Die Urologie
Autoren
Mario Ignacio Fernández

Urothelkarzinom der Harnblase: Epidemiologie, Ätiologie und Risikofaktoren

Das Urothelkarzinom der Harnblase ist der zweithäufigste urologische Tumor nach dem Prostatakarzinom. Es tritt meistens ab den 6. Lebensjahrzehnt auf und erreicht den Inzidenzhöhepunkt im 7. Jahrzehnt. Die Überlebensrate nach einer Therapie in kurativer Intention hängt vom jeweiligen Tumorstadium ab und liegt zwischen 5 % bei einer metastasierten Erkrankung und über 90 % bei lokal begrenzten Tumoren. Eine Besonderheit des Urothelkarzinoms der Harnblase ist seine hohe Prävalenz aufgrund häufiger Rezidive kombiniert mit einer relativ niedrigen Letalität. Die Patienten müssen im Krankheitsverlauf regelmäßig überwacht und eventuell nachbehandelt werden. Dies bedingt immense Kosten für das Gesundheitssystem. Ausgelöst wird das Urothelkarzinom der Harnblase auch durch Umweltgifte. In Kombination mit genetischen Faktoren lösen sie vielfältige molekulare Alterationen der einzelnen Tumorzellen aus. Tabakraucher und Chemiearbeiter haben ein hohes Erkrankungsrisiko. Daneben gehören schadstoffbelastetes Trinkwasser und eine chronische Zystitis zu den Hauptrisikofaktoren.
Das Urothelkarzinom der Harnblase ist der zweithäufigste urologische Tumor nach dem Prostatakarzinom. Es tritt meistens ab den 6. Lebensjahrzehnt auf und erreicht den Inzidenzhöhepunkt im 7. Jahrzehnt. Die Überlebensrate nach einer Therapie in kurativer Intention hängt vom jeweiligen Tumorstadium ab und liegt zwischen 5 % bei einer metastasierten Erkrankung und über 90 % bei lokal begrenzten Tumoren. Eine Besonderheit des Urothelkarzinoms der Harnblase ist seine hohe Prävalenz aufgrund häufiger Rezidive kombiniert mit einer relativ niedrigen Letalität. Die Patienten müssen im Krankheitsverlauf regelmäßig überwacht und eventuell nachbehandelt werden. Dies bedingt immense Kosten für das Gesundheitssystem. Ausgelöst wird das Urothelkarzinom der Harnblase auch durch Umweltgifte. In Kombination mit genetischen Faktoren lösen sie vielfältige molekulare Alterationen der einzelnen Tumorzellen aus. Tabakraucher und Chemiearbeiter haben ein hohes Erkrankungsrisiko. Daneben gehören schadstoffbelastetes Trinkwasser und eine chronische Zystitis zu den Hauptrisikofaktoren.

