DGIM Innere Medizin
Autoren
Matthias J. Bahr und Martin Caselitz

Budd-Chiari-Syndrom

Als Budd-Chiari-Syndrom wird eine Behinderung des lebervenösen Abstroms zwischen den kleinsten Lebervenen und der Grenze von V. cava inferior und rechtem Vorhof bezeichnet. Die Behinderung des Blutabflusses kann auf dem Boden endoluminaler Läsionen, wie Thrombosen, Webs oder Endophlebitiden, durch luminale Invasion, durch externe Kompression oder als Folge kongenitaler Malformationen entstehen. Als charakteristisches Symptom der hepatischen Stauung treten meist Aszites und häufig abdominelle Schmerzen sowie Ösophagusvarizen auf. In den meisten Fällen kann die Diagnose mithilfe der Sonographie gestellt werden. Die Behandlungsstrategie richtet sich nach der Ursache des Budd-Chiari-Syndroms, der Schwere des Krankheitsbildes und den vorhandenen Komplikationen. Eine TIPS-Implantation kann die Notwendigkeit einer Lebertransplantation drastisch reduzieren.

Definition

Als Budd-Chiari-Syndrom (BCS) wird eine Behinderung des lebervenösen Abstroms zwischen den kleinsten Lebervenen und der Grenze von V. cava inferior und rechtem Vorhof bezeichnet. Die Definition gilt unabhängig von der Ursache des Abflusshindernisses. Ausgeschlossen aus dieser Definition sind das sinusoidale Obstruktionssyndrom (synonym venookklusive Erkrankung der Leber) aufseiten der kleinsten Lebervenen sowie kardiale und perikardiale Erkrankungen (Janssen et al. 2003).

Pathophysiologie

Klassifikation und Ätiologie

Eine Behinderung des hepatischen Blutabflusses kann auf dem Boden endoluminaler Läsionen entstehen, darunter Thrombosen, Webs oder Endophlebitiden (primäres Budd-Chiari-Syndrom). Außerhalb der Gefäße gelegene Ursachen können durch luminale Invasion oder durch externe Kompression wirken, z. B. Tumoren, Abszesse oder Zysten (sekundäres Budd-Chiari-Syndrom).
In seltenen Fällen liegen dem BCS kongenitale Malformationen zugrunde, wie Webs oder hypoplastisch angelegte Gefäße (Ciesek et al. 2010, Darwish Murad et al. 2009). Häufigste Ursache des primären BCS sind jedoch Thrombosen. Tab. 1 zeigt die Prävalenz thrombophiler Risikofaktoren bei Patienten mit BCS.
Tab. 1
Prävalenz thrombophiler Risikofaktoren beim Budd-Chiari-Syndrom
 
Häufigkeit (%)
Myeloproliferative Erkrankungen
40–50
 Atypisch
25–35
 Klassisch
10–25
0–19
Antiphospholipid-Syndrom
4–25
6–32
Faktor-II-/Prothrombin-Mutation
3–7
4–30
3–20
Antithrombin-III-Mangel
0–23
Plasminogen-Mangel
0–4
Hyperhomozysteinämie
22–37
 MTHFR-TT677-Genotyp
12–22
Bestehende/kurz zurückliegende Schwangerschaft
6–12
Orale Kontrazeptiva
6–60
M. Behçet
0–33
10
Bei jeweils etwa der Hälfte der Patienten findet sich das Abflusshindernis ausschließlich in den Lebervenen oder kombiniert in Lebervenen und V. cava inferior. Ein ausschließlicher Befall der V. cava inferior ist äußerst selten (ca. 2 % der Fälle). Eine parallel bestehende Pfortaderthrombose findet sich bei etwa einem Fünftel der Patienten (Darwish Murad et al. 2009).

