Psoriasis

Psoriasis ist seit dem Altertum bekannt. Beschreibungen des Krankheitsbildes finden sich in den Schriften des Hippokrates und im dritten Buch Mose. Erst zu Beginn des 19. Jahrhunderts wurde Psoriasis durch den britischen Arzt Robert Willan als eigenständige Erkrankung von der Lepra abgegrenzt.

Weltweit sind über 100 Mio. Menschen von Psoriasis betroffen. Die Prävalenz der Psoriasis wird in Europa und den USA einheitlich mit etwa 2 % angegeben. Sie variiert abhängig von der geografischen Region und der ethnischen Zugehörigkeit der untersuchten Bevölkerungsgruppe. Kaukasier sind am häufigsten betroffen, gefolgt von Asiaten (0,1–1 %) und Menschen mit schwarzer Haut. Bei Indianern, Eskimos und Samoanern fehlt Psoriasis nahezu vollständig. Ursachen dafür werden in der unterschiedlichen genetischen Prägung, Ernährung, in Umweltfaktoren oder auslösenden Infektionserkrankungen gesucht.

Psoriasis besitzt eine multifaktorielle polygenetische Veranlagung. Die genetische Prädisposition der Psoriasis zeigt sich an einer oft über Generationen nachweisbaren familiären Häufung. Genetische Marker mit signifikanter Assoziation zur Psoriasis werden als psoriasis susceptibility loci (PSORS1–15) bezeichnet. Bis heute haben genomweite Assoziationsstudien über 50 mit Psoriasis assoziierte Genorte oder Genvarianten identifiziert. Diese überlappen teilweise mit der genetischen Prädisposition zu anderen entzündlichen Erkrankungen wie Morbus Crohn. Die wesentliche genetische Determinante für Psoriasis liegt im Bereich des major histocompatibility complex (MHC) und entspricht dem PSORS1 auf Chromosom 6p21. Sie bedingt etwa 50 % des erblichen Risikos zum Erwerb einer Psoriasis und reflektiert die schon lange bekannten Assoziation mit dem Gen für das Humane Leukozyten-Klasse-I-Antigen HLA-C*06:02. HLA-C*06:02 ist das Hauptrisikoallel der Psoriasis und vermittelt einen früheren Beginn und schwereren Krankheitsverlauf. Ein anderes HLA-Klasse-I-Antigen, HLA-B27, ist vor allem mit der Psoriasis-Arthritis assoziiert. Weitere mit Psoriasis assoziierte Genorte oder Genvarianten betreffen vor allem Gene mit Funktionen für die Hautbarriere (beispielsweise LCE3C, LCE3Bdel, epidermaler Differenzierungskomplex), die mikrobielle Pathogenerkennung und die Aktivierung des angeborenen Immunsystems (beispielsweise CARD14, NFKBIA, REL, TYK2, IFIH1, IL28RA, TRAF3IP2), die Antigenpräsentation (zum Beispiel ERAP1) sowie die T-Zell-Aktivierung und funktionelle T-Zell-Differenzierung (zum Beispiel ZAP70, TRAF3IP2, TYK2, IL12B, IL23A, IL23R). Zusammen bedingen sie etwa 20 % des Erkrankungsrisikos, wobei sie vor allem Krankheitsausprägung und Krankheitsschwere beeinflussen.

Anhand von Erkrankungsalter, Familienanamnese und HLA-Assoziation lassen sich zwei Typen der nicht pustulösen Psoriasis definieren:

Wenn ein beziehungsweise beide Elternteile an Typ-1-Psoriasis erkrankt sind, beträgt das Erkrankungsrisiko für ihre Kinder etwa 10 % beziehungsweise 30 %. Eineiige Zwillinge zeigen eine Konkordanz von 60–70 % für Psoriasis. Ein Teil des Erkrankungsrisikos bei entsprechender genetischer Prädisposition wird somit durch Umweltfaktoren vermittelt.

Psoriasis vulgaris ist eine immunologisch vermittelte Entzündungserkrankung, bei der nach heutiger Auffassung eine genetisch bedingte übermäßige Reaktivität des angeborenen Immunsystems die Aktivierung einer HLA-Klasse I-vermittelten Autoimmunantwort in der Haut ermöglicht. Hierbei führen unterschiedliche unspezifische Gefahrensignale über Rezeptoren des angeborenen Immunsystems zu einer verstärkten Aktivierung verschiedener Typen dendritischer Zellen. Zu den Gefahrensignalen gehören mechanische Traumen, Infektionen mit pathogenen Mikroorganismen oder körpereigene DNS, die nach Komplexierung mit dem antimikrobiellen Protein Cathelicidin/LL-37 an Toll-like-Rezeptoren bindet. Dies führt bei Psoriasis zu einer gesteigerten Produktion proentzündlicher Mediatoren und Chemokine durch dendritische Zellen und Keratinozyten und zur Rekrutierung von Entzündungszellen in die Haut. Psoriasisläsionen entwickeln sich dann mit der epidermalen Infiltration und Aktivierung autoreaktiver CD8⁺ T-Lymphozyten, die vor allem gegen Melanozytenantigene gerichtet sind. Die melanozytenspezifische Autoimmunantwort wird hierbei bevorzugt durch das mit Psoriasis assoziierte HLA-C*06:02-Molekül hervorgerufen, welches melanozytäre Autoantigene an das Immunsystem präsentiert. Neben melanozytären Antigenen wurden antimikrobielle Proteine wie LL-37 als mögliche Autoantigene beschrieben.

