Verfasst von: Monika-Hildegard Schmid-Wendtner und Eva Valesky
Als nichtinvasive, risikoarme bildgebende Methode gehört die Sonografie zu den diagnostisch wichtigen Standarduntersuchungen in vielen medizinischen Teilbereichen und ist seit Jahren auch in der Dermatologie fester Bestandteil der Facharztausbildung in Deutschland. Heute spielt insbesondere in der dermatologischen Onkologie zur Beurteilung hautnaher peripherer Lymphknoten bei allen potenziell metastasierenden Hauttumoren die mittelfrequente Sonografie mit Sonden im Bereich von 7,5–18 MHz eine große Rolle. Dabei ist zur B-Mode-Sonografie und zur farbkodierten Duplexsonografie die Sono-Elastografie als neues vielversprechendes diagnostisches Verfahren hinzugekommen. Die sonografisch orientierte Feinnadelaspirationszytologie und die kontrastverstärkte Sonografie sind wenig invasiv und ergänzen die diagnostischen Möglichkeiten in bestimmten klinischen Situationen. Die hochfrequente Sonografie (20–50 MHz) hat ihren Stellenwert weiterhin bei der vertikalen Größenvermessung von Hauttumoren, der Hautdicke- und Hautdichtemessung sowie der Beurteilung von entzündlichen Prozessen der Haut und des subkutanen Fettgewebes. Somit ist sie hilfreich bei der präoperativen Planung und der Dokumentation von Therapieverläufen.
Als nichtinvasive, risikoarme bildgebende Methode gehört die Sonografie zu den diagnostisch wichtigen Standarduntersuchungen in vielen medizinischen Teilbereichen und ist seit Jahren auch in der Dermatologie fester Bestandteil der Facharztausbildung in Deutschland. Heute spielt insbesondere in der dermatologischen Onkologie zur Beurteilung hautnaher peripherer Lymphknoten bei allen potenziell metastasierenden Hauttumoren die mittelfrequente Sonografie mit Sonden im Bereich von 7,5–18 MHz eine große Rolle. Dabei ist zur B-Mode-Sonografie, die unmittelbare (real-time) Bildinformationen erfasst, und zur farbkodierten Duplexsonografie, die die Darstellung von Vaskularisierungsmustern ermöglicht, die Sono-Elastografie als neues vielversprechendes diagnostisches Verfahren hinzugekommen. Die sonografisch orientierte Feinnadelaspirationszytologie und die kontrastverstärkte Sonografie sind wenig invasiv und ergänzen die diagnostischen Möglichkeiten in bestimmten klinischen Situationen. Die hochfrequente Sonografie (20–50 MHz) hat ihren Stellenwert weiterhin bei der vertikalen Größenvermessung von Hauttumoren, der Hautdicke- und Hautdichtemessung sowie der Beurteilung von entzündlichen Prozessen der Haut und des subkutanen Fettgewebes. Somit ist sie hilfreich bei der präoperativen Planung und der Dokumentation von Therapieverläufen. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über wichtige Ultraschallphänomene, technische Aspekte, Untersuchungstechniken und Anwendungsmöglichkeiten mit besonderem Fokus auf Lymphknoten- und Tumordiagnostik in der dermatologischen Onkologie.
Ultraschall ist definiert als akustische Energie oberhalb von 20 kHz, also jenseits des menschlichen Hörvermögens. Schallgeber (Transducer), bestehend aus dünnen, diskoiden piezogenen Kristallen, erzeugen akustische Energie nach Anlage von elektrischer Spannung. Ähnlich der Radartechnologie basiert ein diagnostisches Ultraschallsystem auf dem Impuls-Echo-Verfahren. Akustische Energie wird vom Transducer emittiert. Durch rasche Ausdehnung und Kontraktion piezoelektrischer Kristalle im Transducer wird ein Impuls in der angrenzenden Flüssigkeit beziehungsweise im Gewebe erzeugt, welcher sich als Schallwelle ausbreitet und an Gewebegrenzflächen gebrochen oder reflektiert wird. Dabei erreichen zurückkehrende Wellen (Echos) den Transducer während der Pausen in der Impulsgeneration. Diese Echos werden innerhalb des Transducers in Signale konvertiert, die dann computergestützt verarbeitet und gespeichert werden.
Für die Darstellung der Schallinformation, welche zum Transducer zurückkehrt, gibt es verschiedene Arten von Bildaufbauverfahren:
Beim A-Mode-Verfahren (Amplitude) werden die Echosignale als Amplituden auf der Nulllinie eines Oszillografen intensitätsabhängig eindimensional dargestellt.
Beim B-Mode-Verfahren (brightness) werden Informationen von sequenziell reflektierten Signalen empfangen. Die Amplituden der Signale jeder einzelnen Schalllinie werden dabei in Grauwerte kodiert und zu einem B-Bild zusammengesetzt, womit eine zweidimensionale Echtzeitdarstellung von zu untersuchendem Gewebe möglich wird. Die B-Mode-Sonografie wird für dermatologische Fragestellung sowohl im hochfrequenten als auch im mittelfrequenten Bereich eingesetzt.
Bei der farbkodierten Duplexsonografie (FKDS)
handelt es sich um eine Kombination aus B-Mode- und Dopplerverfahren unter Hinzunahme der Farbkodierung. Dabei werden die örtliche Dopplergeschwindigkeit und die Turbulenz innerhalb von Blutgefäßen für ein bestimmtes Untersuchungsfenster im B-Bild bestimmt und das Ergebnis dem B-Bild farbüberlagert dargestellt. Eine spezielle Form stellt hier der Power-Modus dar, ein amplitudenkodiertes Dopplerverfahren, bei dem die Intensität der reflektierten Ultraschallsignale unabhängig von der Blutflussrichtung dargestellt wird und welches daher besonders zur Beschreibung langsamer Blutflüsse in kleinen Gefäßen geeignet ist.
Die Kompressionselastografie ähnelt im Prinzip der Palpation, das heißt gleichmäßige Druckeinwirkung verformt weiches Gewebe stärker als hartes Gewebe. Bei diesem Verfahren wird manuell mit dem Schallkopf Druck auf eine interessierende Struktur ausgeübt. Durch zyklische Druckausübung und Entlastung kann die relative Gewebehärte in einem Messfenster bestimmt werden. Grundlage dafür ist die sogenannte erweiterte kombinierte Autokorrelationsmethode, bei der ein Zielgewebevolumen in kleinste Würfel zerlegt und die individuelle Verformung gemessen wird. Mittels entsprechender Software erfolgt dann die Umsetzung der Gewebehärte in eine Farbskala mit Überlagerung des B-Bildes. Mit zunehmendem Härtegrad kommt es zu einem Farbwechsel von rot (weich) über gelb/grün zu blau (hart).
Für die Befunddokumentation im B-Bild werden morphologische Parameter wie Größe, Anzahl, Anordnung, Begrenzung und Echogenität einer interessierenden Gewebestruktur sowie deren Lage zu anatomischen Nachbarstrukturen beschrieben, ebenso sollten Ultraschallartefakte wie Zystenrandschatten, Totalreflexion oder Schallauslöschung festgehalten werden. Erst nach der genauen Beschreibung schließt sich im Untersuchungsdokument eine Beurteilung des Ultraschallbefundes an. Erhobene Befunde sollten durch entsprechende Bilddokumente belegt und digital und/oder analog archiviert werden.
Für die Untersuchung im mittelfrequenten Ultraschallbereich steht eine Vielzahl von Gerätesystemen zur Verfügung, welche eine höhere Eindringtiefe als hochfrequente Systeme aufweisen, bei Einsatz von Sonden im Bereich um 18 MHz aber auch Schnittstellen mit der klassischen Hochfrequenzsonografie haben. So liegt im Frequenzbereich von beispielsweise 7,5 MHz die Eindringtiefe bei etwa 7,0 cm mit einer axialen und lateralen Auflösung von jeweils 0,2 mm. Dies ermöglicht die Identifikation und morphologische Beschreibung palpatorisch suspekter Strukturen in der Kutis und Subkutis wie auch die Beurteilung peripherer Lymphknoten. Bei der Sonografie im Rahmen der Ausbreitungsdiagnostik bei Hauttumoren ist eine standardisierte Vorgehensweise obligat (Indikationen s. Übersicht), die neben der Untersuchung der Narbenregion eines Hauttumors auch die In-transit-Strecke sowie alle potenziell infrage kommenden lymphatischen Abstromregionen einschließt. Es wird empfohlen, die entsprechenden anatomischen Regionen mäanderformig in Längs- und Querrichtung zu untersuchen. Im Gegensatz zur Hochfrequenzsonografie handelt es sich bei der mittelfrequenten Sonografie um eine dynamische Untersuchung, bei der ein Ultraschallkontaktgel als Ankopplungsmedium an die Haut dient.
