Sklerodermie

Sclerodermia circumscripta , lokalisierte Sklerodermie, Morphea

Die Erkrankung ist relativ selten. Das Verhältnis von Frauen und Männern ist 2:1–3:1. Am häufigsten sind jüngere Erwachsene (20–40 Jahre) betroffen; etwa 15 % der Patienten sind Kinder bis zu 10 Jahren.

Die Ursache ist unbekannt. In Einzelfällen wurden Traumen als auslösende Faktoren angeschuldigt. Genetische, immunologische, hormonelle, infektiöse, toxische, neurogene oder vaskulär wirksam werdende Faktoren wurden diskutiert, sind aber nicht bewiesen. Auch die Vermutung, dass Borrelia burgdorferi, zumindest in einigen Fällen, als ätiologisches Agens in Betracht kommt (erhöhte Antikörpertiter, Nachweis von Borrelia burgdorferi in erkrankter Haut), hat sich nicht bestätigt.

Shulman-Syndrom, diffuse Fasziitis mit Eosinophilie

Die Erkrankung ist selten, wahrscheinlich überwiegt das männliche Geschlecht.

Die Ursache ist unbekannt. Anamnestisch werden vorangegangene örtliche Traumen oder allgemeine körperliche Überanstrengung angegeben.

Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten, kommt aber meist im mittleren Erwachsenenalter vor. Die eosinophile Fasziitis wird hier separat abgehandelt, obwohl es sich wahrscheinlich nicht um eine Krankheitsentität, sondern um eine Variante der zirkumskripten Sklerodermie handelt (Tab. 1). Ohne Raynaud-Symptomatik entwickelt sich relativ rasch eine teigige, sklerodermiforme Induration meist der Extremitäten, seltener am Stamm. Hände oder Gesicht sind in der Regel nicht betroffen. Die Haut wird hart, wellig (Matratzenphänomen) und ist straff an die darunter liegenden Strukturen gebunden, sodass es in wenigen Wochen zu Kontrakturen kommen kann (Abb. 7). Eine symmetrische Polyarthritis der kleinen Gelenke der Hand oder eine Oligomonarthritis zum Beispiel eines Kniegelenks kann auftreten.

Es müssen vor allem systemische Sklerodermie, Eosinophilie-Myalgie-Syndrom und Pseudosklerodermien wie die nephrogene systemische Fibrose abgegrenzt werden.

In der frühen Phase finden sich dichte Entzündungsinfiltrate von Monozyten, eosinophilen Granulozyten und Plasmazellen am Subkutis-Faszien-Übergang. In der Spätphase findet sich eine zellarme Fibrose mit führendem Befall der Faszie. Nicht selten sind durch direkte Immunfluoreszenz (DIF) an Basalmembran, Blutgefäßen oder diffus im Bindegewebe Immunglobulinablagerungen nachweisbar.

An Laborwerten fallen im Frühstadium eine Bluteosinophilie (bis 50 %), erhöhte BSG und Hypergammaglobulinämie auf. Antinukleäre Antikörper sind gewöhnlich nicht nachweisbar.

Er ist chronisch, spontane Remission ist jedoch möglich. Die Krankheit spricht meist gut auf Glukokortikoidtherapie und Methotrexat an. Fälle einer Assoziation mit malignen Lymphomen, aplastischer Anämie wurden berichtet.

Glukokortikoide werden in mittlerer Dosierung (um 60 mg Prednisonäquivalent/Tag) gegeben mit sehr langsamer Reduktion, häufig in Kombination mit Methotrexat.

Systemische Sklerose, Sclerodermia diffusa seu progressiva, progressive systemische Sklerodermie, Systemsklerose

Die Krankheit ist selten. In den USA beträgt die Morbidität 105/1 Mio. Einwohner, die Zahl der Neuerkrankungen pro Jahr wird mit 3–12/1 Mio. Einwohner, die Mortalität mit 2–4/1 Mio. Einwohner angegeben. Klimatische und geografische Unterschiede sind nicht ausgeprägt. Je nach Typ der Erkrankung können unter anderem Assoziationen mit einem bestimmten HLA-Locus nachgewiesen werden. Mit 3:1–5:1 erkranken Frauen viel häufiger als Männer. Die Krankheitshäufigkeit ist bei Kindern sehr niedrig und steigt mit dem Lebensalter an. In über 80 % der Fälle suchen die Patienten zwischen der 3.–7. Lebensdekade ärztliche Hilfe.

