In der Dermatotherapie ergänzen sich lokale und systemische Behandlungen in vielen Fällen. In ihren Ursprüngen war sie hauptsächlich auf topische Therapien beschränkt. In den letzten Jahrzehnten ist ein größeres Spektrum systemischer Arzneimittel zur Anwendung gekommen. Die kombinierte Behandlung bietet in vielen Fällen das beste Ansprechen. So können beispielsweise bei Akne heute systemisch Medikamente aus den Gruppen der Antibiotika, Retinoide und Hormone eingesetzt und mit äußerlichen antibiotischen, Vitamin-A-Derivat-haltigen oder Schälbehandlungen kombiniert werden. Die topische Dermatotherapie besteht meist aus der Kombination einer Grundlage (Vehikel) mit einem oder mehreren Wirkstoffen. Zum Teil wird die Grundlage (Salbe, Creme, Lotion, Schüttelmixtur, Paste, Hydrogel, feuchter Umschlag) allein zu therapeutischen Zwecken angewandt. Die Behandlung mit wirkstofffreien Grundlagen stellt ein wichtiges Prinzip der dermatologischen Therapie dar.
Die lokale Therapie von Krankheiten ist eine Domäne der Dermatologie und spielt für dieses Fach eine ungleich größere Rolle als für andere medizinische Fächer.
In der Dermatotherapie ergänzen sich lokale und systemische Behandlungen in vielen Fällen. In ihren Ursprüngen war sie hauptsächlich auf topische Therapien beschränkt. In den letzten Jahrzehnten ist ein größeres Spektrum systemischer Arzneimittel zur Anwendung gekommen. Die kombinierte Behandlung bietet in vielen Fällen das beste Ansprechen. So können beispielsweise bei Akne heute systemisch Medikamente aus den Gruppen der Antibiotika, Retinoide und Hormone eingesetzt und mit äußerlichen antibiotischen, Vitamin-A-Derivat-haltigen oder Schälbehandlungen kombiniert werden. Die topische Dermatotherapie besteht meist aus der Kombination einer Grundlage (Vehikel) mit einem oder mehreren Wirkstoffen. Zum Teil wird die Grundlage (Salbe, Creme, Lotion, Schüttelmixtur, Paste, Hydrogel, feuchter Umschlag) allein zu therapeutischen Zwecken angewandt (Abb. 1). Die Behandlung mit wirkstofffreien Grundlagen stellt ein wichtiges Prinzip der dermatologischen Therapie dar und wird zum Teil wegen der fehlenden Erstattungsfähigkeit der entsprechenden Präparate durch die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) vernachlässigt.
Abb. 1
Grundlagen für die äußerliche Dermatotherapie
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Wechselwirkungen zwischen Wirkstoff, Grundlage und Hautorgan stellen eine komplizierte Beziehung dar, die sich mit mehreren pharmakologischen Begriffen beschreiben und analysieren lässt:
Liberation
Freisetzung des Wirkstoffs aus einer Grundlage an der Grenzfläche zum Stratum corneum der Haut.
Adsorption
Oberflächliche Bindung von Wirkstoffen an Hautstrukturen, insbesondere an das Stratum corneum; kann als Reservoir für Wirkstoffe, beispielsweise die verschiedenen Glukokortikoide, dienen.
Absorption
Aufnahme von Substanzen aus einer Grundlage in bestimmte Schichten der Haut.
Penetration
Eindringen eines Wirkstoffs durch das Stratum corneum, die wesentliche Komponente der Hautbarriere, in die Epidermis.
Bioverfügbarkeit
Für die Bioverfügbarkeit von Wirkstoffen ist nicht nur das Eindringen von Bedeutung, sondern auch die Verfügbarkeit in der jeweiligen Hautschicht in unveränderter Form. Im Übergangsbereich von Stratum corneum zur Epidermis finden sich unspezifische Esterasen, die Arzneimoleküle zu verändern vermögen. Diese können systematisch genutzt werden, wie bei Hydrokortison- und Prednisolon-Estern. Die veresterten Glukokortikoidverbindungen sind aufgrund ihrer Lipophilie um ein Mehrfaches wirksamer als die einfachen Verbindungen. Bei Passage der Epidermis werden die Ester abgespalten und die weniger wirksamen Verbindungen schließlich in die Körperflüssigkeiten aufgenommen.
Permeation
Transepidermale und transfollikuläre Durchdringung von Wirkstoffen durch die Haut. Dieser Durchwanderung stehen von Seiten der Haut mehrere Systeme mit Barrierefunktion entgegen: Die Hautoberflächenemulsion aus Lipiden und Schweiß, die Hornschicht, das Stratum granulosum sowie die weiteren vitalen Schichten der Epidermis, die Basalmembranzone an der dermo-epidermalen Junktionszone, die Lederhaut mit ihren extrazellulären Matrixproteinen und die Wände von Blut- und Lymphgefäßen. Die Permeation wird sowohl von Wirtsfaktoren, der individuellen Beschaffenheit der Haut, den eingesetzten Grundlagen als auch von der Konzentration der Wirkstoffe bestimmt.
Resorption
Nach Penetration und Aufnahme in Blut- und Lymphgefäße ist ein Stoff resorbiert. Mit verschiedenen Messmethoden, insbesondere der Verwendung von Radioisotopen, kann die Resorption eines Arzneistoffs genau bestimmt werden.
Individuelle Wirtsfaktoren
Die Hautoberfläche des Erwachsenen umfasst 1,6–2,0 m2 und variiert in ihrer Beschaffenheit erheblich je nach Lokalisation, Alter und weiteren Wirtsfaktoren. Deshalb sind bei der Indikationsstellung für die lokale Dermatotherapie verschiedene Faktoren zu berücksichtigen, die im Folgenden kurz dargestellt werden:
Patientenalter
Kindliche Haut hat eine wesentlich höhere Permeabilität als die von Erwachsenen. Daher ist bei Kindern leichter mit resorptiven Vergiftungen zu rechnen, insbesondere wenn größere Körperareale behandelt werden. Es verwundert daher, dass im Rezepturbereich keine speziellen Vehikelsysteme für die kindliche Haut existieren.
Hautregion
Sie spielt eine große Rolle für die Permeation und Resorption von dermatologischen Arzneistoffen. Je größer die Dichte von Haar- oder Talgdrüsenfollikeln, desto größer die Resorption. Besonders groß ist die Resorption aus Skrotalhaut: Vom Glukokortikoid Hydrokortison nimmt sie 42-mal mehr auf als die Haut des Unterarms. Einen entscheidenden Faktor stellt die Dicke der Hornschicht dar. An Handinnenflächen und Fußsohlen oder bei Hauterkrankungen mit Hyperkeratose ist die Permeation von Arzneistoffen vergleichsweise niedrig. Durch die Wahl einer geeigneten Grundlage kann eine bessere Permeation erreicht werden.
Pathologische Veränderungen der Hornschicht
Nach Entfettung oder Entfernung der Hornschicht durch Transparentklebebandabriss kann die Resorption von Arzneistoffen deutlich erhöht sein, so auch bei krankheitsbedingten Veränderungen der Hornschicht. Eine vermehrte Absorption von Wirkstoffen aus Dermatika in Psoriasisherden wird diskutiert.
Hydratation der Hornschicht und Hauttemperatur
Beide Faktoren haben wesentlichen Einfluss auf die Permeation von dermatologischen Wirkstoffen. Die Mazeration der Hornschicht, etwa durch einen Okklusivverband, fördert die Permeation von Glukokortikoiden um einen Faktor zwischen 10 und 100. Bekannt ist die toxische Wirkung von an freier Haut gut tolerierten Dithranolkonzentrationen bei Behandlung von Psoriasis in intertriginösen Räumen. Wo die Wasserverdunstung von der Hautoberfläche (Perspiratio insensibilis) behindert ist, sind die Feuchtigkeit der Hornschicht (Quellungseffekt) und damit die Penetration erhöht.
Hautdurchblutung
Ihre Verstärkung (Hyperämie) vergrößert im Allgemeinen die Resorption von extern zugeführten Arzneimitteln.
Einfluss der Grundlage
Die Wirkstofffreigabe aus einer Grundlage hängt zum einen von den physikochemischen Eigenschaften des Arzneistoffs, zum anderen vom jeweiligen Vehikelsystem ab.
Für einphasige Systeme lässt sich der Grundsatz aufstellen, dass die Liberation umso besser ist, je schlechter die Löslichkeit im Vehikel. Bei mehrphasigen Systemen kommt es darauf an, wie hoch die Konzentration des Wirkstoffs in der äußeren Phase ist. Dabei herrscht in Emulsionen, abhängig vom jeweiligen Dissoziationsgrad des Arzneistoffs, ein Konzentrationsgleichgewicht zwischen hydrophiler und lipophiler Phase. Schwach oder nicht dissoziierte Wirkstoffe penetrieren eher in die Haut als völlig dissoziierte. Mit steigender Lipophilie nimmt die Penetration zu.
Ob suspendierte Wirkstoffe besser von der Haut aufgenommen werden können als solche in gelöster Form, hängt auch vom jeweiligen O/W-Verteilungskoeffizienten (n-Oktanol/Wasser) ab. Werte >1 begünstigen die Penetration. Für eine vorteilhafte Wirkstofffreigabe sollte möglichst neben ungelöstem Wirkstoff noch ein Teil in Form einer gesättigten oder übersättigten Lösung vorliegen. Dabei muss ein Kristallwachstum vermieden werden.
Durch Suspensionssalben kann eine gleichmäßigere Penetrationsgeschwindigkeit erreicht werden. Sobald der gelöste Wirkstoff in die Haut penetriert ist, wird nicht gelöster Wirkstoff in der Grundlage nachgelöst. Hierdurch wird oft eine lang anhaltende Wirkung erzielt. Die Penetration von Wirkstoffen in und durch die Haut lässt sich durch gewisse Substanzen, auch Enhancer genannt, verstärken.
Zusammenfassend kann die Liberation von Wirkstoffen aus den jeweiligen Vehikelsystemen meist nicht genau vorhergesagt werden. Es gibt hierzu nur wenige Untersuchungen. Die Liberation der jeweiligen Wirkstoffe kann stark vom jeweils ausgewählten Vehikeltyp abhängen.
Fertigarzneimittel, Kosmetika und Rezepturen
Als Arzneimittel nach dem Arzneimittelgesetz gelten topische Dermatika, die als Arzneimittel zugelassene Wirkstoffe in verschiedenen Grundlagen enthalten. Diese müssen gezielt therapeutisch eingesetzt werden können. Für topische Behandlungen steht derzeit dem dermatologisch behandelnden Arzt eine breite Palette von Fertigarzneimitteln zur Verfügung.
Als Kosmetika gelten wirkstofffreie Grundlagen wie Salben, Cremes, Lotionen, Gele, Pasten, Schüttelmixturen und Lösungen, die für die Hautpflege oder für die vorbeugende Behandlung von Hautkrankheiten eingesetzt werden. Der Verkehr von Kosmetika wird durch die Kosmetikverordnung geregelt. Die Gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für diese topischen Therapeutika nicht.