Indikationen zur mittelfrequenten Sonografie in der dermatologischen Onkologie
Basisausbreitungsdiagnostik von potenziell metastasierenden Hauttumoren
Sonografisch gestützte Interventionen (zum Beispiel Punktionen)
Tumornachsorge
Therapiekontrolle bei Radiatio oder Therapie mit Tyrosinkinase- oder Immun-Checkpoint-Inhibitoren
Lymphknoten
Bei vielen Patienten ist eine Unterscheidung zwischen entzündlichen und metastatisch infiltrierten Lymphknoten aufgrund unterschiedlicher Sonomorphologie möglich. Zusätzlich dient die Sonografie der Information bezüglich der dreidimensionalen Ausdehnung von Lymphknotenstrukturen sowie deren anatomischen Lage im Verhältnis zu umgebenden Organen und Gefäßen. Dies wird in der präoperativen Situation beim primären Staging und im Rahmen von Nachsorgeuntersuchungen bei einer Vielzahl von malignen Hauttumoren genutzt, in erster Linie bei malignen Melanomen und spinozellulären Karzinomen vom Hochrisiko-Typ, aber auch bei anderen Tumorentitäten, wie Merkel-Zell-Karzinomen, Sarkomen und kutanen Lymphomen. Für Melanome, spinozelluläre Karzinome und Merkel-Zell-Karzinome ist die Sonografie als wichtige diagnostische Methode auch in den entsprechenden Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft hinterlegt.
Mit der Zulassung von Tyrosinkinase- und Immuncheckpoint-Inhibitoren beim metastasierten Melanom wird die Sonografie auch vielfach zum Therapie-Monitoring eingesetzt, da bei Vorliegen oberflächennaher Metastasen eine rasche, kostengünstige, strahlungsfreie und beliebig oft wiederholbare Verlaufsbeurteilung bezüglich des Therapieansprechens erfolgen kann. Hinsichtlich der Sentinellymphknotenentfernung ist besonders zu betonen, dass die sonografische Untersuchung vor dem operativen Geschehen durchgeführt werden sollte. So lässt sich – im Falle eines sonografischen Metastasenbefundes – die Sentinellymphknotenentfernung aussetzen und stattdessen eine komplette Lymphknotendissektion planen, wenn weitere systemische Metastasen durch ergänzende Bildgebung (CT, MRT, PET-CT) ausgeschlossen werden konnten. Generell gilt, dass die Informationsqualität der sonografischen Untersuchung abhängig ist von Geräteausstattung, klinischem Befund und in besonderer Weise Ausbildung und Erfahrung der Untersucher.
In der B-Mode-Sonografie zeigen normale „native“ Lymphknoten eine dem umgebenden Fettgewebe vergleichbare Echogenität und können daher nur schwierig oder gar nicht von diesem abgegrenzt werden. Erst die immunologische Auseinandersetzung (zum Beispiel bei Infektionen) führt zu Veränderungen in Lymphknotenkortex und -hilus, die sich sonomorphologisch darstellen lassen. Die differenzialdiagnostische Einordnung von Lymphknoten basiert auf der Beurteilung von Größe (Längen-Breiten-Index), Form, Begrenzung, Binnenechostruktur (Kortex und Hilus) sowie dem Verteilungsmuster (Tab. 1).
