Orthopädie und Unfallchirurgie

Info

Publiziert am: 25.03.2022

Epikondyläre distale Humerusfrakturen beim Kind

Verfasst von: Justus Lieber und Annelie M. Weinberg

Abrissverletzungen der Epikondylen stellen die dritthäufigste Ellenbogenfraktur dar. Hauptsächlich ist der Epicondylus ulnaris (99 %) betroffen, nur selten der Epicondylus radialis oder die Kollateralbänder. Zwei Drittel aller Epicondylus-ulnaris-Frakturen treten im Rahmen einer Ellenbogenluxation auf. Da der Epicondylus nicht am Längenwachstum des Knochens beteiligt ist, existiert kein Korrekturpotenzial und es treten keine Wachstumsstörungen auf. Ziele der Therapie sind die Wiederherstellung der vollen Funktion und die Vermeidung einer Instabilität. Nicht oder wenig dislozierte Befunde werden konservativ in einer Oberarmgipsschiene behandelt. Die Indikation zur operativen Refixierung besteht bei einer kompletten Nervus-ulnaris-Läsion, bei intraartikulär eingeschlagenem Epicondylus-ulnaris-Fragment, bei deutlich dislozierten Frakturen oder bei Mobilitätswunsch des Patienten. Die Zugschraubenosteosynthese ermöglicht eine frühfunktionelle Mobilisation, die K-Draht-Osteosynthese ist bei kleinen Patienten oder kleinen Fragmenten indiziert. Keine Therapieform verhindert eine Pseudarthrosebildung gänzlich, bei korrekter Operationstechnik sind die Ergebnisse jedoch sehr gut.

Seitenanfang / Suche
Allgemeines
Entwicklung und Wachstum
Klassifikation
Diagnostik
Chirurgische und spezielle Anatomie
Therapie
Nachbehandlung
Spätkomplikationen

Allgemeines

Die Häufigkeit von Abrissverletzungen der Epikondylen des Ellenbogens beträgt insgesamt 1,3 % sämtlicher knöcherner Verletzungen im Kindesalter. Im Bereich des Ellenbogens repräsentieren sie mit 10–11 % die dritthäufigste knöcherne Verletzung nach den suprakondylären Humerusfrakturen und den Frakturen des Condylus radialis (Hines et al. 1987; Landin und Danielsson 1986; Weise et al. 1997). Es handelt sich dabei hauptsächlich (99 %) um Ausrisse des Epicondylus ulnaris und nur in vereinzelten Fällen (1 %) um radiale Abrissfrakturen (Kutscha-Lissberg und Rauhs 1974). Anekdotisch sind biepikondyläre Frakturen im Wachstumsalter beschrieben (Gani et al. 2008). Läsionen des Epicondylus ulnaris gehen in etwa 50 % der Fälle mit einer akuten Ellenbogenluxation einher. Ein Viertel kommt im Rahmen von spontan reponierten Ellenbogenluxationen vor, und ebenfalls ein Viertel tritt als isolierte Fraktur auf. Die Verletzung ist bei Jungen 4-mal häufiger als bei Mädchen; das Prädilektionsalter liegt zwischen 9 und 14 Jahren (Wilkins et al. 2001) mit einem Peak um das 10./11. Lebensjahr (von Laer et al. 2012).

Beim Abriss der Apophyse des Epicondylus ulnaris handelt es sich in erster Linie um Avulsionsfrakturen im Zuge einer posterolateralen Ellenbogenluxation mit Valgusstress nach Sturz auf den gestreckten Ellenbogen. Seltener handelt es sich um ein direktes Trauma. Je jünger das verletzte Kind ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei dieser Verletzung um eine intraartikulär einstrahlende Fraktur handelt (Ter Egiazarov et al. 1989). Dies begründet sich darin, dass sich der Epicondylus ulnaris postnatal innerhalb der Gelenkkapsel befindet, im Rahmen des kindlichen Wachstums nach medial und proximal wächst und gegen Ende des Wachstums vollkommen extraartikulär liegt (Sahni und Jit 1995).

Verletzungen der radialen Seite des Ellenbogens sind insgesamt sehr selten. Meist handelt es sich um ossäre Ausrisse des Kollateralbandes, selten treten vollständige Abrisse des Epicondylus radialis auf. Dies liegt wahrscheinlich am breiteren Ansatz der Muskulatur und des Seitenbandes auf dieser Seite.

Entwicklung und Wachstum

Ossifikation

Das Ossifikationszentrum des Epicondylus ulnaris kommt röntgenologisch bei Mädchen ab dem 5.–8. Lebensjahr, bei Jungen ab dem 7.–9. Lebensjahr zur Darstellung und wird als letztes von den 4 sekundären Ossifikationszentren des distalen Humerus im Alter von etwa 15 Jahren mit dem Humerus fusioniert (Harraldson 1959; Sahni und Jit 1995; Wilkins et al. 2001). Der Epicondylus radialis taucht um das 5. Lebensjahr auf und verschließt sich etwa zwischen dem 14.–18. Lebensjahr (v. Laer 1999; Wilkins et al. 2001). Die Kenntnis über die Ossifikation der Kerne ist für die Beurteilung aller Ellenbogenfrakturen im Kindesalter unabdingbar und kann mit der CRITOE-Gedächtnishilfe gut gemerkt werden.

CRITOE steht für Capitellum, Radial head, Internal (medial) epicondyle, Trochlea, Olecranon, External (lateral) epicondyle. Die genannten Ossifikationszentren werden radiologisch sichtbar im Alter von 1–3–5–7–9–11 Jahren.

Spontankorrektur

Da es sich bei den Epikondylen um Apophysen (Traktionsepiphysen) handelt, die nicht am Längenwachstum beteiligt sind, kommt kein spontanes Korrekturpotenzial zum Tragen. Findet das abgerissene Epicondylus-ulnaris- oder -radialis-Fragment keinen knöchernen Anschluss, wird es – quasi wie ein Sesambein – in die Ansatzsehnen inkludiert und macht auch bei einer Nichteinheilung wenig Probleme (Skak et al. 1994; Van Niekerk und Severijnen 1985; Wahl und Friedrich 1986; Zanella und Piroth 1985).

Wachstumsstörungen

Wachstumsstörungen im eigentlichen Sinne sind nicht zu erwarten. Im Zuge des Traumas bzw. der Versorgung – sei es konservativ oder operativ – kann es zur Verbreiterung und Verdickung des Epicondylus ulnaris/radialis kommen. Bei Verplumpung des ulnaren Epicondylus kann dies mit einem Engesyndrom des Nervus ulnaris vergesellschaftet sein. Bei den Pseudarthrosen handelt es sich nicht um eine Wachstumsstörung, sondern entweder um eine technische Komplikation nach unsachgemäßer Osteosynthese oder um einen kalkulierten Verlauf nach konservativer Therapie einer dislozierten Fraktur. Grundsätzlich kann eine Pseudarthrose jedoch bei jeder Fraktur des Epicondylus ulnaris und unabhängig von der therapeutischen Methode vorkommen. Somit auch nach anatomischer Reposition und stabiler Schraubenosteosynthese sowie auch nach konservativer Therapie einer undislozierten Fraktur. Erstgenanntes stellt jedoch einen sehr seltenen Verlauf dar.

