Die Urologie
Autoren
P. Schriefer und R. Dahlem

Tumoren der Urethra

Primäre Harnröhrentumoren sind selten und in der Regel maligne. Risikofaktoren sind nicht eindeutig definiert, wahrscheinlich spielen chronische und rezidivierende Entzündungsreaktionen eine Rolle. Je nach Lokalisation in der Harnröhre sind histopathologisch meist Urothelkarzinome, Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome zu finden. Klinische Symptome sind unspezifisch und umfassen obstruktive und irritative Beschwerden des unteren Harntrakts, was häufig dazu führt, dass die Diagnose erst in einem fortgeschrittenen Stadium gestellt wird. Je nach Lokalisation kann eine lymphogene Metastasierung in inguinale oder pelvine Lymphknoten erfolgen. Fernmetastasen sind eher selten. Die Therapie erfolgt in der Regel chirurgisch. Erfolge sind auch mit strahlentherapeutischen Verfahren beschrieben. Eine neoadjuvante Chemotherapie scheint die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Die Prognose ist ungünstig, das gilt besonders für die Tumoren der hinteren Harnröhre.

Ätiologie, Epidemiologie und Risikofaktoren

Primäre Malignome der Harnröhre sind selten und repräsentieren für beide Geschlechter jeweils weniger als 1 % der Neubildungen des Urogenitaltraktes und der bösartigen Tumoren insgesamt. Daten zu Epidemiologie und Verlauf von Urethrakarzinomen liegen im Wesentlichen aus 2 medizinischen Datenbanken vor.
Das Europäische Projekt RARECARE (Surveillance of rare cancer in Europe) verzeichnete zwischen den Jahren 1995 und 2002 1.059 Neuerkrankungen aus Krebsregistern in 27 EU-Ländern. Daraus wird eine Inzidenz von 655 mit einer geschätzten Prävalenz von 4.292 für das Jahr 2003 für die EU abgeleitet, was einer Inzidenzrate von etwa 1,3/106 entspricht. Männer sind dabei um den Faktor 2,9 häufiger betroffen als Frauen. Der Altersgipfel liegt bei ≥75 Jahren. Bei Patienten unter 55 Jahren tritt der Tumor sehr selten (0,2/Mio.) auf (Visser et al. 2012). Die Überlebensraten werden mit 71 % nach 1 Jahr und 54 % nach 5 Jahren angegeben.
Ergebnisse aus der US-amerikanischen SEER-Datenbank (Surveillance, Epidemiology and End Results) zeigen vergleichbare Zahlen. Die Inzidenzrate wird hier mit 4,3/106 für Männer und 1,5/106 für Frauen in den USA angegeben. Afroamerikaner waren dabei doppelt so häufig betroffen wie Kaukasier (Swartz et al. 2006). Die aktuellen Ergebnisse aus oben genannten Datenbanken widerlegen die zuvor verbreitete Annahme, Harnröhrenkarzinome träten häufiger bei Frauen als bei Männern auf.
Aufgrund der Seltenheit primärer Harnröhrentumoren sind Risikofaktoren nicht eindeutig zu identifizieren. Bei Männern werden chronische Irritationen der Urethra und stattgehabte Traumata der Harnröhre sowie Strikturen (mit resultierenden Instrumentationen, Bougierungen und Katheteranlagen) diskutiert. Hinweise existieren für ein erhöhtes Auftreten von Urethratumoren nach rezidivierenden Harnwegsinfektionen und Urethritiden. Eine Assoziation mit den HPV-Serotypen 16 und 18 ist bei beiden Geschlechtern anhand kleinerer Fallserien beschrieben, allerdings konnte dies nicht mit ausreichenden Fallzahlen belegt werden.
Ob Karzinome der weiblichen Harnröhre aus Harnröhrenkarunkeln oder -divertikeln hervorgehen, konnte bislang nicht abschließend geklärt werden.
Laut RARECARE- und SEER-Daten stellt das Urothelkarzinom mit 54–65 % die häufigste Entität gefolgt vom Plattenepithelkarzinom mit 16–22 %. Das Adenokarzinom wurde in 10–16 % beschrieben.
Das SEER-Projekt beschreibt zudem geschlechts- und rassenspezifische Unterschiede in der Häufigkeit der Histologien. So wurden Adenokarzinome bei Afroamerikanerinnen signifikant häufiger gefunden als bei männlichen Kaukasiern.