Als Rezepturen
werden ärztliche Verordnungen bezeichnet, in denen die genaue Zusammensetzung des Arzneimittels im Hinblick auf Wirkstoffe, Grundlagenbestandteile und Konservierungsmittel angegeben wird. Der Nachteil von Rezepturen im Vergleich zu Fertigarzneimitteln besteht darin, dass Wirksamkeit, Verträglichkeit, Galenik und Haltbarkeit nicht genauso gründlich geprüft worden sind wie bei Fertigarzneimitteln. Rezepturarzneimittel sind nicht zulassungspflichtig (§ 21 Abs. 2 Nr. 1 AMG) und müssen eine Plausibilitätsprüfung zur Risikobeurteilung durch den Apotheker (§ 7 ApBetrO, § 8 AMG) durchlaufen. Dabei aufgespürte Probleme, wie nicht sinnvolle Zusammensetzung, Inkompatibilitäten oder Instabilitäten, sollten von Dermatologen und Apothekern gemeinsam einer Lösung im Sinne einer rationalen Optimierung zugeführt werden.
Individualrezeptur versus Magistralrezeptur
Individualrezepturen sind frei zusammengestellte Zubereitungen, die auf die speziellen Bedürfnisse eines Patienten abgestimmt werden können. Als Magistralrezepturen werden standardisierte, somit auf Plausibilität überprüfte, in offiziellen Vorschriftensammlungen (Neues Rezeptur Formularium [NRF], Deutsches Arzneibuch [DAB] Deutscher Arzneimittel Codex [DAC]) genannte oder firmeneigene Formelsammlungen bezeichnet.
Grundsätze der Verordnung
Für die Erstattungsfähigkeit durch die Gesetzlichen Krankenkassen gibt es besondere Regelungen. Grundsätzlich werden nur verschreibungspflichtige wirkstoffhaltige Rezepturen erstattet. In einem Ausnahmekatalog werden nur zwei nicht verschreibungspflichtige Wirkstoffe aufgeführt, wie Harnstoff (mindestens 5 % bei Ichthyosen) und Salicylsäure (mindestens 2 % bei Psoriasis), die erstattet werden.
Seit 2012 fordert die Apothekenbetriebsordnung bei der Herstellung jeder Rezeptur eine Plausibilitätsprüfung. Arzneibuchqualität der Wirkstoffe, Einhaltung von Höchstkonzentrationen, Inkompatibilitätsprüfungen, Verzicht auf bedenkliche Ausgangsstoffe, Konservierung und Haltbarkeit einer Rezeptur werden überprüft. Auch eine definierte Gebrauchsanweisung (Art, Dauer und Häufigkeit der Anwendung) wird gefordert. Diese Überprüfung führte in den letzten Jahren zu einer Qualitätsverbesserung der Rezepturen. Hilfestellungen geben Formelsammlungen von Firmen oder das NRF im Kitteltaschenformat für Ärzte mit ausgewählten Magistralrezepturbeispielen.
Unter folgenden Bedingungen ist die Verordnung einer Rezeptur („Maßanzug für die Haut“) gefragt:
Zum Schließen therapeutischer Lücken (Wirkstoffe instabil, neueste Erkenntnisse noch nicht in Fertigarzneimittel umgesetzt, Kombinationspräparate nicht erhältlich, Bedarf zu gering, um Arzneimittel herzustellen)
Unverträglichkeiten auf bestimmte Konservierungsstoffe oder Emulgatoren
Größere Mengen erforderlich
Steigerung der Adhärenz (vorwiegend bei chronisch Erkrankten)
Allerdings ist die Verordnung einer Rezeptur unsinnig, wenn
ein adäquates Fertigarzneimittel verfügbar ist,
das therapeutische Konzept nicht erkennbar ist,
umstrittene Bestandteile verordnet werden und/oder
die pharmazeutische Qualität sowie Stabilität und Kompatibilität der Inhaltsstoffe nicht gegeben sind.
Mit diesem Anspruch wurden dermatologische Rezepturen von der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker und dem Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker erarbeitet, überprüft und die Rezepturvorschriften im Neuen Rezeptur Formularium (NRF) zusammengefasst. Dieses ist eine pharmazeutische Vorschriftensammlung, die neben mehr als 200 Dermatika-Rezepturen auch etwa gleich viele Monografien aus anderen Indikationsgebieten enthält. Sie ist in jeder Apotheke mehrbändig vorhanden. Für die Ärzte hat sich in den letzten Jahren das NRF im Kitteltaschenformat bewährt (Standardisierte Rezepturen, Formelsammlung für Ärzte). Hier sind dermatologische Magistralrezepturen aufgeführt. Piktogramme zeigen, wie die anteilige Zusammensetzung ist (hydrophil, lipophil, Feststoffe). Die Rahmenfarbe zeigt, ob es sich um eine lipophile oder hydrophile Grundlage handelt. Auf die Rezepturen des NRF wird im Folgenden vorzugsweise verwiesen, soweit Rezepturen in dieses Kapitel aufgenommen wurden.
Wann ist eine Rezeptur umstritten oder nicht herstellbar?
Verwendung bedenklicher Arzneistoffe:
Die Arzneimittelkommission deutscher Apotheker (https://www.akdae.de/) veröffentlicht in regelmäßigen Abständen Informationen zu bedenklichen Arzneimitteln, die nicht in den Verkehr gebracht werden sollten oder am Menschen anzuwenden sind.
Verdünnung wirkstoffhaltiger Fertigarzneimittel mit unterschiedlichen Grundlagen:
Es werden unterschiedliche Grundlagen und Hilfsstoffe zusammengeführt, deren Kompatibilität infrage steht.
Individualrezepturen (spontane Rezeptur):
Nicht selten werden Rezepturen verschrieben, deren Herstellung galenisch nicht möglich ist, die inkompatible Substanzen enthalten oder nicht über den vorgesehenen Anwendungszeitraum stabil bleiben.
Grundsätzlich gilt es bei jeder Individualrezeptur einmalig eine Überprüfung durch den Apotheker durchführen zu lassen. Hier kann die Plausibilität überprüft werden oder der Apotheker kann bereits vorhandene vergleichbare Magistralrezepturen als Alternative nennen.
Indifferente Behandlung: Therapie mit dermatologischen Grundlagen
Für eine optimale äußerliche Dermatotherapie ist es notwendig, die optimale dermatologische Grundlage auszuwählen. Das Vehikel dient nicht nur als Träger für die inkorporierten Arzneistoffe, sondern entfaltet aufgrund seines physikochemischen Charakters therapeutische Effekte. In diesem Sinne kann auch ein Vehikel als Arzneimittel verstanden werden. So ist die richtige Grundlage auch für den therapeutischen Erfolg mit verantwortlich, die falsche kann krankheitsverschlimmernd wirken. Die Definition dermatologischer Grundlagen differiert je nach Quelle und hat sich über die Zeit verändert. Im Folgenden werden die Definitionen der Monografie der zurzeit gültigen Standardwerke (deutsches und europäisches Arzneibuch) zugrunde gelegt.
Die Einteilung der Dermatika richtet sich laut pharmazeutischen Gesichtspunkten nach ihrer Phasenlage und Konsistenz. Es gibt zwei große Gruppen: flüssige und halbfeste (streichfähige) Grundlagen. Zu den flüssigen Grundlagen zählen Lösungen, Emulsionen und Schüttelmixturen; Gele, Cremes, Salben und Pasten zählen zu den halbfesten Grundlagen.
Flüssige Grundlagen
Lösungen sind einphasige Systeme, in denen, wie der Name schon sagt, ein Arzneistoff oder Pflegestoff gelöst ist. Emulsionen sind ausnahmslos zweiphasige Systeme, die Wasser und Öl enthalten, wobei die eine Phase in der anderen in Tröpfchenform vorliegt. Hier werden Emulgatoren benötigt, um diese Verteilung zu gewährleisten. Je nach der Affinität des Emulgators werden Öl-in-Wasser-Emulsionen (O/W-Emulsionen; hydrophile Emulsionen) von Wasser-in-Öl-Emulsionen (W/O-Emulsionen; lipophile Emulsionen) unterschieden. Die Grundlage Schüttelmixtur beinhaltet eine relativ große Menge eines Pulvers (zum Beispiel Zinkoxid), das fein verteilt in einer flüssigen, meist wässrigen (oder alkoholischen) Grundlage vorliegt. Da das Pulver nicht gelöst ist, sich während der Lagerung als Bodensatz absetzt, und vor Anwendung geschüttelt werden muss, um eine homogene Verteilung zu gewährleisten, bezeichnet man die Grundlage als Schüttelmixtur.
Halbfeste Externa
Zu diesen Zubereitungen zählen einphasige Externa wie Gele und Salben, aber auch mehrphasige Cremes. Gele sind Flüssigkeiten, die mit Gelbildnern verfestigt werden und damit streichfähig sind. Während es früher nahezu nur Gele mit wässrigen Grundlagen gab (Hydrogele), gibt es heute immer mehr die ölbasierten Gele (Lipogele) oder auch Emulgele.
Salben
Die Gruppe der Salben beinhaltet Mischungen von festen, halbfesten und flüssigen Komponenten. Hier schließt die feste Komponente die flüssige Komponente ein. Man unterscheidet hydrophile (von altgriechisch = Wasser liebend) und lipophile (von altgriechisch = Fett liebend) Salben, manchmal auch als Fettsalben bezeichnet, um die Lipophilie und somit den Fettcharakter zu unterstreichen. Ergänzend sind die Wasser aufnehmenden Salben zu erwähnen, die als einphasiges System durch den Zusatz von Emulgatoren fähig sind, Wasser zu binden.
Cremes
Durch die Zugabe von Wasser entstehen Cremes, die zwischen Emulsionen und den Salben einzuordnen sind. Auch Cremes beinhalten einen Emulgator, deren Affinität zum Emulgator den Phasentyp der Creme (W/O oder O/W) bestimmt. Ergänzend enthalten Cremes, genau wie die Salben oder Gele, sogenannte Gerüstbildner, die die Streichfähigkeit ausmachen. Neben der W/O- und O/W-Creme gibt es die amphiphile Creme. Hier durchdringen sich die drei Phasen mit Gleichberechtigung aller Phasen, sodass sie sowohl hydrophilen als auch lipophilen Charakter zeigen. Es kann nicht zwischen innerer und äußerer Phase unterschieden werden. Diese Grundlagen haben den Vorteil, dass sie nicht nur für viele Hauttypen gut einsetzbar, sondern auch aufgrund ihrer Vielseitigkeit zur Verarbeitung in Rezepturen bestens geeignet sind.
Neue Grundlagen
Neue Grundlagen, die in den letzten Jahren entwickelt wurden, sind die Cremes mit Derma Membran Struktur (DMS). Hier bilden Phosphatidylcholine die Lipiddoppelschichten und imitieren dadurch den physiologischen Aufbau der Haut. Diese DMS-Basiscremes sind auf dem Markt als Fertigpräparate verfügbar. Sollten diese in Rezepturen zum Einsatz kommen, muss auch hier die Plausibilitätsprüfung angewandt werden.
Gele
Sie bestehen aus gelierten Flüssigkeiten, sind transparent und werden mithilfe geeigneter Quellmittel hergestellt. Man unterscheidet zwischen lipophilen und hydrophilen Gelen.
Pasten
Pasten sind mehrphasige Systeme, die feste Komponenten (zum Beispiel Zinkoxid) als Pulver fein verteilt in einer halbfesten Grundlage enthalten. Die Grundlage können Salben, Cremes oder flüssige Öle sein. Je nach Grundlage unterscheidet man Pasten von weichen Pasten (zum Beispiel weiche Zinkpaste). Hier ist zu bedenken, dass gerade bei entzündeter Haut Zinkpasten häufig zu fest, schwer auftragbar oder abwaschbar sind, was zu einer verstärkten Irritation der bereits entzündeten Haut führen kann. Eine weiche Zinkpaste ist hier die bessere Wahl.
Verbände
Feuchter Verband (Umschlag)
Für einen Umschlag wird Mull mit Mullbinden auf der erkrankten Haut fixiert und häufig mit wässriger Flüssigkeit getränkt.
