Narbenhernien

Die Bauchdecke setzt sich zusammen aus Muskeln, Faszien, Aponeurosen und Peritoneum. Die autochthonen Bauchwandmuskeln sind mit ihren Faszien an Thorax, Becken und Processus costarii der Lendenwirbel eingespannt. Der M. rectus abdominis befindet sich paramedian auf beiden Seiten der Mittellinie und wird von einem bindegewebigen Führungsschlauch umgeben, der Rektusscheide, welche durch die medialen Ausläufer der lateralen Bauchwandmuskulatur gebildet wird. Das vordere und hintere Blatt der Rektusscheide ist in der Medianlinie, der Linea alba, verbunden. Die neurovaskulären Strukturen verlaufen am lateralen Rand innerhalb der Rektusscheide an der Hinterwand des M. rectus abdominis (Conze et al. 2005).

Die seitliche Bauchwand setzt sich aus 3 paarig angelegten Muskeln zusammen. Der M. obliquus externus entspringt von der Außenseite der 5.–12. Rippe und zieht schräg in mediokaudaler Richtung. Seine Muskelfasern münden auf Beckenkammhöhe am lateralen Rektusrand in eine breite Aponeurosenplatte. Von der Spina iliaca anterior superior aus kaudalwärts ist der M. obliquus externus nur noch aponeurotisch. Seine kaudalen Sehnenfasern bilden das Leistenband, und seine Aponeurose bildet die Vorderwand und den Boden des Leistenkanals (Lanz und Wachsmuth 2003; Lauscher 2013). Der dorsal gelegene M. obliquus internus zieht vom Hüftrand in mediokranialer Richtung in etwa rechtwinklig zu den Muskelzügen des „Externus“. Die Pars inguinalis des „Internus“ formt das muskulöse Dach des Leistenkanals und bildet außerdem mit ihren kaudalen Muskelzügen beim Mann den M. cremaster. Der dorsal von den Mm. obliquii gelegene M. transversus entspringt mit seinen 4 Anteilen von der 7. bis zur 12. Rippe, von der Aponeurose der Querfortsätze der Lendenwirbel, den Dornfortsätzen der Lendenwirbel, dem Lig. iliolumbale, der Crista iliaca und der lateralen Hälfte des Leistenbandes und setzt in einer rechten und linken Aponeurosenplatte in der Linea alba an (Lanz und Wachsmuth 2003; Lauscher 2013). Anatomisch-theoretische Überlegungen – nämlich die geringere Spannung durch die Zugrichtung der schrägen Bauchmuskeln sowie die sicherere Schonung von Nerven und Gefäßen – sprechen für eine transversale Eröffnung der Bauchhöhle (Lanz und Wachsmuth 2003).

Die Narbenhernie ist eine der häufigsten Komplikationen, wenn nicht sogar die häufigste Komplikation, in der offenen Viszeralchirurgie. Die Höhe der Inzidenz variiert sehr je nach Beobachtungszeitraum, Art der postoperativen Diagnostik und Voroperation. Narbenhernienraten von 10–32 % werden berichtet (Kroese et al. 2018). Bei ungefähr 743.000 Laparotomien pro Jahr in Deutschland (Dietz et al. 2018) in den verschiedenen chirurgischen Disziplinen ist bei einer realistischen Narbenhernienrate von 20 % mit bis zu 140.000 Narbenhernien jährlich zu rechnen (Conze et al. 2005). Im Jahre 2015 wurden in Deutschland 50.521 Narbenhernienreparationen kodiert (Dietz et al. 2018).

Diese häufige Erkrankung hat wegen der Kosten der operativen Versorgung und dem oftmals folgenden Arbeitsausfall der Patienten eine sehr große gesundheitsökonomische Bedeutung. In einer aktuellen nationalen Auswertung aus den USA wurden in den Jahren 2012–2014 schätzungsweise 89.258 Narbenhernienreparationen durchgeführt. Diese Operationen verursachten Gesamtkosten für die stationäre Behandlung in Höhe von 6,3 Milliarden US-Dollar (Hoffman et al. 2021). In einer weiteren Studie wurden Narbenhernienreparationen an 51 öffentlichen Krankenhäusern untersucht. Die direkten Kosten (Krankenhauskosten) wurden mit 6451 € pro Operation errechnet, die indirekten Kosten (Arbeitsunfähigkeit) lagen bei 5376 € sogar noch höher (Gillion et al. 2016).

Es sollte zwischen patientenassoziierten und operationstechnischen Faktoren für die Entstehung einer Narbenhernie unterschieden werden.

In einer großen französischen Studie wurden patientenassoziierte Risikofaktoren bei 431.619 Patienten analysiert, die im Jahr 2010 laparotomiert wurden. 5 % dieser Patienten erhielten von 2010–2015 eine operative Narbenhernienversorgung. Aus dieser Gesamtkohorte wurden häufige chirurgische Prozeduren mit einem relevanten Risiko für das Auftreten einer Narbenhernie (>10 % nach 5 Jahren) extrahiert und diese Kohorte mit 71.863 Patienten analysiert. Adipositas war am stärksten mit einer operativen Versorgung einer Narbenhernie assoziiert 31 vs. 15 %; p <0,0001. Weitere Risikofaktoren in dieser großen retrospektiven Datenbankanalyse waren chronic obstructive pulmonary disease (COPD), arterieller Hypertonus und Diabetes mellitus (Gignoux et al. 2021).

In einer Studie zur Eruierung von Risikofaktoren für die Narbenhernienentstehung wurden über 4300 Patienten inkludiert. Postoperative Wundinfektion (Hazard Ratio [HR] 1,68; 95 %iges Konfidenzintervall [95 % KI] 1,24–2,28) und präoperative Chemotherapie (HR 1,61; 95 % KI 1,08–2,37) wurden als Risikofaktoren detektiert (Itatsu et al. 2014).

Als unabhängige Risikofaktoren für die Narbenhernienentstehung wurden die Rezidivinzision (Verwendung des gleichen abdominellen Zugangs bei einer Relaparotomie), Übergewicht (BMI ≥25 kg/m²), Wundheilungsstörungen und das Vorliegen einer malignen Erkrankung identifiziert. Das Risiko für die Entwicklung einer Narbenhernie lag in einem systematischen Review bei Patienten nach aortalem Interponat bei infrarenalem Bauchaortenaneurysma 2,9 fach höher als bei Patienten, die ebenfalls über eine Medianlaparotomie eine operative Versorgung einer aortoiliakalen Stenose erhielten (Antoniou et al. 2011). Eine Störung des Kollagenstoffwechsels könnte also auch für die Pathogenese der Narbenhernie ein prädisponierender Faktor sein.