Obwohl die Ursache der Erkrankung weiterhin ungeklärt ist, weiß man, dass für die Pathogenese der systemischen Sklerodermie drei Bereiche von zentraler Bedeutung sind:

Unterschiedliche Störungen der zellulären Immunität wurden immer wieder beschrieben. Charakteristisch ist die in den Anfangsstadien oft sehr ausgeprägte lymphohistiozytäre Entzündung um Blutgefäße, die früh von Endothelzellproliferationen und Gefäßverschlüssen gefolgt wird. Eine große Zahl von Zytokinen wird freigesetzt. Insbesondere der Familie des Transforming-growth-Faktor β und des CTGF (connective tissue growth factor) wird eine besondere Bedeutung beigemessen. Diese Faktoren scheinen die Fibroblastenaktivität zu induzieren und zu einer sich verselbstständigenden Reaktion zu führen, die in einer langsam fortschreitenden Fibrose mündet.

Die systemische Sklerodermie ist eine polymorphe Erkrankung. Innerhalb des vielgestaltigen Krankheitsbildes lassen sich zwei Verlaufsformen abgrenzen (Tab. 2) (Abb. 8, 9 und 10).

Die Akrosklerodermie (limitierte systemische Sklerodermie) ist gekennzeichnet durch eine zunehmende Fibrose der Akren mit zentripetaler Ausbreitung bis unterhalb der Ellenbogen und Kniegelenke (Abb. 11a). Die Gesichtshaut kann ebenfalls betroffen sein. Bei dieser Erkrankungsvariante gehen dem Beginn der Hautfibrose meist über viele Jahre ein Raynaud-Phänomen und auch der Nachweis von antinukleären Antikörpern voraus. Organmanifestationen treten später auf. Wichtig für die Prognose quoad vitam ist das Auftreten einer pulmonal arteriellen Hypertonie. Charakteristisch ist der Nachweis von Antizentromer-Antikörpern bei 50 % dieser Patienten. Es gibt zwei Sonderformen, die inzwischen der limitierten Form zugeordnet werden. Hierzu zählt zum einen das CREST-Syndrom (Calzinose, Raynaud-Krankheit, Ösophagusbeteiligung, Sklerodaktylie, Teleangiektasien), das in der Regel mit Zentromer-Antikörpern einhergeht, und zum anderen die seltene systemische Sklerodermie sine scleroderma. Diese Patienten weisen zwar keine Sklerodermie auf, allerdings leiden sie unter einem Raynaud-Phänomen, pulmonaler, arterieller Hypertonie oder auch charakteristischen gastrointestinalen Veränderungen, neben dem Nachweis von Antizentromer-Antikörpern.

Die diffuse systemische Sklerodermie ist die schneller und schwerer verlaufende Variante und häufig durch eine zentrifugale Ausbreitung der Hautsklerosierung gekennzeichnet (Abb. 11b). Die Hautverhärtung geht über die Ellenbogen hinaus und kann auch in der Reihenfolge Stamm, Gesicht, Akren auftreten, meist in den ersten 1–2 Jahren nach Beginn des Raynaud-Phänomens. Hier kommt es häufig frühzeitig zu Organbeteiligungen unterschiedlicher Ausprägung (Gastrointestinaltrakt, Lunge, Herz, Niere). Bei über der Hälfte der Patienten lassen sich Scl 70-Autoantikörper nachweisen. Weitere Antikörper wie gegen RNA-Polymerase III gehen mit einem erhöhten Risiko einer Nierenbeteiligung einher oder sind Ausdruck einer Paraneoplasie.

Eine weitere Gruppe von Patienten kann dem Sklerodermie-Overlap-Syndrom zugerechnet werden. Diese Patienten zeigen Hauptsymptome der systemischen Sklerodermie wie Akrosklerose, beidseitige basale Lungenfibrose in Kombination mit Symptomen einer weiteren, nicht organspezifischen Autoimmunerkrankung oder einem Hauptsymptom einer solchen Erkrankung (wie Myositis, Sjögren-Syndrom oder Lupus erythematodes). Häufig sind bei diesen Patienten Antikörper gegen U1-RNP oder PM-Scl nachzuweisen.

