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2017 | Buch

Adipositas- und metabolische Chirurgie

herausgegeben von: Jürgen Ordemann, Ulf Elbelt

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Viszeral- und Allgemeinchirurgie 360° , b.Flat Endokrinologie und Diabetologie pro , b.flat Klinik Chirurgie , b.Flat Klinik Innere Medizin , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Praxisorientiert und detailliert sind in diesem Buch die chirurgische Therapie der Adipositas und die metabolische Chirurgie dargestellt. Die einzelnen Operationsverfahren mit ihren spezifischen Indikationen, Durchführung und Risiken werden in Wort und Bild ausführlich beschrieben. Besonderer Wert wird auf die Auswahl des geeigneten Operationsverfahrens für den einzelnen Patienten gelegt. Neben den Wirkmechanismen, die den Operationsverfahren zugrunde liegen, und der vorangehenden konservativen Therapie werden die vorgeschalteten formalen Schritte, die Operationsvorbereitung und die postoperative Nachsorge erläutert. Außer chirurgischen werden auch internistische und psychosomatische Komplikationen ausführlich dargestellt. Informationen zur Gründung und Zertifizierung eines Adipositaszentrums und ein Ausblick auf neue Entwicklungen der bariatrischen Therapie runden den Band ab.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Adipositaserkrankung

Zusammenfassung

Adipositas hat sich zu einer Pandemie entwickelt. Weltweit sind mehr als 670 Millionen Menschen adipös. In Deutschland haben 24 % der Frauen und 23 % der Männer einen BMI >30 kg/m2. Einen BMI >40 kg/m2 weisen mehr als 2 % der Menschen in Deutschland auf. Besonders Kinder und Jugendliche sind zunehmend von dieser Stoffwechselerkrankung betroffen. Die Steigerung der Energiezufuhr durch veränderte Nahrungszusammensetzung und verändertes Essverhalten sowie die Reduktion des Energieverbrauchs durch verminderte körperliche Aktivität stehen im Vordergrund. Darüber hinaus müssen genetische, psychische, sozioökonomische und endokrine Ursachen berücksichtigt werden.

J. Ordemann, U. Elbelt, A. Stengel, T. Hofmann

2. Konservative Therapie der Adipositas

Zusammenfassung

Adipositas ist in ein komplexes Gefüge von Entstehungsbedingungen und Folgephänomenen eingewebt, bei denen psychosoziale Faktoren eine nicht unerhebliche Rolle spielen. Vor diesem Hintergrund ist wie für andere chronische Erkrankungen auch ein umfassender Einbezug dieser Faktoren in Diagnostik und Therapie zu fordern. Zudem ist die Identifikation mit kalorienreduzierten Ernährungsformen, die langfristig umgesetzt und beibehalten werden müssen, von außerordentlicher Bedeutung, um nachhaltig günstige Effekte auf die Gewichtsentwicklung zu erzielen. Neben der Basistherapie – bestehend aus Ernährungsumstellung, Bewegungstherapie und Verhaltensmodifikation – kann eine medikamentöse Therapie u. a. mit dem Lipase-Inhibitor Orlistat oder dem Inkretinanalogon Liraglutid erfolgen. Im Rahmen eines Off-label-use kann auch der Einsatz des oralen Antidiabetikums Metformin angebracht sein. Die anhaltende Gewichtskontrolle erfordert ein hohes Maß an kontinuierlichem und lebenslangem Einsatz.

U. Elbelt, H. Berger, T. Hofmann

3. Chirurgische Therapie der Adipositas

Zusammenfassung

Die chirurgische Therapie der chronischen Erkrankung Adipositas und ihrer Folgeerkrankungen ist wirksam, sicher und kosteneffektiv. Neben einer erheblichen Gewichtsreduzierung führt die Adipositaschirurgie zu einer deutlichen Verbesserung von Diabetes mellitus Typ 2, arterieller Hypertonie, Schlafapnoesyndrom und weiteren adipositasbedingten Erkrankungen. Bei der Blutzuckerkontrolle tritt die Verbesserung bereits unmittelbar postoperativ unabhängig von der Gewichtsreduktion auf (metabolische Chirurgie). Darüber hinaus steigen die Lebensqualität und das Langzeitüberleben. Die häufigsten Eingriffe in Deutschland sind der Schlauchmagen und der Magenbypass.