Pathophysiologische Mechanismen

Die Obstruktion des hepatischen Abstroms führt zur Stauung der drainierten Areale. Das betroffene Lebergewebe atrophiert. Kompensatorisch hypertrophieren die regulär drainierten Bereiche. Häufig findet sich eine Hypertrophie des Lobus caudatus mit separater Drainage in die V. cava. Verschlossene Gefäße werden funktionell durch Kollateralen ersetzt, die teils zu bizarren Gefäßstrukturen innerhalb der Leber und im Bereich der Leberkapsel führen können.
Es können sich Regeneratknoten bilden, die im Einzelfall auch zum hepatozellulären Karzinom voranschreiten können.

Epidemiologie

Mit einer geschätzten Inzidenz zwischen 0,2 und 0,8 pro 1.000.000 Einwohner gehört das Budd-Chiari-Syndrom zu den seltenen Lebererkrankungen in der westlich geprägten Welt. Im Gegensatz dazu zählt es in Ländern niedrigen Lebensstandards zu den häufigeren Ursachen für leberbedingte Krankenhausaufnahmen (DeLeve et al. 2009, Plessier et al. 2012).
Prinzipiell kann das BCS in jedem Lebensalter auftreten, häufig sind jedoch junge bis mittelalte Erwachsene betroffen. Frauen sind beim primären BCS etwas überrepräsentiert (Darwish Murad et al. 2009).

Klinik

Das klinische Bild des Budd-Chiari-Syndroms ist variabel. In Abhängigkeit von der Lokalisation des hepatischen Abflusshindernisses, von der Anzahl betroffener Gefäße und von der zeitlichen Dynamik des Geschehens kann das BCS chronisch mit nur milder Symptomatik oder gar subklinisch verlaufen. Andererseits treten auch schwerste akute Verläufe mit dem Bild eines akuten Leberversagens auf. Bei sukzessivem Befall verschiedener Lebervenen finden sich progredient schubweise Verläufe.
Als charakteristisches Symptom der hepatischen Stauung tritt bei ca. 80 % der Patienten Aszites auf. Auch abdominelle Schmerzen (>60 %) und die Entwicklung von Ösophagusvarizen (>50 %) sind häufig. Demgegenüber ist die Leberfunktion zumeist nur wenig beeinträchtigt, eine hepatische Enzephalopathie ist sehr selten (<10 %). Auch die sekundäre Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms ist selten (<10 %) (Darwish Murad et al. 2009).

Diagnostik

Das Budd-Chiari-Syndrom kann diagnostische Schwierigkeiten bereiten. In der größten prospektiven europäischen Untersuchung wurde die Diagnose trotzdem bei über 80 % der Patienten innerhalb von 6 Monaten nach Erstmanifestation gestellt (Darwish Murad et al. 2009).

Bildgebung

Zentral für die Diagnosestellung beim BCS sind schnittbildgebende Verfahren. Mehrheitlich kann die Diagnose durch den Einsatz der Sonographie (B-Bild und Farb-Doppler) gestellt werden. Sollten technische Schwierigkeiten die Qualität der Sonographie einschränken, ist die Magnetresonanztomographie die Methode der Wahl. Die Kriterien zur sonographischen Diagnosestellung sind gut beschrieben und evaluiert (Boozari et al. 2008). Es wird unterschieden zwischen (1.) spezifischen sonographischen Zeichen, die die Diagnose sichern, (2.) suggestiven Zeichen, die die Diagnose vermuten lassen, und (3.) unspezifischen Zeichen als uncharakteristische Nebenbefunde (Tab. 2). Da die Diagnose mit schnittbildgebenden Verfahren mehrheitlich zu stellen ist, ist eine direkte angiographische Darstellung des lebervenösen Strombettes in der Regel unnötig.
Tab. 2
Sonographische Zeichen des Budd-Chiari-Syndroms. (Nach Boozari et al. 2008)
Spezifische Zeichen
Prävalenz beim BCS (%)
Thrombose/Stenose/Fibrose der Lebervenen
71
Retrograder Fluss in den Lebervenen
11
Stenose der V. cava inferior
20
Thrombose der V. cava inferior
9
Retrograder Fluss in der V. cava inferior
4
Suggestive Zeichen
Intrahepatische Kollateralen insgesamt
73
Venovenöse intrahepatische Kollateralen
69
Kollateralen der Leberkapsel
16
Erweiterte Caudatus-Vene >3 mm
42
Unspezifische Zeichen
Splenomegalie
78
Noduläres Leberparenchym
76
Caudatus-Hypertrophie
67
56
Extrahepatische Kollateralen
44
Milzvenen-Thrombose
33
Retrograder Fluss der Milzvene
2
Mesenteriale Thrombose
29
27
Retrograder Fluss der Pfortader
11
Regeneratknoten (>15 mm)
16
4