Das Auftreten eines Raynaud-Phänomens ist ein charakteristisches Frühsymptom der Erkrankung, welches bei mehr als 90 % der betroffenen Patienten auftritt und den weiteren Organmanifestationen vorausgeht. Es handelt sich um einen durch Kälte oder emotionalen Stress ausgelösten anfallsartigen Gefäßspasmus, besonders an den Händen, mit der typischen Abfolge der drei Stadien von schmerzhafter Ischämie (weiß), lokaler Zyanose (blau) und arterieller Hyperämie (rot) (Trikolore-Phänomen). Das Raynaud-Phänomen kann sehr schmerzhaft sein. Hilfreich zum sicheren Nachweis eines Raynaud-Phänomens kann eine Kälteprovokation sein. Eine Abgrenzung vom sehr viel häufigeren primären Raynaud-Phänomen ohne begleitende Grunderkrankung erlauben der Nachweis antinukleärer Antikörper und die Klinik mit einer asymmetrischen Beteiligung einzelner Finger. Die kapillarmikroskopische Untersuchung des Nagelfalzes ist eine essenzielle Untersuchung bei allen Patienten mit einem Raynaud-Phänomen beziehungsweise dem Verdacht auf das Vorliegen einer SSc. Frühe Veränderungen sind die Ausbildung von Ektasien und Megakapillaren mit Mikroeinblutungen als Hinweis auf Krankheitsaktivität. In späteren Stadien ist eine Rarefizierung der Kapillaren (avaskuläre Bereiche) teilweise mit Zeichen der Neovaskularisation zu beobachten.

Die Hautbeteiligung als häufigste Manifestation beginnt an den Akren oder Fingern. Bereits vor der teigig-ödematösen, gering geröteten Anschwellung der Finger, Hände und Unterarme (Stadium oedematosum) tritt das Raynaud-Syndrom auf. Der Faustschluss ist zunehmend eingeschränkt. Befall der Füße ist selten. Im weiteren Verlauf wird die Haut extrem straff, gespannt, wachsartig-spiegelnd und lässt sich nicht mehr in Falten abheben (Stadium sclerosum). Für die Bestimmung des Krankheitsverlaufs ist der modifizierte Rodnan-Skin-Score (mRSS), der bisher am besten validierte Parameter. Er zeigt eine relativ gute Korrelation mit der Organbeteiligung, insbesondere der Lunge (Abb. 12). Durch die sklerotische Schrumpfung der Haut wird die Beweglichkeit an Händen und Füßen eingeschränkt: Dermatogene Kontraktur. Die Finger sind krallenartig in Beugekontraktur gespreizt und werden schließlich völlig unbeweglich. An den Fingerspitzen und über den Gelenken findet man oft kleine Nekrosen (digitale Ulzerationen, Rattenbissnekrosen [ein heute besser nicht mehr benutzter Ausdruck]) oder Närbchen (Pits) (Abb. 13). Weichteile und Knochen verfallen einer Druckatrophie. In schweren Fällen erscheinen die Endglieder zugespitzt (Madonnenfinger) oder verstümmelt. Die Nägel sind durch Querwülste und Querstreifen deformiert.

Ein zweiter Hauptmanifestationsort der Hautbeteiligung für diese Erkrankungsform ist das Gesicht. Es verliert sein Mienenspiel: sklerodermatische Amimie. Durch die Straffung und Sklerosierung der Haut verkleinert sich das Gesicht. Die Nase wird spitz und von einer glatten spiegelnden Haut überzogen. Die Wangen sind faltenlos gerafft, die Lippen schmal. Der Mund ist zu einer verkleinerten rundlichen Öffnung geworden, das Öffnen ist erschwert: Mikrostomie (Abb. 14). Auch die Beweglichkeit der Augenlider ist eingeschränkt. Die Stirn ist nicht mehr runzelbar, der Mund nicht mehr zum Pfeifen zu spitzen. Palpatorisch ist die Gesichtshaut straff und hart, ihr Farbton ist weißgelblich-fahl. Nicht selten wird ein langsam zunehmendes Auftreten von Teleangiektasien beobachtet.