Tab. 1
Morphologische Kriterien für die Beurteilung peripherer Lymphknoten in B-Mode-Sonografie, farbkodierter Duplexsonografie und Elastografie (Mod. nach Solbiati et al. 1988; Vassallo et al. 1992; Tschammler et al. 1996 und Hinz et al. 2013a)
Morphologische Kriterien
Metastatische Lymphknoten
Reaktive Lymphknoten
Form
Rundlich
Oval oder spindelig
Begrenzung
Meist scharf
Teils scharf, teils unscharf
Zentrum
Echoarm oder echoleer
Echoreich
Randsaum
Häufig fehlend; bei initialer Metastasierung asymmetrische Verbreiterung des echoarmen Randsaums
Im Akutstadium verbreitert und echoarm, im chronischen Stadium meist schmal und echoarm
Solbiati-Index (Quotient aus längstem und kürzestem Durchmesser)
<2
>2
FKDS/Power-Modus
Periphere Gefäße als Frühzeichen, bei Größenzunahme der Metastase chaotische Vaskularisation oder avaskuläre Areale
Zentrales Hilusgefäß, gegebenenfalls „branching“ bei akuter Entzündung
Elastografie
Anteil blauer (= harter) Areale mindestens 40 %
Anteil blauer (= harter) Anteile <40 %
Eine entzündliche Lymphknotenaktivierung (zum Beispiel im Rahmen eines Erysipels) führt temporär zu einer Verbreiterung des echoarmen Kortex und rundovalen Formänderung. Im weiteren Verlauf kommt es zur Transformation in eine ovaläre bis spindelige Form mit Darstellung eines echoreichen Hilus und einer echoarmen Kortexzone (Abb. 1). Hierbei ist anzumerken, dass das echoreiche Zentrum bei zervikalen Lymphknoten in Abhängigkeit von Region und Patientenalter durchaus fehlen kann. Die Größe (post-)entzündlicher Lymphknoten kann zwischen wenigen Millimetern und etwa 3–4 cm variieren. Bei sportlicher Aktivität sind Lymphknoten tendenziell größer, ohne dass dies pathologisch zu werten ist. Im Power-Modus lässt sich bei reaktiven Lymphknoten typischerweise ein Hilusgefäß darstellen (Abb. 2), welches bei akuter Entzündungsreaktion meist eine Aufzweigung zur Lymphknotenperipherie aufweist (sogenanntes branching). Reaktive Lymphknoten lassen sich elastografisch mit einem grünen Zentrum umgeben von einer homogen blauen Randzone darstellen, „ruhende“ postinflammatorische Lymphknoten kommen komplett grün mit wenigen blauen Anteilen zur Darstellung.
Abb. 1
B-Mode-Ultraschallbild eines reaktiven Lymphknotens (10 MHz): Eine ovaläre Struktur mit echoreichem Zentrum und echoarmem Randsaum
Abb. 2
Power-Modus-Darstellung eines reaktiven Lymphknotens: Ovaläre Struktur mit echoreichem Zentrum und echoarmem Randsaum; zentral Darstellung eines Hilusgefäßes
×
×
Eine Infiltration eines Lymphknotens mit Tumorzellen lässt sich im Frühstadium als asymmetrische echoarme Raumforderung in der Kortexzone darstellen. Im Powermodus zeigt sich der asymmetrische echoarme Randbereich häufig deutlich vaskularisiert, in der Elastografie ist der dunkelblaue Randsaum asymmetrisch verbreitert. Ein weiteres Metastasenwachstum führt konsekutiv zur Zerstörung der normalen Lymphknotenarchitektur, welche sich sonografisch durch Verdrängung des echoreichen Hilusbereichs als rundliche, teils unregelmäßig begrenzte echoarme bis echofreie Tumorstruktur darstellt (Abb. 3). Bei größeren Metastasen zeigen sich im Power-Modus dann eine Verdrängung des Hilusgefäßes, chaotische Vaskularisationsmuster oder avaskuläre Lymphknotenareale, Nekrosezonen entsprechend (Abb. 4). Elastografisch nimmt der Anteil dunkelblauer (= harter) Areale innerhalb des Lymphknotens zu. Entsprechend der elastografischen Lymphknotenklassifikation sind dunkelblaue Anteile von >40 % – sowohl bei Vorliegen asymmetrisch dunkelblauer Areale im Randbereich als auch bei einer regelmäßigen Verteilung im Sinne eines sogenannten Mosaikpatterns – ein unabhängiger prognostischer Parameter für das Vorliegen einer Lymphknotenmetastasierung (Abb. 5).
Cave: Diese sonomorphologischen Kriterien sind nicht tumorspezifisch.
Abzugrenzende sonografische Differenzialdiagnosen sind, insbesondere bei Voroperationen, postoperative Serome, Hämatome, Abszesse und Lymphfisteln. Flüssigkeitsverhalte zeigen jedoch meist eine dorsale Schallverstärkung, welche hier diagnostisch hilfreich sein kann (Abb. 6). Sonografisch orientierte Punktionen sind zur Entlastung mit diagnostischer und/oder therapeutischer Zielsetzung möglich.