Die Auslösung einer Erstmanifestation oder eines Schubs der Psoriasis kann durch viele verschiedene Faktoren hervorgerufen werden. Die wichtigsten sind durch Streptokokken bedingte Tonsillitiden, Zahnfleischentzündung (Parodontitis), Stress sowie eine Reihe von Medikamenten (Lithium, Chloroquin/Hydroxychloroquin, β-Blocker, ACE-Hemmer, nichtsteroidale Antiphlogistika). HIV-Infektionen können eine Psoriasis auslösen, häufig werden bei diesen Patienten auch ein seborrhoisches Ekzem oder Mischformen (Sebopsoriasis) beobachtet.

Der Zusammenhang zwischen einer Streptokokken-Tonsillitis und Psoriasis ist auch immunologisch gut bekannt. Daher sollte bei jeder Tonsillitis zunächst eine schnelle antibiotische Therapie erfolgen. Da Beta-Laktam-Antibiotika wie Penicilline wegen der teilweise intrazellulär liegenden Erreger nur teilweise wirksam sind, sollte hier unter anderem Clindamycin bevorzugt werden.

Bei schwerer, aktiver Psoriasis mit hoher Therapieresistenz und schnellen Rezidiven sollte unbedingt nach Provokationsfaktoren gefahndet werden und beispielsweise eine Tonsillektomie, Zahnsanierung oder Medikamentenumstellung erfolgen. Ist Stress ein nachweisbarer Provokationsfaktor, ist eine psychologische Intervention indiziert.

Bei einem Teil der Patienten mit klinisch manifester Psoriasis führt eine umschriebene, mit einer epidermalen Regeneration verbundene epidermale Reizung beispielsweise durch Kratzen zum Auftreten einer Psoriasis-Läsion an der betroffenen Stelle (isomorpher Reizeffekt, Köbner-Phänomen 1876) (Abb. 1).

Psoriasis ist sowohl genetisch als auch klinisch ein heterogenes Krankheitsbild mit unterschiedlichen Phänotypen. Das Erkrankungsalter zeigt Häufungen in der Jugend und im frühen Erwachsenenalter sowie in der Altersgruppe über 40 Jahre. In der Mehrzahl erfolgt der Beginn als chronische Plaque-Typ-Psoriasis, wobei oft zunächst nur das Kapillitium betroffen ist. Größe, Konfiguration, Intensität und Ausbreitung sind hierbei sowohl bei Beginn als auch im Verlauf von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Gleiches gilt für das Ansprechen auf die unterschiedlichen Therapieformen.

Die Grundeffloreszenzen der Psoriasis sind erythematosquamös und typischerweise monomorph. Sie bestehen in scharf begrenzten, oft rundlichen, leicht erhabenen Plaques. Unter einer silbrig-weißen leicht entfernbaren Schuppung findet sich ein kräftiges Erythem.

Bei mechanischer Entfernung der Psoriasisschuppen (beispielweise mit dem Holzspatel) wurden drei Phänomene beschrieben (Abb. 2):

Zusammen mit der Beobachtung, dass Psoriasisherde niemals serös-nässend sind, wurden diese Phänomene vor allem in früheren Zeiten zum differenzialdiagnostischen Ausschluss einer Syphilis genutzt.

Die klassischen Manifestationsformen der Psoriasis sind die akut-exanthematische, Guttata-Psoriasis und die chronische Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ. Das klinische Spektrum wird durch verschiedene Varianten ergänzt.

Diese akut-exanthematische Psoriasis ist charakterisiert durch die generalisierte exanthematische Aussaat von Psoriasisläsionen, die als kleine, punktförmige Erytheme beginnen und dann zu tropfengroßen Erythemen mit zentraler silbriger Schuppung auswachsen (Abb. 4). Die Psoriasis guttata tritt vor allem als Erstmanifestation bei Kindern oder bei akuten Schüben einer Psoriasis vulgaris auf, findet sich oft in genetischer Assoziation mit HLA-C*06:02 und wird häufig durch Streptokokkenanginen ausgelöst. Diese Form ist oft selbstlimitiert (Trigger beseitigt), oder sie geht in eine chronische Psoriasis vulgaris über.

Die chronische Psoriasis vom Plaque-Typ, heute auch international als Plaque-Psoriasis bezeichnet, ist die häufigste klinische Form mit Ausbildung typischer, im Gegensatz zur Guttata-Psoriasis meist lang bestehender, entzündlich schuppender Plaques in symmetrischer Verteilung. Prädilektionsstellen sind behaarter Kopf, Lumbosakralregion, Ellenbogen, Knie, Bauchnabel, Rima ani und die Haut retroaurikulär (s. Übersicht, Abb. 5, 6 und 7). Bei der Verdachtsdiagnose Psoriasis oder Psoriasis-Arthritis sollten diese Stellen stets gezielt inspiziert werden. Die Ausprägung reicht von wenigen Herden an den Prädilektionsstellen bis hin zu nahezu generalisiertem Befall des gesamten Integuments. Daten zur Epidemiologie und Genetik gelten fast ausschließlich für diese Form der Psoriasis.

Das Auftreten von Psoriasisläsionen in Achselhöhlen, submammär, am Nabel, in der Rima ani (Abb. 9, 10 und 11) und in den Leisten sowie interdigital bei Patienten mit Läsionen an anderer Lokalisation oder auch als alleinigem Manifestationsort wird als intertriginöse Psoriasis bezeichnet. Durch das okklusive Milieu fehlt die Schuppung und die Herde imponieren hochrot. Sind ausschließlich die Beugeseiten betroffen, wird diese Form als Psoriasis inversa bezeichnet.