Symptomatik

Harnröhrentumoren fallen in den meisten Fällen durch unspezifische Symptome wie irritative und obstruktive Miktionsbeschwerden auf. Dies dürfte auch der Grund dafür sein, dass die Diagnosestellung eines Urethrakarzinoms häufig mit Verzögerung erfolgt. Zufallsbefunde bei beschwerdefreien Patienten sind äußerst selten, Früherkennungsuntersuchungen existieren nicht.
Bei etwa der Hälfte der Patienten liegt bei Diagnosesicherung bereits ein lokal fortgeschrittenes Tumorstadium (T3/T4) vor, wobei Tumoren der proximalen Harnröhre später diagnostiziert werden als distaler gelegene Tumoren.
Die Symptome sind dann durch Einengung der unteren Harnwege oder Infiltration umliegender Strukturen charakterisiert und umfassen folglich obstruktive und irritative Miktionsbeschwerden, Schmerzen im Beckenbereich, urethrokutane Fisteln oder Dyspareunien. Mitunter ist von außen ein Tumor tastbar.
Eine schmerzlose Makrohämaturie kann Symptom eines Harnröhrentumors sein und sollte grundsätzlich immer durch Endoskopie bzw. Kontrastmitteluntersuchung des Harntraktes abgeklärt werden. Auch ein (evtl. blutiger) Urethralausfluss kann neben Urethritiden auch durch ein Malignom verursacht sein.
Sehr distal gelegene Befunde fallen unter Umständen primär als aus dem Meatus externus herauswachsender Tumor auf.
Nicht selten geht die Diagnose eines Harnröhrenkarzinoms aus einer therapierefraktären, mitunter nach Urethrotomie insuffizient abheilenden Harnröhrenenge hervor.
Cave
Besonders bei Frauen ohne urologische Vorerkrankungen mit obstruktiven Blasenentleerungsstörungen sollte an die Möglichkeit eines Harnröhrentumors gedacht werden.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Da Harnröhrentumoren keine spezifischen Symptome verursachen, umfassen die zielführenden Untersuchungen weitestgehend eine sorgfältige Abklärung unterer Harntraktsymptome (LUTS, lower urinary tract symptoms) zur Diagnosestellung sowie eine Abschätzung der lokalen Tumorausbreitung.

Körperliche Untersuchung

Bei männlichen Patienten sollte bei oben genannten Symptomen das komplette äußere Genitale auf einen tastbaren Tumor untersucht werden. Zur besseren Beurteilbarkeit, insbesondere des bulbären Harnröhrenverlaufs, sollte die Untersuchung in Steinschnittlage erfolgen. Eine digital-rektale Untersuchung ist darüber hinaus unabdingbar, insbesondere um ein eventuell fortgeschrittenes Lokalstadium zu beurteilen.
Bei Frauen sollte neben einer Inspektion und sorgfältigen Palpation der Urethra in Steinschnittlage eine bimanuelle Austastung (ggf. in Narkose) erfolgen, auch um eventuelle gynäkologische Tumoren oder kolorektale Karzinome auszuschließen.
Eine Palpation der inguinalen Lymphabflusswege schließt die körperliche Untersuchung auf einen Harnröhrentumor ab. Anders als bei Peniskarzinomen, bei denen eine inguinale Lymphknotenschwellung häufig auch reaktiv bedingt ist, sind vergrößerte Leistenlymphknoten beim Karzinom der vorderen Harnröhre in der Regel Zeichen einer Metastasierung und prognostisch äußerst ungünstig (Dayyani et al. 2013).

Urinzytologie

Die Sensitivität der Urinzytologie bei der Diagnose von Harnröhrenkarzinomen ist mit <60 % gering. (Touijer und Dalbagni, 2004) Die Detektionsraten sind dabei von der Histologie des zugrunde liegenden Tumors abhängig. Insgesamt wird sie bei Männern für Urothelkarzinome mit 80 % und mit lediglich 50 % für Plattenepithelkarzinome angegeben. Bei Frauen wurde die Sensitivität mit 50 % für das Urothelkarzinom und 77 % für das Plattenepithelkarzinom beschrieben.