Zunehmend können sich bei der diffusen systemischen Sklerodermie die sklerotischen Verhärtungen der Haut auch auf Hals, Stamm und proximal auf die Gliedmaßen ausbreiten. Immer mehr wird die Beweglichkeit eingeengt, selbst die Atemexkursionen werden behindert. Die Bauchwand wirkt trommelartig gespannt. An den Beinen entwickeln sich dermatogene Streckkontrakturen. Schließlich ist der Patient in die brettharte sklerosierte Haut wie in einen Panzer eingemauert.

Mit der Atrophie können sich Teleangiektasien, fleckförmige bis streifige Hypopigmentierungen und generalisierte Hyperpigmentierung und damit das Bild einer Poikilodermie einstellen. An den Akren kommen nach kleinen Verletzungen torpide Ulzerationen zustande. Die Hautanhangsgebilde verfallen der Atrophie, am Kapillitium resultiert eine sklerodermatische Alopezie. Kutan-subkutan kommt es bei etwa 25 % der Patienten in der sklerotischen Haut zu umschriebenen Kalkeinlagerungen (Calcinosis cutis).

Subkutane, interstitielle Kalkablagerungen sind bei systemischer Sklerodermie nicht selten. Sie treten besonders bei Frauen (im Vergleich zu Männern mit 10:1 häufiger betroffen) an den zugespitzten Fingerbeeren auf, wo sich krümelige Kalkmassen nach außen entleeren können. Weniger häufig sind grobknotige Kalkablagerungen an der Hüfte, über der Wirbelsäule, an Ellenbogen, Knien und Fußrücken. Die Variante der systemischen Sklerodermie mit ausgeprägter Kalzinose wurde als Thibièrge-Weissenbach-Syndrom (1911) herausgestellt (die wahrscheinlich erste Beschreibung (Weber 1878)) die Kombination von Kalzinose, Raynaud-Syndrom mit Fingerulzerationen, Sklerodaktylie und Teleangiektasien (Abb. 15 und 16) auch als CRST- oder bei zusätzlicher Ösophagusbeteiligung als CREST- oder als Winterbauer-Syndrom (1964).

An der Mundschleimhaut lassen sich kleinfleckige oder großflächige Sklerosierungen und Atrophien nachweisen. Häufig besteht eine Sicca-Symptomatik. Mit der Mundverkleinerung entsteht eine Mikrostomie. Die Zungenoberfläche wird atrophisch glatt, die Beweglichkeit der Zunge durch das sklerotisch verkürzte harte Zungenbändchen (Frenulumsklerose) eingeschränkt. Auch die Genitalschleimhaut bleibt nicht verschont.

Die unterschiedlichen klinischen Bilder und Verläufe der systemischen Sklerodermie ergeben sich aus dem wechselnden Ausmaß der Beteiligung innerer Organe, die wesentlich die Prognose des einzelnen Patienten bestimmen. Am häufigsten ist die Beteiligung des Ösophagus in bis zu 80 % der Patienten, gefolgt vom Bewegungsapparat und einer Lungenfibrose bei etwa 50 % der Patienten, einer Herzbeteiligung und pulmonaler arterieller Hypertonie von 15–20 %. Eine mildere Beeinträchtigung der Nierenfunktion wird bei etwa 15 % der Patienten beobachtet. Die renale Krise ist nur noch bei etwa 2 % der Patienten nachweisbar.

Sklerosierungen und Zahnfleischschwund im Zahnhalteapparat können sich auf Knochen (Röntgenaufnahme) und verstärkt durch die Sicca Symptomatik auf die Zähne (Karies, Zahnausfall) auswirken. Wegen Mikrostomie kann eine Zahnbehandlung sehr erschwert sein.

Bei bis zu 90 % der Patienten mit systemischer Sklerodermie ist der Verdauungstrakt ebenfalls in Mitleidenschaft gezogen. Am häufigsten ist der Ösophagus betroffen. Symptome sind Reflux und Dysphagie. Röntgenologisch finden sich atonische Dilatation, Verlust der Peristaltik, Schleimhautatrophie, Ulzerationen, manchmal sklerotische Stenosierung im unteren Ösophagusdrittel. Manometrisch kann eine fehlende Erschlaffung beim Schluckakt und kinematografisch der Entleerung nachgewiesen werden. Im Magen kann es durch Sklerosierungen zu Anazidität, glattem Schleimhautrelief mit Ulzerationen und präpylorischen Spasmen kommen. Auch im Dünn- und Dickdarm finden sich in wechselndem Ausmaß atonische Erweiterungen, Konstriktionen und Dyskinesien. Als Symptome können Diarrhoe sowie Obstipation bis hin zum paralytischen Ileus auftreten.

