Vorhofflimmern

Thromboembolische Ereignisse durch VHF können durch eine orale Vollantikoagulation (s. o.) hochsignifikant verhindert werden. Nach den aktuell gültigen Guidelines für die Behandlung von VHF (Camm et al. 2010) soll diese bei einem CHA₂DS₂-VASc-Score ≥1 erwogen werden. Dies bedeutet v. a. eine Überprüfung auf Kontraindikationen bzw. eine Abschätzung des Blutungsrisikos, z. B. durch den oben genannten HAS-BLED-Score. Bei CHA₂DS₂-VASc = 1 kann ASS in einer Dosis von 100 mg als Alternative betrachtet werden, jedoch mit Präferenz für die orale Vollantikoagulation (Ausnahme: Patienten weiblichen Geschlechts). Bei CHA₂DS₂-VASc-Score = 0 kann ASS ebenfalls gegeben werden, zu bevorzugen ist jedoch gar keine Medikation, da auch ASS Blutungskomplikationen nach sich ziehen kann und die präventive Wirkung gegen thrombembolische Ereignisse begrenzt ist. Auch eine Kombination von ASS und Clopidogrel war der oralen Antikoagulation in der ACTIVE-W-Studie klar unterlegen und kann nicht als suffiziente Alternative angesehen werden. Für den Zweck der Vollantikoagulation stehen neben den Coumadinen (Ziel-INR 2–3) s.c. niedermolekulare Heparine (NMH) in gewichtsadaptierter therapeutischer Dosis (z. B. Certoparin, Enoxaparin, Nadroparin, allerdings praktische Limitationen) oder neuere Antikoagulantien (NOAC) in für VHF empfohlener und zugelassener therapeutischer Dosis, z. B. Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, zur Verfügung. Vorteile der neuen Antikoagulantien (NOAC) können geringere Inzidenz von schweren Blutungskomplikationen bzw. teilweise sogar verbesserte Effektivität durch die gleichmäßigere Pharmakokinetik sein. Bei Patienten mit schweren Blutungskomplikationen unter einer Antikoagulation bei VHF kommen neuerdings kathetertechnisch zu platzierende Devices zum Verschluss des linken Herzohres (LAA-Okkluder) mit weitgehender Elimination thrombembolischer Komplikationen auch ohne Antikoagulation in Frage. Das linke Herzohr kann auch bei durchzuführenden herzchirurgischen Operationen am offenen Herzen (aortokoronarer Venenbypass ACVB, Klappenoperation) ligiert und exzidiert werden.

In den großen randomisierten Vergleichsstudien (AFFIRM – Wyse et al. 2002; RACE van Gelder et al. 2002) bei Patienten älter als 65 Jahren konnte gezeigt werden, dass Mortalität, Schlaganfallhäufigkeit und Lebensqualität unter einer frequenzkontrollierenden Therapie vs. rhythmuserhaltenden Therapie übereinstimmen. Diese Ergebnisse wurden später in der AF-CHF-Studie (Roy et al. 2008) auch für Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und eingeschränkter LVEF bestätigt. Da also prognostisch gleichwertig, wird eine frequenzkontrollierende Therapie somit v. a. bei älteren Patienten und bei weitgehend asymptomatischen Patienten angewendet werden. Jedoch sollte eine individualisierte Entscheidung getroffen werden, da bei entsprechender Klinik eine frequenzkontrollierende Therapie nicht akzeptabel sein wird.

Die Kammerfrequenz kann bei TAA mit folgenden Medikamenten durch eine negativ dromotrope Wirkung am AV-Knoten abgebremst werden: Betablocker (ca. 20 %), Verapamil oder Diltiazem (ca. 20 %, Cave bei Herzinsuffizienz und eingeschränkter LVEF wegen negativer Inotropie) oder Digitalis (ca. 10 %, aber gerade bei Herzinsuffizienz sinnvoll). Betablocker und Kalziumantagonisten sind hier gegenüber Digitalispräparaten generell zu bevorzugen. Sofern diese Substanzen oder eine Kombination derselben nicht ausreichen, besteht die Möglichkeit einer AV-Knotenablation in Kombination mit einem Herzschrittmacher. Als Frequenzziel kann bei TAA eine Frequenz <100/min angesehen werden, dauerhaft 50–80/min in Ruhe bzw. 100–150/min unter Belastung. Zur Überprüfung dieser Behandlungsziele können ein Belastungs-EKG und ein 24-h-Langzeit-EKG dienen.

Das Prinzip der rhythmuskontrollierenden oder auch rhythmuserhaltenden Therapie besteht in der Erhaltung eines stabilen Sinusrhythmus (SR) durch Medikamente, eKV und PVA unter gleichzeitiger Beibehaltung bzw. Berücksichtigung der Antikoagulation. Dies ist wichtig, als bis zu 70 % von VHF-Rezidiven asymptomatisch verlaufen, und asymptomatische Episoden auch bei Patienten mit symptomatischen Episoden vorkommen. Aggressivität und Auswahl der nachstehend geschilderten Therapieformen wird von individuellen Patientenfaktoren, sowie von Schwere und Häufigkeit der Symptome abhängen. Bei der rhythmuskontrollierenden pharmakologischen Behandlung von symptomatischem, nicht häufigem paroxysmalem VHF ist neben einer Dauerprophylaxe auch eine Bedarfsmedikation („pill in the pocket“) denkbar.

Eine Kardioversion von VHF zu SR kann elektrisch oder medikamentös erfolgen. Die Entscheidung zu einer Kardioversion sollte von Symptomen des Patienten geleitet werden. Vorteile der elektrischen Kardioversion (eKV) sind schnelle Durchführbarkeit, hohe Erfolgsrate (>90 %) und ein geringer postinterventioneller Überwachungsbedarf. Eine geringere Erfolgsrate besteht bei vergrößertem LA >55 mm sowie bei länger anhaltendem permanentem VHF >1 Jahr. Nachteil der eKV ist die notwendige Anwesenheit eines in der Durchführung einer Kurznarkose (z. B. mit Etomidate i.v.) erfahrenen Arztes. Demgegenüber ist bei medikamentöser Kardioversion (mit verschiedenen i.v. verabreichten Antiarrhythmika) mit einer niedrigeren Erfolgsrate von maximal 60 % zu rechnen. Zudem müssen Patienten wegen der noch anhaltenden Wirkung des i.v. verabreichten Antiarrhythmikums länger telemetrisch überwacht werden als nach eKV. Auch sind Nebenwirkungen der gegebenen Antiarrhythmika wie Hypotension, QT-Verlängerung oder direkte proarrhythmische Effekte zu beachten. Insgesamt ist die eKV zu bevorzugen. Um das Risiko einer iatrogenen Thrombembolie nach Wiederaufnahme der Vorhofkontraktion im SR zu minimieren, muss der Patient vor Durchführung der eKV lückenlos mindestens 3 Wochen vollantikoaguliert sein oder das Vorhofflimmern mit hoher klinischer Sicherheit <48 h bestehen. Um zeitlich abzukürzen, kann diese Vorbehandlung durch ein unauffälliges transösophageales Echokardiogramm (TEE oder TOE) ersetzt werden. Bei Ausschluss von Thromben im LA, besonders im linken Herzohr, kann dann die eKV innerhalb 24 h dann sicher durchgeführt werden, wenn auch die anschließende mindestens 4-wöchige Vollantikoagulation gewährleistet wird. Die eKV wird mit konventionellen Defibrillatoren und Schockenergien von 360 J monophasisch oder besser 200 J biphasisch durchgeführt. In der Regel nicht empfehlenswert ist eine Verringerung der abgegebenen Schockenergie. Zur Verbesserung des Schockvektors ist eine anterior-posteriore Anlage der Defibrillatorelektroden (besser: Defibrillatorklebeelektroden) gegenüber einer sternal-apikalen Platzierung zu bevorzugen.

Die Rückfallrate von Vorhofflimmern nach einer eKV liegt in einschlägigen Studien bei bis zu 75 % nach einem Jahr unter Plazebo. Sie kann mit Betablockern gering, aber signifikant, um ca. 10–20 % gesenkt werden. Es ist daher weit verbreitet und sinnvoll, sofern Kontraindikationen oder Nebenwirkungen nicht davon abhalten, spätestens nach einer eKV einen Betablocker nach Puls und Blutdruck aufzudosieren. Oft kann dies gleichzeitig der Therapie einer arteriellen Hypertonie oder Herzinsuffizienz dienen. Darüber hinaus können Rezidive auch mit spezifischen Antiarrhythmika wie Propafenon, Flecainid, Sotalol, Dronedaron und Amiodaron signifikant gegenüber Plazebo verhindert werden. Am wirkungsvollsten in der Rezidivprophylaxe ist eine Amiodarontherapie mit einer Rezidivrate von 25 % nach einem Jahr. Die anderen zuvor genannten spezifischen Antiarrhythmika erreichen eine Rezidivrate von ca. 40–50 % (im Vergleich zu ca. 60 % unter Betablockern bzw. 75 % unter Plazebo), sind also von ihrer Wirkung nicht selten enttäuschend.

Zu berücksichtigen bei der Entscheidung für eine antiarrhythmischen Therapie sind kardiale und extrakardiale Nebenwirkungen. Typische kardiale Nebenwirkungen der spezifischen Antiarrhythmika sind proarrhythmische Effekte im Sinne einer Auslösung von ventrikulären Arrhythmien bis zu Kammertachykardien und Kammerflimmern, also lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen. Diese können mit einer Häufigkeit von 0,5–4 % erwartet werden, häufiger jedoch bei Therapie mit Propafenon oder Flecainid bei KHK, bzw. bei QT-Verlängerungen >500 ms, insbesondere unter Sotalol und bei Niereninsuffizienz (sog. Torsade de pointes – Tachykardien, andere Risikofaktoren hierfür sind weibliches Geschlecht, Hypokaliämie und Linkshypertrophie). Da proarrhythmische Effekte gehäuft nach Neubeginn einer spezifischen antiarrhythmischen Therapie auftreten, ist es sinnvoll, während der ersten beiden Tage telemetrisch stationär zu überwachen oder mindestens ein 12-Kanal-EKG täglich zu erstellen, um QRS-Verbreiterungen oder QT-Verlängerungen >120 % auszuschließen. Danach ist eine so begonnene antiarrhythmische Therapie in der Regel sicher.

Andere kardiale Nebenwirkungen der spezifischen Antiarrhythmika sind höhergradige AV-Blockierungen bzw. Exazerbationen eines Sinusknotensyndroms, die u. U. sogar eine begleitende Herzschrittmachertherapie notwendig machen, um das VHF medikamentös zu bekämpfen. An extrakardialen Nebenwirkungen der Antiarrhythmika sind zu nennen: zentralnervöse Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Schwindel; gastrointestinale Nebenwirkungen wie Obstipation, Diarrhoe; Erhöhung der Leberwerte (v. a. Amiodaron, Dronedaron); Beeinträchtigung der Lungenfunktion durch einen direkt toxischen Effekt (Amiodaron, Dronedaron); Störung der Schilddrüsenfunktion, z. B. Hyperthyreose und Hypothyreose durch den Jodgehalt von Amiodaron; Visusveränderungen durch korneale Einlagerungen (Amiodaron); Hautreizungen, Sonnenempfindlichkeit, Hautrötungen (Amiodaron). Zahlreiche der genannten Nebenwirkungen der Antiarrhythmika zwingen zum Absetzen der jeweiligen Substanz, in den meisten Fällen ohne Residuen. Amiodaron ist hierbei zwar die am besten wirksame antiarrhythmische Therapie, wird aber nur von 70 % der Patienten längerfristig vertragen. Unter einer Therapie mit dem neuen Antiarrhythmikum Dronedaron müssen behördlichen Auflagen zufolge Kreatinin, Leberwerte und Lungenfunktion regelmäßig kontrolliert werden. Auf eine wirksame, dabei nebenwirkungsfreie spezifische antiarrhythmische Therapie kann in vielen Fällen nicht verzichtet werden. Aufgrund der geschilderten Nebenwirkungen sollten in erster Linie Flecainid oder Propafenon bei Patienten ohne KHK eingesetzt werden. Als klassische antiarrhythmische Reservemedikation, die auch bei KHK, ausgeprägter Linkshypertrophie und eingeschränkter LVEF gegeben werden kann, gilt Amiodaron, das je nach Alter und Präferenz des Patienten mit der Möglichkeit einer Katheterablation abgewogen wird. Sofern eines der spezifischen Antiarrhythmika erfolglos zur Erhaltung des SR nach eKV oder bei paroxysmalem VHF eingesetzt wurde, spricht man von einem therapierefraktären VHF. Dieses kann bei vorhandenen Symptomen (hochsymptomatisch oder zumindest symptomatisch) zur Indikationsstellung einer Katheterablation Anlass geben kann. Sofern eine gegen VHF wirksame antiarrhythmische Medikation im SR eine Neigung zum Sick-Sinus-Syndrom mit Sinusbradykardie oder längeren Sinuspausen exazerbiert, spricht man vom Brady-Tachy-Syndrom, bei dem, sofern auf die antiarrhythmische Medikation nicht durch die Entscheidung zu einer Katheterablation wieder verzichtet werden kann, Indikation zur Implantation eines 2-Kammer-Schrittmachers besteht.

