wachbewusstsein unterscheiden können. Psychedelika werden auch als unspezifische Verstärker beschrieben; sie können Emotionen, Erinnerungen und psychologische Prozesse intensivieren, was potenziell tief introspektiv erlebt wird. Die gesteigerte Intensität erfordert von den Therapeut*innen besondere Aufmerksamkeit, um die Patient*innen in teilweise herausfordernden oder kathartischen Momenten während der psychedelischen Sitzungen zu unterstützen und mit den verstärkten Gefühlen, auch gegenüber der/dem Therapeut*in, z. B. im Sinne von Übertragungen, umgehen zu können. Diese veränderten Zustände können mit tiefgreifenden und transformativen Erfahrungen, die in anderen Psychotherapieverfahren oft nicht in der Form möglich sind, einhergehen. Dazu gehören die häufig als sehr real erlebte Aktualisierung biografischer Erfahrungen, regressive Prozesse sowie die Bewusstwerdung eigener Beziehungs- und Verhaltensmuster, die in einer großen Intensität und emotional stärker als üblich wahrgenommen werden. Es kommen aber auch transpersonale – also über das Persönliche und Biografische hinausgehende – und spirituelle Erlebnisse vor, die beispielsweise umfassende Verbundenheit, Ehrfurcht, Einssein und tief erlebte Sinnhaftigkeit beinhalten können. Diese Erfahrungen können für die Patient*innen therapeutisch wichtig sein und erfordern von der/dem Therapeut*in Offenheit und die Bereitschaft, Aspekte der psychedelischen Erfahrung oder „Reise“ zu besprechen, die nicht im engeren Sinne psychotherapeutisch sind, und Patient*innen bei der Integration der Erfahrung zu unterstützen.

Diese unüblichen Aspekte implizieren besondere Anforderungen an die/den Therapeut*in. Durch eine Zusatzausbildung können diese verstanden und effektiv gehandhabt werden, und die Therapeut*innen werden mit dem Wissen und den Fertigkeiten und Fähigkeiten ausgestattet, die oft tiefgreifenden und teilweise herausfordernden Erfahrungen sicher zu begleiten. Dies ist für die Effektivität und insbesondere für die nachhaltige Sicherheit der PAT unerlässlich. Es geht dabei auch um die Minimierung der mit dieser Behandlungsform einhergehenden psychologischen Risiken. Vor diesem Hintergrund wurde die SÄPT-Weiterbildung konzipiert.

Der erste erfolgreiche Weiterbildungslehrgang mit 24 Teilnehmer*innen fand von 2018 bis 2022 statt (mit Unterbrechung aufgrund der Covidpandemie). Nach Ansicht der Autoren sollte ein Weiterbildungscurriculum flexibel sein, sich fortentwickeln und auf neue Forschungsergebnisse, bewährte Verfahren und die Bedürfnisse der Auszubildenden reagieren. Die Erfahrung und Rückmeldungen aus der ersten Kohorte wurden entsprechend in der Planung des zweiten Weiterbildungsgangs berücksichtigt. Insbesondere wurde das große Interesse und Engagement ersichtlich, mit dem Bedürfnis nach längerer Weiterbildungszeit.

Die aktuell erfolgende Weiterbildung beinhaltet daher mehr als doppelt so viele Präsenztage und wurde auch inhaltlich ausgeweitet. Der großzügigere zeitliche Rahmen erlaubt es, neben der inhaltlichen Erweiterung auch im Verlauf auf die Interessen der Teilnehmer*innen einzugehen und entsprechende Schwerpunkte zu setzen. Zusätzlich wurde durch die Zusammenarbeit der SÄPT und der Universität Basel eine Studie entwickelt, um die Frage nach der Relevanz der psychedelischen Selbsterfahrung von Therapeut*innen zu untersuchen (Mueller 2022). Diese Studie begleitet den aktuell erfolgenden und den nächsten Weiterbildungsgang und bietet interessierten Weiterbildungsteilnehmer*innen die Möglichkeit, als Studienteilnehmer*in psychedelische Selbsterfahrungen mit den aktuell in der Schweiz therapeutisch verwendeten Substanzen MDMA, Psilocybin und LSD zu machen (s. Abschn. „Longitudinale ‚Open-label‘-Pilotstudie“).