J. Ordemann, A. Stengel

4. Metabolische Chirurgie

Zusammenfassung

In den letzten Jahren wandelte sich das Verständnis der bariatrischen Chirurgie – weg von einer chirurgischen Intervention mit dem primären Ziel der Gewichtsreduktion hin zu einer chirurgischen Intervention mit dem Ziel der Behandlung von Stoffwechselerkrankungen, insbesondere dem Diabetes mellitus Typ 2. Diese sogenannte metabolische Chirurgie ist eine effektive Therapieoption für die symptomatische Therapie der Hyperglykämie bei Diabetes mellitus Typ 2 und auch die effektivste Therapie für das Erreichen einer (passageren) Remission. Weiterhin werden Dyslipidämie und arterielle Hypertonie günstig beeinflusst, so dass die Einnahme notwendiger Medikamente postoperativ deutlich reduziert werden kann.

J. Ordemann, U. Elbelt

5. Präoperative Evaluation des Patienten

Zusammenfassung

Ein adipöser Patient, der sich einer chirurgischen Therapie unterziehen möchte, bedarf einer interdisziplinären Abklärung, die möglichst an einem zertifizierten, interdisziplinären Adipositaszentrum erfolgen sollte. Neben der chirurgischen Evaluation mit Abklärung von operativen Risikofaktoren und möglichen Kontraindikationen muss der Patient internistisch/endokrinologisch und auch psychosomatisch/psychiatrisch vorgestellt und evaluiert werden. Insbesondere ernährungsmedizinische Aspekte müssen sorgfältig erfragt und besprochen werden. Im Bedarfsfall ist eine zusätzliche kardiologische bzw. pulmologische weiterführende Diagnostik notwendig.

J. Ordemann, U. Elbelt, T. Hofmann, A. Brandl

6. Operationsvorbereitung in der bariatrischen Chirurgie

Zusammenfassung

Die Operationsbedingungen und die Vorbereitung auf bariatrische Operationen unterscheiden sich in vielen Details von Operationen nicht übergewichtiger Patienten. Nicht nur die Auswahl des zur Verfügung stehenden Instrumentariums und die Lagerung des Patienten mit geeigneten Lagerungsmitteln, sondern auch die Anlage und Aufrechterhaltung des Pneumoperitoneums (Kapnoperitoneums) beim adipösen Patienten sowie die perioperative Thromboseprophylaxe und Auswahl und Dosierung der Antibiotika differieren im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten. Insbesondere zu den letzten beiden Punkten existieren nur wenig valide wissenschaftliche Erkenntnisse. Hier sind in der Zukunft weitere klinische prospektive Studien gefordert, um allgemeingültige Empfehlungen aussprechen zu können.

J. Mall

7. Anästhesiologie bei bariatrischer Chirurgie

Zusammenfassung

Adipositas korreliert oft mit einer Vielzahl von pathophysiologischen Veränderungen. Für die Anästhesiologie spielen hierbei insbesondere die kardiopulmonalen Einschränkungen eine wesentliche Rolle. Kardiovaskuläre Erkrankungen haben einen hohen Anteil am erhöhten perioperativen Risiko.

J. Birnbaum

8. Laparoskopisches, verstellbares Magenband

Zusammenfassung

Zur Anlage eines Magenbandes (Abb. 8.1) wird um den Mageneingang ein Silikonband geführt, um eine Engstelle (Restriktion) zu erzeugen. Großkurvaturseitig werden 1–4 seroseröse Nähte vom Fundus zum Pouch angelegt, um ein Slipping (= Verrutschen) des Bandes nach distal zu verhindern. Über einen in der Bauchdecke positionierten Port kann das Implantat mit Kochsalzlösung gefüllt und die Weite individuell eingestellt werden. Die Punktion des Ports ist nur mit Huber-Nadel zulässig. Durch die Dehnung der Magenwand oberhalb des Bandes wird anfangs ein gewisses Sättigungsgefühl erzeugt, später überwiegt die mechanische Enge. Es bietet daher nur wenig Hilfe gegen hochkalorische flüssige Energieträger.

H. Köhler

9. Laparoskopischer Schlauchmagen (Sleeve-Gastrektomie)

Zusammenfassung

Die Anlage eines laparoskopischen Schlauchmagens (LSG; Abb. 9.1) hat sich in kürzester Zeit weltweit zu einem der führenden bariatrischen Eingriffe etabliert. Die Technik der Schlauchmagenbildung ist standardisiert, die Komplikationsrate gering. Der gewichtsreduzierende und metabolische Effekt ist gut und ähnlich den Ergebnissen nach Magenbypassoperation.