Chirurgen können die Inzidenz einer Narbenhernie durch die Technik des Bauchdeckenverschlusses verringern. So konnte in einem systematischen Review mit 24 inkludierten randomisiert-kontrollierten Studien gezeigt werden, dass eine nichtmediane Laparotomie gegenüber einer Medianlaparotomie mit einer geringeren Inzidenz von Narbenhernien assoziiert ist (Bickenbach et al. 2013). Entsprechend wird in den Leitlinien der European Hernia Society empfohlen, wenn möglich, eine nichtmediane Laparotomie durchzuführen (Muysoms et al. 2015).

Der Bauchdeckenverschluss mit fortlaufender Naht ist der Einzelknopfnaht bezüglich einer Narbenhernienentstehung überlegen. In einem systematischen Review hoher Qualität fanden Diener et al. für elektive Medianlaparotomien (n = 6752) für die fortlaufende Naht eine geringere Narbenhernieninzidenz (Odds Ratio [OR] = 0,59; p = 0,001). Ferner konnte in diesem systematischen Review gezeigt werden, dass die langsam resorbierbare Naht gegenüber der schnell resorbierbaren Naht im Hinblick auf Narbenhernien überlegen ist (Diener et al. 2010). Die Leitlinien der European Hernia Society sprechen sich daher für einen Bauchdeckenverschluss mit fortlaufender Naht aus (Muysoms et al. 2015). Es konnte in einem systematischen Review gezeigt werden, dass der Verschluss des Peritoneums keinen Einfluss auf die Entstehung einer Narbenhernie hat (Gurusamy et al. 2013).

In einer doppelt-verblindeten multizentrischen randomisierten Studie mit insgesamt 560 inkludierten Patienten konnte bezüglich des primären Endpunkts Narbenhernienentstehung ein Vorteil für die Small-bites-Technik gezeigt werden. Nach einem Jahr Follow-up wurden in der Small-bites-Gruppe 13 % Narbenhernien diagnostiziert gegenüber 21 % in der Large-bites-Gruppe (p = 0,022; OR 0,52; 95 % KI 0,31–0,87). Die Small-bites-Technik wurde durchgeführt mit einer monofilen langsam resorbierbaren Naht der Stärke 2/0 mit einem Stichabstand zum Wundrand und zwischen den Nähten von jeweils 5 mm. In der Small-bites-Gruppe war erwartungsgemäß das Verhältnis von Nahtlänge zu Wundlänge höher: 5,0 vs. 4,3 (p <0,0001) (Deerenberg et al. 2015).

Der Chirurg bzw. die Chirurgin hat also einige Möglichkeiten, das Risiko der Narbenhernienentstehung zu minimieren: Möglichst Vermeidung einer Medianlaparotomie und Bauchdeckenverschluss mit fortlaufender langsam resorbierbarer Naht ohne Naht des Peritoneums. Die aktuelle Studienlage spricht dafür, den Bauchdeckenverschluss in Small-bites-Technik mit einem Verhältnis Nahtlänge zu Wundlänge von 4:1 durchzuführen.

Eine Narbenhernie ist definiert als eine Lücke der Abdominalwand mit oder ohne Vorwölbung in der Region einer postoperativen Narbe, die durch eine klinische Untersuchung oder Bildgebung detektiert wird (Korenkov et al. 2001). Eine Klassifikation der Narbenhernien wird durch ihre große Diversität erschwert. Gleichzeitig sollte eine Klassifikation der Inzisionalhernien nicht zu komplex sein, um praktikabel zu sein. Eine einheitliche Klassifikation ist notwendig, um die Behandlung und das Outcome der Narbenhernienversorgung zu synchronisieren und zu vergleichen.

Es existieren mehrere klinische Einteilungen von Narbenhernie; von diesen hat sich die Klassifikation der European Hernia Society (EHS) von 2009 etabliert (Muysoms et al. 2009). Narbenhernien werden zunächst in mediale und laterale Hernien unterschieden. Die Grenzen der medialen Hernie sind das Xyphoid nach kranial, das Os pubis nach kaudal und die laterale Grenze der Rektusscheide nach lateral, sodass alle Hernien innerhalb der lateralen Begrenzung der Rektusscheide als mediale Hernien klassifiziert werden.

Bei den medialen (M) Narbenhernien werden die folgenden Lokalisationen unterschieden:Bei den lateralen (L) Narbenhernien werden die folgenden Lokalisationen unterschieden:Bezüglich der Größe der Hernie werden die Breite und die Länge definiert. Die Breite („width“; W) ist definiert als die größte horizontale Entfernung in cm zwischen den lateralen Begrenzungen des Herniendefekts auf beiden Seiten. Im Falle von multiplen Hernien im gleichen operativen Zugang (Gitterbruch), ist die Breite definiert als die laterale Begrenzung der am weitesten lateral gelegenen Hernie auf der linken bis zur lateralen Begrenzung der am weitesten lateral gelegenen Hernie auf der rechten Seite. Weil die Breite der Hernie für die Komplexität der Hernienreparation von besonderer Bedeutung ist, werden Narbenhernien entsprechend ihrer Breite in kleine (W1) Narbenhernien (<4 cm), in mittlere (W2) Narbenhernien (4 bis <10 cm) und in große Narbenhernien (≥10 cm) unterteilt. Die Länge der Narbenhernie wird entsprechend als die größte vertikale Entfernung in cm zwischen der am höchsten kranial gelegenen und der am tiefsten kaudal gelegenen Grenze des Herniendefekt definiert. Im Falle multipler Hernien im selben operativen Zugang (Gitterbruch), ist die Länge der Narbenhernie als die Distanz von der am weitesten kranial gelegenen Begrenzung der kranialen Hernie bis zur am weitesten kaudal gelegenen Grenze des am weitesten kaudal gelegenen Herniendefekts definiert.

In Bezug auf Rezidivnarbenhernie wird in der EHS-Klassifikation eine dichotome Definition angewendet: Rezidivhernie: Ja oder Nein (Muysoms et al. 2009).

Die Klassifikation der Narbenhernie nach der EHS ist in Tab. 1 dargestellt.