Psoriasis der Genitalhaut kommt als spezielle Lokalisation isoliert oder im Rahmen einer Psoriasis der übrigen Haut vor. Es finden sich meist scharf begrenzte erythematöse Plaques mit wechselnder Schuppung. Beim männlichen Genitale können Skrotalhaut, Penisschaft, Sulcus coronarius und Glans penis teilweise oder ganz betroffen sein (Abb. 12). Rhagaden und Fissuren kommen vor, Juckreiz ist häufig. Psoriasis der Vulva zeigt meist symmetrische, silbrig schuppende erythematöse Plaques, die von der freien Haut der Labia majora auf die Inguinalregion und den Mons pubis übergreifen können. Der Leidensdruck durch genitale Psoriasis ist durch die Einschränkung partnerschaftlicher Beziehungen oft erheblich. Während die genitale Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen sich nicht wesentlich von der im Erwachsenenalter unterscheidet, ist Psoriasis im Windelbereich eine Hauptmanifestation der Psoriasis bei Kindern im Alter von unter 2 Jahren.

Nagelveränderungen bei Psoriasis entstehen entweder durch Psoriasisherde in der Nagelmatrix oder im Nagelbett (Abb. 13, 14 und 15):

Es handelt sich hierbei um eine seltene lineare Manifestation einer Psoriasis im Verlauf der Blaschko-Linien, die mit Psoriasisherden an anderen Körperstellen vergesellschaftet ist (Abb. 16).

Diese Form kann sich als sekundäre Erythrodermie aus einer Psoriasis vulgaris entwickeln, bleibt dann aber oft als eigenständiges Krankheitsbild über Monate bis Jahre bestehen. Die gesamte Haut ist intensiv entzündlich gerötet (Abb. 17). Die epidermale Regeneration ist so stark gesteigert, dass die Schuppung kaum auf der Haut verbleibt, sondern in großen Mengen pityriasiform abschilfert. Die psoriatische Erythrodermie ist eine hochakut entzündliche Form der Psoriasis mit Allgemeinsymptomen, Zeichen systemischer Entzündung (Leukozytose, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP-Erhöhung), peripheren und zentralen Ödemen und ausgeprägtem Krankheitsgefühl. Oft besteht eine dermopathische Lymphadenopathie.

Über 70 % der Patienten mit Psoriasis berichten über Jucken insbesondere bei Befall des behaarten Kopfs. Das Empfinden von Jucken ist individuell variabel und wird von einigen Patienten auch als Schmerz in der befallenen Haut beschrieben. Kratzen in der Folge juckender Herde kann zur Auslösung des Köbner-Phänomens führen und am behaarten Kopf gelegentlich zu vernarbender Alopezie. Der Juckreiz verschwindet regelhaft mit der Abheilung der Läsionen durch effektive Therapie. Besonders schnell und gut gegen Jucken wirken topische Kortikoide, die auch am behaarten Kopf angewendet werden können. Auch unter systemischer Behandlung kommt es in der Regel schnell zu einer Besserung von vorhandenem Jucken/Schmerzen der Läsionen.

Die Definition des Schweregrades orientiert sich an dem Befall der Körperoberfläche und der Ausprägung von Schuppung, Rötung und Induration. Weltweit werden der prozentuale Befall der Körperoberfläche in % BSA (body surface area), der PASI (psoriasis area and severity index) und/oder die globale Beurteilung der Krankheitsschwere durch den Arzt (physician’s global assessment, PGA) herangezogen. Auch die durch Psoriasis oft stark beeinträchtigte gesundheitsbezogene Lebensqualität wird in die Definition des Schweregrades einbezogen. Hierfür wird international meist der DLQI (dermatology life quality index) verwendet. Nach einem Europäischen Konsensus wird eine leichte Psoriasis als BSA ≤10 und PASI ≤ 10 und DLQI ≤ 10 und eine mittelschwere bis schwere Psoriasis als (BSA>10 oder PASI>10) und DLQI>10 definiert. Besondere klinische Manifestationen wie der Befall sichtbarer Areale, großer Teile des behaarten Kopfs, der Genitoanal-Region, der Handflächen und/oder Fußsohlen (Abb. 18 und 19), von mindestens zwei Fingernägeln sowie das Auftreten von starkem Jucken können die Definition einer flächenmäßig leichten Psoriasis als mittelschwere bis schwere Form bedingen.

Zur Definition der Krankheitsschwere gehört auch, dass leichte Formen durch eine topische Behandlung kontrolliert werden können, während mittelschwere bis schwere Formen einer Phototherapie oder systemischen Therapie bedürfen.

Psoriasis ist mit verschiedenen anderen Erkrankungen assoziiert. Zu ihnen zählen Übergewicht, metabolisches Syndrom (Insulinresistenz/Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie), Morbus Crohn, Uveitis und Depression. Insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen wie Koronararteriosklerose, Myokardinfarkt und Apoplex kommen in Abhängigkeit von Schwere und Dauer der Psoriasis signifikant häufiger vor und sind mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden: Patienten mit schwerer Psoriasis haben eine um etwa 5 Jahre kürzere Lebenserwartung. Mögliche Ursachen hierfür sind die systemischen Auswirkungen der psoriatischen Hautentzündung und/oder gemeinsame genetische Prädispositionen.

Psoriasis geht aufgrund der Stigmatisierung durch sichtbare Läsionen, Schuppen und Jucken und gestörter Selbstwahrnehmung mit einem erheblichen Leidensdruck einher. Die Einschränkung der physischen und mentalen Leistungsfähigkeit der Patienten ist vergleichbar mit anderen schweren medizinischen Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Tumorerkrankungen, Arthritis oder endogener Depression. Psoriasis-Patienten rauchen signifikant häufiger als Hautgesunde und es besteht gelegentlich Alkoholabusus.

Andere Erkrankungen treten bei Psoriasis-Patienten seltener auf. Zu diesen gehören atopisches Ekzem (50-fach weniger häufig) und allergisches Kontaktekzem.

Im klassischen Fall ist die Diagnose leicht zu stellen. Sie erfordert die Inspektion der gesamten Haut unter Beachtung von Prädilektionsorten einschließlich der Analfalte, Nagelveränderungen und möglichem Köbner-Phänomen. Die Auslösung des Auspitz-Zeichens kann hilfreich sein. Schwierigkeiten kann die Abgrenzung einer frühen Psoriasis guttata von Pityriasis lichenoides, Pityriasis rosea oder sekundärer Lues bereiten. Frühformen von Pityriasis rubra pilaris können gleichfalls schwierig von einer kleinfleckigen Psoriasis abzugrenzen sein. Das nummuläre Ekzem, vor allem an der Rumpfhaut, ähnelt gelegentlich der Psoriasis.

Intertriginöse Psoriasis zeigt morphologische Ähnlichkeit zur Kandidose, Tinea corporis oder bakteriellen Intertrigo. Öfter wird ein seborrhoisches Ekzem an behaartem Kopf, Stirn und an der Brust mit Psoriasis verwechselt.

Schwierigkeiten bereitet die isolierte Nagelpsoriasis, die sich durch mykologische Untersuchungen abgrenzen lässt, wie auch durch anamnestische Hinweise oder weitere Manifestationen. Allerdings kann eine Nagelpsoriasis mit einer Nagelmykose assoziiert sein.

Zur Diagnose einer initialen Psoriasis-Arthritis können eine gezielte Anamnese und eine orientierende Untersuchung mit Feststellung schmerzhafter Gelenke notwendig sein. Hilfreich sind weiterhin orientierende Fragebögen (German Psoriasis Arthritis Diagnostic Questionnaire = GEPARD-Fragebogen). Besteht klinisch ein entsprechender Verdacht, sollte die Diagnose von einem Rheumatologen bestätigt werden.

Das Vollbild der Psoriasis zeigt eine ausgeprägte Hyperplasie der Epidermis mit tief ausgezogenen epidermalen Reteleisten (Akanthose) und oftmals kolbenförmig aufgetriebenen Papillarkörpern. Die Verhornung ist oft unvollständig (Parakeratose) unter Verlust des Stratum granulosum, oder hyperkeratotisch. Länger bestehende Herde zeigen vielfach ein Stratum granulosum über den Reteleisten mit fokaler Parakeratose. Die Kapillaren in den dermalen Papillen sind elongiert, ektatisch und stark gewunden. Ein pathognomonisches Kennzeichen ist die Einwanderung neutrophiler Granulozyten betont subkorneal und in den Parakeratoseherden in Form mikroskopisch kleiner, sogenannter Munro-Mikroabszesse (Munro 1898). Eine Spongiose ist nur angedeutet. In der Dermis findet sich paravaskulär und interstitiell ein entzündliches Infiltrat aus Lymphozyten, Makrophagen und Mastzellen.

Es gibt keine spezifischen Laboruntersuchungen zur Sicherung der Diagnose Psoriasis. Bei Erstvorstellung oder Verdacht auf infektiöse Trigger sollten entzündliche Foci besonders im HNO- und Zahnbereich ausgeschlossen werden. Die Bestimmung Streptokokken-spezifischer Serumantikörpertiter (Antistreptolysin O, Anti-DNAse B, Antihyaluronidase) sowie bakteriologische Kulturabstriche von den Tonsillen und der Rima ani sollten durchgeführt werden, um eine akute oder chronische Streptokokkentonsillitis oder eine perianale streptogene Dermatitis als infektiösen Auslöser der Psoriasis zu identifizieren. Die Bestimmung von Rheumafaktor und CCP-Antikörpern sollte bei Verdacht auf Psoriasis-Arthritis erfolgen.

Der Verlauf einer Psoriasis hinsichtlich des Schweregrades und Krankheitsaktivität ist nicht vorhersehbar. Bei den meisten Patienten besteht die Psoriasis nach Ausbruch lebenslang. Längere spontane oder therapieinduzierte Remissionen sind möglich. Bei schwerer Psoriasis sollten alle möglichen Einflussfaktoren (infektiöse Foci, Medikamente) ausgeschaltet werden. Da eine Psoriasis grundsätzlich nicht heilbar ist, muss sie durch eine geeignete Therapie kontrolliert werden.

Die Therapie der Psoriasis richtet sich vor allem nach Schweregrad, klinischer Form und individuellen Faktoren. Letztendlich sind bei der Therapieentscheidung aber auch die jeweilige Indikation der einzelnen Medikamente und die Vorgaben des Sozialgesetzbuchs V zu berücksichtigen. Die Therapie sollte, wo immer möglich, nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin durchgeführt werden, wie sie in der S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris publiziert sind, und sollte zu einer weitgehenden oder im Idealfall vollständigen Erscheinungsfreiheit führen. Besonders bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis ist eine ausreichende Therapie zur Reduktion der immunologisch bedingten Entzündung wichtig (Tab. 1). Erste Daten zeigen, dass damit auch das Risiko für kardiovaskuläre Begleiterkrankungen gesenkt werden kann. Daher muss jede verordnete Behandlung auch auf ihre Effektivität hin überprüft und bei einem unzureichenden therapeutischen Ansprechen modifiziert oder gewechselt werden.