J. Ordemann

10. Laparoskopischer, proximaler Roux-en-Y-Magenbypass

Zusammenfassung

Die Anlage eines Magenbypass (Abb. 10.1) ist eines der häufigsten bariatrischen Verfahren weltweit. Das Vorgehen wurde 1966 durch Edward Mason beschrieben und erfuhr seitdem eine Reihe von Modifikationen. 1994 wurde die Magenbypassoperation erstmalig durch Alan Wittgrove laparoskopisch durchgeführt; die Methode entwickelte sich rasch zu einem Standardverfahren. Bei der Magenbypassanlage werden mehrere Wirkmechanismen vereint. Neben dem restriktiven Einfluss des Pouch und der Gastrojejunostomie kommen eine malabsorptive Komponente und weitere Wirkmechanismen hinzu. Die technische Durchführung der Magenbypassoperation erfolgt je nach Zentrum unterschiedlich. Insbesondere finden sich Varianten bei der Gastrojejunostomie und der Jejunojejunostomie. Neben der sehr guten Gewichtsreduktion sind auch die metabolischen Einflüsse des Magenbypasses günstig. Postoperativ bedarf der Magenbypass-operierte Patient einer konsequenten Supplementation von Vitaminen und Spurenelementen sowie einer lebenslangen Nachsorge.

J. Ordemann

11. Omega-Loop-Bypass (Ein-Anastomosen-Bypass, Mini-Gastric-Bypass)

Zusammenfassung

Wenngleich der Ein-Anastomosen-Bypass (Omega-Loop-Bypass, Mini-Gastric-Bypass; Abb. 11.1) derzeit ähnlich emotional diskutiert wird wie die Sleeve-Gastrektomie, so belegen die publizierten Daten doch eine hohe Effektivität auch unter metabolischen Aspekten mit sehr guten Remissionsraten bezüglich des Typ-2-Diabetes bei gleichzeitiger sehr guter Gewichtsreduktion. Speziell als Redo-Option nach Sleeve-Gastrektomie hat dieses Verfahren inzwischen seinen festen Platz gefunden und wird von den Autoren dem wesentlich komplizierteren BPD-DS vorgezogen. Klinisch wie wissenschaftlich hat der Omega-Loop-Bypass seine Effektivität bewiesen, seine Anlage scheint effektiver und komplikationsärmer durchführbar zu sein als alle anderen derzeit gängigen Bypassverfahren. Er sollte daher in das Standardrepertoire aller adipositaschirurgischen Zentren aufgenommen werden.

T. P. Hüttl, P. Stauch, O. Dietl

12. Biliopankreatische Diversion (Operation nach Scopinaro)

Zusammenfassung

Die biliopankreatische Diversion (BPD) ist eine malabsorptive bariatrische Operation. Prinzipiell handelt es sich um eine Roux-en-Y-Rekonstruktion mit großem Restmagen und sehr kurzem Common Channel (50 cm). Dieser Eingriff wird nur selten vorgenommen. Durch die duodenale Exklusion und die lange biliopankreatische Schlinge in Kombination mit dem kurzen Common Channel kommt es zu komplexen hormonellen und metabolischen Veränderungen, die die Gewichtsreduktion und die Remission von Komorbiditäten positiv beeinflussen. Langfristig bietet die BPD eine effektive und sichere Gewichtsreduktion und exzellente Remissionsraten eines Typ-2-Diabetes mellitus. Dafür wird jedoch ein im Vergleich zum Standard-Magenbypass erhöhtes Nebenwirkungsprofil (Durchfälle, Fettstühle, Malabsorption mit Mangelerscheinungen etc.) in Kauf genommen. 1979 wurde die BPD erstmals von dem Italiener Nicola Scopinaro beschrieben. Italien ist auch das einzige Land, in dem dieser Eingriff in relevanten Zahlen durchgeführt wird.

A. Dietrich

13. Biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch

Zusammenfassung

Die biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch (BPS-DS) ist eine komplexe Operation, die eine Restriktion (Sleeve-Gastrektomie) mit einer Malabsorption durch Roux-en-Y-Rekonstruktion mit kurzem Common Channel verbindet. Durch die duodenale Exklusion und die lange biliopankreatische Schlinge kommt es zu komplexen hormonellen und metabolischen Veränderungen, die die Gewichtsreduktion und die Remission von Komorbiditäten positiv beeinflussen. Dieser Eingriff ist technisch sehr anspruchsvoll. Langfristig bietet die BPD-DS eine effektive und sichere Gewichtsreduktion und exzellente Remissionsraten eines Typ-2-Diabetes. Diesbezüglich ist die BPD-DS den Standardeingriffen Sleeve-Gastrektomie und Roux-en-Y-Magenbypass überlegen. Dafür wird jedoch eine höhere perioperative Morbidität und Mortalität in Kauf genommen. Die BPD-DS ist ein weltweit selten vorgenommener Eingriff; sie macht ca. 2 % aller bariatrischen Eingriffe aus (Buchwald u. Oien 2013).

