Die Urologie
Autoren
P. Fornara und F. Kawan

Primärer Hyperaldosteronismus

Beim primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) liegt eine Aldosteronüberproduktion der Nebennieren vor. Bei etwa 5 % aller Hypertoniker kann ein Hyperaldosteronismus, meistens in einer normokaliämischen Form nachgewiesen werden. Mit Hilfe des Aldosteron/Plasmareninaktivitäts-Quotienten kann bereits frühzeitig bei klinisch nicht eindeutigen Formen ein primärer Hyperaldosteronismus diagnostiziert werden. Orthostasetest, schnittbildgebende Verfahren (CT/MRT) und in unklaren Fällen auch die Nebennierenvenenkatheterisierung ermöglichen zwischen unilateralem Adenom und bilateraler Hyperplasie der Nebennieren zu differenzieren, da sich die Therapien maßgeblich voneinander unterscheiden.

Definition

Der primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) ist eine Erkrankung der Nebennieren, bei der eine Aldosteronüberproduktion vorliegt. Hieraus resultieren eine vermehrte Ausscheidung von Kalium und eine verstärkte Natriumrückresorption. Erstmals wurde das Syndrom 1955 beschrieben (Conn 1955).

Epidemiologie

Die Häufigkeit dieser Erkrankung ist gegenwärtig noch nicht abschließend geklärt. Derzeit wird vermutet, dass bei ca. 0,5–1 % der Patienten mit arterieller Hypertonie ein primärer Hyperaldosteronismus ursächlich ist. Bei 5 % aller Hypertoniker konnte als Ursache eine mildere, normokaliämische Form des Hyperaldosteronismus gefunden werden. Bei diesen Patienten konnte in einigen Fällen ein primärer Hyperaldosteronismus nachgewiesen werden (Fardella et al. 2000). Gewöhnlich manifestiert sich der primäre Hyperaldosteronismus zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr und betrifft Frauen ca. 2,5-mal häufiger als Männer.

Ätiologie und Pathogenese

Die Aldosteronsekretion wird über das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), einem komplexen Feed-back-Mechanismus reguliert (Abb. 1).
  • In 50–70 % sind unilaterale, meistens sehr kleine Nebennierenrindenadenome die Ursache eines Conn-Syndroms.
  • Die zweithäufigste Grund (20-30 %) ist eine bilaterale, z. T. noduläre Nebennierenrindenhyperplasie, die auch als sog. idiopathischer Hyperaldosteronismus bezeichnet wird.
  • Die dritthäufigste Manifestation stellt der familiär gehäuft, autosomal-dominant auftretende, glukokortikoidsensitive Hyperaldosteronismus dar. Durch ein Genchimärismus zwischen der Aldosteronsynthase und der 11ß-Hydroxylase wird die normalerweise reninabhängige Aldosteronsynthase ACTH-sensibel, sodass bei normalen ACTH-Konzentrationen vermehrt Aldosteron produziert wird.
  • Sehr selten ist ein aldosteronproduzierendes Nebennierenrindenkarzinom die Ursache für ein Conn-Syndrom (Ludvik et al. 1993).

Klinik und Symptomatik

Die hauptsächlichen Beschwerden werden durch die Leitsymptome arterielle Hypertonie und Hypokaliämie verursacht und sind bei fast allen Patienten mit einem Hyperaldosteronismus vorhanden. Darüber hinaus treten in absteigender Reihenfolge Proteinurie, Kopf- und Muskelschmerzen, Müdigkeit, Poly- und Hypostenurie, EKG-Veränderungen, Hypernatriämie auf.
Neuere Untersuchungen ergaben Hinweise, dass bei jedem 10. Patienten mit essentieller arterieller Hypertonie ein potentiell behandelbarer primärer Hyperaldosteronismus ursächlich ist. Ein anderer Grund für die zunehmende Inzidenz sind die verbesserte biochemische Diagnostik und die neuentdeckte normokaliämische Form. Darüber hinaus schließt eine normale Aldosteronkonzentration einen primären Hyperaldosteronismus nicht aus (Gordon et al. 2001).
Merke
Aus diesem Grund sollten Hypertoniepatienten mit Normokaliämie zum Ausschluss eines Conn-Syndroms einer gezielten endokrinologischen Diagnostik zugeführt werden.