Indikationen
Die Indikation ist bei oberflächlichen entzündlichen, nässenden, krustösen, vesikulobullösen und erosiven Hautveränderungen gegeben. Feuchte Verbände werden zur Säuberung und Granulationsanregung bei Ulzerationen eingesetzt.
Fettfeuchter Verband
Das zu behandelnde Areal wird zunächst mit einer Salbe oder Fettsalbe bedeckt und anschließend ein feuchter Verband angelegt. Kurzfristig kann bei ausgedehnten Hauterscheinungen, so bei generalisiertem atopischem Ekzem, statt Verbänden auch ein feuchter Schlafanzug benutzt werden.
Indikationen
Sie entsprechen etwa denen beim feuchten Verband, insbesondere bei erhöhter Austrocknungsgefahr.
Okklusivverband
Hier wird ein feuchter Verband angelegt und die Abdunstung nach außen durch einen wasserundurchlässigen Stoff wie Billroth-Batist, Guttapercha oder Plastikfolie verhindert. Die wasserundurchlässige Schicht muss allseitig die angefeuchteten Mulllagen überragen, um eine Dochtwirkung nach außen zu vermeiden. Der gut angelegte Verband bleibt 24 h feucht.
Okklusivverbände
mit topischen Glukokortikoiden sind auch zur Behandlung umschriebener chronisch-entzündlicher Dermatosen gut geeignet.
Indikationen
Sie bestehen insbesondere bei nicht nur die oberflächlichen Hautschichten ergreifenden Erkrankungen (ausgedehnte Furunkel, tiefe Trichophytie), bei denen eine Hyperämie erwünscht ist, lichenifizierten Ekzemherden und palmoplantaren Dermatosen.
Andere hydroaktive Wundauflagen
Hier wird bei der Wundversorgung in allen Wundheilungsphasen ein feuchtes Milieu erhalten, was den Wundheilungsprozess beschleunigt. Dazu zählen Alginate, Hydrokolloide, Hydrogele, Hydrofaser, Schaumverbände, Folien, Polymere/Hydropolymere, nichthaftende Wundauflagen, Aktivkohle-Wundauflagen, wundspülende Verbände, antimikrobielle Wundauflagen, kollagenhaltige Wundauflagen, Unterdruck-Wundtherapie.
Lacke (Firnisse)
Lacke können als Spezialform von Tinkturen verstanden werden. Nach Eintrocknen hinterlassen sie einen Film. Sie dienen dazu, Wirkstoffe auf streng umschriebene Hautpartien gezielt aufzubringen. Klassischerweise erfolgt die Auftragung mit einem Pinsel. Nach Verdunstung des Lösungsmittels bleibt ein fest haftender hautartiger Überzug zurück. Lacke haben bei der Onychomykose-Therapie Bedeutung erlangt (Kap. „Mykosen“).
Regeln für die Auswahl geeigneter Grundlagen
Topische Dermatotherapie muss sorgfältig erlernt werden. Es ist empfehlenswert, mit möglichst wenigen Grundlagen auszukommen, die man genau kennt (Tab. 1). Stets ist zu berücksichtigen, dass bereits die Grundlage Wirkungen an der Haut entfaltet. Die Auswahl orientiert sich an:
Hauttyp beziehungsweise Hautbeschaffenheit
Akuitätsgrad entzündlicher Veränderungen
Tab. 1
Systematik der Dermatika-Grundlagen und Beispiele aus NRF, DAB und DAC
Die Wahl der Grundlagen zur dermatologischen Anwendung ist vom Hautzustand und dem Erkrankungsstadium abhängig (Abb. 2). Je trockener die Haut ist, desto fettreicher ist die Grundlage zu wählen.
Abb. 2
Anwendungsgebiete von Dermatika-Grundlagen in Abhängigkeit vom Hautzustand. (Modifiziert nach Daniels et al. 2007)
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Grundsätzlich gilt: Reine Fette sind zur Keratolyse (Salicylvaseline) empfehlenswert, aber nicht als Grundlage oder zur Basistherapie. Bei akuten entzündlichen Krankheitsstadien sind Grundlagen mit höherem Wassergehalt vorzuziehen.
Lipophile Grundlagen
Lipophile Grundlagen wie Lipogele, lipophile Salben, W/O-Cremes, W/O-Emulsionen sind auf trockener und/oder lichenifizierter Haut bevorzugt anzuwenden. Nach dem Auftragen dieser lipophilen Grundlagen entsteht ein Film auf der Oberfläche der Haut, der der Verdunstung von Wasser entgegenwirkt und gleichzeitig zu einer verstärkten Hydratation der Hornschichten führt, was dem Aufbau oder der Stabilität der Hautbarriere entgegenkommt.
Je höher der Fettgehalt ist, desto höher wird der Okklusionseffekt. Reine Fette zur Versorgung der Haut sind wenig hilfreich, es sollte immer eine Feuchtigkeitsphase enthalten sein. Extrem trockene Haut mit Lichenifikationen sollte mit reichhaltigen W/O-Cremes therapiert werden. Pasten eignen sich zur Abdeckung und können Sekret binden und gleichzeitig austrocknend wirken. Im Windelbereich eignen sich Pasten mit geringerem Pulveranteil (weiche Zinkpaste DAB).
Hydrophile Grundlagen
Cremes und Emulsionen vom Typ O/W sind mehr hydratisierend und für die tägliche Basistherapie/-pflege gut geeignet. Je dünnflüssiger das Externum ist, umso niedriger ist der Lipidanteil. Diese sind auch für die behaarten Areale geeignet. Grundsätzlich sollte man eine Grundlage finden, die vom Patienten gut und leicht auftragbar ist und somit toleriert wird. Nur dann ist mit einer günstigen Adhärenz zu rechnen, die gerade bei chronischen rezidivierenden Hauterkrankungen gefordert ist. Je nach Jahreszeit können sich die Bedingungen ändern und die Grundlage ist dementsprechend anzupassen.
Hydrogele wirken angenehm kühlend und sind gerade bei akuten Ereignissen einzusetzen. Durch den Zusatz von Ethanol oder Isopropanol verstärkt sich der kühlende, aber auch der austrocknende Effekt. Durch Zusatz von Feuchthaltemittel wie Glycerin kann die Wasserverdunstung reduziert werden, der Gelfilm bleibt elastisch.
Das Zink in Schüttelmixturen wirkt antientzündlich und adstringierend, wodurch sich die Anwendung bei vesikulösen und/oder erosiven Hautveränderungen (beispielsweise Windpocken, rezidivierende Follikulitiden) bevorzugt anbietet. Aufgrund des weißlichen Films auf der Haut eignet sich das Produkt zur täglichen Anwendung nur an bedeckten Körperstellen oder im Gesicht zur Nacht.
Badezusätze, Ölbäder
Lange Jahre wurden Bäder bei trockener entzündeter Haut nicht empfohlen. Zu langes und zu warmes Duschen oder Baden soll gerade bei Atopikern vermieden werden, da es die Austrocknung der Haut begünstigt. Durch geeignete Dusch- oder Badezusätze kann die Austrocknung reduziert werden: Spreitende Ölbäder sind Badezusätze, die einen Ölfilm auf der Wasseroberfläche bilden. Beim Ein- und Aussteigen aus der Badewanne legt sich ein Ölfilm als Schutz auf die Haut, der zur Rückfettung dient. Nach dem Baden sollte deshalb die Haut nur vorsichtig trockengetupft werden. Die emulgierenden Bade- oder Duschzusätze enthalten einen Emulgator, der die gleichmäßige Verteilung des Badezusatzes im Wasser ermöglicht. Allerdings führen Emulgatoren zur Austrocknung der Haut. Hier sind kurzzeitige Bäder mit anschießendem Abduschen und Aufragen eines geeigneten Basistherapeutikums empfehlenswert.
Akuitätsgrad entzündlicher Hautveränderungen
Bei antiinflammatorischer Behandlung akut entzündlicher oberflächlicher Hauterscheinungen, wie etwa infektiöser oder toxischer Exantheme, Pityriasis rosea oder akuter Kontaktdermatitis, genügt eine oberflächliche Entzündungshemmung. Diese kann mit Zinkoxid-Schüttelmixtur (Lotio alba), hydrophiler Lotion beziehungsweise O/W-Milch oder hydrophiler Creme erfolgen. Weiche lipophile Pasten, hydrophobe Salben oder Puder decken zu stark ab und verhindern somit die Abdunstung und die entzündungshemmende Abkühlung.
Demgegenüber verlangen chronisch entzündliche Hauterscheinungen, etwa bei Ekzemen, Lichen simplex chronicus oder Psoriasis vulgaris, Grundlagen, die in besonderer Weise geeignet sind, Wirkstoffe in die Haut einzubringen. Zu denken ist an hydrophobe Salben, lipophile Cremes beziehungsweise W/Ö-Cremes sowie lipophile, weiche Pasten. Hier sind die mehr oberflächlich wirkenden Externa wie Puder, Schüttelmixturen oder hydrophile Cremes beziehungsweise W/Ö-Cremes weniger geeignet. Bei stärkerer Xerose ist zudem die austrocknende Wirkung derartiger Zubereitungen zu beachten.
Basistherapie
Auch im 21. Jahrhundert ist eine adäquate Basistherapie gerade bei chronischen entzündlichen Hauterkrankungen und/oder Atopikern von großer Bedeutung.
Die Produkte sollten die Barrierefunktion der Haut stabilisieren, indem sie unterstützend dazu beitragen, die Feuchtigkeit zu binden. Gleichzeitig sollte der Mangel an Barrierelipiden ausgeglichen werden. Durch eine geeignete Basistherapie können Krankheitsaktivität und Schubhäufigkeit günstig beeinflusst werden. Dadurch wird der Einsatz nebenwirkungsreicher Externa vermindert oder vermieden. Stets ist zu beachten, dass die Basistherapie mit Externa, deren Inhaltsstoffe eine (vergleichbare) Arzneibuchqualität haben, zum Einsatz kommt. Das Meiden von Konservierungs- und Duftstoffen ist nicht immer möglich. Leider ist die Qualitätsangabe der Inhaltsstoffe bei Basistherapeutika oft nicht gegeben.
Die Adhärenz kann nur dann optimal sein, wenn die Akzeptanz der Basistherapie gesichert ist. Präventionsmodelle mit Patientenschulungen konnten deutlich zeigen, wie wichtig die richtige Wahl des Basistherapeutikums ist. Die Lebensqualität der Patienten wird erhöht, die sozioökonomischen Kosten verringert. Trotzdem dürfen seit 2008 nichtverschreibungspflichtige Externa nur noch in Ausnahmefällen und bei Kindern ≤12 Jahren als Basistherapeutika verordnet werden. Im Durchschnitt benötigt ein erwachsener Patient zur Basistherapie 1 kg pro Monat. Die Wahl des richtigen Basistherapeutikums sollte auch den Kostenaspekt berücksichtigen. Bei Kindern bis 12 Jahren werden die Kosten durch die Krankenkasse übernommen, ebenso bei Ausnahmen wie Salicylsäure (mindestens 2 %) bei Psoriatikern oder harnstoffhaltigen Externa bei Ichthyosis.