A. Dietrich

14. Postoperatives Management nach bariatrischen Operationen

Zusammenfassung

Die lebenslange postoperative Betreuung bariatrischer Patienten erfolgt interdisziplinär durch Ernährungstherapeuten, Internisten, Psychosomatiker und Chirurgen im Rahmen eines vereinbarten Nachsorgeschemas. Sorgfältige Nachsorge ermöglicht den operierten Patienten eine günstigere Gewichtsabnahme sowie den langfristigen Erhalt des Gewichtsverlustes. Der unmittelbar postoperative Kostaufbau dient der Minimierung ernährungsbedingter Beschwerden in der Heilungsphase. Langfristig ist ernährungstherapeutisch die ausreichende Zufuhr von Mikro- und Makronährstoffen sicherzustellen. Neben dem frühzeitigen Erkennen operativer Komplikationen sind die Anpassung vorbestehender Medikation und die Einschätzung psychischer Belastungsfaktoren in der Nachsorge von Bedeutung. Diagnostik und Therapie möglicher postoperativer Komplikationen werden besprochen sowie chirurgische Komplikationen nach Zeitpunkt des Auftretens und in Anhängigkeit des gewählten Operationsverfahrens ausführlich dargestellt.

H. Berger, J. Ordemann, U. Elbelt, T. Hofmann, C. Menenakos

15. Revisions- und Redo-Operationen nach bariatrischen Eingriffen

Zusammenfassung

Parallel zur steigenden Zahl bariatrischer Operationen steigt auch die Notwendigkeit von Revisions- und Redo-Eingriffen. Wesentliche Gründe für diese Eingriffe sind verfahrensspezifische Komplikationen und unzureichende Gewichtsabnahme oder erneuter Gewichtsanstieg. Vor einem operativen Revisionseingriff ist eine gründliche Diagnostik sowie das Ausschöpfen konservativer Behandlungsmaßnahmen notwendig. Bei der Planung des operativen Vorgehens sollte sorgfältig geprüft werden, ob eine Revision des Primärverfahrens oder eine Konversion des operativen Verfahrens (Redo) erfolgen sollte. Revisions- und Redo-Eingriffe bleiben spezialisierten Zentren vorbehalten.

T. Dziodzio, C. Denecke

16. Spezielle Patientengruppen in der bariatrischen Chirurgie

Zusammenfassung

Bei der Adipositas handelt es sich um eine Erkrankung, die – wenn auch in unterschiedlicher Häufigkeit – in jeder Altersgruppe vorkommt. In den letzten Jahren hat die Prävalenz der Adipositas im Kindes- und Jugendalter deutlich zugenommen. Obwohl das Hauptaugenmerk weiterhin auf der Prävention und der konservativen Therapie liegen sollte, gewinnt die bariatrische Chirurgie bei schwer adipösen Jugendlichen, die nicht ausreichend auf eine konservative Therapie ansprechen, an Bedeutung. Auch im höheren Lebensalter steigt nicht zuletzt durch die gesteigerte Lebenserwartung die Prävalenz der Adipositas deutlich an, so dass auch hier die bariatrische Chirurgie zunehmend wichtiger wird. Das Alter sollte für diese Eingriffe nicht limitierend sein. Darüber hinaus können bariatrische Operationen auch für Patienten mit einem hohen operativen Risiko eine therapeutische Option sein.

J. Fruhmann, P. Stauch, T.P. Hüttl

17. Adipositaszentrum

Zusammenfassung

Die Versorgung von Menschen mit Übergewicht und den damit assoziierten Komorbiditäten setzt ein hohes Maß an interdisziplinärer und interprofessioneller Zusammenarbeit voraus. Von der ersten Kontaktaufnahme bis zur Durchführung eines metabolischen Eingriffes vergehen in der Regel mehrere Monate, in denen zahlreiche diagnostische, therapeutische und organisatorische Maßnahmen erfolgen. Da es sich um eine chronische Erkrankung handelt, sollte sowohl bei einem konservativen Therapieansatz als auch nach einer Operation eine lebenslange Nachsorge gewährleistet sein. Bewährt haben sich bei der Planung und Durchführung eines solch anspruchsvollen Konzeptes strukturierte Behandlungspfade sowie eine Institution, die die Führung der Patienten und die Organisation übernimmt. Eine solche Institution zur Behandlung von Patienten mit adipositasassoziierten metabolischen Erkrankungen wird Adipositaszentrum genannt.

R. Weise

18. Alternative Techniken und Methoden in der Adipositastherapie

Zusammenfassung

Die guten Ergebnisse der adipositaschirurgischen Verfahren haben zur Entwicklung neuer, teils innovativer Methoden geführt. Hierzu zählen sowohl operative als auch interventionelle Verfahren wie die Magenplikatur, das Endobarrier-Verfahren oder die Magenstimulation. Eine belastbare Datenlage liegt nicht vor. Daher müssen die einzelnen Methoden noch evaluiert werden.

C.A. Jacobi