Das Ausmaß der Lungenfibrose ist von wesentlicher prognostischer Bedeutung. Röntgenologische Veränderungen, meist diffuse Verschattungen oder Zysten bis zur Honigwabenlunge, werden in etwa 40 %, pathologische Funktionstests bei etwa 70 % der Patienten und oft bereits vor den röntgenologisch nachweisbaren Veränderungen gefunden. Bei Autopsien lassen sich noch zu einem höheren Anteil pathologische Veränderungen aufdecken. Symptome wie Dyspnoe, Husten und Zyanose treten häufig erst in fortgeschrittenen Stadien auf. Die Neigung zu Bronchopneumonien ist dann groß, besonders nach Nahrungsaspiration. Die pulmonale Hypertonie ist eine ernste Spätkomplikation, vor allem bei Patienten mit einer limitierten Form. Typische Frühzeichen sind eine zunehmende Belastungsdyspnoe und Symptome einer beginnenden Rechtsherzkompensation, wie Synkopen oder periphere Ödeme.

Es stellt sich eine diffuse interstitielle Myokardfibrose ein. Die einzelnen Muskelfasern werden von einem Fibrosestrumpf eingeengt, der die diastolische Erschlaffung behindert und damit auch die Kontraktionskraft schwächt. Die Herzbeteiligung kann sich aber auch sekundär als Folge einer Lungenfibrose (Cor pulmonale), der Gefäßveränderungen, des Hochdrucks oder aus einer Kombination der verschiedenen Pathomechanismen ergeben. Auch eine Perikarditis kommt vor. EKG-Veränderungen finden sich bei über 50 % der Patienten. Rhythmusstörungen, paroxysmale Tachykardien, partieller oder kompletter Herzblock, Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz sind mögliche klinische Symptome.

Veränderungen werden autoptisch wesentlich häufiger als klinisch nachgewiesen und bestehen in einer Fibrose der Interlobärarterien und Arteriolen, Mikroinfarkten, Atrophie der Tubuli und Entwicklung einer Schrumpfniere. Das erste klinische Zeichen einer Nierenbeteiligung ist meist eine Proteinurie; es folgen Störungen der Kreatininclearance. Eine schwere Komplikation ist die renale Krise. Es entwickelt sich akut eine schwere maligne Hypertonie begleitet von einem zunehmenden Nierenversagen, das nicht selten in einem Verlust der Nierenfunktion mündet.

Am Skelett sind resorptive Osteolyse, Osteopoikilie, Osteoporose und zystische Aufhellungen röntgenologisch nachweisbar, besonders an den Finger- und Zehenendgliedern. Nicht selten sind Arthralgien (25–50 %). Eine radiologisch fassbare Arthritis wird in etwa 5 % der Patienten beobachtet. Mit einem schweren Verlauf assoziiert ist die Tendovaginitis (etwa 25 %), die bei Bewegung als tastbares Sehnenreiben festzustellen ist.

Muskelschwäche oder eine Myositis, Schmerzen sowie histologisch, enzymchemisch und elektromyografisch nachweisbare Myositis kommen ebenfalls nicht selten vor. In ausgeprägten Fällen ist differenzialdiagnostisch an eine Dermatomyositis oder ein SSc-Überlappungssyndrom zu denken. Sekundär kann sich als Endzustand unter der sklerosierten Haut und bei fixierten Gelenken eine ausgeprägte Muskelatrophie entwickeln.

In ausgeprägten Fällen ist das klinische Bild eindeutig. Die Diagnostik dient der Erfassung des Ausmaßes der Hauterkrankung und der Abklärung der verschiedenen Organbeteiligungen. Bei akutem Beginn ist an Dermatomyositis oder systemischen Lupus erythematodes zu denken, auch an Überlappungssyndrome. Abzugrenzen ist auch die disseminierte zirkumskripte Sklerodermie. Wichtig ist der Ausschluss von Pseudosklerodermien.