Neben einer fundierten, evidenzbasierten Theorievermittlung wird auf die praktische Erfahrung und die eigene Weiterentwicklung als Therapeut*in großen Wert gelegt. Die überschaubare Gruppengröße von 24 Teilnehmer*innen soll zu einem vertrauensvollen Rahmen, der auch Gruppenprozesse ermöglicht, beitragen.

An einem Orientierungswochenende gibt es die Möglichkeit, die Gruppe und den Unterrichtsstil kennenzulernen sowie Fragen zu klären. Danach dauert die modular aufgebaute Weiterbildung 3 Jahre (Abb. 1): Das Kernstück bilden 6 Praxis-Retreats mit unterschiedlicher Länge (mindestens 3 bis maximal 7 Tage). Diese dienen primär der praktischen Methodenvermittlung mit Übungen unterschiedlicher Modalitäten sowie dem individuellen und Gruppenprozess; theoretische Inputs ergänzen den praktischen Unterricht. Während dieser Retreats finden im Rahmen der oben erwähnten Studie auch die Substanzselbsterfahrungen statt. Zwischen den Retreats, ebenfalls insgesamt 6‑mal, werden themenstrukturierte Theorietage mit erfahrenen, teilweise externen Dozenten durchgeführt. Die Teilnehmer*innen sind darüber hinaus in Intervisionsgruppen organisiert, die sich regelmäßig zum Erfahrungsaustausch und zum Besprechen der Weiterbildungsinhalte treffen. Ab dem zweiten Jahr werden die Intervisionsgruppen durch Gruppensupervision begleitet. Die Weiterbildung wird abgerundet mit einem Literaturselbststudium, einer Diplomarbeit zu einem von der/dem Teilnehmer*in gewählten und mit der Weiterbildungsleitung besprochenen Thema sowie nach Möglichkeit mit einem Praktikum in einer Praxis, Klinik oder einem Forschungsprojekt.

Die Erarbeitung der theoretischen Inhalte findet in Form von Fachvorträgen an den Theorietagen, Inputs während der Praxis-Retreats, Erfahrungsaustausch, Selbststudium und Diskussion vorgeschlagener Literatur statt. Durch die verschiedenen Modalitäten und unterschiedlichen Dozent*innen sind Überlappungen der Inhalte möglich und auch erwünscht. Dadurch können verschiedene Perspektiven und Aspekte zu den jeweiligen Themen beleuchtet und diskutiert werden.