Diagnostik

Grundsätzlich sollten Patienten mit therapierefraktärer arterieller Hypertonie und Hypokaliämie, wenn auch durch Diuretika verursacht, besonders berücksichtigt werden. Diese klinischen Hauptsymptome stellen zugleich die Basisdiagnostik für das Conn-Syndrom dar. Besonders zu beachten sind die normokaliämischen Formen des Conn-Syndroms, da die Hypokaliämie im Krankheitsverlauf erst relativ spät auftritt und die Ernährung beeinflusst oder sogar verschleiert werden kann.
Als sensitivster biochemischer Test bei der Diagnostik hat sich in den letzten Jahren die Bestimmung des Aldosteron/Plasmareninaktivitäts-Quotient en herausgestellt. Mit diesem Test können alle Frühformen ohne erhöhtes Serumaldosteron und ohne Hypokaliämie erkannt werden (Gordon et al. 2001). Die Blutdruckanstieg ist häufig das erste klinische Zeichen eines primären Hyperaldosteronismus, da zusätzlich zur physiologischen Aldosteronkonzentration die pathologisch gesteigerte Aldosteronproduktion vermehrt zur Natriumretention mit konsekutiver Volumenexpansion führt. In dieser frühen Erkrankungsphase sind Aldosteron und Plasmareninaktivität im Normbereich, der Quotient zwischen beiden ist jedoch bereits verändert. Erst wenn die supprimierte Reninsekretion nicht mehr weiter vermindert werden kann, steigt der Aldosteronspiegel an.
Merke
Beweisend für ein Conn-Syndrom ist also eine erniedrigte bzw. supprimierte Plasmareninaktivität bei gleichzeitig erhöhtem Aldosteronspiegel im Plasma.
Nach der Diagnosestellung eines primäreren Hyperaldosteronismus, sollte immer die genaue Ursache festgestellt werden. Von besonderer Bedeutung ist hierbei die Unterscheidung zwischen einseitigem Adenom und bilateraler Hyperplasie, da sich die Therapien grundsätzlich voneinander unterscheiden. Zur Klärung dieser Frage kann neben der obligatorischen nichtinvasiven Bildgebung (CT, MRT) der Orthostasetest mit einer Sensitivität von ca. 85 % (Young et al. 1990) oder auch die selektive Stufenkatheterisierung der Nebennierenvene hilfreich sein.
Praxistipp
Orthostasetest: Um 8.00 Uhr werden nach mindestens 8-stündiger Bettruhe Aldosteron und Plasmareninaktivität im Liegen bestimmt. Nach ca. 3- bis 4-stündigem Herumlaufen erfolgt eine weitere Bestimmung im Sitzen. Der paradoxe Abfall des Serumaldosterons unter Orthostase ist für ein einseitiges Adenom charakteristisch, da die Aldosteronsekretion bei Adenomen ACTH-abhängig ist und der Tagesrhythmik des Kortisols folgt. Bei der bilateralen Nebennierenrindenhyperplasie hingegen findet sich unter Orthostase fast immer ein Anstieg des Serumaldosterons.
Bei der Lokalisationsdiagnostik besitzt neben der Computertomographie (CT) auch die selektive Katheterisierung der Nebennierenvenen einen wichtigen Stellenwert. Obwohl technische Verbesserung der CT Tumoren von 1–2 cm Größe erkennbar machen (Doppman et al. 1992, Young et al. 1990), bleiben ein- oder beidseitige mikronoduläre Formen meistens unentdeckt. Dadurch bleiben auch kleine Conn-Adenome in der CT oft unerkannt, obwohl in etwa der Hälfte der Fälle eine Operationsindikation besteht (Gordon et al. 2001). Ferner können in der CT hormoninaktive Nebennierenraumforderungen als Conn-Adenome fehlinterpretiert werden und unter Umständen zur Entfernung der nicht aldosteronproduzierenden Nebenniere führen. Aus diesem Grund sollte zur funktionellen Seitendifferenzierung neben der CT auch immer eine selektive Stufenkatheterisierung durchgeführt werden. In spezialisierten Zentren liegt die Erfolgsrate korrekter Nebennierenvenenkanülierungen bei etwa 90 % (Gordon et al. 2001). Bei erfolgreiche Kanülierung der Nebennierenvene ist die Kortisolkonzentration in der Nebennierenvene ist die Kortisolkonzentration in der Nebennierenvene etwa 3-mal so hoch wie in der peripheren Vene.
Szintigraphische Untersuchungen mit 131J-Cholesterin sind wegen der hohen Strahlenbelastung und der geringen Sensitivität mittlerweile obsolet.