Ultraschall

Die Sonographie der (gefüllten) Harnblase gehört zu den Standarduntersuchungen, auch um einen gleichzeitig bestehenden größeren Blasentumor auszuschließen.
Bei Männern sollten ein transrektaler Ultraschall zur Beurteilung von Prostata und prostatischer Harnröhre sowie eventuell eine Sonographie des Harnröhrenverlaufs mit einem hochfrequenten Linearschallkopf angeschlossen werden.
Bei Frauen ist neben einer transabdominellen Sonographie von Blase und Uterus ein transvaginaler Ultraschall zur Beurteilung des Harnröhrenverlaufs bzw. der lokalen Tumorinfiltration sinnvoll. Dabei können auch die inneren Genitalorgane genauer beurteilt werden.

Radiologische Untersuchungen

Zur Lokalisierung eines endoluminal wachsenden Harnröhrentumors ist ein retrogrades Urethrogramm in Kombination mit einem Miktionszysturogramm das bildgebende Verfahren der Wahl. Somit können Einengungen des Harnröhrenlumens und eventuelle Fisteln sowohl in der anterioren, als auch in der posterioren Harnröhre dargestellt werden. Die Infiltrationstiefe eines Tumors vermögen einfache röntgengestützte Untersuchungen jedoch nicht abzubilden. Hierzu sind neben der Sonographie Schnittbildverfahren geeignet. Dabei ist für die lokale Tumorausdehnung und die regionalen Lymphknoten die MRT (Abb. 1) im Vergleich zur CT als exakter beschrieben (Gourtsoyianni et al. 2011).
Eine zusätzliche CT von Thorax und Abdomen ist zum Ausschluss von Fernmetastasen, insbesondere in Leber und Lunge empfehlenswert.
Bei Verdacht auf weitere Tumorlokalisationen in Blase und oberem Harntrakt sollte eine Urographie, vorzugsweise per CT erfolgen (Picozzi et al. 2012).

Urethrozystoskopie und Biopsie

Eine Spiegelung der Harnröhre ist bei Tumorverdacht unverzichtbar. Neben der Darstellung und Probeentnahme aus dem tumorverdächtigen Befund muss zusätzlich eine Zystoskopie erfolgen, um einen synchronen Blasentumor auszuschließen. Bei einem das Urethralumen einengenden Tumor oder narbiger Striktur kann eine Spiegelung der Harnblase allerdings mitunter unmöglich sein.
Eine Probeentnahme aus dem suspekten Areal sollte in der Urethra als sog. kalte Biopsie, also mittels Biopsiezange erfolgen, um ein zu großes Schleimhauttrauma und das Risiko einer narbigen Striktur zu vermeiden.
Ein Karzinom der prostatischen Harnröhre wird histologisch per transurethraler Resektion gesichert. Bei großflächigeren und in tiefere Schichten infiltrierenden Tumoren kann die Probeentnahme auch in der vorderen Harnröhre per Resektionsschlinge vorteilhaft sein, um eine repräsentative Biopsie zu erlangen. Bei Befunden in der penilen Urethra sollte dies eventuell nach Anlage eines Tourniquets durchgeführt werden, um Blutungen aus den Schwellkörpern zu vermeiden.

Histopathologie, Metastasierungswege und Stadienenteilung

Primäre Tumoren der Harnröhre sind meist maligne. Den überwiegenden Anteil stellen die Karzinome. Deutlich seltener (etwa 1 % aller Harnröhrentumoren, mit einer Bevorzugung des weiblichen Geschlechts) sind das maligne Melanom sowie Rhabdomyosarkome und Leiomyosarkome. Bei Männern wurden Einzelfälle von Lymphomen und eine urethrale Manifestation durch multiple Myelome beschrieben.
Gutartige Tumoren der männlichen Harnröhre sind Condylomata accuminata, die dort jedoch in der Regel nicht isoliert auftreten, sondern bei einem gleichzeitigen Befall des äußeren Genitale auch urethral zu finden sein können.
Benigne Harnröhrentumoren bei Frauen sind Harnröhrenkarunkel und Schleimhauthyperplasien, die postmenopausal entstehen können. Dabei kann die histopathologische Abgrenzung zu einem gut differenzierten primären Urethrakarzinom unter Umständen schwierig sein.
Weitere extrem seltene gutartige Tumoren der Harnröhre sind Adenome und Papillome sowie das in Fallstudien bei Kindern beschriebene Hamartom.
Die Histologie der Harnröhrenkarzinome ergibt sich aus dem Ursprungsepithel ihrer Lokalisation in der Urethra (Abb. 2). Somit entstehen
  • in der mit Übergangsepithel ausgekleideten prostatischen Harnröhre vorwiegend Urothelkarzinome,
  • in der bulbären und penilen Harnröhre eher Plattenepithelkarzinome.
  • Das Ursprungsepithel der selteneren Adenokarzinome bei Frauen wird in den paraurethralen (Skene´schen) Drüsen vermutet. Ob diese bei Männern analog dazu aus den bulbourethralen (Cowper`schen ) Drüsen hervorgehen, ist bislang nicht beschrieben.