Histologie

In seltenen Einzelfällen wird die Diagnose erst durch den Einsatz der Histologie gestellt. Charakteristisch sind hier Zeichen der venösen Stauung mit erweiterten Zentralvenen und Erythrozyten-gefüllten Sinusoiden.

Labordiagnostik

Die Labordiagnostik hilft bei der Stellung der Diagnose eines Budd-Chiari-Syndroms nicht. Sie dient aber der Einschätzung der Krankheitsdynamik und des entstandenen Leberschadens. Zudem spielt sie zur Klärung einer eventuell vorhandenen Thrombophilie eine zentrale Rolle.
Je nach Dynamik des Krankheitsbildes können Aminotransferasen-Erhöhungen bis in den vierstelligen Bereich auftreten. Typisch sind aber leichtgradige Erhöhungen, gerade oberhalb des Normbereiches. Auch die Cholestaseenzyme können moderat erhöht sein. Sie steigen mit der zunehmenden knotigen Regeneration beim BCS.
Die Leberfunktion (z. B. Albumin, Quick, Bilirubin) ist normalerweise nicht wesentlich eingeschränkt. Bei hyperakuten Verlaufsformen mit drohendem akuten Leberversagen kann es aber zum Einbruch der Lebersynthese und schwer ikterischen Verläufen kommen.
Die Aszitesdiagnostik weist individuell variierende Eiweißkonzentrationen auf. Liegt die Eiweißkonzentration im Aszites oberhalb von 25 g/l und der Serum-Aszites-Albumin-Gradient oberhalb von 11 g/l ist dies suggestiv für einen Stauungsaszites, wie er beim BCS und bei perikardialen Erkrankungen auftritt.
Die Thrombophiliediagnostik muss neben der Evaluation der plasmatischen Gerinnung auch eine Untersuchung zellulärer Störungen enthalten, die zu den häufigsten Ursachen des BCS gehören, z. B. myeloproliferative Syndrome (u. a. Untersuchung auf JAK2-Tyrosinkinase-Mutation V617F) oder paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (durchflusszytometrische Messung GPI-defizienter Zellpopulationen).

Differenzialdiagnostik

Als Differenzialdiagnosen müssen alternative Ursachen für die Entwicklung von Aszites ausgeschlossen werden, darunter die Leberzirrhose, die nichtzirrhotische portale Hypertension anderer Genese, der maligne Aszites und entzündliche Ursachen eines Aszites (z. B. infektiös oder immunologisch bedingt).
Stehen die Kollateralen bei portaler Hypertension im Vordergrund (z. B. Ösophagusvarizen), sind auch wieder die Leberzirrhose oder eine nichtzirrhotische portale Hypertension auszuschließen (z. B. bei Pfortaderthrombose).