So vielgestaltig die Größe und Lokalisation der Narbenhernie ist, so unterschiedlich ist auch die Symptomatik der Patienten. Die Symptomatik der Patienten reicht von völliger Beschwerdefreiheit über rezidivierende mäßige Schmerzen bei körperlicher Anstrengung, die Lebensqualität relevant einschränkende Schmerzen bei alltäglichen Verrichtungen bis zu stärksten abdominellen Schmerzen im Falle der akuten Inkarzeration des Bruchinhalts im Bereich der Bruchpforte mit konsekutiver Minderperfusion der inkarzerierten Darmanteile.

In einer prospektiven Studie waren bezüglich Schmerz 48 % der Patienten mit Narbenhernie asymptomatisch oder oligosymptomatisch (Numerische Analog Skala (NAS) 0–3 von maximal 10) und 52 % der Patienten symptomatisch. In dieser Gesamtkohorte berichteten 73 % der Patienten über Diskomfort im Narbenhernienbereich, 31 % über gelegentliche Schmerzen und 26 % über Dysästhesien im Bereich der Inzisionalhernie (Lauscher et al. 2011).

Die Schmerzen und der Diskomfort durch den Narbenbruch kann dazu führen, dass betroffene Patienten keinen Sport treiben können, die Abdominalwand nicht belasten können und mitunter sogar nicht arbeiten können. Im Falle großer Narbenhernien führt die Instabilität der Bauchdecke zu einem verschlechterten Körpergefühl. Die Verlagerung des Körperschwerpunktes nach ventral kann zu chronischen Rückenschmerzen führen. Zudem ist die sichtbare Vorwölbung kosmetisch belastend.

Ausgangspunkt der Diagnostik ist die gründliche Anamnese und die klinische Untersuchung. Der klinische Befund ist genau wie die Symptomatik sehr variabel und reicht von kleinen Fasziendefekten, die nur durch die Sonografie sicher zu diagnostizieren sind, über klinisch eindeutige Hernien mit palpablen Faszienrändern von mehreren Zentimetern Durchmesser bis zum völligen Zurückweichen der Faszienblätter, sodass das Intestinum unmittelbar unter der Haut sicht- und tastbar ist, im Sinne eines „Verlustes des Heimatrechts“ bzw. „loss of domain“.

Die meisten Narbenhernien lassen sich durch Inspektion und Palpation im Liegen und Stehen diagnostizieren. Die Faszienlücken lassen sich beim Pressen und bei der Entspannung der Bauchdecke meist gut palpieren. Die etwaige Retraktion der Faszienränder sollte durch die Palpation evaluiert werden. Die gesamte Narbe muss palpiert werden, um einen Gitterbruch zu diagnostizieren bzw. auszuschließen.

Eine Bildgebung wird zur präoperativen Diagnostik inzwischen standardmäßig eingesetzt. Die Sonografie bietet sich aus mehreren Gründen als diagnostischer Standard an. Sie weist keine Strahlenbelastung auf, ist dynamisch und kann dadurch die Faszienlücke und den Bruchinhalt gut darstellen und ist zudem kostengünstig. Mittels Sonografie können auch kleine Inzisionalhernien detektiert werden und tumoröse Prozesse der Bauchdecke ausgeschlossen bzw. detektiert werden (Bittner et al. 2019a). Die Sonografie kommt bei großen Narbenhernie (Loss of Domain) an ihre Grenzen, da der Schallkopf die gesamte Hernie und die retrahierten Faszienränder nicht vollständig erfassen kann. Zudem kann die Sonografie bei adipösen Patienten erschwert sein.

Die Computertomografie oder die Kernspintomografie (MRT) ist also bei adipösen Patienten, bei sehr großen Hernien mit Loss of Domain oder bei Patienten mit mehreren Voroperationen über verschiedene Zugänge standardmäßig einzusetzen, um die Größe der Hernie, das Vorhandenseins eines Gitterbruchs, die Dicke der Abdominalwand, das Volumen des Bruchsacks und das Volumen des Bauchraums zur Planung der komplexen Reparation zu bestimmen. Durch die Durchführung einer Computertomografie (CT) oder alternativ einer MRT wird die präoperative Planung erleichtert und die Aufklärung des Patienten verbessert. Insbesondere kann exakter abgeschätzt werden, ob eine Komponentenseparation notwendig sein wird. Durch die Informationen der CT kann eine bessere Prädiktion über das Risiko von Wundkomplikationen nach Narbenhernienrepair gegeben werden (Bittner et al. 2019a) (Abb. 1). Die Evidenz für den routinemäßigen Einsatz einer CT vor jeder Narbenhernienrekonstruktion ist insuffizient, sodass keine generelle Indikation besteht (Bittner et al. 2014).

Zudem ist die Durchführung einer kompletten Koloskopie beim Patienten über 50 Jahre indiziert, um Additivpathologien auszuschließen.

Differenzialdiagnostisch muss insbesondere bei lateralen operativen Zugängen eine laterale Bauchdeckenlähmung (Relaxation der Bauchdecke) in Erwägung gezogen werden. Bei dieser findet sich keine Lücke der Bauchwand, sondern durch Schädigung der nervalen Innervation der lateralen Bauchwand durch die primäre Inzision eine Relaxation. Die Differenzierung zu einer Narbenhernie kann bei der klinischen Untersuchung anspruchsvoll sein; eine Schnittbildgebung erbringt in diesen Fällen die korrekte Diagnose (Abb. 2).

Eine weitere wichtige Differenzialdiagnose bei ventralen Hernien mit gleichzeitigen atypischen lokalisierten neuropathischen Schmerzen der Bauchdecke ist das „anterior cutaneous nerve entrapment syndrome“ (ACNES) (Dietz et al. 2021). Das ACNES ist eine Sonderform des „abdominal wall pain syndrome“ (AWPS). Es wird dadurch hervorgerufen, dass die terminalen Fasern der unteren thorakalen interkostalen Nerven in die Muskeln der Abdominalwand eingeschlossen werden (Scheltinga und Roumen 2018). Das ACNES bleibt meist eine Ausschlussdiagnose.

Die Therapieziele bei der Behandlung von Narbenhernien sind die erfolgreiche Reparation der Hernie mit anatomiegerechter Rekonstruktion der Bauchdecke ohne das Auftreten eines Rezidivs im Langzeitverlauf. Ferner sollte die Rate frühpostoperativer Komplikationen wie Wundheilungsstörung, Netzinfektion, Hämatom oder Serom so gering wie möglich sein. Ebenso ist das Ziel, das Risiko langfristiger postoperativer Komplikationen wie chronische Schmerzen zu minimieren.