Therapie

Bei Conn-Adenomen wird heutzutage die betroffene Nebenniere laparoskopisch entfernt. Liegt eine beidseitige Nebennierenhyperplasie vor, erfolgt eine konservative medikamentöse Therapie mit Aldosteronantagonisten. Die Tagesdosierung beträgt 200–400 mg. Glukokortikoidsensitive Formen sind sehr selten und werden durch eine Glukokortikoidsubstitution mit ca. 5–10 mg Prednisolonäquivalent behandelt. Aldosteronproduzierende Nebennierenkarzinome sollten, sofern möglich, offen-chirurgisch entfernt werden. Anderenfalls ist eine adrenolytische Therapie mit o,p´-DDD (Mitotane) angezeigt.
Merke
Das einseitige Conn-Adenom stellt heutzutage eine der Hauptindikationen für minimalinvasives Vorgehen bei Erkrankungen der Nebennieren dar. Bei der bilateralen Hyperplasie wird eine medikamentöse Therapie durchgeführt, ausgenommen die asymmetrische bilaterale Hyperplasie.

Prognose

Die Prognose ist bei vollständiger Tumorentfernung sehr günstig. Trotz exakter präoperativer Diagnostik sollte bei der Operationsaufklärung berücksichtigt werden, dass bei ca. 10–30 % der Patienten nach der Operation ein behandlungspflichtiger arterieller Hypertonus persistiert (Wheeler und Harris 2003). Risikofaktoren für eine fortbestehende Hypertonie nach Adrenalektomie sind männliches Geschlecht, Alter zwischen 40–50 Jahren, Zeitraum des vorbestehenden Hypertonus, Blutdruck zum Diagnosezeitpunkt, Vorliegen einer mikronodulären Hyperplasie und persistierender Hypertonus bei Entlassung (Obara et al. 1997). Eine Prognoseverschlechterung kann auch durch die Folgeschäden einer langjährigen Hypertonie bei verspäteter Diagnosestellung entstehen. Die häufigsten Komplikationen der Hypokaliämie sind Herzrhythmusstörungen neben seltenen hypokaliämischen Paresen. Folgeschäden einer langjährigen malignen Hypertonie manifestieren sich in etwa 5–10 % auch an Herz, ZNS und Nieren.

Zusammenfassung

  • Arterielle Hypertonie und Hypokaliämie in nahezu 100 % der Fälle. Cave: hypokaliämische Form.
  • Diagnosesicherung durch Aldosteron/Plasmareninaktivitäts-Quotient und Orthostasetest.
  • Einseitiges Conn-Adenom und bilaterale Hyperplasie mit unterschiedlichen Therapieoptionen.
  • Lokalisation mit Hilfe von CT und selektiver Nebennierenkatheterisierung.
Literatur
Conn JW (1955) Primary aldosteronism, a new clinical syndrome. J Lab Clin Med 45:3–17PubMed
Doppmann JL, Gill JR Jr, Miller DL, Chang R, Gupta R, Friedman TC, Choyke PL, Feuerstein IM, Dwyer AJ, Jicha DL et al (1992) Distinction between hyperaldosteronism due to bilateral hyperplasia and unilateral aldosteronoma: reliability of CT. Radiology 184(3):677–82CrossRef
Fardella CE, Mosso L, Gomez-Sanchez C, Cortes P, Soto J, Gomez L, Pinto M, Huete A, Oestreicher E, Foradori A, Monero J (2000) Primary hyperaldosteronism in essential hypertensives: prevalence, biochemical profile, and molecular biology. J Clin Endocrinol Metab 85:1863–1867PubMed
Gordon RD, Stowasser M, Rutherford JC (2001) Primary aldosteronism: are we diagnosing and operating on too few patients? World J Surg 25:941–947CrossRefPubMed
Luduvik B, Niederle B, Roka R, Neuhold N, Templ M, Schernthaner G (1993) Isolated primary aldosteronism in adrenocortical carcinoma: a case report and review of the literature. Acta Chir Austrica 25:212–216CrossRef
Obara T, Ito Y, Fujimoto Y (1997) Hyperaldosteronism. In: Clark OH, Duh QY (Hrsg) Textbook of endocrine surgery. Saunders, Philadelphia, S 483–489
Wheeler MH, Harris DA (2003) Diagnosis and management of primary aldosteronism. World J Surg 27:627–631CrossRefPubMed
Young WF Jr, Hogan MJ, Klee GG, Grant CS, Van Herden JA (1990) Primary aldosteronism: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 65:96–110CrossRefPubMed