Therapie

Die Behandlungsstrategie richtet sich nach der Ursache des Budd-Chiari-Syndroms, der Schwere des Krankheitsbildes und den vorhandenen Komplikationen (Janssen et al. 2003, DeLeve et al. 2009, Darwish Murad et al. 2009, Plessier et al. 2012).
Zu den allgemeinen Maßnahmen gehört die Behandlung der zugrunde liegenden Störungen (z. B. bei myeloproliferativen Syndromen). Liegen dem BCS kongenitale Malformationen wie Webs zugrunde, muss ein radiologisch interventioneller Ansatz überprüft werden (z.B. Angioplastie, Stent-Implantation).
Komplikationen wie Aszites, gastrointestinale Blutungen, Infektionen, Nierenversagen oder Enzephalopathie werden analog zur Situation anderer akuter oder chronischer Lebererkrankungen behandelt.
Im Falle eines primär thrombotischen Ereignisses besteht die Basis der Therapie in einer möglichst zügig begonnenen Antikoagulation. Diese erbringt vor allem für asymptomatische bis oligosymtomatische Fälle zufriedenstellende Langzeitergebnisse. Aus unklarem Grund ist das Risiko einer Heparin-induzierten Thrombopenie beim BCS bis zu siebenfach erhöht.
Im mittelfristigen Verlauf ist die ausschließliche systemische Antikoagulation ohne weitere Interventionen für nicht einmal ein Drittel der Patienten therapeutisch ausreichend (Darwish Murad et al. 2009). Daher sollten, vor allem bei moderater bis schwerer Symptomatik, interventionelle Verfahren (z. B. TIPS, Rekanalisation) frühzeitig bedacht werden. Seitdem die TIPS-Implantation in die Therapie des BCS eingeführt wurde, hat sich die Notwendigkeit einer Lebertransplantation bei diesen Patienten drastisch reduziert. Der therapeutische Erfolg des TIPS ist bei BCS mit einer Erfolgsrate von über 90 % sowohl im kurzfristigen als auch im langfristigen Verlauf hoch. Selbst bei schwersten akuten Verlaufsformen hat sich die TIPS-Therapie bewährt.
Operative Verfahren (z. B. chirurgischer Shunt, Lebertransplantation) sind nur selten notwendig.

Verlauf und Prognose

Unter Nutzung der beschriebenen therapeutischen Ansätze liegt die 2-Jahres-Überlebensrate beim Budd-Chiari-Syndrom oberhalb von 80 % (Darwish Murad et al. 2009). Beachtet werden muss aber, dass der vermehrte Regenerationsreiz bei einigen Patienten zur Induktion hepatozellulärer Karzinome führt und daher eine qualifizierte Langzeitüberwachung notwendig ist.
Literatur
Boozari B, Bahr MJ, Kubicka S, Klempnauer J, Manns MP, Gebel M (2008) Ultrasonography in patients with Budd-Chiari syndrome - diagnostic signs and prognostic implications. J Hepatol 49:572–580PubMedCrossRef
Ciesek S, Rifai K, Bahr MJ, Boozari B, Steinmann E, Helfritz F, Wedemeyer H, Manns MP, Lotz J, Gebel M (2010) Membranous Budd-Chiari syndrome in caucasians. Scand J Gastroenterol 45:226–234PubMedCrossRef
Darwish Murad S, Plessier A, Hernandez-Guerra M, Fabris F, Eapen CE, Bahr MJ, Trebicka J, Morard I, Lasser L, Heller J, Hadengue A, Langlet P, Miranda H, Primignani M, Elias E, Leebeek FW, Rosendaal FR, Garcia-Pagan JC, Valla DC, Janssen HLA, EN-Vie (European Network for Vascular Disorders of the Liver) (2009) Etiology, management, and outcome of the Budd-Chiari syndrome. Ann Intern Med 151:167–175PubMedCrossRef
DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G (2009) AASLD practice guidelines. Vascular disorders of the liver. Hepatology 49:1729–1764PubMedCrossRef
Janssen HLA, Garcia-Pagan JC, Elias E, Mentha G, Hadengue A, Valla DC, European Group for the Study of Vascular Disorders of the Liver (2003) Budd-Chiari syndrome: a review by an expert panel. J Hepatol 38:364–371PubMedCrossRef
Plessier A, Rautou PE, Valla DC (2012) Management of hepatic vascular diseases. J Hepatol 56(Suppl 1):25–38CrossRef