Epidemiologie

Das Urothelkarzinom der Harnblase ist weltweit die siebthäufigste Krebserkrankung bei Männern und die 17.-häufigste bei Frauen. Im Jahr 2008 traten rund 386.300 neue Erkrankungsfälle auf. Die Erkrankung ist altersabhängig. Das Risiko ihres Auftretens in den USA ist in Abb. 1 dargestellt. Bei Männern beträgt aktuell das Risiko 0,45 und 2,81 % jeweils vor dem 60. und dem 80. Lebensjahr; bei Frauen beträgt das Risiko jeweils 0,14 und 0,82 % (Ploeg et al. 2009).
Es existieren weltweit erhebliche Unterschiede bei der Inzidenz des Urothelkarzinoms der Harnblase (Abb. 2). Dies erklärt sich teilweise durch Unterschiede in der Datenerhebung der Krebsregister, da in einigen Ländern die nichtinvasiven Tumoren (Ta–Tis) nicht berücksichtigt werden. Das Urothelkarzinom der Harnblase tritt unabhängig davon häufiger in der westlichen Welt auf und stellt die vierthäufigste Krebsart bei Männern und die neunthäufigste bei Frauen dar (Jemal et al. 2011). Die höchsten Inzidenzraten finden sich in den entwickelten Ländern Europas und Nordamerikas. Interessanterweise konnte in den letzten beiden Jahrzehnten ein leichter Abwärtstrend der Inzidenz in diesen Ländern beobachtet werden. Dies ist wahrscheinlich eine Folge der reduzierten Exposition gegenüber den Hauptrisikofaktoren, insbesondere der signifikanten Reduktion der Prävalenz des Tabakrauchens seit den 80er-Jahren und auch der Reduktion von Karzinogenen von den Arbeitsplätzen. In den Entwicklungsländern tritt das Urothelkarzinom der Harnblase z. Zt. deutlich seltener auf, allerdings ist eine Steigerung in den kommenden Jahrzehnten zu erwarten, in Erwartung einer steigenden Exposition gegenüber den oben genannten Risikofaktoren (Ploeg et al. 2009). Angesichts des ansteigenden Erkrankungsrisikos jenseits des 70. Lebensjahres wird die Inzidenz zunehmen als Folge der fortschreitenden Alterung der Bevölkerung in den Entwicklungsländern. Eine Besonderheit bildet die hohe Inzidenz in Nordafrika und vor allem in Ägypten, wo die hohe Inzidenz durch die chronischen Infektionen durch Schistosoma haematobium erklärt wird. Diese tritt dort endemisch auf.
In Deutschland werden jedes Jahr etwa 28.000 neue Urothelkarzinome der Harnblase diagnostiziert (einschließlich In-situ-Karzinome und „Neubildungen unsicheren Verhaltens“, Abb. 3). Die Inzidenzrate erlebte einen deutlichen Anstieg ab 1980. Beim Vergleich der Inzidenz von 2004 mit der von 1980 war ein Anstieg von 75 % bei den Männern und von 35 % bei den Frauen zu beobachten. Das entspricht einer Verdoppelung der Patientenzahl. Seit Mitte der 90er-Jahre zeigte sich jedoch ein leichter Rückgang, vor allem bei Männern. Zurückzuführen ist dies zum Teil auf die oben genannte Verringerung der Gefährdung durch Risikofaktoren.
Die Prävalenz von Urothelkarzinomen der Harnblase ist innerhalb der malignen Erkrankungen sehr hoch. Dies wird zum Teil durch die niedrige Tumorprogressionsrate der nichtmuskelinvasiven Tumoren erklärt. Dadurch entsteht eine relativ niedrige Letalitätsrate (<20 %).
Wichtig
Unter Berücksichtigung einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von 7,5 Jahren sind heute weltweit etwa 2,5 Mio. Menschen an einem Urothelkarzinom der Harnblase, das innerhalb der letzten 10 Jahre diagnostiziert wurde, erkrankt.
In Deutschland leben momentan etwa 185.000 Menschen mit einem Urothelkarzinom der Harnblase. Das bedeutet einen signifikanten Anstieg von 60 % in den letzten 20 Jahren. Das wird jedoch eher durch den demografischen Wandel (Alterung der Bevölkerung) erklärt, als durch ein längeres Überleben der Patienten. Darüber hinaus führt die Notwendigkeit einer lebenslangen Überwachung mit evtl. Nachbehandlungen zu enormen Kosten für das Gesundheitssystem. Das Urothelkarzinom der Harnblase ist die kostenintensivste Entität unter allen malignen Erkrankungen pro Patient von der Diagnose bis zum Tod (über 1 Mrd. Dollar pro Jahr in den USA, Sangar et al. 2005).
Die krankheitsspezifische Mortalität des Urothelkarzinoms der Harnblase ist größtenteils eine Folge der Therapie muskelinvasiver Tumoren (Stadium ≥ T2). Da diese immer in den verschiedenen nationalen Datenbanken repräsentiert sind, ist im Gegensatz zur Inzidenz die Mortalität weltweit relativ konstant (Abb. 1), jedoch etwas höher in den entwickelten Ländern (4,6 im Vergleich zu 2,6 pro 100.000 bei Männern und 1 gegenüber 0,7 pro 100.000 bei Frauen). Die Mortalitätsraten für das Urothelkarzinom der Harnblase zeigten in den letzten Jahrzehnten in Deutschland einen langsamen Rückgang, nämlich um bis zu 40 % weniger bei den Männern seit 1980 (Abb. 2).

