Je nach Phase der Erkrankung bestehen verschiedene Ansatzmöglichkeiten der Therapie. So fokussiert sich die konservative Therapie meist auf den frühen Krankheitsbeginn – die akute Entzündung – während sich in der stabilen Phase das operative Vorgehen bewährt hat.
Konservative Therapie
Die konservative Therapie wird hauptsächlich in der frühen Krankheitsphase angewendet, wenn der Plaque noch nicht fibrosiert bzw. kalzifiziert ist.
Der Nutzen der konservativen Therapie wird kontrovers diskutiert und konnte bisher noch nicht hinlänglich bewiesen werden. Die bisher veröffentlichen Studien sind zum Teil widersprüchlich, was den Einsatz der untersuchten Substanzen fraglich erscheinen lässt.
Die konservative Therapie findet vornehmlich Anwendung bei Patienten, die aufgrund ihres schlechten Allgemeinzustands nicht für eine operative Therapie geeignet sind oder schlicht eine Operation ablehnen.
Viele der vorgeschlagenen Substanzen haben ihre maximale Wirkung in der akuten Krankheitsphase. Sie sind jedoch meist unwirksam, wenn die stabile Phase mit einem fibrosierten Plaque erreicht ist. Verschiedene Ansätze werden propagiert.
Operative Therapie
Die operative Therapie stellt die einzige Möglichkeit einer suffizienten, für den Patienten zufriedenstellenden Begradigung einer penilen Verkrümmung dar. Jedoch sollte sie ausschließlich in der stabilen (fibrotischen) Phase der Erkrankung erfolgen.
In den vergangenen 30 Jahren hat sich die chirurgische Therapie stetig weiterentwickelt und in den letzten Jahren haben sich anerkannte Algorithmen durchgesetzt.
Die ersten Behandlungsmaßnahmen in den 1980er-Jahren waren auf die Penisbegradigung sowie auf die Korrektur der begleitenden
erektilen Dysfunktion fokussiert. Subrini, Kelamy, Carrion und Scott beschrieben 2010, dass durch Implantation einer Penisprothese die Penetration ermöglicht und die Progression der IPP gestoppt oder begrenzt werden konnte (Austoni
2010).
Einen weiteren Entwicklungsschritt, welcher auf der Nesbit -Technik basiert, stellte die plastische Rekonstruktion der Tunica albuginea dar. Um die penile Deformität zu korrigieren, wurde die Tunica albuginea gezielt plikiert oder inzidiert, wie von Pryor, Belgrano und Yachia postuliert. Dadurch wird die Tunica albuginea – und somit der gesamte Penisschaft – auf der konvexen Seite verkürzt. Die Patientenzufriedenheit postoperativ war trotz der sehr guten Erfolgsrate nicht sehr hoch, da es durch die „Raffung“ der Tunica zu einer Verkürzung des Penis kam.
Mitte der 1980er-Jahre beschrieb die Arbeitsgruppe um Prof. Austoni die sog. radikale Plaque-Chirurgie. Um die Kurvatur zu korrigieren und den chronischen inflammatorischen Prozess zu begrenzen, wurde der Plaque komplett entfernt und der Tunica-Defekt mittels Transplantat (
Graft) aus autologer Haut gedeckt. Durch die Transplantation eines elastischen Gewebes sollte eine zufriedenstellende Erektion gewährleistet werden. Verschiedene Gewebearten und Transplantate wurden vorgeschlagen; die
biologischen Grafts wurden zunächst bevorzugt, da befürchtet wurde, dass synthetische Grafts ein erhöhtes Schrumpfungsrisiko durch entzündliche Reaktionen aufweisen und es dadurch zu einem erneuten Rezidiv kommt. Der Einsatz dieser Operationstechnik verbreitete sich in den 1990er-Jahren schnell weltweit (Austoni
2010). Jedoch kam es in bis zu 27 % der Fälle im Verlauf zu Schrumpfungen des Transplantats. Die Rate der postoperativen
erektilen Dysfunktionen war ebenfalls erhöht (24 %). Es zeigte sich, dass je größer der Plaque bzw. der Defekt durch Plaqueexzision ist, desto höher ist auch die Komorbidität. Dadurch entwickelten sich die minimalinvasiven Eingriffe (funktionelle Chirurgie).
Prof. Schreiter und seine Arbeitsgruppe schlugen die Inzision der Tunica mit mehreren, jedoch kleineren Schnitten vor. Damit sollte das Trauma der Corpora minimiert und somit der nachfolgende inflammatorische Prozess, die
Fibrose und die postoperative
erektile Dysfunktion verhindert werden.
Eine weitere Methode ist die
„single incision“ des Plaques und die Deckung mit einem Saphena-Transplantat. Egydio beschrieb eine Single-Incision-Technik mit einer präzisen Messung des benötigten Grafts. Diese Techniken führten zu einer Reduktion der postoperativen
erektilen Dysfunktion und Schrumpfungstendenzen des Transplantats im Vergleich zu den zuvor beschriebenen radikal-chirurgischen Methoden.
In der Entwicklung der funktionellen Therapie stellt die postoperative Rehabilitation ebenfalls eine wichtige Rolle dar. Durch Einnahme oraler Phosphodiesterasehemmer wird die Sauerstoffversorgung des Gewebes verbessert und dadurch die Rigidität während der Erektion. Wie oben bereits erwähnt, ist der Einsatz eines Stretchers oder einer Vakuumpumpe während dieser Phase sinnvoll.
