Lageveränderungen des weiblichen Genitale

Die seitliche Verlagerung nach rechts (Dextropositio) oder links (Sinistropositio) oder die Flexion können als Normvariante vorkommen und haben nur dann Bedeutung, wenn die Lageveränderung durch Tumoren, Myome oder Verwachsungen bedingt ist.

Verdrehungen des gesamten Uterus um seine Längsachse werden als Rotation, Verdrehungen des Korpus gegen die Zervix als Torsion bezeichnet. Sie sind ohne Krankheitswert, wenn sie nicht durch pathologische Prozesse (Entzündungen, Tumoren) entstehen.

Eine Retroversio/Retroflexio uteri wird bei knapp 10 % aller Frauen gefunden und ist damit die zweithäufigste Uteruslage (Abb. 2). Sie wird v. a. bei kleinem Uterus gesehen, wie er in der Kindheit oder in der Postmenopause auftritt. Eine Retroversio/Retroflexio uteri ist in der Mehrzahl der Fälle eine asymptomatische Normvariante. Dennoch wurde sie für Dysmenorrhoe und Hypermenorrhoe verantwortlich gemacht. Meist haben diese Beschwerden aber andere Ursachen. Die oft angegebenen Rückenschmerzen sind meist statisch-orthopädisch und nicht durch die Lagevariante bedingt. Bei einem kleinen Prozentsatz von Frauen mit Rückenschmerzen konnte allerdings durch das Aufrichten des Uterus eine Linderung der Schmerzen erreicht werden, sodass in manchen Fällen ein ursächlicher Zusammenhang angenommen werden muss. Auch eine Sterilität wird gelegentlich auf eine Retroflexio uteri zurückgeführt. Die frühere Annahme, dass ein retroflektierter Uterus in der Kreuzbeinhöhle wie ein Tumor auf das vegetative Nervensystem der hinteren Beckenwand drücke und so Schmerzen auslöse, erscheint heute zweifelhaft. Auch ein retroflektierter Uterus im ersten Trimenon der Schwangerschaft verursacht selten Beschwerden und richtet sich meist spontan auf (Beck 1995). Unterbleibt allerdings die Aufrichtung, wird der wachsende Uterus im kleinen Becken fixiert (Retroflexio uteri incarcerata) und führt zu zunehmenden Beschwerden, wie z. B. Harnverhalt.

Eine Retroflexio uteri fixata (Abb. 3) entsteht durch Verwachsungen, v. a. des Fundus uteri mit dem Rektum, als Folge von Entzündungen, Endometriose oder Operationen. Sie kann verantwortlich sein für Rückenschmerzen, Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Blutungsanomalien sowie für Verdauungsstörungen.

Bei einer Retroflexio uteri fixata kann versucht werden, durch eine operative Adhäsiolyse den Uterus zu mobilisieren und aufzurichten. Aber auch hier ist der dauerhafte Erfolg höchst zweifelhaft, rezidivierende Verwachsungen sind häufig.

1996 hat die Arbeitsgruppe um Jackson et al. eine Hypothese vorgestellt, mit der erstmals versucht wird, die Entwicklung eines Prolapses auf der molekularen Ebene darzustellen (Jackson et al. 1996). Sie konnten zeigen, dass im Gewebe von Patientinnen mit einem Genitaldeszensus weniger Kollagen, aber deutlich mehr Kollagenvorstufen zu finden sind. Diese sind mechanisch deutlich weniger belastbar. Außerdem ist die Metalloproteinase-Aktivität erhöht, was zu einem gesteigerten Abbau von Kollagen führt. Diese Hypothese wurde in den folgenden Jahren mehrfach bestätigt. Patientinnen mit einem Prolaps haben einen höheren Umsatz von Kollagen.

Der kaudale Abschluss der Bauchhöhle wird zur Hauptsache durch die Muskelgruppe des M. levator ani gewährleistet. Spiegelbildlich zum Zwerchfell formen die Levatorenteile einen schüsselförmigen Boden, auf dem die Beckenorgane liegen. Lediglich unter der Symphyse ist eine dreieckige Lücke ausgespart, der Hiatus urogenitalis, welcher dem Durchtritt von Harnröhre und Vagina dient. Dieser Levatorspalt wird partiell durch das quer zwischen den Schambeinästen ausgespannte sogenannte Diaphragma urogenitale (hauptsächlich M. transversus perinei profundus) abgedeckt. Daraus wird deutlich, dass der Hiatus urogenitalis die Schwachstelle im Gesamtkomplex des Beckenbodens darstellt.