Bei einer systemischen Behandlung sind diese Therapieziele für eine langfristig ausgerichtete effiziente Entzündungskontrolle von großer Bedeutung. Nach einem Europäischen Konsensus ist bei der Induktionstherapie nach 12–24 Wochen eine mindestens 75 %ige Besserung des PASI (PASI75) als Therapieerfolg anzusehen. Wird eine 50 %ige Besserung des PASI nicht erreicht, so ist die Behandlung zu verändern (Dosiserhöhung, verringerte Dosisintervalle, Kombinationstherapie) oder umzusetzen. Liegt ein Ansprechen des PASI von mehr als 50 % aber weniger als 75 % vor, sollte der Patient den Dermatology Life Quality Index (DLQI) bestimmen. Liegt dieser bei 5 und darunter, kann die Behandlung weitergeführt werden, bei einem DLQI von mehr als 5 ist die Therapie anzupassen. Mit den Anti-TNF-Antikörpern, Ustekinumab und den IL-17A und -RA-Antagonisten kann heute oft ein PASI90 erreicht werden.

Die topische Therapie sollte bei Patienten angewendet werden, die einen Körperoberflächenbefall von weniger als 10 % aufweisen. In Kombination kann eine Lokaltherapie auch zusammen mit UV- oder systemischer Therapie Anwendung finden. Es sollte allerdings beachtet werden, dass die Compliance abnimmt, je mehr Zeit und Medikament der Patient für die topische Behandlung aufwenden muss.

Eine Keratolyse mit Salicylsäure ist nur noch in Ausnahmefällen notwendig. Salicylsäure wird bei topischer Anwendung resorbiert. Da sie dosisabhängig vor allem neuro- und nephrotoxisch ist, kann es bei großflächiger Anwendung und unter Okklusion (Folienverband) am behaarten Kopf und auf kindlicher Haut zu Vergiftungen mit Nierenversagen und Krämpfen bis hin zum Atem- und Herzstillstand mit letalem Ausgang kommen. Daher sollten salicylsäurehaltige Präparate bei Schwangeren sowie wegen der gesteigerten Resorptionsrate Haut bei Neugeborenen und Kindern bis mindestens zum 8. Lebensjahr nicht angewendet werden. Alternativ können zur Keratolyse, falls erforderlich, dimethiconhaltige Lösungen oder Kopfkappen mit emulgierenden Cremes (Ung. emulsificans aquosum) verwendet werden.

Besonders bei chronischer Plaque-Psoriasis ist die Kombination von Cignolin mit UVB-Bestrahlung (modifiziertes Ingram-Schema) wirksam. Bei akut-exanthematischer Psoriasis muss die Cignolin-Konzentration vorsichtig gesteigert werden, um eine Psoriasisexazerbation durch zu starke Reizung zu verhindern. Eine Besonderheit der Cignolin-Therapie ist die gelegentlich auftretende Hypopigmentierung behandelter Herde und deren Umgebung. Dies wird auch als Pseudoleukoderm (Woronoff-Ring Woronoff 1926) bezeichnet.

Glukokortikoide eignen sich sehr gut zur Kombinationsbehandlung mit UV-Licht und systemischen Medikamenten. Nebenwirkungen einer langfristigen Gabe sind Atrophie, Glukokortikoidpurpura, Hypertrichose, Striae distensae, Teleangiektasien und mögliche systemische Wirkungen durch Resorption. Selten entwickelt sich eine Therapieresistenz (Tachyphylaxie) gegenüber einzelnen Wirkstoffen (zum Beispiel Triamcinolonacetonid), die einen Wechsel des Glukokortikoids oder therapeutische Alternativen erfordert.

Die Vitamin-D3-Analoga Calcipotriol und Tacalcitol sind für die topische Therapie der Psoriasis zugelassen. Die Wirkstärke liegt unter der eines Klasse-III-Glukokortikoids. Daher werden sie vor allem in der Kombinationstherapie mit Glukokortikoiden angewendet. Unerwünschte Wirkungen können passagere Hautreizungen sein, besonders im Gesicht. Die fixe Kombination von Betamethason und Calcipotriol als Gel, Salbe oder Sprühschaum ist für die topische Erstlinientherapie gut geeignet.

Am weitesten verbreitet ist die Schmalspektrum-UV-B-Therapie (311 nm). Gelegentlich wird auch noch die UV-B-Breitband-Therapie durchgeführt. Bei starkem Befall und stark infiltrierten Plaques kann eine PUVA-Behandlung notwendig sein (Psoralen plus UVA). Dabei wird der Photosensibilisator (meist 8-Methoxypsoralen) entweder oral eingenommen oder topisch über Badewasser (Bade-PUVA) oder in einer Creme appliziert (Creme-PUVA). Anschließend wird die Haut mit UVA-Licht bestrahlt. Die Phototherapie sollte unter Beachtung der Empfehlungen zur Phototherapie und Photochemotherapie möglichst als Kombinationsbehandlung durchgeführt werden, um die Wirkung zu steigern und die zur Abheilung notwendige, aber auch die kumulative Gesamt-UV-Dosis und damit das Risiko möglicher Langzeitschäden zu vermindern. Topische Kombination ist möglich mit Glukokortikoiden, Cignolin oder Vitamin-D-Analoga. Zur systemischen Kombination eignet sich das aromatische Retinoid Acitretin (Re-UVB, Re-PUVA-Therapie).