Tumorstaging

Das Tumorstaging des Harnröhrenkarzinoms (Tab. 1) folgt der TNM-Klassifikation von 2004 (Eble et al. 2004).
Tab. 1
TNM-Klassifikation primärer Harnröhrentumoren
Tprimärer Tumor
Tx
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0
Kein primärer Tumor nachweisbar
1. Urethra männlich und weiblich
Ta
Nichtinvasiver papillärer, polypöser oder verruköser Tumor
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe
T2
Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen:
-Corpus spongiosum
-Prostata
-periurethrale Muskelschichten
T3
Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen:
-Corpus cavernosum
-über die Prostatakapsel hinaus
-vordere Vaginalwand
-Blasenhals
T4
Tumor infiltriert andere angrenzende Organe
2. Prostatische Harnröhre
Tis pu (prostatic urethra)
Carcinoma in situ der prostatischen Harnröhre
Tis pd (prostatic ducts)
Carcinoma in situ, Samenkanälchen betroffen
T1
Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe
T2
Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen:
-Corpus spongiosum
-Prostata
-periurethrale Muskulatur
T3
Tumor infiltriert eine der folgenden Strukturen:
-Corpus cavernosum
-Blasenhals
-über die Prostatakapsel hinaus (extra- prostatic extension)
T4
Tumor infiltriert andere angrenzende Organe
Nregionaler Lymphknotenstatus
Nx
Regionale Lymphknoten sind nicht beurteilbar
N0
Keine regionalen Lymphknotenmetastasen
N1
Metastase in einem Lymphknoten ≤2 cm im größten Durchmesser
N2
Metastase in einem Lymphknoten ≥2 cm im größten Durchmesser
oder multiple Lymphknotenmetastasen
MFernmetastasen
Mx
Fernmetastasen sind nicht beurteilbar
M0
Keine Fernmetastasen
M1
Nachweis von Fernmetastasen

Lymphogene Metastasierung

Die anteriore Harnröhre, also bei Männern die Pars penila und Pars bulbosa und bei Frauen das distale Urethradrittel, wird über die oberflächlichen und tiefen inguinalen Lymphknoten drainiert. Der Lymphabfluss der posterioren Harnröhre verläuft über die obturatorischen Lymphknoten und weiter entlang der iliakalen Gefäße.
Dementsprechend sind Lymphknotenmetastasen im jeweiligen Abflussgebiet der Tumorlokalisation zu suchen. Bei lokal weiter fortgeschrittenen Tumoren können jedoch auch die jeweils anderen Lymphabflusswege erreicht werden, daher sollte die klinische und bildgebende Diagnostik der Lymphabflusswege stets die inguinalen und die pelvinen Stationen umfassen.

Hämatogene Metastasierung

Fernmetastasen bei Harnröhrenkarzinomen sind in Studien an kleineren Patientenkollektiven in etwa 10 % der Fälle beschrieben worden. Die häufigsten Lokalisationen sind dabei in absteigender Frequenz Lunge, Leber, Knochen und Gehirn.

Klinische Stadien

Aus Primärtumor, Nodalstatus und eventuellen Fernmetastasen erfolgt die Stadieneinteilung (Tab. 2).
Tab. 2
Klinische Stadieneinteilung primärer Harnröhrenmalignome (Tab. 1)
Stadium 0a
Ta, N0, M0
Stadium 0is
Tis/Tis pu/Tis pd, N0, M0
Stadium I
T1, N0, M0
Stadium II
T2, N0, M0
Stadium III
T1/T2, N1, M0
oder
T3, N0/N1, M0
Stadium IV
T4, N0/N1 M0
oder
jedes T, N2 M0
oder
jedes T, jedes N, M1

Tumorgrading

Nichturotheliale Tumoren der Harnröhre werden nach dem allgemein geläufigen WHO-System von 1973 nach absteigendem Differenzierungsgrad in G1G3 klassifiziert. Da die Tumorbiologie der Urothelkarzinome sich von derer vieler anderer Entitäten unterscheidet, wurde in der WHO-Klassifikation von 2004 das Grading-System angepasst. Gemäß ihrer genetischen Instabilität und dem damit verbundenen Progressionsrisiko unterscheidet man Low-grade- und High-grade-Tumoren, wobei das Carcinoma in situ zu Letztgenannten gezählt wird (Eble et al. 2004).