Klassifikation

In der Literatur finden sich verschiedene Klassifikationen der Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris (Tab. 1). Die Problematik besteht in der Tatsache, dass von diesen Klassifikationen weder ein einheitliches Therapieregime abgeleitet noch eine Prognose für die Entstehung einer möglichen Pseudarthrose gestellt werden kann. Auch korreliert die Einteilung nicht mit den zu erwartenden posttraumatischen Schmerzen.

Tab. 1

Klassifikationen der Epicondylus-ulnaris-Frakturen

Klassifikation nach Rang (1974)
Grad I	Epicondylus-ulnaris-Frakturen ohne/mit minimaler Dislokation
Grad II	Epicondylus-ulnaris-Frakturen mit Dislokation und Rotation
Grad III	Epicondylus-ulnaris-Frakturen mit intraartikulär verlagertem Fragment
Grad IV	Epicondylus-ulnaris-Frakturen mit intraartikulär verlagertem Fragment und gleichzeitiger Ellenbogenluxation
Klassifikation nach Bede et al. (1975), Smith (1950) und Smith und Joyce (1954)
Grad I	Undisloziert
Grad II	Minimal disloziert (<5 mm)
Grad III	Disloziert (>5 mm), eingeschlagener Epicondylus in das Ellenbogengelenkfragment
Weitere Klassifikationen
AO	13-M/7.1-3
LiLa	1.3.s.5.0-2

Das wichtigste Kriterium aller Einteilungen stellt die initiale Dislokation und Rotation des Fragments dar. Hier besteht Uneinigkeit in der Frage, bis zu welchem Dislokationsausmaß eine Fraktur noch als undisloziert zu bewerten ist. Am häufigsten finden sich hierzu in der Literatur Angaben bis zu 5 mm, seltener bis zu 2 mm, wobei diese Angabe nicht mit der Dislokationsgrenze bei artikularen Frakturen verwechselt werden darf. Bei der Fraktur des Epicondylus ulnaris handelt es sich – entsprechend dem Prädilektionsalter – fast immer um extraartikuläre Läsionen. Davon zu differenzieren ist ein frakturierter Epicondylus, der nach intraartikulär in das Ellenbogengelenk eingeschlagen ist.

Radiale Frakturen der Epikondylen kommen nur vereinzelt vor, sodass keine speziellen Klassifikationen erstellt wurden (Benz und Roth 1985; Festge et al. 1980; Koudela und Kavan 1977). Das Gleiche gilt für die sehr seltenen ossäre Seitenbandausrisse, für die eine spezifische Unterteilung bisher nicht sinnvoll erschien.

Diagnostik

Klinisch

Allgemein

Wie bei allen Extremitätenfrakturen beginnt die klinische Diagnostik mit einer Beurteilung von peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität. Bei Frakturen des Epicondylus ulnaris sollte ein besonderes Augenmerk auf die genaue Dokumentation der Funktion des Nervus ulnaris gerichtet sein. Können die Finger maximal gestreckt und gespreizt werden und ist ein Faustschluss möglich, so ist der Nervus ulnaris intakt. Eine Sensibilitätsprüfung fokussiert auf den Kleinfinger und auf die ulnare Hälfte des Ringfingers. Die Untersuchung ist in der Regel möglich, da die Patienten meist 10 Jahre und älter sind. Und die Untersuchung ist auch dann valide, wenn zum frühest möglichen Zeitpunkt bereits eine altersgerechte Analgesie/Analgosedierung verabreicht wurde, was wiederum ein kindgerechtes Vorgehen darstellt. Nicht kindgerecht und auch in keinem Maße zielführend sind die Auslösung von Krepitationen oder eine schmerzhafte Palpation der Frakturregion. Letztlich wird die Diagnose radiologisch gesichert.

Primärer Notfall

Ellenbogenluxationfrakturen mit in das Gelenk eingeschlagenem Epicondylus-ulnaris-Fragment stellen dringliche Indikationen dar (Vuillermin et al. 2019), eine Notfallindikation besteht bei neurovaskulärer Beteiligung oder bei offenen Frakturen (Schwartz et al. 2017). Handelt es sich um isolierte Epicondylus-ulnaris-Frakturen ohne Gelenkfehlstellung, wird die Operation mit verzögerter Dringlichkeit durchgeführt und bis zur Operation eine gepolsterte Oberarmschiene als Ruhigstellung zur Analgesie angelegt.

Radiologie

Eine konventionelle Röntgenstandardaufnahme in einer Ebene ist obligat. Findet sich bereits eine Operationsindikation, beispielsweise eine starke Dislokation oder eine Ellenbogenluxation, kann zunächst auf die zweite Ebene verzichtet werden. In der anschließenden Narkose muss die zweite Ebene zwingend nachgeholt werden, und weitere dort sichtbare Verletzungen – sofern indiziert – können in gleicher Narkose mitversorgt werden. In allen anderen Fällen, die ggf. konservativ therapiert werden können, müssen Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen erfolgen (Chessare et al. 1977; Wilkins et al. 2001). Hierbei wird meist die seitliche Ebene zuerst aufgenommen, da die Beugung weniger schmerzhaft ist.

Kann die Streckung nicht eingenommen werden, so kann das Ellenbogengelenk beurteilt werden, wenn die Ellenbogenspitze mit gleichem Winkel von Oberarm und Unterarm zur Plattenebene liegt. Der angehobene Anteil sollte durch Lagerungshilfen unterstützt werden (Abb. 1).

Grundsätzlich gilt jedoch für die radiologische Diagnostik von Ellenbogenfrakturen im Kindesalter, dass die Röntgenröhre so um den Patienten herum positioniert wird, dass 2 senkrecht aufeinander stehende Ebenen entstehen, ohne dass der Patient zu schmerzhaften Bewegungen gezwungen ist.

Dislozierte Frakturen lassen sich radiologisch einfach und meist primär erkennen. Ausnahme sind sehr kleine Kinder, da keine Verknöcherungen bei ausschließlich knorpeligen Anteilen vorliegen. Diese sind jedoch mit der Sonografie gut darstellbar (Burnier et al. 2016). Probleme bereiten undislozierte Frakturen, da diese sich der radiologischen Diagnostik entziehen können (Cao et al. 2019; Chessare et al. 1977). Hier kann bei der Analyse des Röntgenbildes die Linie nach Stenton das Erkennen einer Dislokation erleichtern (Abb. 2a-c).

Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist der Röntgenuntersuchung überlegen und erkennt selbst kleinste Dislokationen (Tanabe und Miyamoto 2016), allerdings müssen Aufwand und Kosten dem Nutzen und der therapeutischen Konsequenz gegenübergestellt werden. Das Gleiche gilt für ein sekundäres Röntgen nach 7–10 Tagen, das durch Kallusbildung die Verdachtsdiagnose bestätigt.

Ossäre Seitenbandausrisse, die eher auf der radialen Seite zu erwarten, können ebenfalls Probleme bei der Diagnoseerstellung bereiten, da die Fragmente sehr klein sein können (Abb. 3).

Intraligamentäre Verletzungen, wie sie bei Erwachsenen auftreten, sind im Kindesalter nicht zu erwarten, aber in der Adoleszenz können die Verletzungen denen der Erwachsenen entsprechen (Blauth und Gösling 2001). Wiederum stellen Sonografie und MRT die diagnostischen Alternativen, wenn radiologisch keine sichere Aussage erhoben werden kann. Jedoch muss auch in diesem Fall Aufwand und Nutzen abgewogen werden. Das nachfolgende pragmatische Vorgehen hilft dem Patienten und hat gleichzeitig einen diagnostischen Wert.

Untersuchung zur Ellenbogenstabilität: Stehen Schwellung und Schmerzen im Vordergrund, wird der Ellenbogen zunächst in einer Gipsschiene ruhiggestellt und nach 7–10 Tagen klinisch nachuntersucht. Zu diesem Zeitpunkt kann auch die Aufklappbarkeit geprüft werden, um eine Instabilität nicht zu übersehen. Besteht eine Instabilität, wird die Ruhigstellung für insgesamt 3–4 Wochen weitergeführt. Bestehen persistierende Schmerzen, wird die Ruhigstellung ebenfalls weitergeführt.

Dislozierte Bandausrisse lassen sich weitaus einfacher im Röntgenbild erkennen. Meist zeigt sich der knöcherne Ausriss als ein kleines Fragment neben einer knöchernen Schale, die dem Epicondylus radialis entspricht. Letzterer darf jedoch nicht als Fragment im Sinne einer Fraktur fehlgedeutet werden (Abb. 4).

Differenzialdiagnosen

Sollte die Diagnose einer epikondylären distalen Humerusfraktur nicht verifiziert werden können, auch nicht über den sekundären Kallus, muss differenzialdiagnostisch neben einer Prellung, die innerhalb einer dreiwöchigen Ruhigstellung ausgeheilt ist, bei noch bestehenden Schmerzen an nachfolgende Diagnosen gedacht werden.

Apophysitis

Differenzialdiagnostisch muss an eine Apophysitis des Epicondylus ulnaris gedacht werden. Meist fehlt die eindeutige Anamnese, die allerdings bei Kindern nicht immer exakt erhoben werden kann. Die Apophysitis tritt vor allem bei Ballsportarten auf, aber auch bei Gymnastik, Aerobic oder Training mit Gewichten. Die auslösenden rezidivierenden Mikrotraumen können bis hin zu Segmentierungen der Apophyse und Verbreiterung der Fuge führen (Otoshi et al. 2017). Eine Sportkarenz sowie eine kurzfristige Ruhigstellung führen meist zur Besserung der Symptomatik (Peck 1995). Eine medikamentöse Behandlung erfolgt mit Antiphlogistika.

Arthritiden

Bei einem schmerzhaften und geschwollenen Ellenbogen muss differenzialdiagnostisch auch an eine Arthritis gedacht werden. Oftmals wird bei der Anamnese ein Trauma angegeben, das jedoch gar nicht in Verbindung zur Grunderkrankung steht. Die Borreliose kann selten den Ellenbogen betreffen, wenn auch häufiger die großen Gelenke der unteren Extremitäten betroffen sind (Tory et al. 2010). Eine septische Arthritis ist isoliert oder im Rahmen einer fortgeleiteten Osteomyelitis denkbar (Kaziz et al. 2019). Die juvenile idiopathische Arthritis kann als Mono- oder auch Oligoarthritis auftreten, selten den Ellenbogen inkludieren und – eher bei Jugendlichen als bei kleineren Kindern – schmerzhaft sein (Lepore et al. 2017).

Chirurgische und spezielle Anatomie

Die Kenntnis des apophysären Ursprungs der Beugemuskulatur (M. flexor carpi radialis, M. flexor carpi ulnaris, M. flexor digitorum superficialis, M. palmaris longus und ein Teil des M. pronator teres) und der medialen Kollateralbänder des Ellenbogengelenks sind für das Verständnis der Verletzung wichtig. Das Dislokationsausmaß wird durch die anhängende Muskulatur bestimmt (Abb. 5a). Vice versa gilt dies bei radialem Ausriss für die Streckmuskulatur und das laterale Kollateralband. Auf der radialen Seite kommt es eher zum Ausriss des Seitenbandes als zum Abriss des Epicondylus radialis (Abb. 5b). Bei Frakturen des Epicondylus ulnaris findet sich der Nervus ulnaris unmittelbar in der Nähe der Verletzung und kann primär ins Gelenk einschlagen (Fowles et al. 1984).

Therapie

Bei Abrissfrakturen der Epikondylen handelt es sich fast ausschließlich um Epicondylus-ulnaris-Läsionen. Verletzungen der radialen Epikondyle sind in der Literatur nur als Einzelfälle dokumentiert, daher lehnen sich alle Therapievorschläge an die Behandlung der Epicondylus-ulnaris-Verletzung an (Festge et al. 1980).

Therapieziel und Therapieempfehlung

Die Behandlungsziele bei Abrissfrakturen der Epikondylen sind:

Wiederherstellung des vollen Bewegungsumfangs des Ellenbogengelenks
Gewährleistung der Ellenbogenbandstabilität
Ermöglichung einer vollen Funktion des Nervus ulnaris

Es herrscht allgemeiner Konsens, dass Grad-I-Frakturen konservativ behandelt werden (Farsetti et al. 2001; Knapik et al. 2017). Hinsichtlich der Notwendigkeit der operativen Versorgung der dislozierten Epicondylus-ulnaris-Abrissfrakturen bestehen unterschiedliche Meinungen (Case und Hennrikus 1997; Hines et al. 1987; Schuck et al. 1989; Van Niekerk und Severijnen 1985; Wahl und Friedrich 1986; Wilson 1960; Wilson et al. 1988; Zanella und Piroth 1985; Stepanovich et al. 2016; Beck et al. 2018; Hughes et al. 2019).

