Kardiopulmonale Reanimation bei Kindern und Jugendlichen

Bei Bewusstlosen kommt es zur Verlegung des Hypopharynx durch Zurückfallen des Unterkiefers und der Zunge. Korrekte Lagerung des Kopfes: leichte Überstreckung hilft bei allen Lebensaltern, die Atemwege offen zu halten. Dann Anheben des Unterkiefers durch Kiefergriff nach Esmarch. Oropharyngeale (z. B. Guedel-Tubus) oder nasopharyngeale Schienungen können einfach eingeführt werden und helfen zusätzlich die Atemwege zu schienen. Richtige Größe: Abstand vom Mundwinkel des Kindes bis zum Ohrläppchen; eine unpassende Größe kann zur zusätzlichen Obstruktion führen.

Erbrochenes oder Fremdkörper aus dem Mund entfernen.

Absaugen von Mund und Rachen (diverse Absaugkathetergrößen bereitstellen; Sog ca. 200–600 mbar).

Bis 1 Jahr: Mund-zu-Mund und -Nase. Bei größeren Kindern: Mund-zu-Nase-Beatmung. Darauf achten, dass sich der Thorax ausreichend hebt (eher kommt zu wenig an als zu viel); daher Kopf nach hinten reklinieren und Kiefer halten. Mundbeatmung liefert lediglich ein FiO₂ von 0,16–0,18, daher möglichst bald Beutel-Masken-Beatmung mit 100 % O₂ (selbstaufblähender Beutel mit Nichtrückatmungsventil und O₂-Reservoir). Maske je nach Alter des Kindes Größe 0–4, auf Dichtigkeit achten (wichtig!). EC-Griff anwenden. Maske nicht auf die Augen drücken. Eine Alternative zur Maske ist die Larynxmaske, bedingt aber entsprechende Schulung. Unter Reanimation 100 % O₂ applizieren, bis Kreislauf zurückkommt und transkutane O₂-Sättigung über 94 % steigt, dann FiO₂ reduzieren. Überprüfen, dass Schläuche wirklich angeschlossen sind, der Beutel richtig zusammengesetzt ist und funktioniert. Vergewissern, dass wirklich 100 % O₂ eingestellt ist und maximaler Gasfluss eingestellt ist.

Größe des Beutels: bis 1 Jahr möglichst Beutel für Säuglinge verwenden (Volumen 500 ml). Bei Verwendung des Erwachsenenbeutels (Volumen 1600 ml) nur so viel Druck geben, dass sich der Thorax ausreichend hebt.

Meist ist eine gewisse Magenfüllung mit Luft unvermeidbar. Auf Erbrechen und Magenüberblähung vorbereitet sein, altersentsprechende großlumige Absaugkatheter bereithalten. Evtl. Abdichten des Ösophagus durch Druck auf Ringknorpel (Sellik-Handgriff).

Bei Herzmassage und Beutelbeatmung über Maske ist effektive Inspiration nur während der Massagepause möglich (!).

Häufiges Problem: Maskenhaltung und Entweichen von Luft zwischen Maske und Wange. Masken mit luftgepolstertem Wulst lassen sich bei Säuglingen und Kleinkindern meist einfacher dicht halten. Im Zweifelsfall Maske mit beiden Händen dicht halten (doppelter EC-Griff), 2. Helfer bedient Beutel.

Falls bei suffizienter Beatmung keine rasche Erholung (Anstieg der Herzfrequenz, Beseitigung der Zyanose) oder wenn Herzmassage erforderlich. Manuelle Ventilation über den Trachealtubus.

Nach jeder Intubation sowohl über den Lungen als auch über dem Epigastrium auskultieren (richtige Tubuslage?). Lagekontrolle durch Laryngoskopie, Kapnometrie und Kapnografie. Guedel-Tubus einlegen und Endotrachealtubus gut fixieren. Wenn möglich, Überwachung mit Pulsoxymetrie und endtidalem CO₂; letzteres Signal fehlt bei Fehlintubation oder bei fehlendem pulmonalen Blutfluss.

Legen einer Magensonde und Entleerung des Magens.

Beim intubierten Kind simultan Herzmassage und Beatmung mit 10 Beatmungen pro Minute.

Tubusfehllage (z. B. unbeabsichtigtes Vorschieben in rechten Hauptbronchus) ausschließen, intratracheales Absaugen bei Sekretproblemen, eventuellen Pneumothorax und Herzbeuteltamponade parallel zur Reanimation beheben.

Cave! Bei erfolgreicher Reanimation kommt es in der Hektik oft zu prolongierter Hyperventilation mit kontraproduktiver respiratorischer Alkalose (Vasokonstriktion der zerebralen Gefäße mit sekundärer Hypoxie). Daher im Verlauf, sofern möglich, alle 10–15 min Blutgase.