Wann ist die Narbenhernienreparation indiziert? Zur Beantwortung dieser Frage sind 3 Szenarien zu diskutieren:

Im Falle einer akuten Inkarzeration einer Narbenhernie droht die Nekrose des Inkarzerats (Darm oder Omentum). Daher ist die notfallmäßige Reparation der Narbenhernie indiziert.

Eine symptomatische Narbenhernie ist gekennzeichnet durch Schmerzen und/oder Diskomfort im Bereich der Hernie, die den Patienten im Alltag einschränken und belasten. Bei großen Narbenhernien kann die Instabilität der Bauchdecke das Körpergefühl des Patienten beeinträchtigen. Durch den Vorfall von Darmschlingen kommt es zu einer Verlagerung des Körperschwerpunktes nach ventral und konsekutiv zu einer Fehlhaltung. Dies kann zu chronischen Rückenschmerzen beitragen. Die Narbenhernie kann den Patienten zudem kosmetisch stören und so zu einer Einschränkung der Lebensqualität beitragen. (Lauscher et al. 2011)

All diese Faktoren stellen eine Indikation zur Narbenhernienreparation dar. Bei der Indikation ist die Symptomatik und die dadurch bedingte Einschränkung der Lebensqualität gegen mögliche Komplikationen unter Einbeziehung der Komorbiditäten des Patienten (z. B. Adipositas, Immunsuppression, Antikoagulation, Anämie, Niereninsuffizienz) abzuwägen. Patienten, die nicht belastbar für eine Allgemeinanästhesie sind, die respiratorisch hochgradig kompromittiert sind und Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden in einer Palliativsituation (beispielsweise durch eine Peritonealkarzinose), sollten auch bei symptomatischer Narbenhernie nicht operiert werden. Der Patient ist ausführlich über Benefit und Risiken der operativen Therapie aufzuklären.

Hat der Patienten keine Schmerzen und keinen Diskomfort im Bereich der Narbenhernie und ist er nicht in seiner Lebensqualität eingeschränkt durch die Narbenhernie (asymptomatische Narbenhernie), ist der Vorteil einer Reparation des Narbenbruchs durch prospektiv-randomisierte Studien nicht nachgewiesen. Als Therapiealternative zur Operation kommt die systematische Beobachtung in Frage. Die multizentrische randomisiert-kontrollierte AWARE-Studie („watchful waiting“ vs. „repair of oligosymptomatic incisional hernias“) wird Level-1-Evidenz zur Frage erbringen, ob die systematische Beobachtung eine sinnvolle Alternative zur operativen Therapie a- und oligosymptomatischer Narbenhernien ist (Lauscher et al. 2012). Die Studie hat insgesamt 639 Patienten mit nachgewiesener Narbenhernie, die keine hernienbedingten Schmerzen bei normalen Aktivitäten haben, in eine Beobachtungsgruppe (experimentelle Gruppe) und eine Operationsgruppe (Kontrollgruppe) randomisiert. Das 2-jährige Follow-up aller Patienten ist abgeschlossen, die Ergebnisse werden für das zweite Quartal des Jahres 2023 erwartet.

Bei der Entscheidung für ein etwaiges Watchful Waiting ist zu beachten, dass die Narbenhernie bei Beobachtung an Größe zunimmt. Eine prospektive Studie schloss 35 Patienten mit einem transversalen Defekt von >7 cm ein; es wurde eine Computertomografie zu Beginn und am Ende der Beobachtungszeit durchgeführt. Der mediane Fasziendefekt vergrößerte sich nach einer mittleren Beobachtungszeit von 30 Wochen von 117 cm² auf 150 cm²; p <0,001. Es fand sich keine Verschlechterung in den Patient Related Outcomes nach Abschluss der Beobachtungsphase (Jensen et al. 2019).

Mit Ausnahme von kleineren Hernien der Medianlinie ist eine Computertomografie des Abdomens und Beckens mit intravenösem Kontrastmittel zur Operationsplanung unerlässlich. Zur Beurteilung bietet sich das folgende Vorgehen an.

Allgemeine Maßnahmen der Prähabilitation wie Gewichtsreduktion bei Adipositas, Ausgleich einer Mangelernährung, Nikotinkarenz, Förderung körperlicher Aktivität, optimale Einstellung eines Diabetes mellitus, Gerinnungsmanagement und Behandlung einer Anämie sind für einen guten Behandlungserfolg indiziert. Diese Maßnahmen sind frühzeitig festzulegen und langfristig zu verfolgen. Insbesondere bei einem Body-Mass-Index (BMI) von über 40 kg/m² ist eine Gewichtsreduktion unbedingt erforderlich, da diese Patienten ein höheres Risiko postoperativer Komplikationen und Rezidive aufweisen (Köhler 2020; Pernar et al. 2017). Bei morbider Adipositas mit Versagen aller konservativen therapeutischen Maßnahmen ist zur Gewichtsreduktion vor der Hernienreparation die minimalinvasive bariatrische Chirurgie zu erwägen.

Zur Präkonditionierung komplexer Narbenhernien mit großer transversaler Faszienretraktion wird seit einigen Jahren von einigen Zentren Botulinumtoxin A (BTA) eingesetzt. Dieses blockiert die Freisetzung von Acetylcholin und damit die Auslösung von Muskelkontraktionen. Der Wirkmechanismus basiert zum einen auf der Lähmung der retrahierten lateralen Bauchwandmuskeln, die eine Verringerung der seitlichen Traktion der Rektusmuskulatur zur Folge hat. Zum anderen wird das Volumen der Bauchhöhle durch die Dehnung und Verlängerung der Bauchmuskeln vergrößert, die „Compliance“ der Bauchwand erhöht und dadurch die Aufnahmekapazität der Bauchhöhle heraufgesetzt. Meist werden 200–400 IE BTA in die laterale Bauchmuskulatur (M. transversus abdominis, M. obliquus abdominis internus und externus) ca. 4 Wochen vor der geplanten Operation injiziert. Bei der Anwendung muss man sich bewusst sein, dass es sich um einen „off label use“ handelt und dass die Anwendung außerhalb von Arzneimittelgesetz (AMG)-Studien einen individuellen Heilversuch bedeutet (Köhler 2020). Ein systematisches Review von 23 Studien mit insgesamt 995 Patienten fand keine schwerwiegenden prozeduralen Komplikationen und eine Erhöhung der Rate an Faszienverschlüssen durch den Einsatz von BTA; p = 0,02. Allerdings bedarf die Injektionstechnik, das Behandlungsregime und die Patientenselektion einer Standardisierung (Timmer et al. 2021).