Ein operatives Vorgehen wird

bei bestehender Symptomatik einer kompletten Nervus-ulnaris-Läsion,
der Notwendigkeit der Extraktion eines intraartikulär eingeschlagenen Epicondylus-ulnaris-Fragments sowie
bei Grad-III- und -IV-Frakturen (nach Rang 1974)

Klassifikation nach Rang (1974)	Therapieempfehlung
Grad I	Konservative Therapie
Grad II	Mit zunehmendem Alter und zunehmendem Dislokationsausmaß zunehmend operative Therapie; möglichst mit stabiler Schraubenosteosynthese
Grad III–IV	Operative Therapie

Konservative Therapie

Die konservative Therapie nicht oder wenig dislozierter Frakturen erfolgt in einem Oberarmgips in 90°-Beugestellung über die Dauer von 3–4 Wochen in Abhängigkeit des Patientenalters. Grundsätzlich wird initial aufgrund der Schwellung immer mit einer Schiene behandelt, die – wenn die Weichteile abgeschwollen sind – neu gewickelt wird, oder die Behandlung wird im verschlossenen Gips weitergeführt.

Operative Therapie

Das Operationsziel ist die anatomische und sichere Refixation der abgerissenen Epicondylus-ulnaris-Apophyse und damit auch die Refixation der Ansätze der Unterarmbeugergruppe und des ulnaren Seitenbandapparats mit Wiederherstellung der vollen Funktion. Anzustreben ist die Schraubenosteosynthese, um postoperativ eine frühfunktionelle Therapie zu ermöglichen. Bei kleinen Kindern und kleinen oder geborstenen Fragmenten wird eine Kirschner-Draht-Osteosynthese durchgeführt, eventuell mit zusätzlichen resorbierbaren Nähten.

Tab. 3 fasst Indikationen und Kontraindikation einer operativen Versorgung von Epicondylus-ulnaris-Frakturen zusammen.

Tab. 3

Operationsindikation bei Epicondylus-ulnaris-Frakturen

Absolute Operationsindikationen

• Grad-III- bis -IV-Frakturen

- Starke Dislokation/Rotation

- Nach intraartikulär eingeschlagenes Fragment

- Instabiles Ellenbogengelenk

• Komplette Läsion des Nervus ulnaris

Relative Operationsindikationen

• Grad-I-Frakturen bei Jugendlichen

• Grad-II-Frakturen

Kontraindikationen

• Allgemeine Kontraindikationen für Operationen

Aufklärung

Die Patienten- bzw. Elternaufklärung beinhaltet die Vor- und Nachteile einer operativen Therapie, insbesondere wenn es sich um Fälle mit mäßiger Dislokation und relativer Indikation handelt (Tab. 4). Neben den allgemeinen Operationsrisiken ist bei der osteosynthetischen Versorgung von Epicondylus-ulnaris-Frakturen unbedingt auf die Schädigung des Nervus ulnaris hinzuweisen. Bezüglich der Langzeitprognose müssen persistierende Bewegungsdefizite erwähnt werden, insbesondere wenn die Verletzung im Rahmen einer Ellenbogenluxation aufgetreten ist oder wenn zusätzliche Verletzungen bestehen.

Tab. 4

Vor- und Nachteile der operativen Therapie sowie Punkte der Patienten- und Elternaufklärung

Vorteile der operativen Therapie

• Genaue Beurteilung des Verletzungsausmaßes möglich

• Genaue Stabilitätsprüfung des Ellenbogengelenks möglich

• Bewusste Schonung des Nervus ulnaris

• Dekompression des Nervus ulnaris möglich

• Anatomische Refixation des Epicondylus-ulnaris-Fragments mitsamt den anhängenden Bandstrukturen und Muskelansätzen

• Wiederherstellen der Stabilität des Ellenbogengelenks

• Frühfunktionelle Nachbehandlung möglich (nach Schraubenosteosynthese)

Nachteile der operativen Therapie

• Allgemeine Operationsrisiken (Infektion, Blutung, Verletzung)

• Möglichkeit der iatrogenen Schädigung des Nervus ulnaris

• Möglichkeit der operationsbedingten Fragmentierung des Fragments

• Möglichkeit der störenden Narbenbildung

• Möglichkeit eines störenden subkutanen Metalls beim Auflegen des Ellenbogens

• Notwendigkeit eines zweiten Eingriffs zur Metallentfernung

Patienten- und Elternaufklärung

• Siehe oben: Nachteile der operativen Therapie

• Gegebenenfalls postoperative Oberarmgipsbehandlung über 3 Wochen

• Notwendigkeit von klinischen und radiologischen Kontrollen

• Möglichkeit der postoperativen (persistierenden) Bewegungseinschränkung

• Möglichkeit der Notwendigkeit einer Physiotherapie

Instrumentarium

Chirurgisches Standardinstrumentarium; entsprechend einer kleinen Wundversorgung mit zusätzlichen Instrumenten für eine Reposition (z. B. Halte- und Repositionszangen, Hohmann- und Langenbeck-Haken); Akku-Bohrmaschine; Bohrdrahtspender (Drähte mit Durchmesser von 1,2, 1,4, 1,6, 1,8 mm); Spongiosaschrauben (3,0–4,5 mm Durchmesser), selbstschneidend, kanüliert, mit kurzem Gewinde und Unterlegscheiben; Blutsperre; Bildwandler.

Anästhesie und Lagerung

Bevorzugt wird für Kinder die Allgemeinnarkose, bei älteren Kindern ist alternativ die Plexusanästhesie möglich. Die Lagerung erfolgt bei seitlichen Zugängen in Rückenlage, wobei der Arm auf einem Seitentisch frei ausgelagert oder frei beweglich neben dem Patienten zu liegen kommt. Liegen keine wesentlichen Weichteilschäden vor, kann die Operation bei Bedarf unter Blutsperre erfolgen. Die Anlage der Oberarmblutsperrenmanschette ist jedoch empfehlenswert, um bei mangelnder Übersicht diese intraoperativ verwenden zu können. Eine Antibiotikaprophylaxe erfolgt bei geschlossenen Frakturen in der Regel nicht (Ausnahme: bekannter Herzfehler, fieberhafte bakterielle Infektion).

Allgemeines Vorgehen

Initial erfolgt eine Durchleuchtung des Ellenbogens unter dem C-Bogen, falls präoperativ keine 2 Ebenen geröntgt wurden. Hiermit müssen zusätzliche Verletzungen (z. B. Radiushalsfraktur, Monteggia-Läsion, Fraktur des radialen Condylus) ausgeschlossen werden. Liegt eine Luxation vor, wird diese behutsam reponiert und die Stabilität des Gelenks geprüft sowie additive Verletzungen ausgeschlossen (Abb. 6).

Zugang

Bei allen dislozierten Epicondylus-ulnaris-Frakturen erfolgt die offene Reposition über einen kleinen ulnaren Zugang in leichter Beugestellung des Ellenbogengelenks (Abb. 9). Der Hautschnitt kann dorsal oder auch volar des Epicondylus ulnaris erfolgen. Meist kann das Fragment getastet werden, und entsprechend ist die Hautinzision zu wählen.

Der Nervus ulnaris muss identifiziert werden; er muss aber nicht in jedem Fall präpariert und angeschlungen werden, was seine Blutversorgung unnötig stören würde. Eine Verlagerung nach ventral ist nahezu nie erforderlich. Seltene begleitende Schädigungen des Nervus ulnaris bedürfen nur dann der Therapie, wenn es sich um scharfe Durchtrennungen handelt. Bei stumpfen Verletzungen (Quetschungen) sollte abgewartet werden.

Operationstechnik

Die Schraubenosteosynthese (kanülierte Schrauben 3,0–4,5 mm) erfolgt bei allen ausreichend großen knöchernen Fragmenten (Abb. 10).

Dafür wird der Epicondylus ulnaris unter vollständigem Erhalt der inserierenden Unterarmmuskulatur dargestellt. Bei intraartikulärer Dislokation des Epicondylus in das Ellenbogengelenk muss die Gelenkkapsel eventuell weiter eröffnet werden. Es folgt das Aussaugen und Ausspülen von Hämatomresten aus der Frakturfläche. Für die Einbringung der kanülierten Schraube wird ein Kirschner-Draht in „Inside-outside“-Technik von innen durch das Fragment des Epicondylus ulnaris nach außen gebohrt und verlässt diesen am zentralsten Punkt. Dies ermöglicht eine spätere zentrische Schraubenlage und eine ideale Übertragung der Refixierungskräfte und reduziert das Risiko eines Zerberstens des Epicondylus. Anschließend wird der Kirschner-Draht in umgekehrter Richtung in den Epicondylus eingebracht, der Epicondylus an seine anatomische Position reponiert, dort mit einer Repositionszange oder manuell fixiert und der Kirschner-Draht dann schräg aufsteigend, möglichst von dorsomedial nach ventrolateral, vorgebohrt, bis er die ventrale Gegenkortikalis des distalen Humerus fasst. Es ist darauf zu achten, dass das Osteosynthesematerial nicht in der Fossa olecrani oder coronoidea zu liegen kommt und die Ellenbogenbeweglichkeit behindert. Die benötigte Schraubenlänge wird bestimmt und eine Spongiosaschraube mit kurzem Gewinde und einem Durchmesser von 3,0–4,5 mm samt Unterlegscheibe eingebracht. Der Epicondylus soll auf Kompression genommen und damit stabil fixiert werden. Am kranialen Rand des Fragments kann das gerissene Periost mit 1–2 resorbierbaren Nähten genäht werden. Eine Drainage wird üblicherweise nicht verwendet. Die Hautnaht kann mit resorbierbarem Nahtmaterial erfolgen. Bei massiver Schwellung und Weichteilhämatom ist jedoch nicht resorbierbares Nahtmaterial vorzuziehen. Das Endergebnis muss abschließend in 2 Ebenen mit dem Bildwandler dokumentiert werden. Eine Ruhigstellung ist bei isolierter Abrissfraktur des Epicondylus ulnaris nicht erforderlich, jedoch im Sinne einer Analgesie in Erwägung zu ziehen. Alternativ kann eine Bewegungsschiene angelegt werden, wobei hier eher ältere Kinder in Betracht kommen.

Neben den beschriebenen Titan/Stahl-Schrauben, die allergische Reaktionen auslösen können, finden zunehmend resorbierbare Implantate Anwendung (Scherer 2021). Dazu stehen biokompatible Implantate auf der Basis von Polymeren (Kunststoffen), biodegradierbaren Metallen und Kompositen sowie Biokeramiken zur Verfügung (Grün 2018).

Der Anspruch an die Implantate ist die nötige Streckfestigkeit zur Frakturstabilisierung und eine homogene Materialdegradierung ohne nachweisbare Rückstände. Neben einer extrem guten Verträglichkeit und allergologischen/immunologischen Unbedenklichkeit besteht der entscheidende Vorteil im Wegfall der Metallentfernung.

Kunststoffschrauben (Polymere) bestehen in der Regel aus Polylactid oder Polylactid-Polyglykolsäure-Kopolymeren und lösen sich innerhalb von ein bis fünf Jahren vollständig auf (Abb. 7). Neben einer geringeren Stabilität sind in Abhängigkeit der Legierung Weichteilirritationen und Fistelbildungen sehr selten, aber möglich. Neuere Implantate haben Reinforcement Strategien, die sowohl die Verträglichkeit als auch die Stabilität erhöhen. Implantaten aus Magnesiumlegierungen werden bei der Herstellung ggf. seltene Erden beigemischt, um die Degradationskinetik zu verändern und damit die Resorptionszeit zu verlängern. Grundsätzlich besitzen diese eine hohe Festigkeit (Abb. 8). Beim Lyseprozess ist Gasbildung beschrieben, die die Interpretation der Röntgenbilder erschweren kann (Stütznickel 2021), wobei das Gas direkt diffundiert und Zellen und andere Abbauprodukte sich oftmals in der Degradationszone finden. Ein weiterer Ansatz sind Implantate aus menschlichen Spenderknochen, die mittels Peressigsäure-Ethanol-Verfahren sterilisiert sowie zellfrei gemacht werden und dann als körpereigen erkannt werden. Biokeramiken bestehen aus Kalziumphosphat, dem anorganischen Hauptbestandteil des Knochens. Das bei der Degradierung freiwerdende Kalzium beschleunigt den Knochenaufbau. Diese Implantate dürfen jedoch nicht fugenkreuzend eingebracht werden, da die Gefahr einer Brückenbildung besteht.

Aktuell sind Studien initiiert, die Wirksamkeit, Komplikationsraten und Ergebnisse der verschiedenen resorbierbaren Implantate vergleichen sollen.

Bei jüngeren Kindern oder bei sehr zarten Fragmenten erfolgt die Kirschner-Draht-Fixation. Zwei Drähte der Stärke 1,2–1,6 mm werden parallel aufsteigend oberhalb der Fossa olecrani in die ventrale Gegenkortikalis gebohrt oder divergieren ober- und unterhalb der Fossa (Abb. 11).

Die Drähte können epikutan überstehend gelassen werden, ein Umbiegen und subkutanes Versenken nach Anstößeln an das Fragment ist jedoch die stabile Alternative. Eine additive Ruhigstellung in einer dorsal umgreifenden Oberarmgipsschiene ist nach Kirschner-Draht-Osteosynthese in jedem Fall erforderlich.

Frakturen des Epicondylus radialis und ossäre Seitenbandausrisse werden analog mittels Schrauben- oder Kirschner-Draht-Osteosynthese behandelt (Abb. 12). Ligamentäre Verletzungen werden mit langsam resorbierbaren (PDS-) Nähten rekonstruiert, bis eine Gelenkstabilität vorhanden ist (Lieber et al. 2012). Zuletzt stehen heute Ankernahttechniken zur Verfügung, für deren Anwendung bei Epicondylus-ulnaris-Frakturen im Kindesalter bereits Ergebnisse publiziert sind (Rigal et al. 2016).

Technische Fehler und Komplikationen

Zu dicke Bohrdrähte oder zu festes Anziehen der Schraube können dazu führen, dass das Fragment gesprengt wird. Eine Kunststoffunterlegscheibe mit Verzahnung kann ein vollständiges Bersten des Epicondylus verhindern und Fragmente zusammenhalten. Ist dies nicht möglich, kann jedes Fragment mit 1,0-mm-Bohrdrähten fixiert und die Fragmente zusätzlich mit resorbierbaren Nähten adaptiert werden. Kleinere abgesprengte Fragmente werden bei gleichzeitiger Refixation der größeren Fragmente entfernt. Es dürfen keine Fragmente im Bett/Sulcus des Nervus ulnaris belassen werden. Bei einem Fragment, das für eine Fixierung mit Metall zu klein ist, bzw. bei mehreren kleinen Fragmenten wird der Ursprung der Flexorengruppe und des ulnaren Kollateralbandes mit dem größten Fragment an der Abrissfläche am Condylus ulnaris unter Verwendung einer Bassini-Nadel mit resorbierbarer Naht bzw. mit Knochenanker refixiert.

Bei Schraubenosteosynthese des Epicondylus ulnaris ist eine Verletzung des Nervus radialis auf der Gegenseite des distalen Humerus selten, aber möglich (Marcu et al. 2011).

Nachbehandlung

Konservativ

Nicht dislozierte Frakturen werden in einem gespaltenen Oberarmgips in 90°-Beugestellung bis zur Konsolidierung ruhiggestellt. Eine Röntgenkontrolle nach 1 Woche muss zum Ausschluss einer sekundären Dislokation erfolgen. Zu diesem Zeitpunkt sollte bei abgeschwollenen Weichteilen die Gipsschiene neu gewickelt (z. B. mit Coheban) oder der Gips geschlossen werden. Eine Verheilung ist in Abhängigkeit des Patientenalters nach 3–4 Wochen zu erwarten und wird dann radiologisch überprüft. Anschließend erfolgt die Freigabe zur Spontanmobilisation ohne Physiotherapie.

Operativ

Nach Kirschner-Draht-Osteosynthese ist ebenfalls eine Ruhigstellung in der Gipsschiene wie oben erläutert notwendig. Eine radiologische Stellungskontrolle ist erst nach 3–4 Wochen zur Dokumentation der Konsolidierung erforderlich. Anschließend kann die Metallentfernung elektiv durchgeführt werden.

Nach Schraubenosteosynthese ist prinzipiell keine Ruhigstellung erforderlich. Kleine Kinder profitieren jedoch aus analgetischen Gründen von einer Gipsschiene bis zur Schmerzfreiheit. Ältere Kinder können in einer Bewegungsschiene (z. B. Epi-Co-Rom-Schiene) frühfunktionell behandelt werden und haben nicht selten zum Zeitpunkt der Konsolidierung nach 4 Wochen den nahezu vollen Bewegungsrahmen erreicht. Die Metallentfernung kann von nun an elektiv geplant werden und erfolgt – logistisch bedingt – nach 8–12 Wochen in ambulantem Rahmen.

Der Bewegungsumfang des Ellenbogengelenks wird klinisch 4–6 Wochen nach Mobilisationsbeginn bzw. nach erfolgter Metallentfernung kontrolliert. Bei Bewegungseinschränkung >25°-Extension/Flexion wird eine Physiotherapie, die niemals schmerzhaft sein sollte, eingeleitet. Eine Röntgenkontrolle erfolgt nur bei Persistenz des Bewegungsdefizits oder Auftreten von neuen Beschwerden und soll dann unten genannte Spätkomplikationen ausschließen.

Eine sportliche Betätigung kann bei freier Beweglichkeit (maximales Streck-/Beugedefizit 10°) wieder begonnen werden.

Spätkomplikationen

Pseudarthrosen des Epicondylus ulnaris können nach jeder Behandlungsart vorkommen (Abb. 13). Das gilt für nicht dislozierte Frakturen nach konservativer Therapie mittels Gipsruhigstellung ebenso wie für stabil osteosynthetisch versorgte Frakturen. Das abgerissene Fragment findet keinen knöchernen Anschluss und wird – vergleichbar mit einem Sesambein – in die Ansatzsehnen inkludiert. Vor allem sind Pseudarthrosen nach konservativ behandelten, wenig dislozierten Frakturen zu finden, und die Rate wird mit 50–90 % angegeben (Farsetti et al. 2001; Skak et al. 1994; Wahl und Friedrich 1986).

Allerdings treten in nur etwa 10 % der Fälle klinische Beschwerden auf, sodass die ossäre Heilung nicht unbedingt Voraussetzung für eine freie Funktion ist. Die Patienten und deren Eltern müssen im Vorfeld über die Möglichkeit einer Pseudarthrose informiert sein und dürfen dann Vor- und Nachteile der konservativen und operativen Therapie mit abwägen. Hierbei ist wiederum zu bedenken, dass die Pseudarthroserate nach instabilen Osteosynthesen 50 % und nach stabilen Osteosynthesen <10 % beträgt. Gravierende Folgen einer Pseudarthrose sind Kraftverlust und Schmerzen im Ellenbogenbereich bei starker Belastung zum Beispiel durch Wurf- oder Schlägersportarten mit wiederholtem Valgusstress (Chambers und Wilkins 1996; Woods 1977). Hier ist jedoch eine sekundäre Stabilisierung nach Anfrischen des Befunds möglich. Weiterhin können durch die Verplumpung bzw. pseudarthrotisch verheilte Fragmente Nervus-ulnaris-Irritationen mit entsprechender Symptomatik auftreten (Fowles et al. 1984). Eine Neurolyse und schräge Epikondylektomie unter Schonung des Ansatzes des medialen Bündels des medialen Kollateralbands wäre eine Behandlungsoption bei alleiniger Ulnarisirritation (O’Driscoll et al. 1992). Valgusinstabilitäten sind aufgrund des Ansatzes des medialen Bandapparats möglich. Liegt eine symptomatische Instabilität vor, wäre die Resektion des Epicondylus über einen ulnaren Zugang mit nachfolgender Reinsertion des medialen Kapsel-Band-Apparates mit Mitek-Ankern eine Option (Galley und McKee 2000). In Bezug auf die radiale Seite finden sich in der Literatur keine gesicherten Daten, da es eine äußerst seltene Läsion darstellt. Gleichzeitig finden sich daher nur in seltenen Ausnahmefällen komplizierte Langzeitverläufe.

Funktionsstörungen mit Bewegungseinschränkungen finden sich in bis zu 30 % der Fälle. Sie korrelieren in der Regel mit dem Kapsel- und Weichteilschaden nach Ellenbogenluxation. Bei den seltenen Fällen einer isolierten Epicondylus-ulnaris-Fraktur sind bleibende Bewegungsdefizite seltener. Insgesamt bedeutungslos ist ein Streck-, Beuge- und Rotationsdefizit bis maximal 20°. Funktionelle Beeinträchtigung finden sich erst ab einem Streckdefizit von >30° und/oder einer Beugefähigkeit von <120°. Ursachen dafür können extraartikuläre Verkalkungen, heterotope Ossifikationen oder eine Myositis ossificans sein.

Nach Läsionen auf der radialen Seite kann es zu extrakapsulären Osteochondrosen nach Luxationen oder zur chronischen Instabilität kommen. Die Entfernung der extrakapsulären Osteochondrosen ist nur bei Beschwerden indiziert. Sie werden in diesem Fall reseziert. Habituelle Luxationen des Ellenbogens entstehen durch Abrisse des radialen Seitenbands nach dorsal. Sie müssen entsprechend revidiert werden. Die Anfrischung und Vorverlagerung des Seitenbandapparats und anschließende Refixation – am besten mit einer Schraube, was eine funktionelle Nachbehandlung möglich macht – ist Methode der Wahl. Heterotope Ossifikationen sind im Kindesalter selten, sie können jedoch nach Luxationen auftreten. Sie verursachen zuweilen Einschränkungen der Ellenbogenbeweglichkeit. Die operative Sanierung ist nur bei entsprechender Symptomatik mit erheblichen Einschränkungen indiziert, da im Kindesalter eine höhere Rezidivrate besteht und die postoperative Radiatio zur Prävention entsprechend dem Protokoll bei Erwachsenen im Kindesalter nicht durchgeführt werden kann.

Literatur

Beck JJ, Bowen RE, Silva M (2018) What’s new in pediatric medial epicondyle fractures? J Pediatr Orthop 38:e202–e206PubMed

Bede WB, Lefebure AR, Rostman MA (1975) Fractures of the medial humeral epicondyle in children. Can J Surg 18:137–142PubMed

Benz G, Roth H (1985) Fractures in the elbow joint area in childhood and adolescence. Unfallchirurgie 11:128–135PubMed

Blauth M, Gösling T (2001) Rekonstruktive Eingriffe am Ellenbogen. In: Schmit-Neuerburg KP, Letsch R, Towfigh H (Hrsg) Ellenbogen, Unterarm Hand. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokyo, S 77–154. (Tscherne Unfallchirurgie)

Burnier M, Buisson G, Ricard A, Cunin V, Pracros JP, Chotel F (2016) Diagnostic value of ultrasonography in elbow trauma in children: Prospective study of 34 cases. Orthop Traumatol Surg Res 102(7):839–843PubMed

Canavese F, Marengo L, Tiris A, Mansour M, Rousset M, Samba A, Andreacchio A, Dimeglio A (2017) Radiological, clinical and functional evaluation using the Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire of children with medial epicondyle fractures treated surgically. Int Orthop 41(7):1447–1452PubMed

Cao J, Smetana BS, Carry P, Peck KM, Merrell GA (2019) A pediatric medial epicondyle fracture cadaveric study comparing standard AP radiografic view with the distal humerus axial view. J Pediatr Orthop 39(3):e205–e209PubMed

Case SL, Hennrikus WL (1997) Surgical treatment of displaced medial epicondyle fractures in adolescent athletes. Am J Sports Med 25:682–686PubMed

Chambers HG, Wilkins KE (1996) Apophyseal injuries of the distal humerus. In: Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty JH (Hrsg) Children’s fractures. Lippincott Raven, Philadelphia, S 801–822

Chessare JW, Rogers LF, White H, Tachdjian MO (1977) Injuries of the medial epicondylar ossification center of the humerus. AJR Am J Roentgenol 129:49–55PubMed

Chrestian P, Jacquemier M, Pau C, Picault J, Mailaender C, Croiselle H (1985) Die Entwicklung unseres therapeutischen Konzeptes bei der Behandlung von Epicondylus-ulnaris-Frakturen. Z Kinderchir 40:213–216PubMed

Farsetti P, Potenza V, Caterini R, Ippolito E (2001) Long-term-results of treatment of fractures of the medial humeral epicondyle in children. J Bone Joint Surg Am 83:1299–1305PubMed

Festge OA, Tischer W, Schwock G, Christiansen C, Estel S (1980) Fractures of the distal end of the humerus in children. Zentralbl Chir 105:710–720PubMed

Fowles JV, Kassab MT, Moula T (1984) Untreated intra-articular entrapment of the medial humeral epicondyle. J Bone Joint Surg (Br) 66:562–565

Galley SH, McKee MD (2000) Operative treatment of nonunions about the elbow. Clin Orthop 370:87–101

Gani NU, Rather AQ, Mir BA, Halwai MA, Wani MM (2008) Humeral biepicondylar fracture dislocation in a child: a case report and review of the literature. Cases J 1(1):163PubMedPubMedCentral

Grün NG, Donohue N, Holweg P, Weinberg AM (2018) Resorbierbare Implantate in der Unfallchirurgie. J Miner Stoffwechs Muskuloskelet Erkrank 25:82–89

Harraldson S (1959) On osteochondrosis deformans juvenilis capituli humeri including investigation of the intaosseous vasculature of the distal humerus. Acta Orthop Scand 38(Suppl):35–39

Hines RF, Hemdon WA, Evans JP (1987) Operative treatment of medial epicondyle fractures in children. Clin Orthop Relat Res 223:170–174

Hughes M, Dua K, O’Hara NN, Brighton BK, Ganley TJ et al (2019) Variation among pediatric orthopaedic surgeons when treating medial epicondyle fractures. J Pediatr Orthop 39(8):e592–e596PubMed

Josefsson PO, Danielsson LG (1986) Epicondylar elbow fractures in children. Acta Orthop Scand 57:313–315PubMed

Kaziz H, Triki MA, Mouelhi T, Bouattour K, Naouar N, Ben Ayeche ML (2019) Septic elbow arthritis in children: epidemiology and outcome. Arch Pediatr 26(1):38–43PubMed