Therapie

Aufgrund der Seltenheit von Urethratumoren sind die Beurteilung und der Vergleich unterschiedlicher Therapieformen schwierig. Die Veröffentlichungen zu Harnröhrentumoren beschränken sich auf kleine Fallserien, teilweise auch nur Einzelfallberichte. Prospektive oder gar randomisierte Studien sind nicht existent.
Die am häufigsten beschriebene Therapieform von Harnröhrentumoren mit zufriedenstellenden Ergebnissen ist die Operation. Auch strahlentherapeutische Verfahren, insbesondere für Tumoren der weiblichen Harnröhre sind untersucht worden. Chemotherapie kann in Kombination mit oben genannten Verfahren zu verbesserten Ergebnissen führen.
Bei ausgedehnten Tumoren ist ein multimodales Behandlungskonzept empfehlenswert.

Therapie von Tumoren der männlichen Harnröhre

Operative Therapie des lokalisierten Karzinoms der penilen Harnröhre

Die generellen Therapieempfehlungen des penilen Urethrakarzinoms orientierten sich lange an denen des Peniskarzinoms. Letztere waren bis vor wenigen Jahren von ausgeprägter chirurgischer Radikalität zur Erlangung möglichst breiter tumorfreier Schnittränder geprägt.
Da für das Karzinom der distalen Harnröhre eine günstigere Prognose im Vergleich zu proximalen Tumoren besteht, wurde diese Radikalität für lokalisierte anteriore Harnröhrentumoren zugunsten organerhaltender Techniken reduziert.
Bei Tumorinfiltration des Corpus spongiosum ist eine partielle Penektomie das Operationsverfahren mit den besten Ergebnissen hinsichtlich lokaler Rezidivfreiheit.
In einer retrospektive Aufarbeitung von Patienten nach peniserhaltender Resektion anteriorer Harnröhrenkarzinome und anschließender Lymphadenektomie stellten Smith et al. keine erhöhten Rezidivraten auch bei Schnitträndern <5 mm fest.
Die Prognose scheint dabei stärker vom Nodalstatus als von der Breite des Resektionsrandes abhängig zu sein (Gakis et al. 2013).
Infiltriert der Tumor die proximal-penile Urethra ist eine Erhaltung des Penis nicht mehr möglich und eine totale Penektomie erforderlich.
Für die alleinige transurethrale Resektion oder eine lokale Tumorexzision ist die Datenlage hinsichtlich der onkologischen Ergebnisse für diese Tumoren unzureichend. Diese Verfahren sollten nur bei oberflächlichen Low-grade-Tumoren der distalen Urethra in selektierten Patienten erwogen werden.
Für eine prophylaktische Lymphadenektomie konnte bei Harnröhrenkarzinomen kein Überlebensvorteil gezeigt werden.

Operative Therapie des Karzinoms der bulbomembranösen Harnröhre

Bei primären Malignomen der bulbären oder der membranösen Harnröhre sind die Überlebens- und Rezidivfreiheitsraten schlechter als bei weiter distal gelegenen Tumoren. Die Diagnose wird häufig in einem bereits lokal fortgeschrittenen Stadium gestellt. Daten zur transurethralen Resektion oder Befundexzision mit anschließender End-zu-End-Anastomose bei oberflächlichen Tumoren existieren daher nur aus Fallberichten oder sehr kleinen Kohorten.
Aufgrund der ungünstigen Prognose dieser Tumoren besteht die Therapie häufig in einer radikalen Zystoprostatektomie mit totaler Penektomie und pelviner (ggf. extendierter) Lymphadenektomie sowie Harnableitung über ein Conduit oder einen katheterisierbaren Pouch. Bei lokal weiter fortgeschrittenen Tumoren kann zusätzlich eine Resektion der Schambeinäste sowie von Anteilen der Beckenbodenmuskulatur notwendig werden, um eine Tumorentfernung in sano zu erreichen (Abb. 3). In solchen Fällen muss mitunter eine Rekonstruktion des Beckenbodens mittels M.-rectus-abdominis-Schwenklappen erfolgen. Größere perineale Defekte müssen ggf. durch myokutane Lappenplastiken gedeckt werden.