Das komplexe Zusammenspiel der endopelvinen Faszie, des M. levator ani, der Ligg. cardinalia und der Ligg. sacrouterina bildet den Halteapparat der Beckenorgane.

Eine Erhöhung des intraabdominalen Drucks, Erschlaffung der Bauchdecken und Verminderung der Lungenzugwirkung im Alter führen zu stärkerer Belastung des Beckenbodens. Wenn die funktionellen und statischen Haltemechanismen dem von kranial einwirkendem Druck nicht mehr standhalten, kommt es im Bereich des geringsten Widerstandes, also im Hiatus genitalis, zum Herabsinken der dem Hiatus aufliegenden Organe, des Uterus, der Vagina, der Harnblase und des Rektums. Die Senkung tritt zunächst nur unter Druckbelastung, z. B. beim Pressen auf, später kann es zum permanenten Deszensus kommen.

Die Vagina wird in 3 Kompartimente unterteilt: Das vordere Kompartiment umfasst Blase und Urethra, das mittlere Kompartiment Uterus und den Vaginalapex, das hintere Kompartiment Rektum und Perineum. Ein Deszensus kann einzelne oder alle Kompartimente zusammen betreffen.

Klinisch wird das Ausmaß der Senkung in 3 Grade eingeteilt (Abb. 10):

Manchmal wird der Totalprolaps vom Grad 3 Deszensus abgegrenzt.

Da häufig mehr als ein Kompartiment von der Senkung betroffen ist, werden bei der Befunderhebung letztendlich alle 3 Kompartimente gesondert beschrieben: z. B. Deszensus uteri 1. Grades mit Zystozele 2. Grades und Rektozele 1. Grades.

Die endopelvine Faszie, der M. levator ani, die Ligg. cardinalia und die Ligg. sacrouterina bilden den Halteapparat der Beckenorgane und sind eine funktionelle Einheit. DeLancey nahm trotzdem eine Unterteilung der Haltestrukturen in 3 Level vor (DeLancey 1992). Diese Unterteilung erscheint künstlich, wird aus didaktischen Gründen aber angewandt.

Level I stellt den Halteapparat des Vaginalapex dar. Anatomisch sind das vertikale Fasern des Parakolpiums, die eine Verlängerung des Lig. cardinale darstellen.

Level II ist das stützende Gewebe des mittleren Vaginaldrittels. Die Parakolpien ziehen von der lateralen Vaginalwand zum Arcus tendineus und zur Muskelfaszie des M. levator ani.

Das untere vaginale Drittel ist an der perinealen Membran, am M. levator ani und am Perineum fixiert. Das entspricht dem Level III.

Je nach Defekthöhe kommt es zu unterschiedlichen Senkungsmanifestationen:

Die Symptomatik der Zystozele kann sehr vielgestaltig sein. Bei manchen Patientinnen bestehen keine Beschwerden, während andere viele verschiedene Symptome aufweisen. Mögliche typische Symptome sind z. B. eine Harndrangsymptomatik, ggf. auch mit Urinverlust, Restharngefühl nach Miktion, Blasenentleerungsstörungen mit Miktion ggf. nur unter Einsatz der Bauchpresse oder nach manueller Reposition und begleitende rezidivierende Harnwegsinfekte. Die Blasenentleerungsstörungen können letztendlich zu einem Harnverhalt und auch zu einer Urosepsis führen. Manchmal werden ein vaginales Kloßgefühl oder ziehende Unterbauchschmerzen angegeben.

Symptome der Zystozele sind:

Ein Deszensus uteri kann ebenfalls ohne Symptomatik bestehen. In einigen Fällen werden vaginales Kloßgefühl und ziehende Unterbauchschmerzen angegeben, oder das Gefühl auf einem Fremdkörper zu sitzen. Ein Deszensus uteri kann ebenfalls zu Blasenentleerungsstörungen oder auch zu Darmentleerungsstörungen mit Flatulenz führen.

Beim Deszensus vaginae mit Enterozelenbildung oder beim Scheidenblindsackprolaps zeigt sich ebenfalls oft ein unspezifisches Beschwerdebild. Es kann auch hier zu vaginalem Kloßgefühl und ggf. auch zu Blasenentleerungsstörungen kommen.