Folgende Angaben sind für die sichere Diagnose und initiale Basisdiagnostik empfohlen; Angaben über

Das histologische Substrat der Hautveränderungen bei systemischer Sklerodermie entspricht dem bei der zirkumskripten Sklerodermie beschriebenen Bild. Vielfach nehmen die sklerosierenden Veränderungen von den Bindegewebssepten im subkutanen Fettgewebe ihren Ausgang.

Außer dem Nachweis entsprechender zirkulierender Antikörper sind die Laborwerte nicht spezifisch und hängen von der Akuität der Entzündung und vom Ausmaß der Organbeteiligung ab:

Sie sind naturgemäß in den entzündlichen Krankheitsschüben nachweisbar: Erhöhung der BSG, CRP, Dysproteinämie mit Hypalbuminämie und relativer Vermehrung der γ-Globuline.

Eine Erhöhung der Kreatinkinase im Serum weist im Zusammenhang mit klinischen Symptomen auf eine Muskelbeteiligung hin. Eine Proteinurie ist mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Retention harnpflichtiger Substanzen findet sich im Spätstadium bei manifester Niereninsuffizienz. Nicht selten besteht eine Anämie (25 %) als Folge der chronischen Entzündung, von Malabsorption oder Magen-Darm-Blutungen.

Antinukleäre Autoantikörper (ANA) sind bei systemischer Sklerodermie bei über 90 % der Patienten nachweisbar (Tab. 3). Die Titer weisen aber unabhängig vom klinischen Bild keine größeren Schwankungen auf und zeigen keine Korrelation zur klinischen Aktivität. Bei der lcSSc sind Antizentromer-Autoantikörper typisch, bei der diffusen Form Anti-Topoisomerase-Antikörper. In der letzten Zeit gelang es, mehrere Antigene genau zu identifizieren, und man konnte durch die Zuordnung der entsprechenden klinischen Symptome die zirkulierenden Antikörper zur Diagnose von Subtypen der systemischen Sklerodermie verwenden (Tab. 3).

Bei bis zu einem Viertel der Patienten werden auch nicht für eine Sklerodermie spezifische Antikörper wie Anti-Ro (SSA) und/oder -La (SSB) nachgewiesen. Der Nachweis von Rheumafaktoren oder CCP-Antikörpern weist auf eine rheumatoide Arthritis, anti-mitochondriale Antikörper (M2) weisen auf eine assoziierte primäre biliäre Zirrhose hin.

Der Verlauf ist im Einzelfall nicht sicher einzuschätzen, jedoch bei limitierter Sklerodermie wesentlich günstiger zu beurteilen als bei diffuser Sklerodermie. Insgesamt hat sich die Prognose der Erkrankung deutlich verbessert. In großen Studien wird eine 10-Jahres-Überlebensrate von über 80 % angegeben. Fulminante, stark entzündliche Verläufe der diffusen Form können jedoch in wenigen Jahren letal enden. Bei Männern sind die Verläufe ungünstiger als bei Frauen. Oft verläuft die Krankheit protrahiert unaufhaltsam über 5, 10, 20 und mehr Jahre ohne Selbstheilungstendenz. Todesursachen sind Bronchopneumonie, Herz-, Lungen- oder Nierenversagen, manchmal mit malignem Hochdruck, gelegentlich Perforationen im Magendarmtrakt. Selten kommt die Erkrankung spontan zum Stillstand.

Der oligosymptomatische Erkrankungsbeginn, die Vielzahl der betroffenen Organsysteme und der chronische und häufig schwere Verlauf der Erkrankung sind eine besondere Herausforderung für den betreuenden Arzt. Eine fachlich hoch qualifizierte Versorgung ist nur durch die Zusammenarbeit erfahrener Spezialisten, meist der Dermatologie und Rheumatologie in Kooperation mit einer Reihe von Fachdisziplinen wie der Gastroenterologie, Pulmologie, Kardiologie und Nephrologie möglich. Eine nachweisbar wirksame ursächliche Therapie ist bisher nicht bekannt. Für die symptomatische Therapie der verschiedenen Organbeteiligungen liegen inzwischen teils eindeutig wirksame Therapeutika vor.

Die Therapiemöglichkeiten richten sich gegen die drei wesentlichen für die Pathophysiologie entscheidenden Faktoren: vaskuläre Beteiligung, Entzündung und Fibrose.

Die systemische Therapie umfasst antientzündliche, antifibrotische und organspezifische Ansätze.

Der Einsatz von Glukokortikoiden sollte zurückhaltend erfolgen, nicht zuletzt wegen der Assoziation mit dem Auftreten einer renalen Krise bei Dosierungen über 15 mg Prednisolon-Äquivalent. Bei akut entzündlichen Veränderungen der Lunge, einer Muskel- oder Gelenkbeteiligung ist jedoch häufig der Einsatz von Glukokortikoiden nicht zu umgehen. Für die meisten Immunsuppressiva, die bisher in der Behandlung der systemischen Sklerodermie eingesetzt wurden, fehlen gute prospektive, kontrollierte Studien. Die besten Daten liegen für den Einsatz von Cyclophosphamid vor, das eine Wirkung insbesondere auf die Lungen- und Hautbeteiligung zu zeigen scheint. Für eine Überlegenheit der Stammzelltransplantation bei Patienten mit einer schnell fortschreitenden Erkrankung liegen erste Daten vor.

Eine Vielzahl von systemisch wirkenden Medikamenten wurde für die Behandlung der Fibrose untersucht. Bei milderen Verläufen wird Methotrexat empfohlen. Die besten Daten bei einer schnell fortschreitenden Fibrose mit Beteiligung des Rumpfs gibt es für Cyclophosphamid. Eine Reihe von Beobachtungen spricht auch für eine Wirksamkeit von UVA₁ bzw. PUVA-Therapie in der Behandlung früher fibrosierender Veränderungen.

Je nach betroffenem Organ stehen verschiedene Optionen zur Verfügung.

Bei Hautbeteiligung werden grundsätzlich Schutz vor Kälte, Verletzungen, eine Hautpflege sowie Lymphdrainage und Physiotherapie empfohlen. Ektope Kalzifizierung oder eine Kalzinose kann, wenn Symptome bestehen oder die Gelenkfunktion beeinträchtigt wird, chirurgisch oder mit einem CO₂-Laser entfernt werden. Die teils ausgeprägten Teleangiektasien vor allem im Gesichtsbereich sind einer Laserbehandlung gut zugänglich.

Lichen sclerosus, Lichen albus (Johnston und Sherwell 1903)

Die relativ seltene Erkrankung hat epidemiologisch beim weiblichen Geschlecht zwei Erkrankungsgipfel: Vorwiegend erkranken Frauen im 5.–6. Lebensjahrzehnt; seltener weibliche Kleinkinder oder Kinder vor der Pubertät. Nicht selten sind Vulva, Perineum und After betroffen. Bei erwachsenen Männern ist der Erkrankungssitz an Glans und Präputium am häufigsten. Die Krankheit wurde bei Dunkelhäutigen nur ausnahmsweise beobachtet. Familiäres Vorkommen wurde vereinzelt beschrieben. Übergänge oder Koinzidenz (auch der genitalen Form) mit dem Auftreten einer zirkumskripten Sklerodermie werden beobachtet.

Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt. Selten kommt sie auch mit Lichen ruber, Vitiligo, Lupus erythematodes oder bei chronischer Graft-versus-Host-Reaktion vor, was eine autoimmune Pathogenese vermuten lässt. An hormonelle Einflüsse lässt die Beobachtung denken, dass sich die Dermatose bei Mädchen mit der Pubertät spontan bessert oder abheilt.

Die Erscheinungen sind disseminiert oder örtlich herdförmig aggregiert. Prädilektionsstellen sind seitliche Halspartien, Schlüsselbeingegend, Region zwischen und unter den Brüsten, Beugeseiten der Unterarme, Schultern und Genitale, hier Vulva oder Präputium und Glans penis. Auch perianale und anale Veränderungen sind nicht selten. Bei Krankheitsverdacht müssen daher alle Prädilektionsstellen untersucht werden (Abb. 17, 18 und 19).

Initialveränderungen in Form von einzelnen erythematösen Papeln werden nur ausnahmsweise beobachtet. Typisch sind dagegen kleinste, bis etwa 0,5 cm große, porzellan- oder mehr bläulichweiße, im Hautniveau oder ganz flach bleibende, runde oder ovale atrophische Herde, die zu unregelmäßig konfigurierten, größeren Arealen zusammentreten können (Abb. 17 und 18). Gelegentlich weisen sie einen rosaviolettfarbenen entzündlichen Randsaum auf. Ältere Herde zeigen eine feine pergamentartige Fältelung der Oberfläche und charakteristische komedoartige follikuläre Hyperkeratosen. Selten kommt es zur Abhebung der Epidermis mit hämorrhagischen Blasen von langzeitigem Bestand mit einem gelatinösen Inhalt (Abb. 19). Stärkere Induration, Juckreiz oder andere subjektive Beschwerden fehlen gewöhnlich.