Abb. 6
B-Mode-Ultraschallbild eines postoperativen Seroms (10 MHz): Halbrunde echoleere Struktur mit starker dorsaler Schallverstärkung und Zystenrandschatten
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Eine Lymphknotenbeteiligung bei kutanen Lymphomen lässt sich sonografisch nicht sicher von einer Lymphknotenaktivierung im Sinne von dermopathisch veränderten Lymphknoten unterscheiden. In beiden Fällen können die Lymphknoten eine bogenförmige Verbreiterung der echoarmen Rinde bis hin zur echoarmen Kugelform und eine deutliche Hypervaskularisation vom zentralen Typ mit baumartiger Verzweigung im Power-Modus aufweisen (Abb. 7). Lediglich das Verteilungsmuster mit multiplen, dicht beieinander liegenden Lymphknoten (Facetten-Zeichen) und das Auftreten pathologischer Befunde an mehreren peripheren Lymphknotenregionen stützt die Diagnose eines Lymphoms. Bei Verdacht auf ein Lymphom kann mittels Sonografie ein leicht zugänglicher, repräsentativer suspekter Lymphknoten (draht) markiert und zur diagnostischen Exstirpation vorgesehen werden.
Abb. 7
Power-Modus-Darstellung eines Lymphknotens bei kutanem Lymphom (10 MHz): Ovaläre, teils bogig begrenzte Struktur mit echoreichem Zentrum und breitem, echoarmem Randsaum; zentrales Hilusgefäß mit branching zur Peripherie
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Spezielle Verfahren
Kontrastverstärkte Sonografie
Der Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln (CEUS= contrast-enhanced ultrasound) kann hilfreich sein, wenn unverstärkte Dopplersignale zu gering sind, um pathologische Veränderungen von Gefäß- und Perfusionsmustern frühzeitig zu erfassen. Das Prinzip beruht darauf, feinste Gasbläschen in den Blutkreislauf einzubringen, die unter Beschallung zu einer deutlichen Reflexion und damit Verstärkung von Dopplersignalen führen. Neben der Darstellung der Makroperfusion kann aufgrund der geringen Bläschengröße auch die Mikroarchitektur von Blutgefäßen und deren Perfusion dargestellt werden.
Kontrastmittel der ersten Generation, beispielsweise auf Galaktosebasis, führten nur zu einer sehr kurzfristigen Signalanhebung, weil die Mikrobläschen bei Einwirkung hoher Schallenergie zerplatzten.
Ultraschallkontrastmittel der zweiten Generation, bestehend aus inerten Gasbläschen umhüllt von Phospholipiden, ermöglichen eine längere Untersuchungszeit bei Einsatz niedrigerer Schallenergien. Notwendig ist hierzu eine Ultraschallgeräteausstattung mit einer Contrast-harmonic-imaging-Funktion (CHI-Funktion), mittels derer bei gleichzeitiger Unterdrückung der Gewebesignale kontrastmittelspezifische Frequenzen empfangen werden können. Dies ermöglicht, bei entsprechender Software, detaillierte qualitative und quantitative Durchblutungsanalysen über mehrere Minuten. Lymphknotenuntersuchungen mit Zweitgenerationskontrastmitteln konnten in metastatischen Arealen eine verstärkte Anflutung zeigen, gefolgt von einer Kontrastmittelaussparung in der Spätphase. Auch für die Differenzierung von vitalem und nekrotischem Gewebe eignet sich diese Methode. Bei eindeutigen Hinweisen auf eine Metastasierung in der farbkodierten Duplexsonografie (Power-Modus) bestätigt die CEUS die pathologische Perfusion ohne zusätzlichen Erkenntnisgewinn. In der Beurteilung einer fokalen Verdickung des Kortex kann die CEUS wichtige zusätzliche Informationen liefern. Geht die Kortexverdickung mit einer Hypoperfusion einher, so ist diese eher als metastasenverdächtig einzustufen, als eine Verdickung, die eine intensive homogene Kontrastmittelaufnahme zeigt.
Die erweiterte Verwendung des CEUS mit intradermaler peritumoraler Injektion zur Detektion des Sentinellymphknotens konnte im Tiermodell vielversprechende Ergebnisse zeigen. Gemäß der aktuellen Datenlage ist diese neue Technik dem Standardverfahren zur Darstellung des Sentinellymphknotens (Radioisotop in Kombination mit Patentblau) aber unterlegen.