Therapie des lokal begrenzten Karzinoms der prostatischen Harnröhre

Ein oberflächliches Karzinom der prostatischen Urethra (pTa, pTis) kann analog zum Urothelkarzinom der Harnblase per transurethraler Resektion gefolgt von BCG-Instillationen behandelt werden. Ein BCG-Ansprechen ist bei diesen Patienten in 57–75 % beschrieben (Palou Redorta et al. 2006). Hierbei ist jedoch das Risiko eines Understagings zu bedenken, insbesondere, wenn eine Stromainfiltration oder Involvierung der Samenkanälchen vorliegt (Njinou Ngninkeu et al. 2003).
Die radikale Prostatektomie erscheint als Therapieoption mit größerer Sicherheit. In einer Serie von 24 Patienten, die aufgrund eines Karzinoms der prostatischen Urethra eine radikale Prostatektomie erhielten, zeigten sich bereits bei 50 % Lymphknotenmetastasen, teils auch kranial der Iliakalkreuzung (Vazina et al. 2004.).

Therapie von Tumoren der weiblichen Harnröhre

Operative Therapie von weiblichen Harnröhrentumoren

Bei Tumoren der distalen weiblichen Urethra sind histologisch häufiger Low-grade-Tumoren beschrieben.
Eine Resektion der distalen Urethra unter Mitnahme eines Anteils der vaginalen Vorderwand wurde für oberflächliche (Ta/T1) Tumoren als ausreichende Therapie beschrieben. Der Vorteil dieser limitierten Resektion ist vor allem die Erhaltung der Harnkontinenz. Allerdings zeigten Langzeitdaten nach einer schnellschnittadaptierten distalen Teilurethrektomie kombiniert mit strahlentherapeutischen Verfahren Lokalrezidivraten von 22–60 % sowie ein deutlich erhöhtes Inkontinenzrisiko von 42 %. Eine alleinige transurethrale Resektion bzw. Laserablation kleiner distaler Tumoren führte in 16 % der Fälle zu einem Lokalrezidiv (Dimarco et al. 2004).
Spätestens bei muskelinvasiven Karzinomen der anterioren weiblichen Harnröhre ist die totale Urethrektomie unter Mitnahme des periurethralen Gewebes bis zur Symphysis pubica und bis zum Blasenhals die Therapieoption der Wahl. Nach Blasenhalsverschluss erfolgt dann die Harnableitung über ein katheterisierbares Stoma per Appendix- oder Ileum-Invaginationsnippel (Mitrofanoff-Stoma). Eine inkontinente Harnableitung kann per Vesikokutaneostomie oder suprapubische Dauerkathteranlage erfolgen.
In Karzinomen der proximalen weiblichen Urethra sind gehäuft High-grade-Tumoren in fortgeschrittenem Lokalstadium zu finden. Hier liegt zum Zeitpunkt der Diagnose nicht selten bereits eine Blaseninfiltration vor.
Analog zu Tumoren der bulbomembranösen männlichen Harnröhre ist eine ausgedehnte operative Resektion mit vorderer Exenteration (Zysturethrektomie, totale Hysterektomie, Resektion der vorderen und evtl. seitlichen Vaginalwände) erforderlich. Je nach Ausdehnung des Befundes ist eventuell eine Ausweitung des Eingriffs mit Resektion der gesamten Vagina sowie der Symphysis pubica und dem hinteren Schambeinast notwendig.

Strahlentherapie

Strahlentherapeutische Verfahren sind vor allem für die Behandlung weiblicher Harnröhrenkarzinome untersucht worden.
Dabei zeigten mehrere Studien bei einer medianen Kumulativdosis von 65 Gy eine 5-Jahres-Rezidivfreiheit von 64 % (Garden et al.1993). Eine Kombination aus externer Bestrahlung und Brachytherapie scheint dabei einer Monotherapie überlegen zu sein (Milosevic et al. 2000). Das Risiko einer Strahlentoxozität im kleinen Becken (radiogene Zystitis, Proktitis, Harnröhrenstenosierungen, Fisteln) ist in der selben Kohorte mit 49 % angegeben worden, wobei 30 % der Komplikationen als „schwer“ eingestuft wurden.
In einzelnen Fallberichten wurden die Behandlung beim Karzinom der männlichen Harnröhre per Radiatio berichtet. Der Vorteil liegt dabei in der vollständigen Erhaltung des Penis, da aber kaum Daten zu onkologischen Ergebnissen, insbesondere mit längerer Nachbeobachtung existieren, kann diese Option nur für Patienten erwogen werden, die sich einer Operation verweigern. Auch dann sollten nur distale Tumoren im Frühstadium für eine Radiotherapie in Betracht gezogen werden, da strahlentoxische Schäden an Harnröhre und Beckenorganen teilweise erheblich sein können.