Eine Senkung der hinteren Vaginalwand mit Vorwölbung des Rektums nennt man Rektozele. Diese geht oft mit einer Damminsuffizienz einher.

Hat sich eine Rektozele gebildet, dann berichtet die betroffene Patientin häufig über eine unvollständige Enddarmentleerung, einer sogenannten „stool outlet obstruction“. Oft kommt es zu mehreren Defäkationen pro Tag mit Stuhlnachschmieren, zu ungewolltem Absetzen von kleinen Stuhlmengen oder auch zu Flatulenz. Während der Defäkation sammelt sich Stuhl in der Rektozele, die tiefer als der Anus liegt. Bei körperlicher Bewegung können nun ungewollt kleine Stuhlmengen aus der Rektozele zurück in die Ampulla recti und aus dem Anus gedrückt werden.

Eine Rektozele kann auch mit einer Harndrangsymptomatik und Blasenentleerungsstörungen einhergehen. Bei einer ausgeprägten Rektozele drückt sich diese an die Vaginalvorderwand und presst sich gegen die Urethra, sodass es auch bei einem Deszensus des hinteren Kompartiments zu obstruktiven Blasenbeschwerden kommen kann.

Symptome bei Rektozele:

Jeglicher höhergradige Deszensus kann außerdem zu Hautulzerationen und Druckstellen der Vaginalwand führen.

Die klinische Untersuchung erfolgt in 3 Funktionszuständen.

Nur so kann das Ausmaß eines Deszensus, aber auch das Potenzial des Beckenbodens abgeschätzt werden.

Bei der Inspektion des äußeren Genitale wird der Introitus betrachtet:

Es ist von Vorteil, ein zweiteiliges Spekulum zu verwenden, weil so der vaginale Halteapparat besser beurteilt werden kann. Während der Untersuchung werden die Art und das Ausmaß des Deszensus z. B. anhand des POP-Q-Messsystems bestimmt (s. oben).

Die Spekula werden in üblicher Weise eingebracht. Die Vaginalwände werden betrachtet und Druckstellen, Ulzeration, dekubitale Geschwüre ausgeschlossen. Zunächst wird das hintere Blatt belassen und das vordere langsam zurückgezogen. So stellt sich eine Zystozele dar. Die Unterscheidung zwischen Traktions- und Distensionszystozele kann jetzt vorgenommen werden. Ist die laterale Aufhängung intakt und sind die Rugae verstrichen, so handelt es sich um einen zentralen Defekt, der bei einer Distensionszystozele vorkommt (Abb. 5). Wenn die Rugae nicht verstrichen sind und die beiden lateralen Sulci herabsinken, besteht eine Traktionszystozele (Abb. 6). Bei liegendem hinterem Blatt und Beckenbodenkontraktion kann die Willkürmotorik anhand der Bewegung, die das liegende hintere Blatt vollzieht, gut eingeschätzt werden.

Danach erfolgt das Wiedereinlegen des vorderen Blatts: Die Patientin wird noch einmal gebeten, kräftig zu pressen. Beide Blätter werden langsam herausgezogen und beobachtet, ob die Portio oder ggf. der Vaginalapex nach unten folgen. Schließlich wird das hintere Blatt langsam entfernt und die hintere Vaginalwand auf eine etwaige Rektozele hin untersucht.

Mit der vaginalen Palpation ist eine Beurteilung der Beckenwände, der Parametrien, der Adnexlogen, der Mobilität und Beschaffenheit des Uterus möglich. Durch eine vaginal-rektale Untersuchung lässt sich eine Enterozele im Bereich des Scheidenapex gut tasten. Eine digital rektale Untersuchung ermöglicht eine weitere Darstellung einer Rektozele mit dem Finger. Dabei wird auch der Damm betrachtet und geprüft, ob er muskulär oder häutig ist.