Die Feinnadel-Aspirationszytologie (FNAC) wird in vielen Bereichen der onkologischen Medizin eingesetzt, um bei fraglichen Befunden von Tumorpatienten rasch zu einer Klärung der Diagnose zu kommen. Die Kombination der FNAC mit der B-Mode-Songrafie erlaubt eine zielgerichtete und genaue Punktion subkutaner Strukturen für die weitere zytologische Bearbeitung (Ausstrich des Materials, Lufttrocknung und Schnellfärbung, zum Beispiel mit May-Giemsa-Grünwald) und hat sich insbesondere für die Beurteilung B-Bild-sonografisch nicht eindeutiger Befunde bei Patienten mit malignen Melanomen bewährt. Wird diese Technik noch um die CEUS erweitert, so können zum Beispiel fokale Kortexverdickungen, die eine Hypoperfusion aufweisen, noch zielgerichteter punktiert und die Anzahl falsch negativer Zytologien minimiert werden.
Daten aus Schwerpunktzentren bezüglich dieser diagnostischen Methode belegen eindrücklich den Stellenwert der ultraschallgestützten FNAC für die Früherkennung von Lymphknotenmetastasen in der Nachsorge sowie eine Verbesserung bei der präoperativ diagnostischen Einordnung von Sentinellymphknoten. Bei therapiebedingten sonomorphologischen Veränderungen des Subkutangewebes, wie sie beispielsweise nach einer Bestrahlung auftreten, können B-Bild-sonomorphologische Charakteristika fehlen, sodass hier die FNAC eine sinnvolle Ergänzung des diagnostischen Armamentarium darstellt. Auch wenn ein hohes Maß an Erfahrung und eine entsprechende Logistik für die zytologische Beurteilung notwendig sind, erscheint die ultraschallgestützte FNAC als minimal-invasive Methode zur Reduktion unnötiger operativer Eingriffe sehr interessant.
Häufig eingesetzte, kommerziell erhältliche Hochfrequenz-Ultraschallgeräte arbeiten mit Mittenfrequenzen von 20–25 MHz. Bei einer axialen Auflösung von etwa 80 μm und einer lateralen Auflösung von 200 μm können so Strukturen bis zu einer Tiefe von 8–10 mm abgebildet werden. Üblicherweise haben entsprechende Geräte eine Wasservorlaufstrecke zwischen Transducer und zu untersuchender Hautregion, um mit möglichst wenig Energieverlust eine Ausbreitung der Schallwellen in der Haut zu gewährleisten. Die Sonogramme sind mit einer Falschfarbenkodierung belegt, womit eine bessere visuelle Auflösung feiner Gewebestrukturen ermöglicht wird. Um Verzerrungen des Bildes und Fehlmessungen zu vermeiden, sollten der Anpressdruck des Transducers auf die Haut nicht zu groß und die Hautspannung nicht zu gering sein.
Die Beurteilung der Hautsonogramme erfolgt von der Oberfläche zur Tiefe und ist entsprechend einem histologischen Schnittbild aufgebaut. Sonogramme normaler Haut zeigen oben im Bild eine schmale, sehr echoreiche Linie, das Eingangsecho. Darunter schließt sich ein breites, überwiegend echoreiches Band an, welches dem Korium entspricht, gefolgt von der sich echoarm darstellenden Subkutis mit Durchzug von echoreichen Bindegewebssepten. Mittels spezieller Software sind Hautdichtemessungen möglich, was – in Ergänzung zur Hautdickemessung – den Indikationsbereich der Hochfrequenzsysteme von der präoperativen Tumordickemessung über die Verlaufsbeurteilung entzündlicher Dermatosen bis hin zu kosmetisch-ästhetischen Fragestellungen erweitert. Für Hautdicke- und Hautdichtemessungen sollte beachtet werden, dass intraindividuelle Schwankungen abhängig von Tageszeit, körperlicher Aktivität und hormonellem Status bei Frauen auftreten.