Die Geschichte der PAT mit dem Schwerpunkt Schweiz wird behandelt. Dabei wird zu einer kritischen Auseinandersetzung beispielsweise über Mythen bezüglich der PAT angeregt, ebenso werden Probleme der PAT in den letzten Jahrzehnten und zukünftige Perspektiven diskutiert. Es wird die Pharmakologie von Psychedelika und Entaktogenen vermittelt. Zudem werden unter Berücksichtigung aktueller Forschungsergebnisse psychopharmakologische Wirkungen, neurobiologische Modelle, Informationen zu Substanz und Dosierung, pharmakologische Interaktionen und medizinische Komplikationen vorgestellt. Ein Thema ist des Weiteren das medizinische und psychologische Screening, also die medizinische Anamnese, Abklärung von Voraussetzungen, Indikationsstellung und Kontraindikationen sowie Aufklärung der Patient*innen. Es wird sich mit psychologisch-psychiatrischen und psychotherapeutischen Aspekten befasst. Dies beinhaltet die Integration der Sitzungen in den therapeutischen Gesamtprozess, Durchführungsstandards, psychologische und situative Risikofaktoren, psychologische Prädiktoren der Substanzwirkung, Beziehungsdynamik, Übertragung und Gegenübertragung, Ethik der therapeutischen Beziehung und Veränderungsprozesse. Zu den Durchführungsstandards gehört außerdem der Rahmen der Sitzungen. Im Fokus stehen hier das Set und das und Setting. Das Set umfasst den psychischen Zustand des/der Patient*in; motivationale Aspekte, Intentionen, Erwartungen, Ängste, Wünsche, Hoffnungen, Zweifel; allgemein die aktuelle Stimmung, aber auch die Vorerfahrung, Weltanschauung und Wertehaltung. Setting beschreibt den physischen und gesellschaftlich-kulturellen Kontext der Behandlung, die Behandlungssituation, die Planung des Behandlungsablaufs mit Vorbereitung, Substanzbehandlung, Integration und Nachbehandlung, die Wahl der Substanz, den zeitlichen Rahmen, die Anzahl und Frequenz der Sitzungen sowie die Rollen und Funktionen der Therapeut*innen. Auch die Inhalte der Sitzungen werden thematisiert, etwa intrapsychische Dynamiken, Regressionsphänomene, spirituelle Aspekte, Kommunikation und Interaktion während der Sitzungen, Einbezug therapeutischer Interventionen – beispielsweise aus der Körperpsychotherapie –, Aspekte der Therapie im Einzel- sowie Gruppensetting, Gruppendynamik sowie somatische, psychische und psychiatrische Krisensituationen und deren Bewältigung. Darüber hinaus wird auf psychotherapeutische Kompetenzen eingegangen, wie beispielsweise die therapeutische Haltung, Präsenz, Vertrauensbildung, der Umgang mit kritischen Übertragungssituationen, das Menschenbild der/des Therapeut*in, das Verhalten in schwierigen Situation, aber auch die eigene Emotionsregulation und Selbstfürsorge. Ethische Standards sind für die psychotherapeutische Arbeit von zentraler Relevanz. Grundsätzlich gelten die ethischen Richtlinien der medizinischen und therapeutischen Berufe gleichermaßen für die PAT. Angesichts des tiefgreifenden Charakters der PAT werden ethische Erwägungen und Voraussetzungen jedoch hervorgehoben und Instrumente zur Qualitätssicherung thematisiert. Dazu gehören die Wahrung der beruflichen Grenzen und die bestmögliche Gewährleistung der Sicherheit des Behandlungsrahmens. Es braucht ein Bewusstsein darüber, dass einige Situationen Dilemmata darstellen, für die es kein klares Richtig oder Falsch gibt. Wichtige Elemente in diesem Kontext sind eine offene Fehlerkultur, Austausch, die Vernetzung in Intervisionsgruppen, kontinuierliche Supervision und Fortbildung.

In den Praxis-Retreats werden wissenschaftliche Erkenntnisse, Konzepte, Methoden sowie die spezifischen Anforderungen an die Therapeut*innen vermittelt und geübt. Praktische Einzel‑, Partner- und Gruppenübungen machen die Inhalte direkt erfahrbar. Themen sind beispielsweise das Setting in der PAT, die Rolle der/des Sitter*in, die Auswahl und Anwendung von Musik, Achtsamkeit, Körperwahrnehmung und körpertherapeutische Interventionen, Vorbereitung und Integration, Notfallsituationen und weitere. Ethische Fragen sind ständig begleitendes Thema. Es gibt Raum für Erfahrungsaustausch und die gemeinsame Reflexion über psychologische Prozesse. Aktive Partizipation wird gewünscht und gefördert.

Zentrale Elemente sind auch die Weiterentwicklung der psychotherapeutischen Identität, die therapeutische Haltung und die Selbstfürsorge. Besonders in psychedelischen Sitzungen, in denen Patient*innen intensive Erfahrungen machen und sich oft ungeschützter fühlen als im normalen Alltagsbewusstsein, ist die psychotherapeutische Grundhaltung – geprägt von Empathie, Akzeptanz, Wertschätzung und Präsenz (Rogers 1949) – von großer Bedeutung. Die Therapeut*innen sollen in der Lage sein, Patient*innen einfühlsam zu begleiten, auch über längere äußerlich ruhige Phasen hinweg, die wenig aktive Interaktion, aber dennoch aufmerksame Präsenz erfordern. In den oft langen und teilweise anspruchsvollen psychedelischen Sitzungen und Integrationsprozessen sind Therapeut*innen mitunter stark involviert. Die Selbstfürsorge ist daher wichtiger Teil der Weiterbildung. Dazu gehören nicht zuletzt der regelmäßige Austausch mit Kolleg*innen, Supervisor*innen und die eigene psychotherapeutische Selbsterfahrung. Das Weiterbildungscurriculum umfasst diese wichtigen Komponenten. Während der Retreats finden im Rahmen der Studie (Mueller 2022) auch die Substanzselbsterfahrungen der Studienteilnehmer*innen statt.