Eine Basistherapie kann bei guter Adhärenz Folgendes bewirken:
Hautbarriere stabilisieren
Schubhäufigkeit verringern
Schubintensität verringern
Akute Beschwerden mildern
Progredienz des Krankheitsverlaufs positiv beeinflussen
Einsatz wirkstoffhaltiger Externa reduzieren
Mögliche Nebenwirkungen der Wirkstoffe verhindern oder verringern
Einsatzmengen von Externa
Für eine einmalige therapeutische Anwendung einer Basistherapie verbraucht der Patient für das gesamte Integument etwa 30–60 g; für Hände, Gesicht, Kopf und Anogenitalbereich etwa je 2 g; für einen Arm oder Vorder- oder Rückfläche des Rumpfs je 3 g und für ein Bein etwa 4 g. Entsprechende Mengen sind zu verordnen, wenn sich die Therapie über einen längeren Zeitraum erstrecken muss. Zur Anwendung einer Basistherapie am gesamten Integument ist von einer Verbrauchsmenge von etwa 1 kg/Monat bei Adoleszenten und Erwachsenen bei mindestens einmaliger Anwendung täglich auszugehen.
Differente Behandlung: Einsatz von Arzneistoffen in Grundlagen
Im Rahmen der topischen Behandlung von Hautkrankheiten versteht man unter differenter Behandlung die örtliche Anwendung von Arzneistoffen in einer adäquaten Grundlage. Angesichts der bereits aufgezeigten Eigenwirkungen der Grundlage muss man sich im Rahmen der topischen Dermatotherapie stets fragen, ob man auch tatsächlich die ideale Grundlage einsetzt.
Antiinfektiosa
Bis zum Beginn der Antibiotika-Ära haben Hautinfektionen insbesondere Pyodermien eine zentrale Rolle in der gesamten Dermatologie gespielt. Unter den Antiinfektiosa
zur topischen Anwendung sind zu unterscheiden:
Sie sind antimikrobiell wirkende Zubereitungen zur äußeren Anwendung. Ein Hauptanwendungsgebiet stellt die hygienische Händedesinfektion dar. Antiseptika werden als mikrobielle Maßnahmen am oder im lebenden Gewebe eingesetzt, um eine unerwünschte Infektion zu verhindern oder therapeutisch bei Infektionen oder Dysbiosen. Sie lassen sich einteilen in:
Zum Teil ist eine Zuordnung einzelner Zubereitungen nicht in unstrittiger Weise möglich. So enthalten viele Antiseptika Alkohole, die dann als eigentliche Wirkstoffe oder aber auch Hilfsstoffe zur Lösung anderer Wirkstoffe angesehen werden können.
Alkohole und Phenole
Alkohol-Wasser-Gemische, wie 2-Propanol 70 % oder Ethanol 70 %, eignen sich zur hygienischen und chirurgischen Händedesinfektion, des Weiteren zur Herstellung feuchter Umschläge.
Indikationen
Alkoholische Lösungen mit antiseptischen oder antibiotischen Zusätzen werden in erster Linie zur Behandlung oberflächlicher Pyodermien angewandt, besonders am behaarten Kopf.
Halogene und Halogenverbindungen
Schon lange wird im Zusammenhang mit antiseptischen Zubereitungen auf die antimikrobiellen Wirkungen von Chlor und vor allem Jod zurückgegriffen.
Wirkstoffe
Iod
In der Praxis werden heute in der Regel Fertigarzneimittel auf der Basis von Polyvinylpyrrolidon(Povidon)-Jod eingesetzt.
Chlor
Der Einsatz erfolgt gewöhnlich in Form von chlorierten Verbindungen. Chlorhexidindiglukonat und Triclosan sind farblose chlorierte Verbindungen, die sich insbesondere in Rezepturen bewährt haben (siehe hydrophile Chlorhexidindiglukonat-Creme 0,5 %/1 % (NRF 11.116.); ethanolhaltige Chlorhexidindiglukonat-Lösung 0,5 %/0,1 % (NRF 11.126.); hydrophile Triclosan-Creme 1 %/2 % (NRF 11.135.); lipophile Triclosan-Creme 1 %/2 % (NRF 11.122.)). Triclosan sollte nicht großflächig angewandt werden, da unerwünschte systemtoxische oder hepatotoxische Arzneimittelwirkungen nicht ausgeschlossen werden können. Der Einsatz bei Kindern und Schwangeren ist nicht zu empfehlen. Desinfizienzien stellen eine gute Alternative zum topischen Einsatz von Antibiotika dar. Kontaktallergien auf beide Chlorverbindungen sind selten.
Clioquinol
Chlor und Jod sind die wesentlichen Bestandteile (Vioform). Chemisch handelt es sich um Chloriodhydroxychinolin.
Indikationen
Anwendungsgebiet ist die Desinfektion der Haut bei Wunden, Ulzerationen, Verbrennungen und sekundär infizierten Hautveränderungen.
Oxidationsmittel
Sie werden in der äußerlichen Dermatotherapie zur Desinfektion benutzt.
Kaliumpermanganat
Kalium permanganicum hat in verdünnter wässriger Lösung einen milden antiseptischen Effekt. Es wird zur Reinigung und antibakteriellen Behandlung von nässenden oder verkrusteten Hauterscheinungen in Form von Voll- oder Teilbädern (Konzentration: schwach rosa) angewendet. Die Lösungen müssen frisch zubereitet werden, da sie rasch zerfallen (Braunverfärbung). Ein Kaliumpermanganat-Lösungskonzentrat 1 % kann nach NRF 11.82. verordnet werden.
Benzoylperoxid
Es ist ein starkes Oxidationsmittel. Insbesondere im angloamerikanischen Raum wird es häufig zur Reinigung von schlecht heilenden Wunden, etwa bei Ulcus cruris venosum, eingesetzt. In diesem Zusammenhang besteht ein erhebliches Allergisierungspotenzial. In Deutschland wird es insbesondere bei Akne in niedriger Konzentration angewendet. Indikationen sind Akne, seborrhoische Kopferkrankungen und Ulcus cruris.
Farbstoffe
Ihre Anwendung wird trotz guter Wirksamkeit zunehmend verlassen, da heute genügend Wirkstoffe ohne färbende Effekte zur Verfügung stehen, die Hauterscheinungen nicht verdecken. Farbstoffe haben einen adstringierenden und antiseptischen Effekt. Da die Farbstoffe nicht mehr alle in Arzneibuchqualität erhältlich sind, können nur noch Kaliumpermanganat, Methylrosaniliniumchlorid (Synonyme: Gentianaviolett, Kristallviolett) und Eosin verordnet werden. Hier stehen Medizinprodukte oder Rezepturen zur Verfügung.
Antibiotika
Die topische Anwendung von Antibiotika ist in der Dermatologie verbreitet, wird aber zunehmend kritisch beurteilt. Es besteht die Gefahr von Kontaktallergien, insbesondere beim Einsatz von Gentamicin, Aminoglykosiden, Neomycin, Framycetin und Chloramphenicol. Diese Antibiotika sollten lokal nicht mehr angewendet werden. Eine Alternative mit einem deutlich geringeren allergischen Potenzial stellen Desinfizienzien dar. Deshalb sind insbesondere Chlorhexidin und Triclosan Alternativen zum topischen Einsatz von Antibiotika.
Erythromycin
Es stellt heute das am meisten eingesetzte topische Antibiotikum dar. Dies geht insbesondere auf den Einsatz bei Akne zurück (siehe hydrophile Erythromycin-Creme 0,5–4 % (NRF 11.77.)); ethanolhaltige Erythromycin-Lösung 0,5–4 % (NRF 11.78.); ethanolhaltiges Erythromycin-Gel 0,5–4 % (NRF 11.84.).
Clindamycin (Lincosamid)
Dieser Wirkstoff wird ebenfalls bei Akne eingesetzt. Die Wirkung gilt als dem Erythromycin vergleichbar. 2 %ige Fertigpräparate sind als Vaginalcreme auf dem Markt.
Fusidinsäure
Diese ist gegen Staphylokokken-Infektion und Erythrasma wirksam. Fusidin penetriert rasch durch die Hornschicht und hat ein breites Wirkungsspektrum.
Gentamicin
Der Wirkstoff stellt die Leitsubstanz der systemischen Aminoglykosidtherapie dar. Es steht auch zur örtlichen Anwendung zur Verfügung. Bei lokalem Einsatz von Aminoglykosiden sind zwei Probleme von Bedeutung: Zum einen besteht nicht selten eine Kontaktallergie, zum anderen können auf der Haut resistente Klone von Staphylococcus aureus selektiert werden. Gentamicin kommt immer noch bei der Behandlung von Ulcera crurum, Pyodermien, Verbrennungen als Puder, hydrophile Creme beziehungsweise O/W-Creme oder hydrophobe Salbe zur Anwendung, sollte aber vermieden werden. Das NRF sieht Gentamicin als Reserveantibiotikum an und empfiehlt daher keine Formulierungen.
Antimykotika
Azole
Diese werden am häufigsten örtlich eingesetzt. Sie besitzen ein breites Wirkungsspektrum und richten sich gleichermaßen gegen Dermatophyten, Hefe- und Schimmelpilze. Bei keiner neueren Substanz konnte eine Überlegenheit gegenüber den ursprünglichen Vertretern Clotrimazol und Miconazol aufgezeigt werden. Große Bedeutung kommt der geeigneten Zubereitung zu. Azolhaltige Pasten sind speziell intertriginös indiziert. Manche Azole sind aus der Verschreibungspflicht entlassen und damit nicht mehr auf Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung rezeptierbar. Zur örtlichen Anwendung steht eine Vielzahl unterschiedlicher Azole zur Verfügung, so Bifonazol, Clotrimazol, Ketoconazol, Miconazol, Oxiconazol, Sertaconazol und Tioconazol.
Pyridone
Vertreter sind Ciclopiroxolamin sowie Ciclopirox. Pyridone sind gegen Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze gut wirksam; sie sind fungizid wirkende Antimykotika, die zwei Wirkmechanismen haben: Sie binden irreversibel an die Zellwand und haben dadurch eine antiproliferative Wirkung. Weiterhin binden sie irreversibel an Pilz-Mitochondrien. Dadurch hemmen sie die Aufnahme von Aminosäuren, Zuckern und Elektrolyten. Ihre Wirksamkeit ist stärker als die der Azole, die eher als fungistatisch eingestuft werden.
Allylamine
Diese Substanzen wirken insbesondere gegen Dermatophyten. Bekannter Vertreter dieser Substanzklasse ist Tolnaftat, dessen Wirksamkeit geringer als die der Azole gilt. In neuerer Zeit sind stärker wirksame Substanzen eingeführt worden: Naftifin und Terbinafin. Indikationen sind Dermatomykosen, bei Terbinafin auch speziell Pityriasis versicolor.
Virustatika
Neben allgemein antiseptischen Arzneistoffen haben antivirale Agenzien zur örtlichen Behandlung von Virusinfektionen Aufmerksamkeit gefunden. In vielen Fällen ist die Wirkung begrenzt oder nicht gesichert. Aciclovir- und Penciclovir-Creme werden vor allem bei rezidivierendem Herpes labialis eingesetzt. Die Abheilungsdauer des manifesten Herpes simplex von etwa 1 Woche wird etwa um 1 Tag verkürzt. Die Behandlung hat, wenn sie für angezeigt gehalten wird, bereits mit den ersten Krankheitsanzeichen zu beginnen, die Auftragung erfolgt 5-mal täglich alle 4 h. Eine systemische virusstatische Behandlung ist effektiver als die topische Applikation.
Andere topische Virustatika wie 5-Jod-2-Desoxyuridin (IDU) (Idoxuridin) und Tromantadin wurden wegen der hohen Gefahr der Entwicklung von Kontaktallergien und wegen der fraglichen therapeutischen Wirkung vom Markt genommen.