Die Kombination von Salzbädern im Meer mit Sonnenbestrahlung wird auch als Klimatherapie bezeichnet. Ein Teil der Wirkung der Klimatherapie wird dem hohen Salzgehalt des Wassers (am Toten Meer 27 %) zugeschrieben. Ohne UV-Bestrahlung haben Salzwasserbäder alleine keine therapeutische Wirkung.

Oral oder parenteral zu verabreichende Pharmaka werden vor allem bei mittelschweren bis schweren Formen der Psoriasis angewendet (Tab. 2). Vorteile einer systemischen Therapie sind die meist gute Wirksamkeit und der geringere Behandlungsaufwand für den Patienten. Bei der Therapieentscheidung müssen neben der zugelassenen Indikation und Erst- oder Zweitlinienstatus gegebenenfalls auch geltende gesetzliche Vorgaben im Zusammenhang mit den Kosten der Therapie berücksichtigt werden (Wirtschaftlichkeitsgebot).

Das bei Psoriasis wirksame Retinoid ist Acitretin. Der Wirkungsmechanismus beinhaltet eine bessere Ausdifferenzierung der Keratinozyten sowie eine Hemmung der Aktivierung von T-Zellen vom Th17-Typ über die Bindung an die Transkriptionsfaktoren Retinoid-related orphan receptor (ROR)γt und RORα. Die Wirkung ist vergleichsweise schwach, und nur etwa 30 % der Patienten erreichen bei Monotherapie eine 75 %ige Reduktion des PASI. Die beste Wirksamkeit zeigt Acitretin in Kombination mit Phototherapie (RE-UVB, RE-PUVA) oder Zytokinantagonisten aus der Gruppe der Biologika sowie bei den verschiedenen Formen der lokalisierten oder generalisierten pustulösen Psoriasis.

Acitretin ist teratogen, daher ist die Anwendung bei Frauen im gebärfähigen Alter nur unter besonderer Indikationsstellung und unter strenger Antikonzeption möglich. Eine Schwangerschaft muss bis 3 Jahre nach Absetzen von Acitretin ausgeschlossen werden, da Acitretin teilweise in das lipophile Etretinat zurückmetabolisiert wird, welches bis zu 3 Jahren im Fettgewebe gespeichert wird. Nebenwirkungen einer Acitretin-Therapie sind insbesondere Cheilitis sicca, eine oft ausgeprägte Sebostase und reversibler Haarausfall. Ein Teil der Patienten entwickelt erhöhte Cholesterin- und Triglyzeridwerte oder erhöhte Lebertransaminasen im Serum. Bei Langzeittherapie sind Osteoporose und Ligamentverkalkungen möglich.

Das Immunsuppressivum Ciclosporin ist ein Calcineurin-Inhibitor und hemmt die NFAT-vermittelte T-Zell-Aktivierung. Die Wirksamkeit bei Psoriasis ist sehr gut, bis zu 70 % der Patienten können in Abhängigkeit von der Dosis eine 75 %ige Besserung des PASI erreichen. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 2,5 mg/kg/Tag, eine Steigerung bis auf 5 mg/kg/Tag ist möglich. Bei übergewichtigen Patienten sollte diese Dosierung zur Vermeidung einer Überdosierung auf das ideale, nicht das reale Körpergewicht bezogen werden.

Die wichtigste Nebenwirkung von Ciclosporin ist eine Einschränkung der Nierenfunktion, die mit funktionellen und morphologischen Veränderungen der Nierentubuli und Gefäße sowie einer Blutdrucksteigerung einhergeht. Daher ist Ciclosporin vor allem zur Remissionsinduktion oder zur Intervalltherapie, weniger zur langfristigen Erhaltungstherapie geeignet. Bei längerfristiger Anwendung von Ciclosporin kann es bei Patienten, die bereits mit hohen kumulativen UV-Dosen bestrahlt wurden, zu epithelialen Hauttumoren kommen. Die Kombination von Ciclosporin mit einer therapeutischen UV-Bestrahlung ist kontraindiziert.

Medikamente mit dem Hauptwirkstoff Dimethylfumarat stellen in Deutschland die am häufigsten angewendete systemische Therapie der Psoriasis dar. Dimethylfumarat wird gemäß Leitlinie besonders zur Langzeittherapie der Psoriasis empfohlen. Da Unverträglichkeitszeichen wie Völlegefühl, Übelkeit, Diarrhoe oder Sodbrennen zu Beginn häufig sind, wird die Dosierung bis zu einer Dosis von 3–6 Tabletten pro Tag langsam gesteigert. Nach Erreichen einer Remission sollte sie auf die minimal notwendige Erhaltungsdosis reduziert werden. Transiente Eosinophilie und eine Lymphozytopenie sind die wichtigsten möglichen Veränderungen von Laborparametern. Bei einem Absinken der absoluten Lymphozytenzahl unter 1000/μl sollte die Dosis halbiert werden; wenn die Lymphozyten unter 700/μl fallen, ist das Medikament abzusetzen. Bei unkontrollierter, persistenter Lymphopenie kann es zu opportunistischen Infektionen einschließlich progressiver, multifokaler Leukenzephalopathie (PML) kommen. Wegen des seltenen Auftretens einer Proteinurie müssen entsprechende Urinkontrollen erfolgen. Sehr selten kann ein arzneimittelinduziertes Fanconi-Syndrom auftreten.

