Conn-Syndrom

Die autonome, also von Kalium- oder Angiotensin-II-Blutkonzentrationen unabhängige Aldosteronproduktion, bedingt in der Niere eine auf Kosten von Kalium und Protonen gesteigerte Natriumretention. Die Serumnatriumkonzentration wird über ein vermehrtes Durstgefühl und eine inadäquate Vasopressinsekretion und Wasserretention entsprechend verdünnt, wobei die Flüssigkeit über das Herz bei guter Funktion aus dem venösen Pool auch in das arterielle Gefäßsystem überführt wird.

Die Hypervolämie führt zur Vorhofdehnung und damit zur Sekretion natriuretischer Faktoren wie ANP und BNP aber auch bei entsprechender Füllung zu einem erhöhten Gefäßwiderstand und somit zu einer Hypertonie. Die Suppression von Renin bewirkt niedrige Spiegel von Angiotensin I und Angiotensin II, die jedoch keinen Zugriff auf die inadäquat gesteigerte Aldosteronsynthese in den autonomen Zellen haben.

Man kann davon ausgehen, dass ca. 2–10 % der Patienten mit einer arteriellen Hypertonie ein Conn-Syndrom haben. Hierbeit gilt, dass die Wahrscheinlichkeit für eine solche Erkrankung steigt:

Im Vordergrund steht die arterielle Hypertonie. Klassischerweise lässt sich keine Nachtabsenkung finden. Das kann als Kopfschmerzen und innere Spannung gefühlt werden. Auch wenn die Hypertonie sehr schwer und mit Komplikationen schon in relativ jungem Alter assoziiert sein kann, sind milde Hypertonieformen bei jungen Patienten genauso möglich.

Sehr typisch ist auch bei den milden Verläufen, dass das Ansprechen auf die antihypertensive Medikation reduziert ist. Aufgrund der Suppression von Renin und Angiotensin läuft die antihypertensive Medikation mit Betablocker, Reninantagonisten, ACE-Hemmern und AT1-Rezeptorantagonisten oder deren Kombination ins Leere. Die Therapie mit Vasodilatatoren schafft zwar etwas „Raum“, doch erst die Therapie mit Diuretika beseitigt die Hypervolämie. Der Einsatz von Thiaziden und Schleifendiuretika bleibt allerdings limitiert, da sie den renalen Kaliumverlust und die Neigung zur Hypokaliämie steigern.

Liegt eine Hypokaliämie vor, so kann diese schließlich auch Missempfindungen oder gar Muskelkrämpfe oder Tetanien verursachen.

Die Polyurie-Polydipsie-Symptomatik hat ihren Ursprung in der gesteigerten Hyperfiltration im Glomerulum bei hohem Filtrationsdruck sowie in einem gesteigerten Durstempfinden bzw. dem Gefühl eines ständig trockenen Mundes, die aus der Natriumretention resultieren. Auch sehr junge Menschen und Patienten ohne augenscheinliche Herzinsuffizienz geben bei Diagnosestellung deshalb häufig eine Nykturie an.

Die Hypervolämie führt bei relativ guter Herzfunktion bereits früh zu Ödemen. Das hohe Blutvolumen lässt wenig Spielraum zur Modulation des Blutdrucks durch vasoaktive Prozesse, so dass kleine Anlässe, die eine Vasokonstriktion zur Folge haben, bereits zu krisenhaften Blutdruckanstiegen führen können. Hinzu kommt, dass bei Entstehen einer Herzinsuffizienz das Volumen im venösen Gefäßsystem und somit das Renin inadäquat hoch für das Blutvolumen bleiben, was Anlass für wiederholte kardiale Dekompensationen ist.

Da der Schweregrad der Erkrankung nicht nur vom Aldosteronexzess abhängt, sondern auch vom Salzkonsum, wird gelegentlich eine episodenhafte Blutdruckproblematik beschrieben (unterschiedliche Ausprägung der Hypertonie während des Alltags im Vergleich zu Urlaub, Kur, Auslandsaufenthalt, Schwangerschaft, etc.).

Nicht zuletzt sollten Anamnese und klinische Untersuchung auch dazu dienen, einem etwaigen Hyperkortisolismus, der in Kombination mit einem Hyperaldosteronismus auftreten kann, auf die Spur zu kommen.

Das diagnostische Vorgehen folgt einem Stufenschema (Funder et al. 2008; Diederich et al. 2010; Nishikawa et al. 2011).

Überlegungen, die maßgeblich das weitere klinische Management beeinflussen, sind in Tab. 3 dargestellt.

Unilaterale Erkrankungen können operiert werden, ein Umstand, der bei Einverständnis des Patienten den Motor für die aufwendige Diagnostik darstellt. Der retroperitoneoskopische Zugang ist heute Standard, gefolgt von transabdominellen mikrochirurgischen Verfahren.

Die medikamentöse Therapie stellt die Alternative zur operativen Intervention dar. In Deutschland ist für die Therapie des Hyperaldosteronismus das Spironolacton zugelassen. Diese Substanz besitzt jedoch eine potente gestagene und antiandrogene Aktivität, was ab 50 mg pro Tag klinisch relevant und labordiagnostisch erfassbar wird. Der Einsatz in niedriger Dosierung und die frühe Kombination mit anderen antimineralokortikoiden Substanzen wie Triamteren oder Amilorid erscheint pathophysiologisch sinnvoll, um an Spironolactondosis zu sparen. Eine Alternative besteht im Einsatz von Eplerenon, was nur für die Therapie der Herzinsuffizienz zugelassen ist und aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit mehrfach am Tag eingenommen werden muss. Ziel der Therapie ist die Beseitigung der Retentionshypervolämie, was sich in der Normalisierung von Renin, proBNP sowie Kalium ausdrückt. Sollte unter diesen Voraussetzung eine Hypertonie fortbestehen, können Vasodilatatoren additiv gut eingesetzt werden.

Die medikamentöse Therapie eignet sich auch dazu, Patienten für eine Operation „vorzubereiten“. Als „Mittelweg“ zwischen Operation und konservativem Prozedere könnte die Alkoholinjektion in Nebennierentumore darstellen. Dem Alkohol wird Kontrastmittel beigemischt; eine gewisse Größe des Aldosteronoms ist hierfür jedoch eine Voraussetzung (ca. 2 cm).

Beim glukokortikoidabhängigen Aldosteronismus kann Prednisolon in niedriger Dosis zusätzlich zu Spironolacton in niedriger Dosierung gegeben werden, womit sich der Hyperaldosteronismus gut kontrollieren lässt.

Nicht bei allen Fällen lässt sich durch die operative Intervention eine Normotonie erzielen. Das hat auch Konsequenzen für die medikamentöse Therapie. Dennoch lohnt sich der Weg durch die aufwendige Stufendiagnostik, weil Patienten mit Conn-Syndrom bei gleicher Blutdruckeinstellung wie Patienten mit essentieller arterieller Hypertonie ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse aufweisen.

Da Progesteron ein Antimineralokortikoid ist, besteht während einer Schwangerschaft das Blutdruckproblem häufig nicht in dieser Form. Andererseits kommen viele Frauen erst nach der Menopause zur Diagnostik. Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch, in welcher Zyklusphase junge Frauen zur Diagnostik kommen – idealerweise in der frühen Follikelphase. Die Pille ist aus folgenden Gründen abzusetzen: