Prophylaxe venöser Thromboembolien in der Operativen Medizin

Nach Eingriffen an Gesichtsschädel und Hals scheint das VTE-Risiko gering zu sein. Daher kann auf eine VTE-Prophylaxe im Regelfall verzichtet werden. Für die individuelle Risikoeinschätzung sollte aber das Vorliegen dispositioneller Risikofaktoren im Einzelfall berücksichtigt werden. Bei zusätzlichen Risiken, zum Beispiel ausgedehnten oder großen onkologischen Eingriffen, sollte eine medikamentöse Prophylaxe erfolgen (S3 AWMF Leitlinie).

Bei neurochirurgischen Eingriffen oder Verletzungen des zentralen Nervensystems soll in Anbetracht des besonderen Blutungsrisikos eine physikalische VTE-Prophylaxe durchgeführt werden. In diesem Zusammenhang ist eine neuere prospektive Studie erwähnenswert, in der MTPS als Monoprophylaxe mit MTPS plus intraoperativer Anwendung der IPK bei Patienten mit elektiver Kraniotomie als Kombinationsprophylxe verglichen wurde. Durch systematische Screeninguntersuchungen der Patienten mittels Kompressionsultraschall prä- und postoperativ konnte eine signifikante Absenkung der Rate tiefer Venenthrombosen für die Patienten mit zusätzlicher IPK Behandlung nachgewiesen werden (Prell et al. 2019). Hinsichtlich der Kombination einer physikalischen und medikamentösen Prophylaxe gibt es ebenfalls Hinweise in der wissenschaftlichen Literatur auf einen zusätzlichen Nutzen, aufgrund dessen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe nach neurochirurgischen Eingriffen angewendet werden kann. Die zur Verfügung stehenden Antikoagulanzien sind jedoch für diese Indikation nicht zugelassen. Die derzeit nicht zu beziffernde Risikozunahme einer postoperativen Blutung durch die VTE-Prophylaxe sollte bedacht werden. Sofern eine medikamentöse VTE-Prophylaxe durchgeführt wird, sollte sie erst postoperativ begonnen werden (S3 AWMF Leitlinie).

Patienten mit mittleren und großen thoraxchirurgischen Eingriffen sollen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe mit NMH erhalten.

Dabei ist zu unterscheiden zwischen Patienten, die aufgrund ihrer Grunderkrankung (z. B. Vorhofflimmern) bereits unter einer therapeutischen Antikoagulation stehen und solchen, die nicht dauerhaft mit Antikoagulanzien therapiert werden. Bei bereits antikoagulierten Patienten sind keine zusätzlichen medikamentösen Maßnahmen zur VTE-Prophylaxe erforderlich. Bezüglich des perioperativen Umgangs mit einer vorbestehenden Antikoagulation sei auf Kap. „Periprozedurales Management unter antithrombotischer Therapie“ verwiesen. Patienten mit mittleren und großen kardiochirurgischen Eingriffen, die nicht therapeutisch antikoaguliert werden, sollen eine postoperative medikamentöse VTE-Prophylaxe mit NMH oder UFH erhalten. Bei Patienten nach Eingriffen mit Herzlungenmaschine und/oder erhöhtem Blutungsrisiko kann in der frühen postoperativen Phase die medikamentöse VTE-Prophylaxe mit UFH wegen der besseren Antagonisierbarkeit vorteilhaft sein. Da herzchirurgische Patienten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II haben, sollen unter UFH-Therapie regelmäßige (2–3 mal/Woche) Kontrollen der Thrombozytenzahlen erfolgen (S3 AWMF Leitlinie).

Gefäßchirurgische Eingriffe beinhalten eine Vielzahl unterschiedlicher operativer und interventioneller Verfahren an der Aorta sowie Arterien und Venen des Rumpfes und der Extremitäten und stellen somit eine uneinheitliche Gefährdungsgruppe dar. Das expositionelle, eingriffsspezifische Risiko wird bestimmt durch die Operationsdauer und den Umfang und die Topografie des Präparationstraumas. Als wesentliche dispositionelle Faktoren bei gefäßchirurgischen Patienten sind Alter, Adipositas, Immobilisation, Paresen, Dehydratation, Herzinsuffizienz, Infektion bzw. Sepsis bei Gangrän anzusehen. Die vielfach angewandte intraoperative therapeutische Antikoagulation mit UFH einerseits und die medikamentöse Behandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern andererseits sind dabei spezifische Umstände, die die Abschätzung des VTE-Risikos im Einzelfall erschweren.

Alle Patienten mit gefäßchirurgischen Eingriffen sollten Basismaßnahmen zur VTE-Prophylaxe erhalten. Bei der Anwendung physikalischer Maßnahmen muss die Durchblutungssituation der Extremitäten, auch nach Revaskularisation, berücksichtigt werden. Sie sollten bei Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit nur nach Beurteilung der peripheren Perfusion eingesetzt werden.

Patienten mit Eingriffen an den Arterien der unteren Extremitäten sollten eine VTE-Prophylaxe mit UFH oder NMH erhalten, sofern postoperativ keine chirurgisch indizierte, therapeutische Antikoagulation durchgeführt wird. Bei Eingriffen am oberflächlichen Venensystem (Varizenchirurgie) kann bei Patienten ohne zusätzliche dispositionelle Risikofaktoren auf eine medikamentöse VTE -Prophylaxe verzichtet werden (S3 AWMF Leitlinie).

Für Patienten mit viszeralchirurgischen, gefäßchirurgischen, gynäkologischen und urologischen Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich gibt die AWMF-Leitlinie gleichlautende Empfehlungen, da in randomisierten klinischen Studien kein Unterschied des VTE-Risikos für Patienten in diesen Spezialdisziplinen gefunden wurde. Die klinische Erfahrung zeigt, dass Patienten mit großen Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich häufig schwerer zu moblisieren sind als solche mit großen orthopädisch-unfallchirurgischen Eingriffen, was bei der Entscheidung für oder gegen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe zu berücksichtigt werden sollte. Bei Patienten mit niedrigem expositionellem und fehlendem oder geringem dispositionellem VTE-Risiko sollte keine medikamentöse Prophylaxe erfolgen. Patienten mit mittlerem VTE-Risiko (d. h. mittlere Eingriffe oder kleinere Eingriffe mit zusätzlichen dispositionellen Risikofaktoren) sollen eine medikamentöse Prophylaxe mit Heparinen erhalten. Patienten mit hohem VTE-Risiko (d. h. große Eingriffe oder mittlere Eingriffe mit zusätzlichen dispositionellen Risikofaktoren) sollen eine Prophylaxe mit NMH bekommen. Alternativ kann Fondaparinux verwendet werden. Für laparoskopische Eingriffe und Operationen mit minimal-invasivem Zugang gelten die gleichen Empfehlungen wie für offene. Die Dauer der medikamentösen Prophylaxe beträgt in der Regel sieben Tage, unabhängig davon, ob der Patient stationär oder ambulant behandelt wird. Patienten mit onkologischen Eingriffen im Abdominalbereich sind in der Regel der Hochrisikogruppe zuzuordnen. Bei großen onkologischen Eingriffen soll eine Prophylaxe über einen Zeitraum von vier Wochen erfolgen. Hierdurch kann das VTE-Risiko signifikant gesenkt werden, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen (S3 AWMF Leitlinie). Die Empfehlungen sind in Tab. 1 nochmals kurz zusammengefasst.

Bei Patienten mit orthopädischen und unfallchirurgischen Eingriffen ist außer bei einem niedrigen expositionellen und fehlendem dispositionellen Risiko in der Regel eine medikamentöse Prophylaxe indiziert.

Patienten mit großen Eingriffen an der Hüfte sollen neben Basismaßnahmen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten. Bei elektivem Hüftgelenkersatz soll diese mit NMH, Fondaparinux oder hierfür zugelassenem DOAK erfolgen, bei gelenknahen Frakturen oder Osteotomien mit NMH oder Fondaparinux. Im Falle einer früher aufgetretenen Heparinunverträglichkeit sollen bei elektiven Hüftgelenkoperationen Fondaparinux oder DOAK, bei Frakturen und Osteotomien soll Fondaparinux eingesetzt werden. Ist eine medikamentöse Prophylaxe kontraindiziert, soll eine physikalische Prophylaxe mit IPK zur Anwendung kommen. Eine prolongierte Prophylaxe mit NMH reduziert die Raten phlebographisch nachgewiesener asymptomatischer und auch klinisch symptomatischer Thrombosen signifikant, deshalb soll die medikamentöse Prophylaxe 28–35 Tage lang durchgeführt werden. Auch für Dabigatranetexilat, Rivaroxaban und Apixaban wurden die Wirksamkeit und Sicherheit einer fünfwöchigen Prophylaxe bei Patienten mit elektivem Hüftgelenkersatz in zulassungsrelevanten Studien unter Beweis gestellt. Für Patienten mit großen Eingriffen am Kniegelenk gelten analoge Empfehlungen hinsichtlich der Prophylaxemodalitäten, jedoch ist die empfohlene Dauer kürzer. Aufgrund der Studienlage soll die medikamentöse Prophylaxe bei Eingriffen am Kniegelenk über einen Zeitraum von (mindestens) 11–14 Tagen durchgeführt werden. Es sollte aber nicht unerwähnt bleiben, dass eine längere Prophylaxedauer in Deutschland weit verbreitet ist.

Bei Frakturen, die konservativ früh funktionell behandelt werden, kann aufgrund fehlender Daten keine generelle Empfehlung gegeben werden. Bei Immobilisation soll eine medikamentöse Prophylaxe erfolgen. Patienten mit operativ versorgten Verletzungen der Knochen und/oder mit fixierenden Verbänden, d. h. immobilisierenden Hartverbänden oder gleich wirkenden Orthesen an der unteren Extremität sollten neben Basismaßnahmen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten, welche mit NMH durchgeführt werden soll. Auch bei konservativer Behandlung von Frakturen mit gelenkübergreifender Immobilisation im Hartverband soll eine medikamentöse Prophylaxe erfolgen (S3 AWMF Leitlinie).

Mittlerweile gibt es für Patientenpopulationen mit mittlerem VTE-Risiko eine weitere randomisierte Vergleichsstudie, in der NMH und Rivaroxaban unter Doppelblindbedingungen verglichen wurden. Die häufigsten Einschlussdiagnosen waren Bandrupturen des Knie- oder Sprunggelenks, Sprunggelenk-Arthrodese oder -fraktur, Achillessehnenruptur, fußchirurgische Eingriffe, Materialentfernung, und Kniegelenkarthroskopie. Als primärer Wirksamkeitsendpunkt war eine Kombination aus symptomatischer proximaler oder distaler TVT, Lungenembolie, VTE assoziierter Mortalität oder asymptomatischer proximaler TVT definiert, und der Sicherheitsendpunkt bestand aus schweren und nicht schweren, aber klinisch relevanten Blutungen. Die weit überwiegende Mehrzahl der Patienten erhielt die Prophylaxe über einen Zeitraum von zwei bis vier Wochen, einige jedoch bis zu zwei Monaten. Nachdem es in der Nichtunterlegenheitsanalyse der Wirksamkeit keinen Unterschied zwischen der oralen Prophylaxe mit Rivaroxaban und der subkutanen Verabreichung von Enoxaparin gab, wurde anschließend eine signifikant überlegene Wirksamkeit des oralen Faktor Xa Inhibitors nachgewiesen. Hinsichtlich Blutungen gab es keinen Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen (Samama et al. 2020). Somit steht für orthopädische und unfallchirurgische Patienten mit mittlerem VTE-Risiko jetzt auch eine evidenzbasierte orale Prophylaxe zur Verfügung, über deren Einsatz die Patienten jedoch wegen noch ausstehender Zulassung aufgeklärt werden sollen (Tab. 2).