Chemotherapie und multimodale Behandlungskonzepte

Bei lokal fortgeschrittenen oder lymphatisch metastasierten Harnröhrentumoren ist eine interdiziplinäre Falldiskussion im Rahmen von Tumorboards empfohlen.
Gheiler et al. zeigten an einer Kohorte von 21 Patienten verbesserte Ergebnisse bei T3-T4-Tumoren mit einer Kombination aus Operation, Strahlen- und Chemotherapie (Gheiler et al. 1998).
Dayyani und Mitarbeiter haben in einer retrospektiven Arbeit bei 44 Patienten mit lokal fortgeschrittenen Harnröhrentumoren den Nutzen einer neoadjuvanten Cisplatin-basierten Chemotherapie untersucht. Es konnte ein Therapieansprechen bei 72 % der Patienten verzeichnet werden. Das mediane Gesamtüberleben betrug jedoch lediglich 32 Monate (Dayyani et al. 2013).
Ebenfalls in einer retrospektiven Analyse an 18 männlichen Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom der Harnröhre haben Cohen et al. die kombinierte Radiochemotherapie aufgearbeitet. Sie wiesen ein Therapieansprechen in 83 % der Fälle und ein Gesamtüberleben von 60 % nach. Bei einem medianen Überleben von 34 Monaten betrug die 5-Jahres-Rezidivfreiheit nach Radiochemotherapie 54 %. Wurde nach der Therapie noch eine Salvage-Operation des Tumors durchgeführt, stieg die Rezidivfreiheitsrate auf 72 % an (Cohen et al. 2008).
Die oben genannten Ergebnisse lassen die Vorteile multimodaler Therapiekonzepte erahnen. Eine allgemeine Empfehlung zur Gestaltung eines Therapieregimes existiert jedoch aufgrund der unzureichenden Datenlage derzeit nicht.

Prognose und Nachsorge

Prognose

Insgesamt ist die Prognose von Harnröhrenmalignomen ungünstig. Dies hängt zum Teil sicherlich auch damit zusammen, dass viele, insbesondere proximale Tumoren erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden.
Die Angaben zu rezidivfreiem und Gesamt-Überleben divergieren teilweise stark. Das 5-Jahres-Überleben ist insgesamt mit etwa 45–68 %, die Überlebensraten nach 10 Jahren mit 20–40 % beschrieben (Swartz et al. 2006).
Der Krankheitsverlauf hängt dabei entscheidend von Tumorstadium, Tumorgröße und Lokalisation, der Histologie sowie von der Radikalität der operativen Therapie ab. Histologisch ist die Prognose bei Nachweis eines Urothelkarzinoms schlechter, als bei anderen Entitäten.
Bei Frauen sind für lokal begrenzte Tumoren der distalen Harnröhre nach unterschiedlicher Therapie kumulative 5-Jahres-Überlebensraten von etwa 40 % beschrieben. Bei Tumoren der proximalen Harnröhre werden nach alleiniger vorderer Exenteration ein 5-Jahres-Überleben von 10–17 % geschätzt, bei kombinierter Radiatio und Operation stieg die Überlebensrate auf 54 % an.
Es scheinen keine geschlechtsspezifischen Unterschiede hinsichtlich der Prognose zu bestehen, jedoch wurde ein Alter ≥ 65 Jahre bei Diagnose als ungünstig beschrieben.

Nachsorge

Zur Tumornachsorge existieren keine allgemeinen Empfehlungen. Es erscheint sinnvoll, die Nachsorgeuntersuchungen zunächst engmaschig zu gestalten und diese an das Tumorstadium sowie die erfolgte Therapie anzupassen. Dazu gehören neben körperlicher Untersuchung und MRT bzw. CT des Beckens nach harnröhrenerhaltender Therapie unbedingt regelmäßige (nach Urethrektomie antegrade) Urethrozystoskopien.
Bei Nachweis eines Urothelkarzinoms, sollte zusätzlich eine Sonographie der Nieren, gegebenenfalls eine Urographie zur Darstellung des oberen Harntraktes erfolgen, da diese Tumoren im gesamten Harntrakt rezidivieren können.