Ätiologie und Risikofaktoren

Genetische Anfälligkeit

Bezüglich der Ätiologie des Urothelkarzinoms der Harnblase existiert eine genetische Komponente. Das Risiko ist doppelt so hoch, wenn ein Verwandter 1. Grades betroffen ist, wobei insgesamt schätzungsweise 31 % der Fälle eine erbliche Komponente der Erkrankung zeigen (Lichtenstein et al 2000; Murta -Nascimento et al. 2007).
Zahlreiche vererbte Loci für eine genetische Prädisposition sind bisher identifiziert worden, sowohl in sog. Candidate-gene-Studien und neuerdings auch in genome-wide association studies (GWAS) (Garcia-Closas et al. 2013). Es handelt sich dabei um Polymorphismen, die in der Bevölkerung weit verbreitet, aber wenig penetrant sind. Obwohl die relativen Risiken gering sind, werden vermutlicherweise Variationen in der Anfälligkeit von Individuen gegenüber identischen Risikofaktoren auf diese Weise erklärt. Diese genetischen Varianten haben unterschiedliche Prävalenzen in den verschiedenen ethnischen Gruppen, die Unterschiede in der Inzidenz des Urothelkarzinoms der Harnblase erklären.
Interessanterweise sind 3 der identifizierten Loci innerhalb von Genen, die in den Metabolismus von Karzinogenen involviert sind. Es ist bekannt, dass Karzinogene normalerweise im Körper strukturelle Veränderungen benötigen, um biologische Schäden zu induzieren. Dementsprechend kann eine Störung der Balance zwischen den verschiedenen Typen von Enzymen im Metabolismus eine Akkumulation eines bestimmten Karzinogens zur Folge haben. Ein Beispiel hierfür sind Mutationen der Gene N-Acetyltransferase 2 (NAT-2) und Glutathion-S-Transferase Mu 1 (GSTM1), die hohe Konzentrationen von aromatischen Aminen (enthalten im Tabak) im Urogenitaltrakt entwickeln. Raucher mit dem slow NAT-2 Genotyp haben ein erhöhtes Risiko (OR 1,4; 95 % CI: 1,2–1,7), sowie diejenigen mit null GTSM1 Genotyp (OR 1,9; 95 % CI: 1,4–2,7; Garcia-Closas et al. 2005). Zusätzlich identifizierte eine aktuelle Studie einen weiteren Lokus in einem anderen Karzinogen-Metabolismus-Gen (UGT1A Chromosom 2q37.1). Weiteres „fine-mapping“ ergab das Vorliegen eines funktionellen SNP im Gen UGT 1A6 (OR 0,55; 95%CI: 0,44–0,69), das eine Rolle bei der Entgiftung des Urogenitaltrakts spielt und somit wahrscheinlich eine schützende Rolle bei der Entfernung von Karzinogenen aus dem Urothel übernimmt (Tang et al. 2012).
Eine weitere aktuelle Studie berichtete über verschiedene Anfälligkeits-Loci in der Region 18q12.3 des Gens SLC14A (OR 1.16; 95 % CI: 1,10–1,22). Dieses Gen kodiert für einen Harnstoff-Transporter der Niere, der wichtig für die Bestimmung des osmotischen Drucks und damit des Volumens und der Konzentration des Urins ist. Dementsprechend spielt es auch eine Rolle im Ausmaß der Exposition des Urothels gegenüber den unterschiedlichen weiteren Karzinogenen (Garcia-Closas et al. 2011).
Die restlichen Anfälligkeits-Loci, von GWAS identifiziert und validiert, sind folgende (chromosomale Regionen mit benachbarten Genen in Klammern): 3q28 (TP63); 4p16.3 (TMEM129, TACC3-FGFR3) 8q24.21 (MYC) 8q24.3 (PSCA), 5p15.33 (CLPTM1L), 22q13.1 (CBX6, APOBEC3A), 19q12 (CCNE1), 3q26.2 (TERC, ACTRT3, MYNN, LRRC34) und 11p15.5 (LSP1). Zusätzliche weitere Studien sind jedoch notwendig, um die Grundlagen ihres Beitrags zur Karzinogenese des Urothelkarzinoms der Harnblase zu verstehen (Figueroa et al. 2013).
Die genannten Polymorphismen erhöhen das Risiko zu erkranken nur relativ gering (mit Ausnahme von slow NAT-2 und null GSTM1 Genotype mit einer Odds Ratio von 1,4 bzw. 1,9). Die Erforschung von Interaktionen zwischen genetischen und Umweltfaktoren ist eine vielversprechende Strategie, um die Aussagekraft dieser genetischen Varianten zu verbessern. In einer aktuellen Studie wurden Interaktionen zwischen Tabakrauchen und 12 Urothelkarzinom-Anfälligkeits-Loci (einzeln und kombiniert) evaluiert. Das genetische Risiko wurde anhand eines Risiko-Scores berechnet. Das 30-jährige kumulative, absolute Erkrankungsrisiko bei 50-jährigen Männern war unterschiedlich je nach der Intensität des Tabakrauchens: 1,3 % bei Nichtrauchern, 3,0 % bei ehemaligen Rauchern und 6,2 % für aktive Raucher. Nach der Einberechnung des genetischen Risiko-Scores ergab sich ein kumulatives Risiko von 9,9 % bei aktiven Rauchern (nur 2,9 % bei Nichtrauchern) nach 30 Jahren bei Männern. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass in dieser Gruppe 8.200 Fälle von Urothelkarzinomen der Harnblase verhindert werden könnten, wenn 100.000 Männer das Tabakrauchen aufgeben würden (Garcia-Closas et al. 2013). Diese Ergebnisse bestätigen das Vorliegen von Interaktionen zwischen verschiedenen Variablen, die ein Ansporn für Studien mit einer Einbeziehung weiterer Bevölkerungsgruppen zusammen mit anderen Risikofaktoren ist. Die Identifizierung neuer Risikogruppen anhand gleichartiger Stratifzierungsmethoden wird sicherlich die Präventions- und Frühentdeckungsstrategien erweitern und optimieren.