Antiparasitika
Während Insektizide wie Paral primär für die Beseitigung von Insekten in Räumen benutzt werden, kommen Antiparasitika bei Epizoonosen auch auf der Haut zur Anwendung. Am häufigsten werden sie bei Skabies eingesetzt.
Benzylbenzoat
Der Ester der Benzoesäure und des Benzylalkohols ist seit Langem bekannt. Es ist ein sicheres Antiskabiosum und kann auch bei Säuglingen oder Kleinkindern empfohlen werden. Die Behandlung wird an drei aufeinander folgenden Tagen am ganzen Körper mit Ausnahme des Kapillitiums durchgeführt. Nebenwirkungen sind nicht bekannt. Rückfälle sind selten.
Pyrethroide
Dies sind pflanzliche Insektizide. Aus Chrysanthemen gewonnener Extrakt, Pyrethrum, ist in Kombination mit Piperonylbutoxid gegen Läuse wirksam. Alternativ zur ersten Komponente kann auch der synthetische Stoff Allethrin eingesetzt werden. Permethrin gehört zu den Pyrethroiden und ist eine synthetische Verbindung, die analog zu einem natürlichen Insektizid in Blumen entwickelt wurde. Es ist gut wirksam gegen Läuse und bei Skabies. Hierfür wird es als Permethrin-Creme (Permethrin 2,5 % bis zum 6. Lebensjahr oder 5 % für ältere Personen in Unguentum emulsificans aquosum beziehungsweise wasserhaltiger hydrophiler Salbe DAB oder als Infectoscab 5 % Creme) rezeptiert.
Thiabendazol
Dieser Wirkstoff wird zur innerlichen Behandlung von Wurm-Infektionen benutzt. Zur örtlichen Behandlung wird es in einer Konzentration von 10 % in hydrophiler Creme verwandt. Auch Skabies soll bei einmal täglicher Anwendung in über 80 % der Fälle heilen. Besonders wichtig ist die gute Wirkung von Thiabendazol bei creeping disease. Thiabendazol (5–20 %) in hydrophiler Creme soll ebenso wirksam sein wie Thiabendazol (2 %) in DMSO. Die Behandlung wird 1–3 Tage mit 3- bis 4-mal täglichem Einreiben, eventuell unter Okklusion, durchgeführt.
Repellenzien
Diese Substanzen werden auf die Haut aufgetragen und sollen Mücken wirksam fernhalten. Dies ist insbesondere für die Expositionsprophylaxe der Malaria wichtig. Ein solcher Schutz kann mit Repellenzien, Insektiziden, physikalischen Maßnahmen oder noch wirksamer durch deren Kombination durchgeführt werden. Gut wirksam und am besten dokumentiert ist Diethylmethylbenzamin (DEET). Das seit 1998 erhältliche Hydroxyethylisobutylpiperidincarboxylat scheint ebenso wirksam zu sein.
Insektizide
Sie wirken direkt toxisch auf das Nervensystem der Insekten. Sie können als Spray, in Form von Verdunstersystemen oder als Räucherspiralen eingesetzt werden.
Azelainsäure
Azelainsäure stellt einen natürlich auf der Haut vorkommenden Stoff dar. Sie wird von Malassezia furfur gebildet. In hoher Konzentration eignet sie sich zur Behandlung der Akne, zum Teil werden auch depigmentierende Wirkungen ausgenutzt. Gesichert ist die antimikrobielle Wirkung, speziell gegen Propionibacterium acnes. Eine eigenständige Schälwirkung ist umstritten.
Glukokortikoide
Bedeutung
Das erste topische Glukokortikoid wurde in Form des Hydrokortisons in die topische Dermatotherapie eingeführt. Topische Glukokortikoide bilden die bei weitem am häufigsten verordnete Untergruppe der topischen Dermatika.
Struktur-Wirkungs-Beziehungen
Glukokortikoide leiten sich chemisch von einem Grundgerüst ab, dem Cyclopentanoperhydrophenanthren. Kortisol stellt eine unverzichtbare körpereigene Substanz dieses Typs dar. Es eignet sich zur äußeren und inneren therapeutischen Anwendung. Um die durch den Glukokortikoidrezeptor, der auch in der Haut nachweisbar ist und zur Glukokortikoid-Retinoid-Rezeptor-Superfamilie gehört, vermittelte Wirkung zu steigern, hat sich die Einführung von Halogenatomen als sinnvoll erwiesen, insbesondere von Fluoratomen, aber auch von Chloratomen. Auf diese Weise gelangt man, bei peroraler Zufuhr, zu hochwirksamen Stoffen. Im Zusammenhang mit der örtlichen Anwendung bedarf es zudem einer verbesserten Penetrationsfähigkeit. Hierzu bietet sich die Veresterung an. Ein Hauptvertreter der halogenierten und veresterten topischen Glukokortikoide stellt das in großem Umfang eingesetzte mittelstarke (0,05 %) bis starke (0,1 %) topische Glukokortikoid Betamethason-17-valerat dar. Wegen der unerwünschten Wirkungen, die durch die Halogenierung verursacht werden, hat man als Alternative nichthalogenierte Doppelester hergestellt. Die ersten Substanzen dieses Typs stellen Hydrokortisonbutyrat und das von Prednisolon abgeleitete Prednicarbat dar. Ebenfalls von Prednisolon abgeleitet ist 6-Methyl-Prednisolonaceponat.
Die höchste bislang als möglich erkannte Wirksamkeit eines topischen Glukokortikoids lässt sich nur durch mehrfache Halogenierung erzielen: Clobetasolpropionat, ein dreifach halogeniertes Glukokortikoid, stellt die stärkste Wirksubstanz dar. Alternativ kommt in Betracht, die Wirksamkeit von topischen Glukokortikoiden durch Einsatz von Arzneistoffträgersystemen wie Liposomen oder durch den Zusatz von Harnstoff zu optimieren.
Indikationen
Ein wesentlicher Effekt aller bislang therapeutisch eingesetzten Glukokortikoide wird in ihrer vasokonstriktorischen Aktivität gesehen. Dieser wird auch bei der vergleichenden Bewertung der Wirkstärke herangezogen. Eng verbunden mit der vasokonstriktorischen scheint die antiinflammatorische Wirkung zu sein. Dabei spielt die Stabilisierung lysosomaler Membranen eine wesentliche Rolle. Des Weiteren wird die Aktivität von T- und B-Lymphozyten beeinflusst. Schließlich wirken Glukokortikoide auf die Zellteilung (antimitotischer oder antiproliferativer Effekt). Nach längerer Anwendung kann die Wirkung reversibel vermindert sein: Tachyphylaxie.
Klassifikation nach Wirkstärke
Die große Zahl der verfügbaren topischen Glukokortikoide macht eine Einteilung für die Praxis unverzichtbar. In ZentralEuropa wird eine Viererklassifikation bevorzugt, wobei Klasse I die schwächsten und Klasse IV die stärksten Vertreter zugeordnet werden (Tab. 2). Die Einteilung orientiert sich insbesondere an der relativen Wirksamkeit im Abblassungstest. Auch die Arzneiform spielt eine gewisse Rolle. Bei der Auswahl einer einzelnen Wirksubstanz ist zu beachten, dass innerhalb einer Klasse erhebliche Unterschiede in der Wirkstärke bestehen, des Weiteren, dass die Unterschiede zwischen nahe beieinander liegenden Glukokortikoiden zweier benachbarter Klassen gering sein können.
Tab. 2
Klassifikation topischer Glukokortikoide, in Anlehnung an Niedner und Schöpf (1993)
Klasse
Wirkstoffe
Konzentration
Klasse I: schwach wirksam
Dexamethason
Hydrokortison
Hydrokortisonacetat
Prednisolon
0,02–0,05
0,5–1
0,5–1
0,4–0,5
Klasse II: mittelstark wirksam
Betamethasonvalerat
Dexamethason
Flumetason
Flumetasonpivalat
Flupredniden
Hydrokortisonaceponat
Hydrokortisonbuteprat
Hydrokortisonbutyrat
Methylprednisolonaceponat
Prednicarbat
Triamcinolonacetonid
0,05
0,1
0,02
0,02
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,25
0,05–0,1
Klasse III: stark wirksam
Amcinonid
Betamethasondipropionat
Betamethasonvalerat
Desoximetason
Diflucortolonvalerat
Fluocinolonacetonid
Fluocortolon
Fluticasonpropionat
Mometasonfuroat
0,1
0,05
0,05–0,1
0,05
0,1
0,025–0,1
0,25
0,025–0,1
0,1
Klasse IV: sehr stark wirksam
Clobetasolpropionat
Diflucortolonvalerat
0,05
0,3
Indikationen
Glukokortikoide sind indiziert bei glukokortikoidempfindlichen Dermatosen, vor allem Ekzeme und Psoriasis. Ein Unterschied in Bezug auf diese beiden Hauptindikationen besteht allerdings insofern, als Glukokortikoide zwar bei Ekzemen, nicht aber bei Psoriasis Mittel der ersten Wahl sind.
Anwendung
Herkömmliche Glukokortikoide werden in der Regel 2-mal täglich appliziert. Neuere Präparate sind auch zur Einmalanwendung bestimmt, was oftmals ausreicht. Dies hängt auch mit der Bildung eines Wirkstoffdepots in der Hornschicht zusammen. In anderen Fällen wird man bei Einmalanwendung des Glukokortikoidpräparats pro Tag nach 12 h eine Basissalbe einsetzen. Für diese Tandemtherapie gibt es von vielen Glukokortikoidexterna korrespondierende Basispräparationen. Diese Grundlagen eignen sich auch für die Rezeptur, sofern sie gemäß Arzneimittelgesetz (AMG) und Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) die pharmazeutische Qualität besitzen. Basistherapeutika stellen eine wesentliche Komponente der Intervalltherapie mit topischen Glukokortikoiden dar. Hierbei werden für etwa 1 Woche die wirkstoffhaltigen Präparate eingesetzt, dann für 1 Woche die korrespondierenden wirkstofffreien, dann wiederum die wirkstoffhaltigen und so fort.
Systemische unerwünschte Wirkungen
Besonders bei langfristiger großflächiger Anwendung hochpotenter Glukokortikoide kann es in Abhängigkeit von der Art der Verbandstechnik (Okklusionsverband) resorptiv zu systemischen Nebenwirkungen kommen. Auf Cushing-Syndrom, Hypokaliämie, Osteoporose, Diabetes mellitus, Wachstumsstörungen, Glaukom oder Steroidakne ist zu achten, besonders bei großflächiger örtlicher Anwendung von Glukokortikoiden bei Kindern und Jugendlichen.
Akute örtliche unerwünschte Wirkungen
Sie können sich in einer toxischen Kontaktdermatitis bei Wahl der falschen Grundlage, wie einer glukokortikoidhaltigen Fettsalbe zur Behandlung intertriginöser Hauterscheinungen, zeigen oder als allergische Kontaktdermatitis. Letztere ist nur sehr selten durch das Glukokortikoid selbst ausgelöst, meist hingegen durch Bestandteile in der Grundlage wie Wollwachsalkohole oder Konservierungsstoffe (Parabene, Ethylendiamin [EDTA]) oder beigefügte antibakterielle oder antimykotische Arzneistoffe.
Chronische lokale unerwünschte Wirkungen
Sie sind entsprechend der vielfältigen Wirkung von Glukokortikoiden auch klinisch morphologisch vielfältig.
Haut
Es kann zur epidermalen Atrophie und Verdünnung der Epidermis mit leichter Verletzbarkeit kommen. Hypertrichose ist, besonders im Gesicht bei Frauen, eine unangenehme Nebenwirkung, bildet sich gewöhnlich aber nach Absetzen wieder zurück. Steroidakne kann nicht nur nach peroraler, sondern auch nach örtlicher Anwendung auftreten. Besonders die Prädilektionsstellen der Akne sind bei jungen Menschen gefährdet.