Tumordiagnostik
Maligne Hauttumoren stellen sich überwiegend als echoarme bis echoleere Strukturen dar, ohne dass vom Echobinnenverhalten Rückschlüsse auf die genaue histopathologische Einordnung gezogen werden können (Abb. 8). Dennoch ergibt der Einsatz der Hochfrequenzsonografie in der präoperativen Situation Sinn, da häufig eine sehr genaue sonometrische Abschätzung der Tumordicke möglich ist. Entsprechend der vorliegenden Erfahrungen in der Tumordiagnostik sollte das Eingangsecho nicht oder nur zur Hälfte mit gemessen werden. Dies ist insbesondere bei Melanomen von praktischer Relevanz, da eine Differenzierung zwischen dünnen (<1 mm) und dickeren (>1 mm) Tumoren für die Indikationsstellung zur Sentinellymphknotenentfernung bei einem einzeitigen operativen Vorgehen wichtig ist. Melanome stellen sich üblicherweise als echoarme Strukturen innerhalb der echoreichen dar. Das Vorliegen eines deutlichen subtumoralen entzündlichen Infiltrats kann im Einzelfall dazu führen, dass die sonometrisch ermittelte Tumordicke höher ist als die histopathologisch bestimmte vertikale Tumorausdehnung, da sich das Infiltrat ebenfalls echoarm darstellt und somit nicht sicher vom Tumor abgrenzbar ist. Eine „Unterschätzung“ der Tumordicke kommt aber praktisch nicht vor.
Abb. 8
B-Mode-Ultraschallbild eines Melanoms (20 MHz). Unter dem echoreichen Eingangsecho kommt eine dem Tumor entsprechende, zur Tiefe scharf begrenzte, echoarme Struktur zur Darstellung
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Eine differenzialdiagnostische Unterscheidung zwischen benignen melanozytären Nävi und malignen Melanomen ist mittels Hochfrequenzsonografie nicht möglich.
Basalzellkarzinome stellen sich häufig ebenfalls als echoarme Strukturen dar, können jedoch auch eine gemischte Echogenität aufweisen. Schwierigkeiten in der Abgrenzung von umgebendem gesundem Gewebe machen neben kleinsten sklerodermiformen Ausläufern auch Formen mit einem Wachstum über die Dermis-Subkutis-Grenze hinaus, da sich Fettgewebe ebenfalls echoarm darstellt. Bei stark hyperkeratotischen spinozellulären Karzinomen kann der keratotische Anteil des Tumors zu einer Totalreflexion des Ultraschalls führen, wodurch naturgemäß keine Aussagen zum Tumor und dessen Ausdehnung mehr möglich sind.
Chronisch entzündliche und fibrosierende Erkrankungen
Die Hochfrequenzsonografie kommt auch bei einer Reihe von chronisch entzündlichen und fibrosierenden Hauterkrankungen zum Einsatz, wie der Psoriasis, dem Lichen ruber planus, der Graft-versus-Host-Erkrankung, sowie bei verschiedenen Formen der Sklerodermie. Wichtig ist hierbei immer der intraindividuelle Vergleich mit möglichst kontralateral lokalisierter unbefallener Haut. Bei der zirkumskripten Sklerodermie verändern sich die sonografischen Befunde abhängig von der Akuität der Erkrankung. Im entzündlichen Stadium sieht man unter dem homogen echoreichen Eingangsecho ein breites echoarmes Band im Korium (Abb. 9), im sklerotischen Stadium dagegen ein sehr echoreiches verbreitertes Korium. Untersuchungen mittels Hochfrequenzsonografie erlauben eine objektivierbare, nichtinvasive, qualitative und quantitative Beurteilung chronisch entzündlicher sowie fibrosierender Hauterkrankungen im Hinblick auf Krankheitsverlauf und Therapieansprechen.
Abb. 9
B-Mode-Ultraschallbild einer zirkumskripten Sklerodermie im entzündlichen Stadium (20 MHz): Unter dem verstärkten echoreichen Eingangsecho stellt sich die Dermis als verbreitertes, homogenes und echogemindertes Band dar
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Die Entwicklung von Ultraschalltransducern mit höheren Frequenzen (30–100 MHz) hat das klinische Anwendungsspektrum prinzipiell erweitert. So ist die Beurteilung von Wundheilung, Narbenbildung und Lymphödemen oder beispielsweise der Steroidatrophie möglich. Allerdings steht die Hochfrequenzsonografie hier in direkter Konkurrenz zu neueren bildgebenden Verfahren wie zum Beispiel der optischen Kohärenztomografie, konfokalen Lasermikroskopie oder Spektralanalyse.
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