Tabakrauchen

Das Tabakrauchen ist der wichtigste Risikofaktor für ein Urothelkarzinom der Harnblase und ist verantwortlich für etwa 50 % der Fälle. Eine kürzlich publizierte epidemiologische Studie ergab ein 4-fach erhöhtes Risiko (HR von 4,06 (95 % CI 3,66–4,50)) für aktive Tabakraucher und 2,22 (95 % CI 2,03–2,44) für ehemalige Tabakraucher für den Zeitraum 1995–2006 in den USA), wobei keine signifikanten Unterschiede zwischen Männern und Frauen feststellbar waren (Freedman et al. 2011). Dies kann dadurch erklärt werden, dass die Prävalenz des Tabakrauchens bei Frauen seit den 70er-Jahren höher ist und zusätzlich ein Rückgang bei Männern im gleichen Zeitraum zu verzeichnen war. Diese langsame Entwicklung spiegelt auch die lange Latenzzeit der Erkrankung nach Kontakt mit Risikofaktoren, in der Regel 20–40 Jahre, wider.
Tabak enthält mehr als 60 krebserregende Substanzen, darunter aromatische Amine (β-Naphthylamin und 4-Aminobiphenyl) und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe. Diese Karzinogene werden durch die Nieren ausgeschieden und kommen dabei in Kontakt mit dem Urothel. Es entsteht ein DNA-Schaden mit Adduktbildung zusätzlich zu einem indirekten Schaden durch die Induktion von reaktiven Sauerstoffspezies (Stern et al. 2009). Das Risiko der Entwicklung eines Urothelkarzinoms der Harnblase erhöht sich mit zunehmender Dauer des Konsums, aber nicht unbedingt mit einer größeren Intensität. Eine geringe Intensität über einen längeren Zeitraum erscheint potenziell schädlicher (Baris et al. 2009). Derweil spielt auch die Art von Tabak eine Rolle, wobei schwarzer Tabak, typisch für Südeuropa, ein erhöhtes Risiko verglichen mit blondem Tabak zeigt. Es gibt schließlich keine schlüssigen Studien über die Rolle des passiven Rauchens als Risikofaktor für ein Urothelkarzinom der Harnblase (Van Hemelrijck et al 2009; Baris et al 2009).
Wichtig
Die Prävalenz des Tabakrauchens in den Industrieländern hat sich in den vergangenen 30 Jahren verringert, während in Entwicklungsländern das Gegenteil zu beobachten war.
Die Folgen dieses erhöhten Konsums bei einer Bevölkerung mit niedrigem Bildungstand, die zudem empfänglicher für die massiv vorhandene Tabakrauchwerbung ist, ist noch ungewiss.
Allerdings ist in den letzten Jahren das Risiko an einem Urothelkarzinom der Harnblase zu erkranken bei Tabakrauchern gestiegen. Das wird teilweise auf Veränderungen der Zusammensetzung von Zigaretten zurückgeführt. Zum einen hat die Verringerung der Anteile von Nikotin und Teer die Entstehung der Light-Zigaretten begünstigt, die mit einer erhöhten Inhalation verbunden sind. Als Hauptgrund für dieses erhöhte Risiko wird dennoch der deutliche Anstieg der Konzentration von Karzinogenen in den Zigaretten, wie z. B. β-Naphthylamin und Nytrosamin, gesehen (Baris et al 2009; Freedman et al. 2011).