Bei ausgedehnten Hernien mit Loss of Domain (LOD) wird als hilfreiche Konditionierungsmaßnahme das präoperative progressive Pneumoperitoneum (PPP) angewendet. Vor der projektierten Operation wird oftmals zunächst BTA injiziert und anschließend das progressive Pneumoperitoneum durchgeführt. Loss of Domain ist nicht einheitlich definiert. Es wird darunter die ausgedehnte Eviszeration von Eingeweiden verstanden, die sich in entspannter Bauchlage nicht in die Bauchhöhle reponieren lassen. Nach der Sabbagh-Methode wird die Proportion des Bruchsackvolumens zum Gesamtvolumen (Bauchhöhlen- und Bruchsackvolumen) berechnet. Beträgt dieses Verhältnis 40 % oder mehr, ist dies als Loss of Domain definiert (Köhler 2020; Sabbagh et al. 2011).

Das präoperative progressive Pneumoperitoneum wird über einen weichen Peritonealkatheter angelegt, welcher entweder in Seldinger-Technik oder operativ intraperitoneal eingebracht wird. Über diesen Katheter werden täglich üblicherweise bis zu 1000 ml gefilterte Raumluft über einen Mindestzeitraum von 10 Tagen verabreicht. Der intraabdominelle Druck sollte regelmäßig kontrolliert und unter 15 mmHg gehalten werden. Herzinsuffizienz und höhergradig eingeschränkte Lungenfunktion sind Kontraindikationen für das PPP wegen der hohen kardiorespiratorischen Belastung. Das PPP hat die folgenden Effekte: Die Bauchhöhle wird vergrößert, die muskuläre Bauchwand wird gedehnt, es kommt zu einer Reposition der hernierten Viszera in die Bauchhöhle und die Patienten adaptieren sich schrittweise an die Druckverhältnisse und den Zwerchfellhochstand. Die Anlage des präoperativen progressiven Pneumoperitoneums ist nicht ohne Komplikationen: Es kann zu einer Verletzung intraabdomineller Organe bei der Katheteranlage kommen; außerdem sind thromboembolische, respiratorische und abdominell druckbedingte Komplikationen möglich (Köhler 2020). Ein systematisches Review analysierte 53 Artikel im Zeitraum von 1940–2019 mit insgesamt 1216 Patienten. Die Komplikationsrate lag bei 12,4 %, 5 Patienten verstarben (0,4 % Letalität), wobei 2 Todesfälle nach dem operativen Hernienverschluss auftraten. In 86 % der Patienten gelang nach PPP der primäre Faszienverschluss (Martinez-Hoed et al. 2021). Die Erfahrung mit diesem Verfahren ist trotz seiner Erstbeschreibung in den 1940er-Jahren noch limitiert und es gibt keine Standardisierung. Es sollte daher ausgewählten Fällen in Zentren mit entsprechender Expertise vorbehalten bleiben und die Ergebnisse monitoriert und publiziert werden.

In der offenen Reparation der Narbenhernie hat sich die retromuskuläre Netzaugmentation (Sublay-Repair) als das überlegene Verfahren herausgestellt. Nach kompletter Ausschneidung der alten Hautnarbe und kompletter Durchtrennung der alten Fasziennarbe wird der Faszienrand epifaszial sparsam dargestellt. Der Bruchsack wird eröffnet und eine Adhäsiolyse der Bauchdecke durchgeführt. Der Einstieg in den retromuskulären Raum erfolgt am medialen Rand der hinteren Rektusscheide. Es wird beidseits bis zum lateralen Rand der Rektusscheide präpariert. Beidseits der Linea alba wird das hintere Blatt der Rektusscheide inzidiert. Dadurch kommt das dorsal liegende präperitoneale Fettgewebe zum Vorschein; diese anatomische Region wird deshalb als „fatty triangle“ bezeichnet. Diese Präparation erfolgt nach kranial und nach kaudal. Das Peritoneum wird anschließend verschlossen, um einen Kontakt des Netzes mit dem Intestinum zu verhindern. Das Netz wird faltenfrei retromuskulär platziert, mit Nähten fixiert und das vordere Faszienblatt über dem Netz verschlossen. Das Sublay-Repair ermöglicht so eine extraperitoneale Netzplatzierung mit muskulärer Netzüberdeckung und ein natürliches Widerlager durch den darüberliegenden Faszienverschluss (Conze et al. 2010).

Bei größeren transversalen Bruchlücken von über 8 cm gelingt es mithilfe des Sublay-Repairs nicht, die Faszienränder spannungsfrei zu verschließen. In diesem Falle kann über den gleichen Zugang die Sublay-Technik zum Transversus-abdominis-Release (posteriore Komponentenseparation) erweitert werden. Die Faszie des hinteren Blattes der Rektusscheide und der M. transversus abdominis wird ca. 1,5 cm medial des Gefäß-Nerven-Bündels in Längsrichtung eingeschnitten. Dadurch eröffnet sich die Schicht zwischen M. transversus abdominis und Fascia transversalis/Peritoneum. Diese kann weit nach beidseits lateral präpariert werden. Durch diese Präparation gelingt auch bei Narbenhernien mit einem großen transversalen Durchmesser ein spannungsfreier Verschluss des Peritoneums, es können Netze von 30×30 cm ohne Kontakt mit den Viszera eingebracht werden und das vordere Faszienblatt über dem Netz verschlossen werden (Köckerling et al. 2021a).