Die Wirksamkeit von Methotrexat (MTX) bei Psoriasis ist individuell sehr unterschiedlich. Allgemein wird eine 75 %ige Reduktion des PASI bei 50 % der Patienten nach 6 Monaten erreicht. Bei etwa 20 % der Patienten kann nach mehr als 6 Monaten ein PASI90 erzielt werden. Methotrexat liegt in verschiedenen Applikationsformen vor (oral, i.m., i.v., s.c.). Heute wird allgemein die subkutane Applikation bevorzugt. Nach Leitlinienempfehlung beträgt die Standarddosis 15 mg/Woche, diese kann bei Bedarf bis auf maximal 25 mg/Woche gesteigert werden. Es wird empfohlen, am Tag nach der MTX-Gabe 5 mg Folsäure oral zu substituieren. Vor und während der Behandlung sind Kontrollen der Leukozyten- und Thrombozytenzahl sowie Leber- und Nierenwerte anfangs wöchentlich, später alle 2 und dann alle 4 Wochen durchzuführen. Vor Therapiebeginn sollte eine Röntgenaufnahme der Lunge als Ausgangsbefund zur Beurteilung einer MTX-induzierten Alveolitis und zum Ausschluss einer Lungentuberkulose durchgeführt werden. Relative Überdosierungen infolge Ausscheidungsverzögerung sind durch viele Begleitmedikamente wie nichtsteroidale Antiphlogistika (Diclofenac, Ibuprofen) möglich. Methotrexat ist hepatotoxisch und kann langfristig eine Leberfibrose und Leberzirrhose auch bei normalen Leberwerten induzieren. Auf frühere Lebererkrankungen, pathologische Leberwerte und die Ergebnisse der klinischen Untersuchung sollte geachtet werden. Als sensible Parameter für einen MTX-induzierten Leberschaden gelten hoch auflösende Sonografie und Bestimmung des aminoterminalen Propeptids des Typ-III-Prokollagens. Die Indikation zur Durchführung einer Leberbiopsie wird heute sehr streng gestellt und richtet sich nach Transaminasen und Sonografie.

Akute Nebenwirkungen durch Methotrexat sind in hohem Maß dosisabhängig. Betroffen sind rasch proliferierende Gewebe wie Magen-Darm-Trakt (Stomatitis, gastrointestinale Ulzerationen, Enteritiden, Blutungen und Diarrhoe), Knochenmark (Knochenmarkaplasie mit Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie), Haut (diffuse toxische Alopezie, ulzerierende Psoriasisherde) sowie Leber (akute toxische Leberzellschädigung). Dosisunabhängig kann es zu einer potenziell lebensbedrohlichen Alveolitis oder Pneumonitis kommen. Die Toxizität von Methotrexat bei Überdosierung kann durch Citrovorumfaktor (N-5-Formyl-Tetrahydrofolsäure) oder Leukovorin kompensiert werden. Die akute Myelosuppression tritt im Abstand von etwa 7–10 Tagen ein. In allen Fällen einer vermuteten oder manifesten Überdosierung ist Leucovorin (20 mg i.v.) sofort und (soweit erforderlich) im Abstand von 6 h zu injizieren.

Der Begriff ist die Kurzform für Biological Products und bezeichnet Medikamente, welche von lebenden Organismen abstammen und durch biotechnologische Verfahren hergestellt werden. Die aktuell verfügbaren Biologika zur Therapie der Psoriasis vulgaris sind Zytokin-Antagonisten, die die biologische Aktivität krankheitsrelevanter Mediatoren neutralisieren. Die Biologika haben die Therapie der Psoriasis revolutioniert und selbst schwerste Verlaufsformen behandelbar gemacht. Biologika verursachen keine Arzneimittelinteraktionen, können aber zur Entwicklung von Antikörpern gegen das Biologikum führen (anti-drug-antibodies, ADA). Alle Biologika werden parenteral verabreicht (Infliximab i.v., alle anderen s.c.). Die Therapie und Therapieüberwachung richtet sich nach den Empfehlungen in den entsprechenden Leitlinien. Vor der Therapie mit allen zugelassenen Biologika muss ein sicherer Ausschluss einer Tuberkulose und einer floriden Hepatitisvirus-Infektion sowie anderer chronischer Infektionen erfolgen. Nach den heuten geltenden Empfehlungen sind dafür ein Röntgenbild des Thorax und ein für Mykobakterien spezifischer In-vitro-Test erforderlich (Interferon-γ release assay = IGRA).

Die derzeit zugelassenen Zytokin-Antagonisten sind TNF-α- und IL-17A- und RA-Antagonisten und ein anti-IL-12/-23 p40-Antikörper (Tab. 3). Weitere Biologika und Biosimilars sind in der klinischen Entwicklung.