Praxistipp
In den ersten 5 Jahren nach dem Verzicht auf das Tabakrauchen, nimmt das Risiko an einem Urothelkarzinom der Harnblase zu erkranken, um bis zu 40 % ab. Allerdings besteht im Unterschied zum Bronchialkarzinom eine erhöhte Gefahr, auch noch nach einer Latenz von 20–30 Jahren zu erkranken, was die Existenz eines irreversiblen krebserregenden Effektes vermuten lässt.
Alle erwähnten Eigenschaften von Tabak unterstreichen die entscheidende Rolle von öffentlichkeitswirksamen Anti-Tabak-Strategien bei der Verringerung der Inzidenz des Urothelkarzinoms. Dabei sollten Urologen eine Schlüsselrolle einnehmen vor dem Hintergrund, dass nur ein geringes Bewusstsein über den Zusammenhang von Tabakrauchen und Urothelkarzinom der Harnblase in der allgemeinen Bevölkerung besteht (36 % vs. 98 % für Lungenkrebs, Nieder et al. 2006).

Exposition am Arbeitsplatz

Bei etwa 20 % der Patienten mit einem Urothelkarzinom der Harnblase ist eine Exposition gegenüber Karzinogenen am Arbeitsplatz als Hauptursache erkennbar. Wie bei anderen Umweltrisikofaktoren existiert auch hier eine lange Latenzzeit bis zum Auftreten der Erkrankung (30–50 Jahre). Die wichtigsten Karzinogene sind, wie beim Rauchen, aromatische Amine (Benzidin, β-Naphthylamin und 4-Aminobiphenyl) sowie polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe. Bei zahlreichen Berufsbildern seit Ende des 19. Jahrhunderts spielte die Exposition gegenüber verschiedener Karzinogene eine Rolle. Ein hohes Risiko besteht historisch im Bergbau sowie in der Textil-, Glas-, Plastik- und Lederindustrie. Die zunehmende Umsetzung von Sicherheitsmaßnahmen am Arbeitsplatz hat in den letzten Jahrzehnten allerdings zu einer Verringerung der Risiken geführt. Zu den Berufen, die aktuell ein erhöhtes Risiko nach einer 10-jähriger Exposition zeigen, gehören unter anderem Werktätige an Druckmaschinen (OR 3.1, 95 % CI 1,1-9,5), Arbeiter in Elektrik- oder Energiebetrieben (OR 3.9, 95 % CI 1,5–10,4), Friseure (RR1.70, 95 % CI 1,01-2,88) und Maler (RR1.28, 95 % CI 1,15-1,43). Interessenterweise sind Berufe im ländlichen Umfeld, wie z. B. Landwirte und Bauern, mit einem reduzierten Entstehungsrisiko von Urothelkarzinom der Harnblase assoziiert (OR 0.8; 95 % CI 0.6–1.0; Samanic et al. 2008; Guha et al. 2010; Harling et al. 2010).