Nachsorge der Harnröhre nach radikaler Zystektomie

Bei Patienten die aufgrund eines Urothelkarzinoms der Harnblase radikal zystektomiert worden sind, wird von mehreren Autoren eine regelmäßige Nachsorge auch der Harnröhre empfohlen. Die Mehrheit der Rezidive tritt im 1. Nachsorgejahr auf.
Dabei ist die Häufigkeit von urethralen Rezidiven bei männlichen Patienten mit 1,5–6 % beschrieben. Bei einer Harnableitung per orthotoper Neoblase sind Rezidive in der Harnröhre seltener (0,5–4 %) als bei Patienten mit kutaner Harnableitung (2–11 %) beschrieben.
Bei Frauen sind urethrale Rezidive nach Zystektomie mit Erhaltung der Urethra und Anlage einer Neoblase seltener (0,9–4 %).
Die Nachsorgeempfehlung umfassen bei kutanen Harnableitungen eine regelmäßige Spülzytologie aus der verbliebenen Harnröhre. Bei Patienten mit orthotoper Neoblase sollte eine Urinzytologie abgenommen werden. Allgemeine Empfehlungen bestehen hierzu jedoch nicht, da ein Überlebensvorteil durch zytologische Nachsorgen nicht nachgewiesen werden konnte (Stenzl et al. 2011) zumal für Harnröhrentumoren die Urinzytologie als nicht besonders sensitiv beschrieben ist (Abschn. 3.2).
Aber auch Ausfluss oder Blutungen aus der Harnröhre muss bei diesen Patienten unbedingt nachgegangen werden.
Bei auffälligem Befund sollte eine Abklärung per Urethroskopie und gegebenenfalls Resektion des Befundes erfolgen. Im Zweifelsfall sollte zusätzlich eine aktuelle Schnittbildgebung vom Becken durchgeführt werden.
Therapeutisch sind bei einem Carcinoma in situ der männlichen Harnröhre nach Zystektomie Erfolge mit BCG-Instillationen in 83 % beschrieben. Zumindest bei Nachweis eines invasiven Tumorrezidivs ist jedoch eine operative Therapie per totaler Urethrektomie indiziert. Dabei muss die Harnableitung bei Patienten mit orthotoper Neoblase dann in ein Conduit umgewandelt werden.

Zusammenfassung

Harnröhrentumoren: selten und in der Regel maligne (am häufigsten: Karzinome).
Klinische Symptome: (besonders bei proximalen Urethrakarzinomen) unspezifisch, daher Diagnosestellung häufig erst im fortgeschrittenen Lokalstadium.
Diagnostik:
  • klinische Untersuchung,
  • Zystoskopie mit Biopsie,
  • Urinzytologie hat keine Wertigkeit,
  • lokales Tumorstaging per MRT, alternativ CT des Beckens.
Lymphknotenmetastasen sind ein prognostisch schlechtes Zeichen.
Fernmetastasen sind selten.
Lymphatische Metastasierung erfolgt je nach Lage des Primärtumors in der Harnröhre in die inguinalen oder pelvinen Lymphknotenstationen.
Therapie:
  • Primär chirurgisch und je nach Tumorausdehnung und -lage entsprechend radikal.
  • Oberflächliche distale Tumoren der männlichen Harnröhre können häufig peniserhaltend operiert werden.
  • Bei proximalen Tumoren totale Penektomie und Zystoprostatektomie mit Harnableitung.
  • Oberflächliche Urothelkarzinome der prostatischen Harnröhren können per TUR (transurethrale Resektion) und BCG-Instillation behandelt werden.
  • Bei Frauen : lokale Exzision von distalen Tumoren und strahlentherapeutische Verfahren (Cave: z. T. erhebliche Toxizität im kleinen Becken) erbrachten an kleinen Kohorten zufriedenstellende mittelfristige Ergebnisse.
  • Neoadjuvante Chemotherapie verspricht verbesserte Überlebensraten.
  • Die Therapieplanung sollte in interdisziplinärem Rahmen erfolgen.
Die Prognose ist häufig ungünstig, besonders bei Tumoren der posterioren Harnröhre.
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