Aktuelle chirurgische Verfahren
Vor jeder chirurgischen Intervention muss der Patient über eine mögliche
Penisverkürzung informiert werden. Weitere Aspekte, die obligat besprochen werden müssen, sind eine mögliche postoperative
erektile Dysfunktion sowie das Auftreten eines Rezidivs und Taubheitsgefühl des Penis. In manchen Fällen ist eine intraoperative Zirkumzision unumgänglich (Ralph et al.
2010).
Die Wahl des operativen Verfahrens ist abhängig von der Penislänge, Schwere der Deviation und des Vorliegens einer
erektilen Dysfunktion und deren Ansprechen auf eine pharmakologische Therapie. Ebenso ist die Patientenerwartung in die Auswahl der Operationsmethode mit einzubeziehen. Eine Aufklärung des Patienten über die realistischen postoperativen Ziele führt zu einer höheren Patientenzufriedenheit.
Die operativen Möglichkeiten lassen sich einteilen in eine penisverkürzende und -verlängernde Operation, entweder auf der konvexen oder auf der konkaven Seite des Penisschafts.
Die Methode nach Nesbit und die Plikaturtechnik zählen zu den verkürzenden OP Techniken, welche auf der konvexen Seite des verkrümmten Penisschafts Anwendung finden. Um penisverlängernd operieren zu können, müssen Transplantate auf der konkaven Schaftseite eingesetzt werden.
Es gilt derzeit als Standard, zunächst die kutane Schicht von distal nach proximal am Penisschaft abzustreifen, um auf die Buck-Faszie zu gelangen (Langston und Carson
2011). Hier ist auf den dorsalen Gefäßnervenstrang besonders zu achten. Eine ausreichende und vorsichtige Präparation ist ein sehr wichtiger Schlüsselpunkt der Operation. Um Nervenfasern, welche parallel zum eigentlich Gefäßnervenstrang verlaufen, zu schonen, sollte weit lateral mit der Präparation begonnen werden. Um die Freilegung zu erleichtern, sollte im gesunden Tunicaabschnitt begonnen werden.
Zur Vermeidung einer postoperativen
Phimose war es bisher Standard, bei jeder Prozedur in einer Sitzung zu zirkumzidieren. Jedoch zeigen neuere Studien, dass die Zirkumzision nicht immer notwendig ist, falls es präoperativ keinen Hinweis auf die Gefahr einer Phimose gibt.
Besteht gleichzeitig zur Deviation eine nicht medikamentös behandelbare
erektile Dysfunktion, kann in einer operativen Sitzung die Deviation behoben und eine Penisprothese eingesetzt werden (Mulhall et al.
2005).
Die Auswahl des geeigneten Operationsverfahrens kann nach einem Algorithmus erfolgen. Hat man die Indikation zur Operation gestellt (stabile Phase, mindestens 6 Monate ohne Schmerzen oder Progression, mindestens 12 Monate nach der ersten Manifestation, Patientenwunsch) und es liegt keine
erektile Dysfunktion vor, ist die Entscheidung, welches Verfahren angewendet werden sollte, abhängig von der Penisverkürzung durch den Plaque und den Grad der Deviation.
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Liegt eine ausreichende Penislänge vor und ist der Deviationsgrad unter 60° so ist das Nesbit- oder Plikations-Verfahren vorzuziehen.
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Ist die Penislänge durch die Deviation stark verkürzt und/oder besteht eine Deviation über 60°, so sollte auf ein penisverlängerndes Verfahren zurückgegriffen werden.
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Besteht eine
erektile Dysfunktion, so ist die Implantation einer (aufpumpbaren) Penisprothese die Methode der Wahl.
Bei allen Eingriffen, bei denen das dorsale Gefäßnervenbündel mobilisiert wird, kann mit einem penilen Taubheitsgefühl postoperativ gerechnet werden.
Abhängig von der Länge des Penis und dem Grad der Kurvatur wird entschieden, ob eine Plikaturtechnik angewendet werden soll oder ob eine penisverlängernde Operation evtl. zu einer größeren Patientenzufriedenheit führt. Es sollte versucht werden, so wenig invasiv wie möglich zu operieren.
Bei penisverlängernden Eingriffen sollte der Plaque lediglich inzidiert werden. Bei großen Plaques oder in Extremfällen wird der Plaque teilweise entfernt oder komplett exzidiert. Abschließend ist eine erneute Fotodokumentation des chirurgischen Ergebnisses sinnvoll. Wie bereits beschrieben, sollte eine hydraulische Penisprothese bei schwerwiegender, zusätzlicher
erektiler Dysfunktion implantiert werden.
Postoperativ wird ein lockerer, peniler Kompressionsverband in gestrecktem Zustand für 5 Tage belassen.
Wir empfehlen eine postoperative Rehabilitationsphase von 4–6 Wochen. Hierzu sollte ein „Penis-Stretcher“ oder eine Vakuumpumpe ab 2 Wochen nach der Operation regelmäßig angewendet werden, wobei die Vakuumpumpe in Anwendung und Patientenverträglichkeit dem Stretcher überlegen zu sein scheint. Bei
erektiler Dysfunktion sind zusätzlich auch Phosphodiesterasehemmer empfohlen.