Umweltbelastung

Die Exposition gegenüber Arsen im Trinkwasser ist ein etablierter Risikofaktor für die Entstehung eines Urothelkarzinoms der Harnblase. Zahlreiche epidemiologische Studien haben über diesen Zusammenhang in verschiedenen Regionen der Welt berichtet, vor allem in Asien (Taiwan und Bangladesch) und Lateinamerika (Chile und Argentinien; Fernandez et al. 2012). Die lange Latenzzeit (30–50 Jahre) hat zur Folge, dass trotz der Beseitigung von Arsen im Trinkwasser immer noch eine hohe Inzidenz und Mortalität in den betroffenen Gebieten bestehen und es dementsprechend weiterhin einen hohen Bedarf an Gesundheitsleistungen gibt. Der kanzerogene Mechanismus von Arsen ist noch unbekannt.

Geschlechtsspezifische Aspekte

Das Urothelkarzinom der Harnblase tritt bei Männern bis zu 4-mal häufiger auf als bei Frauen. Als Erklärung dafür wird sowohl die historisch geringere Prävalenz des Tabakrauchens bei Frauen als auch die reduzierte berufsbedingte Exposition gegenüber Karzinogenen angegeben. Diese Phänomene haben sich allerdings in den letzten Jahren u. a. aufgrund der zunehmenden Inzidenz von Tabakrauchen bei Frauen verändert, ohne eine Auswirkung auf das erwähnte Verhältnis trotz der langen Latenzzeit zu zeigen. Dies wiederum deutet auf die Existenz anderer, bis jetzt unbekannter geschlechtsspezifischer Faktoren hin.

Ernährungsgewohnheiten

Eine hohe Flüssigkeitsaufnahme wird gelegentlich als Schutzmaßnahme gegen die Entstehung eines Urothelkarzinoms der Harnblase propagiert. Vermutet wird, dass durch die so entstehende Verdünnung des Urins und einer erhöhten Miktionsfrequenz, die Exposition des Urothels gegenüber Karzinogenen reduziert wird. Wissenschaftliche Studien haben allerdings keine einheitlichen Ergebnisse diesbezüglich gezeigt. Eine aktuelle prospektive epidemiologische Studie bei über 230.000 Individuen in Europa zeigte keine Auswirkung solcher Maßnahmen auf das Harnblasenkarzinomrisiko (Ros et al. 2011).
Auch für Alkohol, Kaffee und andere Getränke konnte kein direkter, signifikanter Zusammenhang mit dem Auftreten eines Urothelkarzinom der Harnblase nachgewiesen werden. Hinsichtlich der Ernährungsfaktoren sind die Ergebnisse gleichermaßen inkonsistent. Zwar soll ein höherer Konsum von Obst oder Gemüse mit einem reduzierten Risiko assoziiert sein, jedoch konnten verschiedene Studien den Einfluss von Störfaktoren, wie z. B. Rauchen und Umwelteinflüsse nicht angemessen beurteilen. Schließlich hat die Anwendung von Mineral- oder Vitaminpräparaten bisher keinen Vorteil für eine Prävention gezeigt und wird in Leitlinien deshalb nicht empfohlen (Marik und Flemmer 2012).