Knapik DM, Fausett CL, Gilmore A, Liu RW (2017) Outcomes of nonoperative pediatric medial humeral epicondyle fractures with and without associated elbow dislocation. J Pediatr Orthop 37(4):e224–e228PubMed

Koudela K, Kavan Z (1977) Fracture of lateral epicondyle of humerus with elbow dislocation inward and detachment of medial epicondyle. Acta Chir Orthop Traumatol Cechoslov 44:553–556

Kutscha-Lissberg E, Rauhs R (1974) Fresh elbow injuries in the growing age. Hefte Unfallheilkd 118:1–60

Laer L von (1999) Die suprakondyläre Humerusfraktur im Wachstumsalter – Anatomie und Biomechanik. Hefte Unfallchir 272:612–617

Laer L von, Kraus R, Linhart WE (2012) Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter, 6. Aufl. Thieme, Stuttgart

Landin LA, Danielsson LG (1986) Elbow fractures in children. An epidemiological analysis of 589 cases. Acta Orthop Scand 57:309–312PubMed

Lepore N, Cashin M, Bartley D, Ardelean DS (2017) Atypical monoarthritis presentation in children with oligoarticular juvenile idiopathic arthritis: a case series. Pediatr Rheumatol Online J 15(1):2PubMedPubMedCentral

Lieber J, Zundel SM, Luithle T, Fuchs J, Kirschner HJ (2012) Acute traumatic posterior elbow dislocation in children. J Pediatr Orthop B 21(5):474–481PubMed

Louahem DM, Bourelle S, Buscayret F, Mazeau P, Kelly P, Dimeglio A, Cottalorda J (2010) Displaced medial epicondyle fractures of the humerus: surgical treatment and results. A report of 139 cases. Arrch Orthop Trauma Surg 130:649–655

Marcu DM, Balts J, McCarthy JJ, Kozin SH, Noonan KJ (2011) Iatrogenic radial nerve injury with cannulated fixation of medial epicondyle fractures in the pediatric humerus: a report of 2 cases. J Pediatr Orthop 31(2):e13–e16PubMed

O’Driscoll SW, Jaloszynski R, Morrey BF, An KN (1992) Origin of the medial ulnar collateral ligament. J Hand Surg [Am] 17:164–168

Otoshi K, Kikuchi S, Kato K, Sato R, Igari T, Kaga T, Konno S (2017) Age-specific prevalence and clinical characteristics of humeral medial epicondyle apophysitis and osteochondritis dissecans: ultrasonografic assessment of 4249 players. Orthop J Sports Med 24(5):5

Peck DM (1995) Apophyseal injuries in the young athlete. Am Fam Physician 51(8):1891–1895PubMed

Rang M (1974) Children’s fractures. Lippincott, Philadelphia

Rigal J, Thelen T, Angellaume A, Pontaller JR, Lefevre Y (2016) A new procedure for fractures of the medial epicondyle in children: Mitek bone suture anchor. Orthop Traumatol Surg Res 102(1):117–120PubMed

Sahni D, Jit I (1995) Time of fusion of epiphyses at the elbow and wrist joints in girls of northwest India. Forensic Sci Int 74:47–55PubMed

Scherer S, Dietzel M, Jordan N, Tsiflikas I, Kirschner HJ, Fuchs J, Lieber J (2021) Changes in the management of pediatric medial humeral epicondyle fractures with and without associated elbow dislocation. Injury 52(8):2257–2264

Schuck R, Bartsch M, Link W (1989) Surgical treatment of distal humerus fractures in children. Z Kinderchir 44:283–285PubMed

Schwartz BS, Paryavi E, Eglseder WA, Pensy RA, Abzug JM (2017) Brachial artery transection after a closed traumatic isolated medial epicondyle fracture in a pediatric patient: a case report. Hand (N Y) 12(5):127–131

Skak SV, Grossmann E, Wagn P (1994) Deformity after internal fixation of fracture separation of the medial epicondyle of the humerus. J Bone Joint Surg (Br) 76:297–302

Smith FM (1950) Medial epicondyle injuries. JAMA 142:402

Smith FM, Joyce JJ (1954) Fractures of the lateral condyle of humerus in children. Am J Surg 7:224–239

Stepanovich M, Bastrom TP, Munch J, Roocroft JH, Edmonds EW, Pennock AT (2016) Does operative fixation affect outcome of displaced medial epicondyle fractures? J Child Orthop 10:413–419PubMedPubMedCentral

Stütznickel J, Delsmann MM, Jungesblut OD, Stücker R, Knorr C, Rolvien T, Kertai M, Rupprecht M (2021) Safety and performance of biodegradable magnesium-based implants in children and adolescents. Injury 52(8):2265–2271

Tanabe K, Miyamoto N (2016) Fracture of an unossified humeral medial epicondyle: use of magnetic resonance imaging for diagnosis. Skelet Radiol 45(10):1409–1412

Ter Egiazarov GM, Gorchiev BM, Sanakoeva II (1989) Fractures of internal epicondyle of the humerus with intra-articular incarceration of bone fragments. Khirurgiia (Mosk) 11:86–90

Tory HO, Zurakowski D, Sundel RP (2010) Outcomes of children treated for Lyme arthritis: results of a large pediatric cohort. J Rheumatol 37(5):1049–1055PubMed

Van Niekerk JL, Severijnen RS (1985) Medial epicondyle fractures of the humerus. Neth J Surg 37:141–144PubMed

Vuillermin C, Donohue KS, Miller P, Bauer AS, Kramer DE, Yen YM (2019) Incarcerated medial epicondyle fractures with elbow dislocation: risk factors associated with morbidity. J Pediatr Orthop 39(9):e647–e651PubMed

Wahl D, Friedrich J (1986) Results of the treatment of avulsion fractures of the medial epicondyle of the humerus during the growth period. Zentralbl Chir 111:1048–1055PubMed

Weise K, Schwab E, Scheufele TM (1997) Elbow injuries in childhood. Unfallchirurg 100:255–269PubMed

Wilkins KE, Beaty JH, Chambers HG, Toniolo RM (2001) Fractures and dislocations of the elbow region. In: Anonymous. Fractures in children. Lippincott Raven, Philadelphia, S 653–904

Wilson JN (1960) The treatment of fractures of the medial epicondyle of the humerus. J Bone Joint Surg (Br) 42:778–781

Wilson NI, Ingram R, Rymaszewski L, Miller JH (1988) Treatment of fractures of the medial epicondyle of the humerus. Injury 19:342–344PubMed

Woods GM (1977) Elbow instability and medial epicondylar fractures. Am J Sports Med 5:23–30PubMed

Zanella FE, Piroth P (1985) Injuries of the medial epicondyle of the humerus in children. Conservative or surgical therapy? ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 143:346–350PubMed