Sie beinhalten den chimären monoklonalen Antikörper Infliximab, die vollständig humanen Antikörper Adalimumab und Golimumab und den mit einem IgG1-Fc-Teil fusionierten löslichen p75 TNF-α-Rezeptor Etanercept. Sie binden und neutralisieren TNF-α, Etanercept zusätzlich auch Lymphotoxin. Alle wirken bei Psoriasis und Psoriasis-Arthritis, wobei Certolizumab-Pegol und Golimumab nur für die Therapie der Psoriasis-Arthritis zugelassen sind. Je nach Molekül erreichen sie bei der Psoriasis in einem Zeitraum von 12 Wochen (Remissionsinduktion) als Monotherapie eine 75 %ige Besserung der Psoriasis zwischen etwa 50 % (Etanercept) und 80 % (Infliximab). Eine Kombinationstherapie mit MTX oder Acitretin kann bei bestimmten Indikationen die Wirksamkeit steigern, und die Entwicklung von Anti-Drug-Antikörpern vermindern. Bei gleichem Zielmolekül gibt es zwischen den TNF-α-Antagonisten Unterschiede, die bei der individuellen Indikationsstellung zu berücksichtigen sind. Infliximab wird adaptiert an das Körpergewicht appliziert. Adalimumab, Certolizumab-Pegol und Etanercept haben flexible Dosierschemata und/oder Dosierungsintervalle, Golimumab hat eine fixe Dosierung.

Eine Besonderheit von Certolizumab-Pegol, einem pegolisierten rekombinanten humanisierten Antikörper-Fab’-Fragment gegen TNF-α, ist, dass es aufgrund des fehlenden Fc-Teils nicht plazentagängig ist. Dieser Aspekt ist bei der Therapie von Schwangeren von Bedeutung, da Certolizumab-Pegol nicht in den fetalen Kreislauf übergeht und damit postpartal kein Risiko einer Immunsuppression des Neugeborenen besteht.

TNF-α-Antagonisten haben verschiedene klassenspezifische Nebenwirkungen. Aufgrund der zentralen Position von TNF-α in der angeborenen und erworbenen Immunität gehört hierzu vor allem ein erhöhtes Risiko für Tuberkulose und andere schwer verlaufende bakterielle, virale, mykotische und opportunistische Infektionen. Weiterhin können TNF-α-Antagonisten verschiedene systemische oder organbezogene autoimmunartige Krankheitsbilder hervorrufen. Sie beinhalten das lupus like syndrome (ein dem SLE ähnliches Krankheitsbild), Sarkoidose, Vaskulitiden, interstitielle Pneumonie, psoriasisartige Krankheitsbilder (paradoxe Psoriasis) sowie zentrale und periphere Neuropathien wie Optikusneuritis, Guillain-Barré-Syndrom, Polyneuropathien und der Multiplen Sklerose ähnliche Demyelinisierungen. Auch wenn ihre Pathogenese ungeklärt ist, liegen ihnen in vielen Fällen möglicherweise unentdeckte reaktivierte oder neu erworbene virale (Epstein-Barr-Virus, Zytomegalievirus, Herpes-simplex-Virus, Humanes Herpesvirus Typ 6–8) oder bakterielle Infektionen (Borrelia burgdorferi, Mykoplasmen, Chlamydien) zugrunde, die unter TNF-α-Blockade einen atypischen Verlauf nehmen können.

Einzig zugelassen ist der p40-Antikörper Ustekinumab. Ustekinumab neutralisiert gleichzeitig die biologische Aktivität der heterodimeren Zytokine IL-12 und IL-23, die als gemeinsame Untereinheit eine p40-Kette besitzen. Ustekinumab blockiert damit die Aktivierung und Ausdifferenzierung von Th1- (IL-12) und Th17-T-Zellen (IL-23), die bei Psoriasis von zentraler pathogenetischer Bedeutung sind. Eine gewichtsadaptierte Dosierung ist möglich: 45 mg als Einzeldosis bei Patienten <100 kg, 90 mg bei ≥100 kg Körpergewicht entsprechend Dosierungsschema. Bei guter Wirksamkeit (PASI75 bei >70 % der Patienten) und Sicherheit ist eine langfristige Therapie der Psoriasis möglich. Bei der Therapie der Psoriasis-Arthritis sprechen besonders Enthesitis und Daktylitis gut an. Wie bei den TNF-α-Antagonisten muss eine Tuberkulose vor der Behandlung ausgeschlossen sein.

Zwei monoklonale Antikörper gegen das Zytokin IL-17A sind zur Erstlinientherapie zugelassen, Ixekizumab und Secukinumab, sowie ein Antikörper gegen den IL-17-Rezeptor A (Brodalumab). Bei allen zeigt sich ein positiver Therapieeffekt bereits nach 2 Wochen, nach 12–16 Wochen ist die maximale Effektivität erreicht. Ein PASI75 wird bei mehr als 80 % der Patienten, ein PASI90 bei 70 % erzielt. Damit sind die IL-17-Antagonisten zusammen mit Infliximab die derzeit am stärksten wirksamen Biologika bei Psoriasis vulgaris. Für diese Wirkstoffe besteht auch eine Zulassung bei Psoriasis-Arthritis. Die Wirksamkeit ist bei dieser Indikation den TNF-α-Antikörpern ähnlich. Verträglichkeit und Sicherheit sind, bei noch begrenzten Daten für die Langzeittherapie, gut, selten kann es durch IL-17-Antagonisten zu einer Neutropenie kommen. Der Ausschluss einer Tuberkulose ist vor Therapiebeginn erforderlich. Unter der Therapie mit IL-17-Antagonisten kann es zu einer Candida-Infektion des Mundes (selten auch der Speiseröhre), des Genitalbereichs (einschließlich vaginaler Kandidose) und der Faltenräume kommen. Daher wird die Inspektion dieser Areale während des Monitorings empfohlen. Bei unkomplizierter Kandidose wird die lokale Behandlung mit Nystatin oder Amphotericin B empfohlen, nur bei Resistenz/Rezidiv oder ösophagealer Infektion ist Fluconazol oral indiziert.