Komorbidität

Eine chronische Entzündung des Urothels nach einem chronischen Harnverhalt, Blasensteinen, rezidivierenden Harnwegsinfekten oder einer langfristigen Dauerkatheterversorgung sind mit einem erhöhten Risiko eines Urothelkarzinoms der Harnblase assoziiert. Der Entstehungsmechanismus ist unbekannt, aber es ist wahrscheinlich, dass eine erhöhte Exposition des Urothels gegenüber verschiedenen Karzinogenen eine wichtige Rolle dabei spielt. Möglicherweise spielt ein Erzeugen von Karzinogenen unter diesen Umständen, wie in Tiermodellen angedeutet (Abol-Enein 2008), ein Rolle.
Die in Nordafrika endemische Bilharziose tritt nach Infektion mit Schistosoma hematobium als chronische Zystitis in Erscheinung. Sie prädisponiert für eine aggressive Form des Plattenepithelkarzinoms der Harnblase. Die Infektion mit dem Parasiten erfolgt in den betroffenen Gebieten durch den Konsum von kontaminiertem Trinkwasser.
Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab eine signifikante Assoziation von Diabetes mellitus mit einem Urothelkarzinom der Harnblase, vor allem bei Patienten mit einen langjährigen Verlauf (OR 3.6, 95 % CI 1,1–11,2) und bei Patienten unter oralen Antidiabetika (OR 3.3, 95 % CI 1.5–7.1; MacKenzie et al. 2011), insbesondere Pioglitazon (He et al. 2013).
Die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung im Rahmen einer Strahlentherapie stellt ebenfalls einen Risikofaktor für ein Urothelkarzinom der Harnblase dar. Beispielsweise ist das Risiko für ein späteres Karzinom dieser Art bei Patienten, die wegen eines Prostatakarzinoms bestrahlt werden, erhöht (HR 1,70, 95 % CI 1,57–1,86) verglichen mit denen, die mit einer radikalen Prostatektomie behandelt wurden (Abern et al. 2013). In ähnlicher Weise ließ sich ein klarer Zusammenhang zwischen einer Umweltbelastung durch ionisierende Strahlung in bestimmten geographischen Gebieten mit einer erhöhten Inzidenz von Urothelkarzinomen der Harnblase feststellen. Die wichtigsten Informationsquellen hierzu waren Studien über die Folgen der Atombombenabwürfe in Japan im Jahr 1945 sowie die Nuklearkatastrophe von Tschernobyl in der ehemaligen Sowjetunion im Jahr 1986. Nachweisbar stieg die Inzidenz von Urothelkarzinomen der Harnblase von 26,1/100.000 im Jahr 1986 auf 43,3/100.000 im Jahr 2001 (Hall 2008). Im Gegensatz zu anderen Umweltfaktoren scheint das Urothelkarzinom der Harnblase nach Bestrahlung nicht altersabhängig zu sein. Die Latenz beträgt jedoch in ähnlicher Weise mehrere Jahre (15–30).
Eine Chemotherapie kann durch ihre zytotoxischen Eigenschaften potenziell das Urothel schädigen. Cyclophosphamid, ein Alkylierungsmittel, das hauptsächlich für die Behandlung von hämatologischen Neoplasien verwendet wird, ist mit der Entstehung von Urothelkarzinomen der Harnblase assoziiert, wobei dieser Effekt dosisabhängig ist. Die gleichzeitige Verwendung von Mesna (2-Mercaptoethansulfonat-Natrium) dämpft offenbar die krebserregende Wirkung dieser Substanz und ist eine Möglichkeit, das Erkrankungsrisiko zu reduzieren.

Zusammenfassung

  • Urothelkarzinom der Harnblase: altersabhängige Krebsart mit Höhepunkt im 7. Lebensjahrzehnt.
  • Inzidenz: weltweit unterschiedlich, höchste Raten in Industrienationen. In den letzten beiden Jahrzehnten leichter Abwärtstrend als Folge der reduzierten Exposition gegenüber den Hauptrisikofaktoren (Rückgang der Prävalenz des Tabakrauchens, Entfernung von Karzinogenen am Arbeitsplatz).
  • Therapie: verursacht enorme Kosten für das Gesundheitswesen wegen der Notwendigkeit einer lebenslangen Überwachung und möglicherweise notwendiger Nachbehandlungen.
  • Urothelkarzinom der Harnblase ist typisches Beispiel für Konzept einer mehrstufigen, sog. Multi-step-Karzinogenese, d. h. zahlreiche Veränderungen der DNA sind notwendig für die Tumorentstehung. Zusammenspiel von genetischer Prädisposition und verschiedenen Umwelteinflüsse entscheidend. Vorliegen von Interaktionen der genetischen und externen Faktoren erlaubt Entwicklung und Erweiterung von Präventions- und Frühentdeckungsstrategien.
  • Tabakrauchen: wichtigste Risikofaktor, insbesondere bei gleichzeitig bestehenden Alterationen verantwortlicher Gene des Karzinogen-Metabolismus (GSTM1 oder NAT2).
  • Gemüse- und obstreiche Diät schützt möglicherweise vor der Entstehung eines Urothelkarzinoms, bisher keine solide Grundlage für Empfehlung entsprechender Ernährung.
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