Ist die Patientin klinisch kontinent, so kann letztendlich doch eine Harninkontinenz im Sinne einer urethralen Verschlussschwäche vorliegen. Ein Deszensus kann v. a. in Form einer Zystozele zu einer Auslassobstruktion führen, in dem durch die tiefersinkende Blase die Urethra geknickt wird. Dies nennt man Quetschhahnphänomen. Wird nun die Zystozele reponiert, so wird die Urethra gestreckt, und es kommt beim klinischen Hustentest zu ungewolltem Urinverlust. Auch eine Rekto- oder Enterozele kann einen Druck auf die Urethra ausüben und so trotz urethraler Verschlussschwäche eine Kontinenz vortäuschen. Nach der Behandlung des Deszensus kommt es dann zu einer Delarvierung der Harninkontinenz. Deshalb sollte präoperativ immer ein klinischer Stresstest unter vaginaler Reposition vorgenommen werden. So kann eine urethrale Verschlussschwäche schon im Vorfeld eruiert und die Patientin darüber informiert werden. Die Patientin wird darauf vorbereitet. So kann eine postoperative Frustration minimiert werden.

Prinzipiell wäre bei Deszensus mit Stressharninkontinenz, v. a. bei Blasenentleerungsstörungen, Harndrangsymptomatik und rezidivierenden Harnwegsinfekten ein zweizeitiges Vorgehen zu favorisieren. Ist eine simultane Deszensus- und Inkontinenzoperation geplant, muss präoperativ eine urodynamische Messung erfolgen (Kap. „Gynäkologische Urologie“).

Der gynäkologischen Untersuchung sollte ein Ausschluss eines Harnwegsinfekts vorangehen, da ein Harnwegsinfekt vielseitig in Erscheinung treten kann. Ein Harnstreifentest ist dabei sehr hilfreich.

Im Falle eines Deszensus sollte ebenfalls eine Restharnmessung vorgenommen werden. Wie bereits oben genannt, kommt es durch eine Zystozele aber auch manchmal durch eine Rekto- oder Enterozele zu einer urethralen Obstruktion, die über bedeutende Restharnmengen bis hin zum Harnverhalt führen kann.

Die verlässlichste Methode ist nach wie vor die Blasenentleerung mittels Einmalkatheter, wobei hier bei signifikanter Zystozele nicht vergessen werden sollte, den Blasenboden entsprechend anzuheben, um die Restharnmenge nicht zu unterschätzen. Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass man aus dem gewonnenen Katheterurin auch noch eine Harnanalyse durchführen kann, um einen Harnwegsinfekt auszuschließen oder ggf. zu behandeln. Mit dem Ultraschall bietet sich jedoch eine zwar weniger exakte, aber nichtinvasive Methode der Restharnbestimmung an. Dabei kann folgende Formel verwendet werden (Nwosu et al. 1998) (Abb. 13):

Restharnvolumen = 0,6 x Blasenbreite x Blasenhöhe x Blasentiefe (Dimensionen in cm; Volumen in ml)

Die Sonografie ist mittlerweile ein unverzichtbarer Bestandteil der urogynäkologischen Diagnostik. Sie hat in der Urogynäkologie die deutlich invasivere laterale Zysturethro- oder Miktionsurografie und auch den Q-Tip-Test abgelöst, mit dem eine Hypermobilität der Urethra quantifiziert wurde. 2014 wurden die aktuellen interdisziplinären S2k-Leitlinien „Sonografie im Rahmen der urogynäkologischen Diagnostik“ veröffentlicht (Tunn et al. 2014).

Perioperativ, bei Komplikationen nach Senkungs- und Harninkontinenzoperationen, zur Verlaufskontrolle nach Therapien oder auch als Biofeedback kann die Ultraschalldiagnostik von Nutzen sein. Zum Einsatz kommen sowohl 2D- als auch 3D-Techniken.

Liegt eine persistierende Harndrangsymptomatik ohne bestehenden Harnwegsinfekt vor, dann ist eine Zystoskopie ist indiziert. Die Indikation besteht v. a. zum Ausschluss von Blasensteinen, Tumoren, Fremdkörpern, v. a. nach Voroperationen.

Grundsätzlich gilt:

Welches operative Verfahren zur Anwendung kommt, ist von der Konstitution und von den Bedürfnissen der Patientin abhängig. Es muss eine auf die Patientin abgestimmte individuelle Entscheidung getroffen werden.

Da es häufig zum Deszensus von mehreren Kompartimenten gleichzeitig kommt, sollen hier die möglichen therapeutischen Optionen gemeinsam besprochen werden. Es soll hier zwischen vaginalen, abdominalen und laparoskopischen Deszensusoperationen unterschieden werden. Da mittlerweile nahezu jede abdominale Operation auch minimalinvasiv möglich ist, wird zwischen den beiden Zugangswegen nicht weiter unterschieden. Jede Operationsform hat ihre Vor- und Nachteile.