Veränderungen der Schleimhäute sind selten und manifestieren sich als weißliche Herde an der Wangen- oder Gaumenschleimhaut.

Die genitalen Veränderungen an Vulva, Präputium und Glans penis bestehen ebenfalls in weißlich-atrophischen Herden mit oft deutlicher narbiger Schrumpfung (sekundäre Phimose, Frenulumsklerose oder Synechien). Hämorrhagische Blasen, die narbig abheilen, sind nicht selten. Klinisch entsprechen die Erscheinungen der Kraurosis vulvae oder der Kraurosis penis.

Die Balanitis xerotica obliterans, die als eigenständiges Krankheitsbild mit narbiger Schrumpfung von Präputium, Frenulum, Glans und Urethralöffnung beschrieben wurde, ist dem Lichen sclerosus et atrophicus zuzuordnen. Bei Erkrankung der Glans in der Umgebung der Urethralmündung kann es zur Stenose mit chronischer Harnverhaltung (Balkenblase) kommen (Kap. Hauterkrankungen des männlichen Genitales). Bei Mädchen und Frauen können die Genitalveränderungen starken Juckreiz verursachen (Kap. Hauterkrankungen des weiblichen Genitales).

Disseminierte kleinfleckige zirkumskripte Sklerodermie (histologisch hier aber erhalten bleibende Elastika); ferner kleinfleckiger atrophisierender Lichen ruber, der auch histologisch abzugrenzen ist.

Zunächst kommt es zur Verdickung, dann zur Atrophie der Epidermis mit buchtigen follikulären Hyperkeratosen. Unmittelbar darunter liegt eine Zone mit Schwund der Elastika und ödematöser Durchtränkung der hyalinisierten kollagenen Fasern, an die sich zur Tiefe wallartig ein bandartiges oder mehr perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat anschließt. Das massive Ödem führt manchmal zur subepidermalen Kontinuitätsstörung mit Kapillararrosion und Blutaustritten (hämorrhagische Blase). Manchmal sind die Lymphgefäße stark erweitert. In erkrankter Haut können sich IgG, IgM, IgA, Komplementfaktoren und Fibrin ablagern.

Der Verlauf ist chronisch, mit einem manchmal schubweisen Verlauf. Spontanes Sistieren ist jederzeit möglich, bei Kindern besonders in der Pubertät. Die Atrophie bildet sich meist nicht zurück. Bei Koinzidenz mit Leukoplakien an der Vulva oder am Penis ist die Entstehung eines spinozellulären Karzinoms möglich. Jährliche Verlaufskontrollen werden empfohlen.

Äußerliche Anwendung von Glukokortikoiden der Klasse III–IV in Form von Cremes oder Salben ist sinnvoll. Glukokortikoide können auch unter Okklusivverband, Kondom oder als Injektion von Kristallsuspension (1:3–1:5 verdünnt mit Mepivacain) intraläsional angewandt werden. Bei Lichen sclerosus der Vulva kommt auch ein Versuch mit Östrogensalben in Betracht. Eine Reihe von offenen Studien spricht für den Einsatz von Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus). Wegen der hohen Rückfallrate (80 %) ist eine Vulvektomie nicht indiziert.

Eine Glukokortikoidtherapie eventuell in Kombination mit Methotrexat dürfte nur selten indiziert sein, zumal die Wirksamkeit unsicher ist. Retinoide (Acitretin oder Isotretinoin) können versucht werden, verlangen aber eine sorgfältige Abwägung von Risiko und Nutzen.

Bei Männern mit genitalem Befall wird bei Therapieresistenz bereits in frühen Stadien die Zirkumzision empfohlen. Besteht der Verdacht auf die Entwicklung eines spinozellulären Karzinoms an der Vulva oder am Penis sollte eine Biopsie durchgeführt werden. Für kleinere Herde wird der Einsatz des CO₂-Lasers beschrieben.