Bindegewebe
Unter der Glukokortikoidwirkung kann es zu einer Atrophie und Verdünnung des Hautbindegewebes kommen, nach subkutaner Injektion von Kristallsuspensionen auch des subkutanen Fettgewebes, wodurch Dellen entstehen. Die unangenehmste Folge sind Striae rubrae distensae. Gefährdet für das Auftreten von Steroidstriae sind diejenigen Regionen, in denen sich während der Schwangerschaft oder beim Cushing-Syndrom Striae entwickeln, bei Jugendlichen insbesondere Achselfalten und Innenseiten der Oberschenkel. Steroidstriae sind irreversibel. Will man derartige Wirkungen weitgehend vermeiden, kann man auf Vertreter wie Prednicarbat und 6-Methyl-Prednisolonaceponat sowie Mometasonfuroat und Fluticasonpropionat zurückgreifen, bei denen eine verbesserte Wirkungs-Nebenwirkungs-Relation (Therapeutischer Index: TIX-Wert 2) besteht. Weitere Veränderungen des Bindegewebes führen zu stippled skin, weißlicher Follikelprominenz, besonders am Hals und infolge größerer Verletzlichkeit an den Streckseiten der Unterarme zu sternförmigen Narben, wie bei alten Menschen in chronisch lichtexponierter Haut. Die allgemeine Verdünnung des Bindegewebes der Haut bildet sich nach Absetzen der Glukokortikoide wieder langsam zurück.
Pigmentierung
Pigmentierungsstörungen sind sehr selten. Nach Anwendung von fluorierten Glukokortikoiden als Pflaster wurde Leukoderm beschrieben.
Blutgefäße
Besonders im Gesicht kann es unter langfristiger Glukokortikoideinwirkung zum Auftreten multipler Teleangiektasien in atrophisch verdünnter Haut kommen: Rubeosis steroidica. Ob diese sich wieder spontan zurückbilden können, scheint im Einzelfall fraglich, ist aber möglich. Auch Dauererythem und Einblutungen (Steroidpurpura) kommen als Nebenwirkung vor.
Dermatosen
Granuloma gluteale infantum ist eine Nebenwirkung nach längerfristigem Gebrauch von potenten fluorierten Glukokortikoiden in der Windelgegend bei Säuglingen. Hier kommt es zu papulösen und knotenförmigen Veränderungen, die einen blaurötlichen Aspekt aufweisen. Periorale Dermatitis ist eine häufige Nebenwirkung von fluorierten Glukokortikoiden.
Ulzerationen
Glukokortikoide interferieren mit der Wundheilung und verzögern sie. Nach längerfristiger Anwendung bei chronisch-ulzerösen Hauterkrankungen, insbesondere bei Ulcera crurum auf dem Boden von chronischer venöser Insuffizienz, können sie nach anfänglichen positiven Effekten zu Wundheilungsstörungen und sogar zur Vergrößerung der Ulzerationen führen: Steroidulkus.
Schwächung der Infektabwehr
Bei langfristiger Anwendung kann es zu Infektionen durch Hefepilze, Bakterien oder Viren kommen. Typische Erkrankungen bei langfristiger Behandlung von atopischem Ekzem mit hochpotenten Glukokortikoiden sind Eczema herpeticatum, Eczema verrucatum, Eczema molluscatum oder Eczema vaccinatum.
Rebound-Effekt
Als Rückschlageffekt können nach abruptem Absetzen einer örtlichen Glukokortikoidtherapie die betreffenden Hauterscheinungen massiver als vor der Behandlung auftreten und dann nicht selten auch schlechter auf Glukokortikoide ansprechen als vorher. Dies ist besonders von Psoriasis vulgaris bekannt. Der Rebound-Effekt kann vermieden werden, indem man die Glukokortikoidtherapie langsam absetzt.
Lokale Immunsuppressiva (Calcineurin-Inhibitoren)
Ciclosporin A als Immunsuppressivum aus der Familie der Makrolide wird in der Dermatologie systemisch seit Beginn der 1990er-Jahre bei Psoriasis und beim schweren atopischen Ekzem erfolgreich eingesetzt. Als Lokaltherapeutikum erwies es sich als wenig wirksam. Der Grund liegt wahrscheinlich in der relativ großen Molekülgröße, die der Penetration des Moleküls in die Haut entgegensteht. Für den Einsatz in der topischen Therapie wurden die Substanzen Tacrolimus und Pimecrolimus entwickelt, die beide Calcineurin-Inhibitoren mit einem deutlich geringeren Molekulargewicht als Ciclosporin A darstellen.
Der Wirkmechanismus der Calcineurin-Inhibitoren ist weitestgehend gleich. Ciclosporin A bindet intrazellulär ein Cyclophilin, der so gebildete Komplex blockiert die Funktion von Calcineurin. Dieses hat eine Phosphataseaktivität und dephosphoryliert einen nukleären Transkriptionsfaktor aktivierter T-Zellen, der im Kern die Synthese von Interleukin-2 und andere Th1-Zytokine in Gang setzt. Die Blockade führt zur fehlenden Bildung von Interleukin-2 sowie weiterer Zytokine, die für die Proliferation und Aktivierung von T-Zellen erforderlich sind. Tacrolimus bindet an das FK506-bindende Protein und formt mit diesem einen Komplex, der Calcineurin blockiert. Pimecrolimus wirkt gleichartig.
Tacrolimus wird durch den Pilz Streptomyces tsukubaensis synthetisiert.
Erwünschte Wirkungen
Tacrolimus ist stark entzündungshemmend. Im Vordergrund steht die direkte Wirkung auf die Zellproliferation und Zellreifung, daneben werden Mastzellen und Langerhans-Zellen inhibiert. Die Hemmung der Zytokinproduktion, insbesondere von Interleukin-2, resultiert aus einer Hemmung der Aktivierung des Transkriptionsfaktors NF-ATC. Der Einsatz von Tacrolimus wurde insbesondere beim atopischen Ekzem untersucht. Seine Wirkung ist dosisabhängig. Topische Applikationen liegen in Konzentrationen von 0,03–0,1 % vor. Eine Wirkung wurde auch bei Psoriasis nachgewiesen. Fallberichte zeigen ein breites Wirkspektrum auch bei anderen entzündlichen Dermatosen.
Unerwünschte Wirkungen
Bei Beginn der Tacrolimus-Therapie kommt es in den ersten Tagen zu vorübergehendem Brennen an den behandelten Hautarealen. Tacrolimus hat keine atrophisierende Wirkung. Dies wird als Hauptvorteil gegenüber lokalen Glukokortikoiden gesehen. Eine systemische Nebenwirkung ist nicht zu erwarten, da die Serumspiegel nach topischer Applikation für einen systemischen Effekt nicht ausreichend sind.
Pimecrolimus ist chemisch dem Tacrolimus sehr ähnlich. Es stellt ebenfalls ein Askomyzinmakrolaktam dar. Der Wirkmechanismus, das Wirkspektrum und erwünschte sowie unerwünschte Wirkungen ähneln weitestgehend denen von Tacrolimus.
Antiinflammatorische Phytopharmaka
In letzter Zeit wird pflanzlichen Dermatika für die Behandlung von Ekzemen und Schuppenflechte wieder verstärkt Aufmerksamkeit geschenkt, insbesondere Zubereitungen von Kamille, Hamamelis, Calendula (Ringelblume), Arnika und Aloe. Zu berücksichtigen ist, dass Inhaltsstoffe bestimmter Pflanzen nicht selten allergische Kontaktekzeme hervorrufen, insbesondere gilt dies für Arnika. Wegen ihrer außerordentlich günstigen Nutzen-Risiko-Relation seien im Folgenden Kamille und Hamamelis diskutiert.
Kamillenextrakt
Er enthält eine Fülle unterschiedlicher Wirkstoffe, deren relative Bedeutung nicht endgültig geklärt ist, unter anderem Apigenin, Matrizin und Bisabolol. In vitro werden sowohl Cyclooxygenase als auch Lipoxygenase gehemmt. Auf Zubereitungen bestimmter Kamillenarten gibt es allergische Kontaktekzeme; hierfür ist ein Sesquiterpenlakton verantwortlich. Dieses kommt unter anderem in der Hundskamille vor, nicht aber in Chamomilla recutita.
Hamamelisdestillat
Hamamelis virginiana, die Zaubernuss, enthält unter anderem Flavonoide wie Quercetin, des Weiteren Tannine, insbesondere β-Hamamelistannin. Therapeutisch eingesetzt werden Destillate; Extrakte können ebenfalls erwogen werden. Kontaktallergie ist extrem selten, trotz der häufigen Anwendung unter anderem perianal.
Zytostatika
Grundsätzlich kann die topische Anwendung einer Reihe unterschiedlicher Zytostatika erwogen werden. In der dermatologischen Praxis von größerer Bedeutung ist der Einsatz von 5-Fluorouracil sowie Podophyllin.
5-Fluorouracil
Es handelt sich um einen DNA-Antimetaboliten vom Typ des Pyrimidinantagonisten. Über eine Hemmung der Thymidilatsynthetase kommt es zu einer irreversiblen Zellschädigung. An der Haut scheint eine gewisse Selektivität für atypische Zellen zu bestehen.
Erwünschte Wirkungen
Es resultiert eine Hemmung der Zellteilung, speziell in proliferierenden Geweben. An der Haut kommt es nach 1–3 Wochen zu Rötung, Nässen, Krusten und schließlich unter Umständen Nekrose.
Unerwünschte Wirkungen
Bei großflächiger Anwendung können erhebliche Mengen resorbiert werden und zu einer Beeinträchtigung der Hämatopoese führen.
Indikationen
Aktinische Keratosen des Gesichts oder der Glatze sprechen gut, Herde an Armen und Händen weniger gut an. Ferner ist die Substanz effektiv bei Morbus Bowen, extramammärem Morbus Paget oder Erythroplasie Queyrat, in bis 2 %iger Konzentration auch bei Nagelpsoriasis. Kombiniert mit Salicylsäure und DMSO wird 5-Fluorouracil zur örtlichen Therapie von Warzen und spitzen Kondylomen angewandt.
Für die Behandlung aktinischer Keratosen wurde 5-Fluorouracil in 5 %iger Konzentration verwendet. 5-Fluorouracil in 0,5 %iger Lösung in Kombination mit Salicylsäure ist besser verträglich.
Podophyllotoxin
Der Extrakt aus Podophyllum peltatum (Nordamerika) oder Podophyllum emodi (Indien) stellt ein Phytopharmakon dar. Die wirksame Substanz ist Podophyllotoxin. Es stehen podophyllotoxinhaltige Fertigarzneimittel zur Verfügung, deren Wirksamkeit und Verträglichkeit in kontrollierten Studien gesichert wurden.
Erwünschte Wirkungen
Podophyllotoxin greift in den Zellteilungsvorgang in der Metaphase ein und führt so zum Zelluntergang.
Unerwünschte Wirkungen
Unter Umständen kann es zu einer toxischen Kontaktdermatitis kommen. Bei Resorption großer Wirkstoffmengen ist auch mit systemischen Nebenwirkungen zu rechnen. Insbesondere sind periphere Neuropathie und intrauteriner Fruchttod beobachtet worden.
Cave: Wegen der Gefahr der Fruchtschädigung dürfen Podophyllin und Podophyllotoxin in der Schwangerschaft nicht angewendet werden.