Als erstes laparoskopisches Operationsverfahren wurde das laparoskopische intraperitoneale Onlay-Mesh (IPOM) etabliert. Bei dieser Technik erfolgt die Trokarplatzierung bei Narbenhernien der Medianlinie in der vorderen Axillarlinie. Nach subtiler Adhäsiolyse, Reposition des Bruches und Darstellung des Bruchringes erfolgt die Eröffnung des prävesikalen Raumes und die Durchtrennung des Ligamentum teres hepatis und des Ligamentum falciforme, um eine gute plane Überlappung des Netzes und eine gute Möglichkeit der Fixierung zu gewährleisten. Der laparoskopische Verschluss der Bruchpforte weist Vorteile gegenüber einer bloßen Überbrückung der Bruchlücke („bridging“) auf. Bezüglich der Fixierung des intraperitonealen Netzes existieren eine Vielzahl von Varianten; oftmals wird eine Kombination aus transfaszialen Nähten und Tackern in 2 Kreisen (Double-Crown-Technik) angewendet. Auch in Bezug auf die verwendeten Netze gibt es eine Vielfalt. Das ideale Netz soll gut in die Bauchwand inkorporiert werden, gleichzeitig aber zu minimalen Verwachsungen führen (Berger 2010).

In den vergangenen Jahren hat sich die minimalinvasive Narbenhernienchirurgie stark weiterentwickelt und einige neue Techniken wurden etabliert. Sie haben gemeinsam, dass die Netzposition außerhalb des viszeralen Kompartiments ist, bei gleichzeitiger Anwendung von minimalinvasiven Techniken (Bittner et al. 2019b). Die nachfolgenden Übersicht gibt einen Überblick über die neuen Techniken.

Die MILOS (Mini-/Less-open-Sublay)-Operation ist eine Technik, die durch die Hernie (transhernial) durchgeführt wird. Sie beginnt mit einer 2–12 cm messenden Hautinzision direkt über dem Zentrum des Herniendefekts (2–5 cm: mini-open; >5–12 cm: less-open). Anschließend wird der Bruchsack komplett exponiert. Es erfolgt eine Inzision des Bruchsacks, um eine laparoskopische oder „mini-open“ lokale Adhäsiolyse der Bauchdecke durchzuführen. Die Grenzen des Herniendefektes werden zirkumferenziell freigelegt und angehoben. Das Peritoneum wird allseits mit einem Radius von mindestens 2 cm von der Bauchwand abpräpariert. Das hintere Blatt der Rektusscheide wird beidseits ca. 1 cm lateral vom medialen Rand des M. rectus abdominis inzidiert. Das Peritoneum wird von der Linea alba separiert und das hintere Faszienblatt wird anschließend mit laparoskopischen Instrumenten vom Rektusmuskel ausgiebig mobilisiert. Das hintere Faszienblatt und peritoneale Defekte werden verschlossen. Ein nichtresorbierbares Netz wird retromuskulär platziert; eine Netzfixierung wird nicht regelhaft durchgeführt. Große Bruchsäcke werden entfernt (Reinpold et al. 2019). Bei der EMILOS(„endoscopic mini-/less-open sublay“)-Technik wird nach der Inzision des hinteren Blattes der Rektusscheide endoskopisch mithilfe von CO₂-Insufflation präpariert (Schwarz et al. 2017). Die MILOS-/EMILOS-Technik verbindet also die Vorteile der offenen Sublay-Versorgung (physiologische Rekonstruktion der Bauchdecke, retromuskuläre Netzlage, Bruchlückenverschluss) mit einem minimalinvasiven Zugangsweg.

Die ventrale eTEP (enhanced oder extended-view totale extraperitoneale präperitoneale Hernioplastik) kann für Hernien in der Medianlinie und außerhalb der Medianlinie angewendet werden. Die Präparation erfolgt im präperitonealen Raum. Es erfolgt die Dissektion in der Schicht zwischen M. rectus abdominis und hinterem Faszienblatt. Diese wird zunächst einseitig durchgeführt, ehe ein Cross-over zur anderen Seite erfolgt und die gleiche Dissektion auf der gegenüberliegenden Seite durchgeführt wird. Schließlich werden die beiden Präparationsebenen verbunden, wobei die Linea alba nach ventral intakt belassen wird. Das Peritoneum wird ebenso wie der Defekt des vorderen Faszienblattes verschlossen. Durch die weite präperitoneale Präparation ist eine großzügige Netzaugmentation möglich, es ist allenfalls eine minimale Fixierung des nichtresorbierbaren Netzes notwendig (Belyansky et al. 2018).

Die robotische Hernienchirurgie hat die Möglichkeiten der minimalinvasiven Reparation von Narbenhernien durch die abwinkelbaren Instrumente mit mehr Freiheitsgraden und Bildstabilität deutlich erweitert. Der Nahtverschluss auf engem Raum mit ungünstigen Winkeln ist in der robotischen Chirurgie gegenüber der Laparoskopie deutlich erleichtert. Das gebräuchlichste Vorgehen in der robotischen Chirurgie ist die Netzimplantation in den retrorektalen Raum (robotische transabdominelle retromuskuläre umbilikale Patchplastik; r-Rives oder r-TARUP). Bei der retrorektalen Netzimplantation werden die robotischen Trokare bogenförmig lateral des M. rectus abdominis platziert. Nach Etablierung des Pneumoperitoneums erfolgt der Einstieg in die laterale Begrenzung der hinteren Rektusscheide und die Ablösung des M. rectus abdominis von der hinteren Rektusscheide. Die Linea alba wird nun exploriert und der in der Mittellinie liegende Bruchsack parietalisiert. Anschließend wird die gegenseitige hintere Rektusscheide parallel zur Linea alba longitudinal eröffnet und dann vom M. rectus abdominis abgelöst. Die Präparation erfolgt beidseits mindestens 5–8 cm lateral der Bruchlücken. Nach Verschluss der Bruchlücke mittels fortlaufender Naht wird das Netz retromuskulär platziert und von den meisten Operateuren mit wenigen Nähten fixiert. Der robotische Zugang ist ebenfalls von suprapubisch möglich (Baur et al. 2021). Ebenso ist die oben beschriebene eTEP in robotischer Technik durchführbar.

Bei Narbenhernien mit einem transversalen Durchmesser von 8–14 cm ist die Erweiterung des Eingriffs auf den „transversus abdominis release“ (TAR) indiziert, welcher ebenfalls bei entsprechender Expertise robotisch durchgeführt werden kann (r-TAR). Dies setzt eine hohe Expertise in der robotischen Hernienchirurgie und exakte Kenntnisse der Anatomie der Bauchwand voraus. Die Eingriffe dauern ca. 6 h, ein Umdocken des Patientenwagens des Roboters ist erforderlich (Dietz et al. 2021).

Eine weitere Problematik sind Adhäsionen an dem intraperitoneal gelegenen Netz. In einer retrospektiven Kohortenstudie mit 88 inkludierten Patienten (medianes Follow-up 54 Monate) kam es nach Implantation eines DynaMesh-IPOM (Dynamesh®; Aachen, Deutschland) zu einer Darmobstruktion als Folge von Adhäsionen bei 11,5 % der Patienten (Tandon et al. 2016b).

Die gefürchtetste intraoperative Komplikation in der Narbenhernienchirurgie ist die Darmverletzung. Darmverletzungen treten nach laparoskopischer Narbenhernienversorgung häufiger auf als nach offener Versorgung. Eine Metaanalyse inkludierte 5 Studien mit diesem Endpunkt. Nach laparoskopischem Approach traten bei 22 von 373 Patienten Darmkomplikationen auf (5,9 %), nach offener Operation dagegen nur bei 8 von 378 (2,1 %); OR 2,56; 95 % KI 1,15–5,72; p = 0,02 (Awaiz et al. 2015). Auch die aktuelle Leitlinie zur laparoskopischen Versorgung von Ventral- und Narbenhernien folgert aus den vorliegenden Studienergebnissen, dass übersehene Darmverletzungen nach Laparoskopie häufiger geschehen als nach offener Operation. Diese führen zu schweren Komplikationen bis hin zum Tod des Patienten. Wird eine Darmverletzung dagegen intraoperativ noch erkannt, suffizient übernäht und versorgt, ist keine Erhöhung der Komplikationsrate zu erwarten.

Inzwischen liegen auch Ergebnisse zum Vergleich von laparoskopischer und robotischer Versorgung ventraler Hernien vor. In einer retrospektiven nationalen Registerstudie aus den USA wurden ventrale Hernien (65 % von diesen Narbenhernien) aus den Jahren 2013–2021 verglichen. In die Analyse wurden insgesamt 10.660 Patienten inkludiert, davon wurden 4116 laparoskopisch und 6544 robotisch operiert, auch Patienten mit Konversion zum offenen Vorgehen wurden in die Analyse einbezogen. Es traten 109 Darmverletzungen auf, davon 49 transmurale Läsionen inklusive initial übersehener Enterotomien, welche in einer Revision detektiert wurden. Von diesen traten 29 nach laparoskopischem Hernienrepair auf (0,7 %) gegenüber 20 nach robotischer Hernienversorgung (0,3 %; p = 0,012). Nach Adjustierung war die Laparoskopie mit einem höheren Risiko einer Enterotomie assoziiert (OR 1,669; 95 % KI 1,141–2,440; p = 0,008) (Thomas et al. 2022).

In Bezug auf die Rezidivrate zeigte sich in der überwiegenden Anzahl von Studien kein Unterschied zwischen laparoskopischem und offenem Vorgehen. Eine Metaanalyse berücksichtigte 11 randomisierte Studien mit insgesamt 1003 Patienten, die eine Versorgung einer Narben- oder Ventralhernie erhielten. Die Netzüberlappung betrug in allen Studien mindestens 3 cm. Die Rezidivrate nach einem recht heterogenen und kurzen Follow-up von 2–35 Monaten lag bei 7,0 % nach laparoskopischem IPOM gegenüber 5,8 % nach offenem Sublay (p = 0,41) (Zhang et al. 2014).

Obschon offenes Narbenhernienrepair mittels Sublay und laparoskopisches IPOM weltweit noch die am häufigsten verwendeten Techniken sind, weisen beide Techniken relevante Nachteile auf. Das offene Verfahren hat eine relevante Wundinfektionsrate, während das laparoskopische IPOM eine höhere Rate an Enterotomien und zudem die Problematik von Adhäsionen bis hin zum mechanischen Ileus aufweist. Die Fixierung des Netzes am Peritoneum beim laparoskopischen IPOM erhöht das Risiko von Adhäsionen, Nervenverletzung und akuten und chronischen Schmerzen.

Inzwischen liegen einige Studien zu den neuen minimalinvasiven Techniken der Narbenhernienreparation vor. Reinpold et al. erfassten ihre Daten zu MILOS prospektiv im deutschen Hernienregister und führten eine Matched-Pair-Analyse mit laparoskopischen IPOM- und offenen Sublay-Reparationen bei Narbenhernie durch. MILOS wies im Vergleich zu laparoskopischem IPOM geringere postoperative chirurgische Komplikationen auf: 1,3 % vs. 5,7 % (p <0,001), eine kleinere Rezidivrate nach einem Jahr: 2,2 % vs. 7,3 % (p <0,001) und seltener chronische Schmerzen nach einem Jahr: 3,7 % gegenüber 14,0 % (p <0,001). Im Vergleich zur offenen Hernienversorgung mit Sublay wies MILOS die folgenden Vorteile auf: weniger postoperative Komplikationen, die einer Reoperation bedurften (1,7 % vs. 17,2 %; p <0,001), weniger Rezidive (2,0 % vs. 5,1 %; p = 0,017) und weniger behandlungsbedürftige chronische Schmerzen (2,1 % vs. 9,9 %; p <0,001) (Reinpold et al. 2019).

Die ventral eTEP („enhanced-view totale extraperitoneale Hernioplastik“) wurde kürzlich in einer ersten randomisierten Studie untersucht. Insgesamt 60 Patienten mit 2–5 cm messenden Ventralhernien oder Narbenhernien wurden eingeschlossen und in eTEP und laparoskopischem IPOM randomisiert. Die Patienten in der eTEP-Gruppe gaben weniger Schmerzen nach 1 Woche postoperativ an, nach 3 Monaten bestand allerdings kein Unterschied bezüglich der Schmerzen mehr. Die Rate an Seromen nach 3 Monaten betrug 3,3 % in der eTEP-Gruppe gegenüber 20 % in der laparoskopischen IPOM-Gruppe (p = 0,03). Vorteile für die eTEP zeigten sich zudem in der Rückkehr zu normaler täglicher Aktivität und in den Kosten: die eTEP war 2,4-mal kostengünstiger, vor allem wegen der günstigeren Materialkosten bei Vermeidung des intraperitonealen Netzes (Jain et al. 2022).