Bei der Katheterablation von VHF ist es das Ziel, alle in den LA mündenden Pulmonalvenen elektrisch zu isolieren, das Verfahren wird daher auch Pulmonalvenenisolation oder Pulmonalvenenablation (PVA) genannt (Abb. 4). Zumeist werden PVA mit Radiofrequenzstrom unter Assistenz von 3D-Mapping-Systemen durchgeführt, alternative Verfahren mit Kälte- (Kryoablation) oder Laserablation (Laserendoskopie) ergeben gleichwertige, aber nicht überlegene Ergebnisse. Mit diesen Verfahren kann eine Erfolgsrate von 70–80 % mit einer Prozedur bzw. >90 % unter Hinzunahme von Wiederholungsprozeduren erreicht werden. Medikamentöse Antiarrhythmika werden dann meistens abgesetzt. Das klinische Problem, dass eigentlich in der Prozedur erfolgreich isolierte Pulmonalvenen elektrisch wieder rekonnektieren und dadurch Rezidive verursachen, kann bislang nur durch eine Wiederholungsprozedur angegangen und nicht per se verhindert werden. Bekannt ist, dass die Größe des LA (geringere Erfolgsraten bei großem LA) und die Dauer des VHF (ca. 10–20 % geringere Erfolgsrate bei persistierendem VHF, ca. 30–40 % geringere Erfolgsrate bei chronischem, sog. lang-persistierendem VHF) hierfür eine Rolle spielen. PVA sind aufwändig mit Prozedurzeiten zwischen 2 und 3 h. Sie erfordern eine mehrfache transseptale Punktion sowie ausgedehnte Instrumentierung und Kathetermanipulation im LA. Auch bei langjähriger Erfahrung eines Ablationszentrums können noch z. T. gefährliche Komplikationen auftreten, die im Sinne einer Nutzen-Risiko-Abwägung bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden sollen. Insgesamt treten im Durchschnitt bei 3–4 % der Untersuchungen Komplikationen auf, davon bei bis zu 2 % schwerwiegendere. Komorbiditäten und Alter des Patienten erhöhen die Komplikationsrate. In 0,7–1,0 % der Prozeduren treten durch akzidentelle Perforationen verschiedener Lokalisation Perikardtamponaden mit der Notwendigkeit der sofortigen Punktion auf, ggf. kann auch ein herzchirurgischer Eingriff zur endgültigen Blutstillung notwendig sein. Embolische Komplikationen (TIA, selten Schlaganfall) sind bei ca. 0,5–1 % beschrieben, diese können durch sorgfältige Schleusenmanipulation und intraprozedurale Antikoagulation minimiert werden. Eine ösophagoatriale Fistel an der LA-Hinterwand ist äußerst selten (0,01 %), jedoch bei resultierenden mehrzeitigen septischen Luftembolien kaum zu überleben. Aufgrund der beschriebenen Erfolgs- und Komplikationsraten ist die PVA weiterhin nur für die Therapie des symptomatischen VHF, nicht des asymptomatischen VHF vorgesehen. PVA sollten in erfahrenen Zentren mit hohen Prozedurzahlen durchgeführt werden. Nach mehrfachen endokardial erfolglosen Prozeduren kann ein neues thoraxchirurgisch-endoskopisches PVA-Verfahren Erfolg versprechen.