Anwendung
Im Behandlungsbereich (Condylomata acuminata, aktinische Keratosen) kommt es nach einigen Tagen zur entzündlichen Rötung, gelegentlich auch zur Verkrustung durch akute toxische Dermatitis. Nach 10–14 Tagen ist der Heilungsvorgang abgeschlossen.
Unter diesen stehen seit Langem Vitamin-A-Säure (all-trans-Retinsäure, Tretinoin) für die topische Therapie zur Verfügung, ebenfalls Isotretinoin (13-cis-Retinsäure). Ein neueres topisches Retinoid ist Adapalen.
Die Wirkung wird vor allem über Retinoidrezeptoren am Zellkern vermittelt. Der wichtigste Effekt betrifft die epidermale Differenzierung und Verhornung. Retinoide tragen zur Normalisierung der follikulären Verhornungsstörungen bei Akne bei. Insbesondere Komedonenakne ist günstig zu beeinflussen. Weiterhin ist eine Abnahme der Verhornung und auch der Verhornungsstörung bei Genodermatosen wie bei Ichthyosen vorhanden. Retinoide wirken regulierend auf Keratinozyten ein, was bei der Behandlung der Psoriasis eine Rolle spielt. Sowohl im systemischen als auch im topischen Einsatz ist eine deutliche antipsoriatische Wirkung vorhanden. Schließlich wurde eine Hemmung der Fotoalterung nachgewiesen. Retinoide können vorbeugend und durch Beeinflussung des Kollagenstoffwechsels auch therapeutisch auf Falten einwirken. Sie werden erfolgreich in der Behandlung von epithelialen Präkanzerosen wie aktinischen Keratosen eingesetzt.
Tretinoin (Vitamin-A-Säure)
Es wird in Konzentrationen von 0,025–0,1 % verwendet. Die wichtigste Indikation ist Akne. Weiterhin wird es gegen Falten und zur Behandlung von Präkanzerosen verwendet (siehe auch NRF-Rezepturen 11.100., 11.123., 11.124., 11.102., 11.101.).
Erwünschte Wirkungen
Tretinoin reguliert Verhornung und Differenzierung der Epidermis. Weiterhin wirkt es auf die Kollagensynthese. Es ist antikomedogen und hat seine Hauptindikationen bei der Behandlung der Komedonenakne und Acne papulopustulosa. Daneben wird es gegen Falten und Fotoalterung sowie bei Präkanzerosen eingesetzt. Letztere bilden sich bei länger dauernder Behandlung über mehrere Monate zum Teil zurück.
Unerwünschte Wirkungen
Tretinoin wird bei topischer Anwendung resorbiert. Wegen der nur geringen Resorption können teratogene Wirkungen weitestgehend ausgeschlossen werden. In klinischen Studien wurde bei topischer Behandlung schwangerer Frauen keine erhöhte Missbildungsrate gefunden. Bei bekannter Schwangerschaft sollte trotzdem auf diese Therapieform verzichtet werden. Der irritierenden Wirkung einer topischen Tretinoin-Behandlung kann durch Verwendung von geringeren Konzentrationen (0,025 %) oder durch intermittierende Anwendung begegnet werden.
Isotretinoin
Es steht in einer Gelgrundlage für die Aknebehandlung zur Verfügung. Daneben kann es auch zur Behandlung von Präkanzerosen verwendet werden. Im Hinblick auf das Teratogenitätsrisiko gelten dieselben Gesichtspunkte wie beim Tretinoin. Isotretinoin zeigt eine geringere Schälwirkung als Tretinoin.
Adapalen
Es ist ein synthetisches Naphthoesäurederivat mit typischer Retinoidwirkung. Vergleiche mit Tretinoin zeigten, dass eine 0,1 %ige Anwendung mindestens ebenso wirksam in der Aknebehandlung ist wie 0,025 %iges Tretinoin. Adapalen verursacht deutlich weniger Hautirritationen. Bis zu 10 % Adapalen werden systemisch aufgenommen. Indikation ist die Aknebehandlung.
Cave: Die Anwendung von Adapalen in der Schwangerschaft ist kontraindiziert.
Vitamin-D3-Analoga
Es wurden Analoga entwickelt, die bei Psoriasis vulgaris therapeutisch einsetzbar sind. 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D3 bindet in der Haut an spezielle Rezeptoren, die für die epidermale Differenzierung Bedeutung haben. Calcipotriol, der erste Vertreter der neuen Stoffklasse der therapeutisch einsetzbaren Vitamin-D3-Analoga, vermag an diesen Rezeptor zu binden.
Sie stellen eine unscharf definierte Gruppe von Dermatika dar. Heute ist umstritten, ob gerade die klassischen Keratolytika nicht eher als Keratoplastika bezeichnet werden sollten. Zumindest ein Teil dieser Substanzen wird auch als Schälmittel benannt. Auch dieser Begriff ist nicht unproblematisch, insbesondere weil bei einigen Stoffen umstritten ist, ob ihnen vor allem diese oder eine andere Wirkung eigen ist. Alle hier angesprochenen Substanzen beeinflussen aber den Zustand der Hornschicht. Ein wichtiges Therapieziel kann darin bestehen, eine verdickte Hornschicht zu verdünnen oder bei Beeinträchtigung der Barrierefunktion diese wiederherzustellen, speziell bei trockener Haut (atopisches Ekzem, Ichthyosis).
Salicylsäure
Acidum salicylicum, chemisch o-Hydroxybenzoesäure, kommt seit Langem in der Dermatotherapie große Bedeutung zu. Vor allem die Schuppen lösende Wirkung wird ausgenutzt. Salicylsäure ist häufiger Inhaltsstoff in Kombinationspräparaten. Handelt es sich dabei um Kombinationen mit Glukokortikoiden, soll Salicylsäure insbesondere auch deren Resorption verstärken. Außerdem harmonieren in aller Regel die pH-Stabilitätsoptima von Salicylsäure und den meisten Glukokortikoiden nicht miteinander. Dies ist oft Anlass, die Salicylsäure aus der Rezeptur herauszunehmen und durch Harnstoff (5–10 %) zu ersetzen.
Unerwünschte Wirkungen
Örtliche Wirkungen betreffend ist o-Hydroxybenzoesäure gegenüber p-Aminobenzoesäure und ihren Derivaten allergologisch und auch toxikologisch unbedenklich. Zu beachten ist, dass bei großflächigem Einsatz insbesondere höher konzentrierter Zubereitungen über längere Zeit systemische Aufnahme zu unerwünschten Wirkungen an anderen Organen führen kann, bis hin zur irreversiblen Nierenschädigung (Salizylismus).
Indikationen
Salicylsäure wird eingesetzt bei schuppenden Erkrankungen des Haarbodens, bei hyperkeratotisch-rhagadiformen Ekzemen und Psoriasis vulgaris. Salicylsäurehaltige Pflaster werden bei Verrucae vulgares und Clavi angewendet.
Harnstoff (Urea)
Er löst physikalisch-chemisch Bindungen zwischen Elementen der Hornschicht, speziell Wasserstoffbrückenbindungen. Auf diese Weise wird die Hornschicht reversibel verändert. Die epidermale Barriere wird modifiziert, sodass bestimmte Arzneimittelwirkstoffe wie Glukokortikoide besser penetrieren können. Dies macht man sich bei Kombinationspräparaten zunutze.
Harnstoff bindet natürlicherweise Wasser in den obersten Hautschichten unter Bildung von Einschlussverbindungen (Klathrate). Durch die vermehrte Wassereinlagerung wird einer Austrocknung der Haut entgegengewirkt. Dies ist unter Umständen mit einer Verdickung der Hornschicht verbunden. Man spricht deshalb bei Substanzen, die wie Harnstoff wirken, auch von Keratoplastika. Diese Wirkung ist reversibel. Obwohl die feuchtigkeitsspeichernde Wirkung von Harnstoff möglicherweise einen dosisabhängigen Effekt darstellt, gilt es als umstritten, ob Harnstoff in niedriger Konzentration bereits wesentliche erwünschte Wirkungen ausübt. Unstrittig wirksam sind Konzentrationen von 10 %.
Indikationen
Harnstoffpräparate werden bei trockener Haut angewendet, etwa im Zusammenhang mit atopischem Ekzem, aber auch angeborenen Verhornungsstörungen, speziell Ichthyosen.
Adstringenzien und Kaustika
Adstringenzien sind nach herkömmlicher Definition Substanzen, die Eiweiß fällend wirken und so die Haut abdichten. Eingesetzt werden sie insbesondere bei nässenden Dermatosen. Als wesentliche Vertreter werden Gerbstoffe aufgefasst, insbesondere Eichenrindenextrakt und synthetisch hergestellte verwandte Stoffe, speziell Tamol.
Tamol
Synthetische Gerbstoffe haben aufgrund ihrer guten Wirkung bereits seit Langem ihren festen Stellenwert bei Dermatosen unterschiedlicher Genese. Der Gerbstoff Tamol hemmt in pharmakologischen Konzentrationen humane Leukozytenelastase, Mastzellenchymase sowie Histaminfreisetzung aus Mastzellen. Dadurch werden die entzündungshemmenden und Juckreiz stillenden Eigenschaften erklärt. Die Anwendungsgebiete sind zum einen Wundheilung bei chronischen Wunden und Ulzera (Umschläge und Bäder) sowie juckende Dermatosen wie Virusexantheme oder Arzneimittelexantheme (Creme).
Silbernitrat
Argentum nitricum wird in Abhängigkeit von der Einsatzkonzentration in der Dermatotherapie unterschiedlich angewendet. 0,1–1 %ige wässrige Lösungen kann man als topisches Antiinfektivum bei feuchten Umschlägen heranziehen, insbesondere wenn Feuchtkeime wie Proteus und Pseudomonas eine Rolle spielen. 2–5 %ige wässrige Lösungen eignen sich, um Rhagaden zu behandeln, etwa bei Ekzemen oder Psoriasis. In hoher Konzentration kann man Argentum nitricum in Form des Lapis infernalis oder Höllensteinstifts einsetzen, um überschießender Granulation von schlecht heilenden Wunden zu begegnen. Die Behandlung ist schmerzhaft. Die Anwendung ist weitgehend verlassen und durch topische Anwendung von Glukokortikoiden ersetzt worden.
Trichloressigsäure
In 35- bis 50 %iger wässriger Lösung kann sie eingesetzt werden, um bestimmte Hautveränderungen zu behandeln. Insbesondere gilt dies für Xanthelasmen des Augenlids. Einmalige Betupfung und anschließende Überpuderung führt zur Abheilung unter einem von selbst abfallenden Schorf (Koagulationsnekrose).
Antipruriginosa
Capsaicin
Juckreiz und Schmerz stellen zumindest verwandte Wahrnehmungen dar. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind bis heute nur teilweise geklärt. Eine wesentliche Rolle bei der Schmerzempfindung scheint Substanz P zu spielen. Hieran orientiert sich der therapeutische Einsatz von Capsaicin. Eine entsprechende Rezeptur ist unter NRF 11.125. Hydrophile Capsaicinoide-Creme 0,025/0,05/0,1 % standardisiert. Inzwischen gibt es ein Capsaicin-Pflaster.
Polidocanol
Seit alters werden Polidocanol oder Thesit zur Juckreizstillung eingesetzt. Insbesondere gilt dies in Verbindung mit Lotio alba, in die der Wirkstoff in geringen Konzentrationen (3–10 %) eingearbeitet werden kann (Polidocanol-600-Zinkoxidschüttelmixtur 3/5 oder 10 %, NRF 11.66.). Rezepturen auf der Basis einer hydrophilen (NRF 11.118.) oder lipophilen Creme (NRF 11.119.) mit Polidocanol finden sich ebenfalls im NRF. Polidocanol findet sich auch als juckreizstillende Komponente in Ölbädern.