Eine aktuelle prospektive multizentrische Studie verglich robotische, laparoskopische und offene Narbenhernienreparation bei Inzisionalhernien ohne Komponentenseparation. Netzplatzierung und Netzfixierung waren nicht festgelegt und wurden der Wahl des Operateurs überlassen. Insgesamt 371 Patienten wurden eingeschlossen: 159 wurden robotisch operiert, 82 laparoskopisch und 130 offen. Die Rate an Reoperationen innerhalb von 30 Tagen postoperativ lag bei 0,6 % robotisch vs. 0 % laparoskopisch (p = 0,296). Im Vergleich der Reoperationen nach robotischer Chirurgie zeigte sich ein Vorteil gegenüber dem offenen Vorgehen: 0,6 % vs. 3,1 %; p = 0,038. Auch im Schmerzmittelverbrauch 2–4 Wochen postoperativ war das robotische Verfahren überlegen. Nach robotischer Chirurgie benötigten in diesem Zeitraum 65,2 % der Patienten Schmerzmittel vs. 78,9 % nach laparoskopischer Chirurgie (p <0,001); im Vergleich robotischer gegenüber offener Chirurgie lag die Rate bei 65,2 % vs. 79,8 % (p <0,001) (LeBlanc et al. 2021).

Inzwischen liegen auch erste Studien zum Vergleich von robotischer und offener posteriorer Komponentenseparation (TAR) vor. Eine Klinik in Gent, Belgien, und eine Abteilung in Oulo, Finnland, analysierten ihre konsekutiven Patienten, die eine robotische (n = 90) oder offene (n = 79) posteriore Komponentenseparation erhalten hatten. Die Operationen wurden von insgesamt 3 Chirurgen durchgeführt. Die durchschnittliche Breite des Fasziendefektes war in der robotischen Gruppe geringer als in der offenen Gruppe: 8,7 cm vs. 10,0 cm; p = 0,031. Die durchschnittliche Operationsdauer war beim robotischen Verfahren länger: 242 vs. 188 min; p <0,001. Der mittlere Krankenhausaufenthalt war nach robotischer Chirurgie kürzer: 3,4 Tage vs. 6,9 Tage; p <0,001, die Gesamtkomplikationsrate lag bei 30 % nach robotischer Chirurgie vs. 51 % nach offener TAR (p =0,003), die Rate an postoperativen Wundinfektionen bei 3,3 % vs. 12,7 %; p = 0,010. Hernienrezidive traten in 5,6 % nach robotischer gegenüber 5,1 % nach offener Chirurgie auf (p >0,9), wobei die kürzere mittlere Follow-up-Dauer nach robotischer TAR (14 Monate vs. 32 Monate) zu berücksichtigen ist. Die robotische posteriore Komponentenseparation scheint von Chirurgen mit großer Expertise und Erfahrung mit sehr guten postoperativen Ergebnissen durchführbar zu sein (Dewulf et al. 2022).

Die Messung der Lebensqualität nach Narbenhernienreparation ist von besonders großer Bedeutung. Die Reparation der Hernie zielt schließlich darauf ab, durch Reduktion von Schmerzen, Verbesserung der Beweglichkeit und des Körperempfindens und der Stabilität die Lebensqualität langfristig zu verbessern.

Es existiert eine Vielzahl von verschiedenen standardisierten und nichtstandardisierten Instrumenten und Fragebögen, um die Lebensqualität nach Narbenhernienreparation zu erfassen. Eine Arbeitsgruppe von Experten (15 Chirurgen mit hoher Expertise in Hernienchirurgie und 2 Patienten) erarbeitete in einem systematischen mehrstufigen Prozess Parameter für interventionelle Studien in der Chirurgie von Ventralhernien. In Bezug auf die „patient-reported outcome measures“ (PROMs) wurden 25 besonders relevante Fragen erarbeitet. Diese befassen sich mit Schmerzen im Hernienbereich, Einschränkung von Aktivitäten wegen Schmerz/Diskomfort im Bereich der Hernie, kosmetischem Unbehagen und mit Fragen der allgemeinen körperlichen und seelischen Gesundheit.

Die Trends in den verschiedenen konkurrierenden Verfahren spiegeln sich auch in den Daten des deutschen Herniamed-Registers wider. Von 2010–2019 wurden insgesamt 61.627 elektive primäre Narbenhernienreparationen inkludiert. Während die Rate an laparoskopischen IPOM von 33,8 % im Jahre 2013 auf 21,0 % im Jahre 2019 zurückging (p <0,001), stieg der Anteil an offenen Sublay-Reparationen im Vergleich der beiden Jahre von 32,1 % auf 41,4 % an (p <0,001). Der Anteil an „neuen operativen Techniken“ wie MILOS/EMILOS und eTEP stieg von 4,5 % (2013) auf 10,0 % (2019). Auffällig war ferner, dass der Anteil von offenen Nahtverfahren, die wegen der hohen Rezidivrate nicht empfohlen werden, auch 2019 bei knapp 10 % lag (Tab. 2) (Köckerling et al. 2021b).

Es gibt nur wenige Studien guter Qualität, die das postoperative Management nach Narbenhernienreparation analysieren. Empfehlungen zum postoperativen Management und zur postoperativen Belastung basieren überwiegend auf theoretischen Überlegungen und weniger auf Evidenz aus klinischen Studien.

Die enterale Ernährung sollte am Operationstag begonnen werden, ebenso wie die Mobilisation. Infusionstherapie sollte möglichst früh postoperativ beendet werden. Das Monitoring des Blutzuckers bei adipösen Patienten und bei Patienten mit Diabetes mellitus ist essenziell. Atem- und Physiotherapie helfen, postoperative Komplikationen zu verringern. Gerade bei komplexen Narbenhernienreparationen sollten Patienten in die Ambulanz wiedereinbestellt werden, um verzögerte postoperative Komplikationen zu erkennen (Slim und Standaert 2020).

Auf dem 41. Meeting der European Hernia Society (EHS) wurden 127 internationale Experten befragt, die aktive Chirurgen waren und wissenschaftlich auf dem Gebiet der Hernienchirurgie tätig waren. Nach offenem Sublay sahen 55 % der Experten 4 Wochen Schonung ohne schwere körperliche Belastung nach der Operation als ausreichend an, nach laparoskopischem IPOM empfahlen 52 % der Experten 4 Wochen körperliche Schonung (Schaaf et al. 2022).

Eine deutsche multizentrische randomisierte Studie verglich den Einsatz einer Bauchbinde in den 14 Tagen nach Operation vs. dem Verzicht auf eine Bauchbinde. 40 Patienten wurden randomisiert. Die Patienten in der Gruppe mit Bauchbinde hatten weniger Schmerzen innerhalb 14 Tage postoperativ (Paasch et al. 2021).