Immunmodulatoren
Imiquimod
Dies ist der erste Vertreter neuer Substanzklassen, die eine direkte Wirkung auf die Immunabwehr besitzen. Es hat die Zulassung für Genitalwarzen, aktinische Keratosen und oberflächliche Basalzellkarzinome erhalten. Imiquimod bindet an den Toll-like-Rezeptor 7 (TLR7) auf Antigen-präsentierenden Zellen (APC), die sich zu reifen APCs entwickeln. Diese sezernieren IFN-α, IL-12 und IL18, die wiederum die Produktion von IFN-γ und IL-2 durch T-Zellen induzieren. Letztendlich kommt es zu einer Th1-Immunantwort mit einer zellulären Immunreaktion. Die Behandlung wird über 2–6 Wochen 3- bis 5-mal wöchentlich durchgeführt. Es kommt zu einer lokalen entzündlichen Reaktion, auch allgemeine Nebenwirkungen wie bei Zytokintherapien können auftreten.
Ingenolmebutat
Dieser Extrakt aus Wolfsmilch stammt aus dem australischen Milchkraut Euphorbia peplus, das bei der Behandlung aktinischer Keratosen wirksam ist. Der Vorteil der Behandlung mit Ingenolmebutat liegt in der kurzen Behandlungsdauer von nur 2–3 Tagen. Der Wirkmechanismus von Ingenolmebutat auf aktinische Keratosen ist unvollständig verstanden. Es scheint einen doppelten Wirkmechanismus zu haben: Schnelle Läsionsnekrose durch toxische Wirkung und spezifische, durch Neutrophilen vermittelte, antikörperabhängige zelluläre Zytotoxizität. Es ist in Australien, Europa und den USA für die Behandlung von aktinischen Keratosen auf Gesicht, Kopfhaut, Rumpf und Extremitäten zugelassen. Ingenolmebutat-Gel ist in Konzentrationen von 0,015 % und 0,05 % erhältlich. Die 2- oder 3tägige Behandlung mit Ingenolmebutat-Gels steht wesentlich längeren Behandlungsdauern anderer topischer Therapien für aktinische Keratosen in Wochen und Monaten gegenüber, zum Beispiel für 5-Fluorouracil-Creme oder Imiquimod-Creme. Die Behandlung kann zu einem späteren Zeitpunkt bei Bedarf wiederholt werden.
Antihidrotika
Starkes Schwitzen an Händen und Füßen und der Achselhöhle stellt ein medizinisches und psychologisches Problem dar. Unterschiedliche Behandlungsverfahren kommen in Betracht. Neben der Leitungswasseriontophorese ist die Pharmakotherapie zu nennen.
Aluminiumsalze
Basisches Aluminiumchlorid und das stärker wirksame Aluminiumchloridhexahydrat sind Antiperspiranzien, welche in Kosmetika und zum Teil auch in Medikamenten angewandt werden. Sie führen zu einem vorübergehenden Verschluss der Akrosyringien (Schweißdrüsenausführungsgänge) und dadurch zur Blockierung der Schweißabgabe. Aluminiumsalze können toxische Irritationen der Haut und Juckreiz auslösen. Rezepturen auf der Basis einer wässrig-alkoholischen Lösung und eines hydrophilen Gels befinden sich im NRF (11.1. beziehungsweise 11.24. beziehungsweise 11.132.).
Botulinumtoxin
Es bewirkt eine Paralyse der parasympathischen Nervenendigungen und führt darüber zu einer wirksamen Hemmung der Schweißbildung. Es wird eingesetzt, wenn andere örtliche Maßnahmen einschließlich der Iontopherese nicht wirksam sind. Es muss am Wirkort intrakutan appliziert werden, um seine Effekte entfalten zu können. Dazu werden Serieninjektionen vorgenommen, die flächenhaft wirksam sind. Die Behandlung wird bevorzugt an Händen, Kopf und Achselhöhlen vorgenommen. Die Wirkung hält etwa 4–8 Monate an, dann muss die Behandlung wiederholt werden. Es handelt sich daher eigentlich nicht um eine topische, sondern eine systemische Therapie.
Depigmentierende und pigmentierende Arzneistoffe
Depigmentierende Arzneistoffe
Sie interferieren mit der Melaninsynthese entweder durch Anwendung von Tyrosinanaloga (Hydrochinon und Hydrochinonderivate) oder durch Störung von Enzymen der Melaninsynthese.
Hydrochinon verursacht Hypopigmentierung und kann bei Hyperpigmentierungen unterschiedlichster Genese wie Melasma und perioraler Melanose verwandt werden. In 3- bis 5 %iger Konzentration in hydrophiler Creme muss es mittels eines Antioxidans vor Luftoxidation geschützt werden siehe entsprechende SR-Rezeptur-Vorschrift 69–127. Auch Irritationen kommen nicht selten vor. Nach langfristiger Anwendung wurden exogene Ochronose und Kolloidmilium beschrieben.
Pigmentierende Arzneistoffe
Zur Pigmentierung oder Repigmentierung kommen mehrere Behandlungsmethoden in Betracht:
Abdeckung oder Einfärbung: Depigmentierte Areale, beispielsweise bei Vitiligo, können durch Kosmetika oder kosmetisches Schminken entsprechend der umgebenden Haut abgedeckt werden.
Repigmentierung: Sie ist schwierig und kommt nur bei ausgedehnten Depigmentierungen wie bei Vitiligo in Betracht.
Örtliche Photochemotherapie: Zur örtlichen Lichtsensibilisierung wird 8-Methoxypsoralen benutzt und mit UVA bestrahlt (siehe Hydrophile Methoxsalen-Creme 0,0006 % (NRF 11.96.)). Diese Behandlung verlangt Vorsicht, weil es leicht zu massiven phototoxischen Reaktionen kommt und vielfach auch zur starken Hyperpigmentierung der normalen Haut am Rand solcher Herde.
Gewerbliche Hautschutzpräparate
Insbesondere am Arbeitsplatz, aber nicht nur hier, kann die Haut erheblichen ungünstigen Einflüssen ausgesetzt sein. Stoffe der Umwelt, die mit der Haut in Kontakt kommen, können als Irritanzien, aber auch Allergene wirken. Idealerweise sollten sie aus der Umwelt entfernt werden. Bei vielen handelsüblichen Präparaten mischt sich der Aspekt der eigentlichen Vorbeugung im Sinne der Abweisung von Noxen (Ausbildung eines Schutzschildes) mit einer Pflegewirkung, die einer bereits eingetretenen geringfügigen Schädigung mit geeigneten, also selbst im Wesentlichen nicht schädlichen Mitteln begegnen soll.
Hautreinigungsmittel
Tägliche Hautreinigung mit Wasser und Seife oder Syndets (synthetische Detergenzien) wird als selbstverständlich angesehen. Man hält sie nicht nur für nützlich, sondern auch für gesundheitsfördernd. Durch die Detergenswirkung von Seifen oder Syndets wird Hauttalg emulgiert, Schmutz und Bakterien werden mit dem Schaum hochgehoben und durch Wasser abgespült. Warmes Wasser verstärkt die reinigende Wirkung. Auch bei Hauterkrankungen sind Reinigungsmaßnahmen erforderlich, nicht zuletzt zur Beseitigung von Auflagerungen oder Erregern.
Seifen
Sie sind Natriumsalze oder Kaliumsalze von höheren Fettsäuren und Ölsäuren. Ihre Alkalität ist nachteilig, da sie den Säuremantel der Haut, also die physiologisch saure Reaktion an der Hautoberfläche (pH zwischen 4,8 und 6,0) zeitweise stört. Die kalziumfällende Wirkung der Seifen wirkt sich speziell bei entzündlichen Hauterkrankungen und hier besonders bei Ekzemkrankheiten nachteilig aus.
Synthetische Detergenzien
Syndets haben eine große Bedeutung als Hautreinigungsmittel in der Dermatologie erhalten und Seifen weithin verdrängt. Sie haben die gleichen Effekte im Hinblick auf die Reinigung der Haut, lassen sich aber in ihrem pH-Wert hautadäquat einstellen, stören dann den Säuremantel der Haut nicht und haben keine kalziumfällende Wirkung. Besonders bei Ekzemen haben sie sich zur Hautreinigung bewährt.
Literatur
Altmeyer P, Bergmeyer V, Wienand W (1997) Analyse magistraler Rezepturen von niedergelassenen Dermatologen. Hautarzt 48:17–20CrossRef
Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (Hrsg) (2017a) Deutscher Arzneimittel-Codex (DAC). Govi, Eschborn
Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (Hrsg) (2017b) Neues Rezeptur-Formularium (NRF). Govi, Eschborn
Daniels R (2017) Basistherapeutika. Was zeichnet moderne Pflegeprodukte zum Schutz und zur Wiederherstellung der Hautbarriere aus? Hautarzt 68:912–915CrossRefPubMed
Daniels R, Knie U (2007) Galenik der Dermatika – Grundlagen, Eigenschaften, Freisetzung. J Dtsch Dermatol Ges 5:367–383CrossRefPubMed
Deutsches Arzneibuch (2016) Govi, Eschborn
Garbe C, Reimann H (2017) Dermatologische Rezepturen. Thieme, StuttgartCrossRef
Gloor M, Thoma K, Fluhr M (2000) Dermatologische Externatherapie. Springer, BerlinCrossRef
Korting HC, Kerscher M, Schäfer-Korting M (1992) Topical glucocorticosteroids with improved benefit/risk ratio: do they exist? J Am Acad Dermatol 27:87–91CrossRefPubMed
Metz M, Staubach P (2016) Itch management: topical agents. Curr Probl Dermatol 50:40–45CrossRefPubMed
Niedner R, Schöpf E (1993) Clinical efficacy of topical glucocorticoid preparations and other types of dermatics in inflammatory diseases, particulary in atopic dermatitis. Curr Probl Dermatol 21:157–169CrossRefPubMed
Orfanos CE, Garbe C (2002) Therapie der Hautkrankheiten. Springer, BerlinCrossRef
Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M (2012) Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 26:1176–1193CrossRefPubMed
Staubach R, Melhorn S (2017) Antiseptische Wirkstoffe in Topika. Hautarzt 68:835–849CrossRefPubMed
Staubach P, Metz M (2013) Magistralrezepturen und Pruritustherapie – Was ist etabliert, was hat sich bewährt, was ist neu? J Dtsch Dermatol Ges 11:1049–1056PubMed
Staubach P, Weisshaar E (2016) Magistralrezepturen zur topischen Therapie des Pruritus. Bewährtes und Neues. Hautarzt 67:635–639CrossRefPubMed
Staubach P, Melhorn S, Hünerbein A, Peveling-Oberhag A (2016) Neue Entwicklungen der Magistralrezepturen. Hautarzt 67:833–844CrossRefPubMed
Staubach P, Reimann H, Gehring W, Leitner E (2017) Leitlinie: Dermatologische Rezepturen. Gesellschaft für Dermopharmazie. www.gd-online.de
Thoma K (2000) Dermatische Grundlagen und ihre therapeutische Funktion. In: Gloor M, Thoma K, Fluhr M (Hrsg) Dermatologische Externatherapie. Springer, Berlin
Wolf G (2012) Die Novelle der Apothekenbetriebsordnung. Neue Regelungen auf dem Gebiet dermatologischer Rezepturen. Hautarzt 63:606–607PubMed
Wollenberg A, Oranje A, Deleuran M et al (2016) ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 30:729–747CrossRefPubMed