Falls unter suffizienter Beatmung keine direkten oder indirekten Kreislaufzeichen, sofortiger Beginn mit externer Herzmassage mit ungefähr 100–120 Kompressionen pro Minute und im Verhältnis 15 Kompressionen :2 Beatmungen.

Druckpunkt etwas unterhalb der Sternummitte (etwas distal einer Linie durch beide Brustwarzen). Bei kleinen Säuglingen Umgreifen des Thorax mit beiden Daumen auf dem Sternum, bei älteren Patienten klassischer Handgriff mit flacher Hand auf dem Sternum.

Keine ruckartigen, sondern stete, gleichmäßige Kompressionen, die über etwa 50 % des Zyklus einnehmen sollten, Kompressionstiefe 1/3 Thoraxtiefe.

Kontrolle der Effektivität der Herzmassage anhand der Hautfarbe, Pulspalpation, enger werdenden Pupillen, einsetzender Atmung, Verbesserung der Bewusstseinslage, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie und Kapnografie.

Alternative: Automatische Reanimationsgeräte mit zirkulärer Kompression des Thorax. Etwas bessere Resultate als mit manueller Kompression.

Verhältnis Herzmassage zu Atmung bei Neugeborenen 3:1, und bei Kindern 15:2.

Die sekundäre offene Herzmassage nach bereits 30-minütiger geschlossener Reanimation bietet quoad vitam keine Vorteile. Die primäre offene Herzmassage ist die effektivste Form.

Praktikabel nach penetrierendem Thoraxtrauma mit sofortigem Interventionsbedarf (Herz- oder Aortenverletzung) und unmittelbar nach kardiochirurgischem Eingriff (Rethorakotomie) bzw. bei offenem, nur mit Epikard gedecktem Thorax. Vorteil: bessere myokardiale und zerebrale Perfusion. Sofortige Entlastung eventueller Tamponade.

Offene Herzmassage muss mechanisch vorsichtiger durchgeführt werden (Cave! Strukturelle Schäden an Herz und Koronarien).

Ein weiteres, invasives Verfahren bei Kreislaufstillstand im Spital ist die zeitnahe Einlage einer Herz-Lungen-Maschine unter laufender Reanimation; sog. eCPR.

Indikation: im Kindesalter nur bei im EKG gesicherten Kammerflimmern oder pulslosen Tachyarrhythmien. Vorbehandlung mit guter Oxygenierung, Adrenalin und evtl. Natriumbikarbonat. Eine Alternative für den Laien ist die automatisierte externe Defibrillation (AED) ab 1-jährig, im Kindermodus falls vorhanden.

Dosierung:

Technik: Elektroden geeigneter Größe (bei Säuglingen und Kleinkindern 4,5 cm, ab Schulalter 8 cm). Mit Elektrodengel bestreichen, Energie einstellen, Defibrillator aufladen, Elektroden über Herzbasis (rechts parasternal unter der Klavikula) und über der Herzspitze (links unterhalb und seitlich der Mamille) fest andrücken. Kontakt aller Hilfspersonen mit dem Patienten unterbrechen. Auslösen der Defibrillation, gegebenenfalls Fortsetzung der Reanimation. Bei beatmeten Patienten in Exspiration defibrillieren.

Cave! Wenn kein Kammerflimmern oder -flattern vorliegt, immer synchronisiert defibrillieren.

10 μg/kg KG/Dosis i. v.

Die Adrenalinwirkung ist bei schwerer Azidose abgeschwächt. Adrenalin fällt mit Natriumbikarbonat aus, daher mit NaCl 0,9 % zwischenspülen.

Applikation, Dosis und Zeitpunkt: 10 μg/kg KG. Wirkdauer wenige Minuten. Daher Dosis alle 3–5 min wiederholen. Protrahierte Reanimation: bei längerer Reanimation Adrenalindauerinfusion. Dosisbereich für schwere Hypotension 0,1–2,0 μg/kg KG/min. Beginn bei Reanimation mit 1 μg/kg KG/min.

Praktisch jeder Kreislaufstillstand führt zu Gefäßtonusverlust mit Vasodilatation, daher in der Regel, sobald ein i. v.- oder intraossärer Zugang liegt, Bolus 20 ml/kg KG isotonischer Kristalloide (z. B. NaCl 0,9 %) oder auch Humanalbumin 5 % verabreichen.

Niemals Glukosemischlösungen als Volumengabe. In der Reanimationsphase ist die Beurteilung der Volumeneffektivität sehr schwierig und das Risiko der Unter-, aber auch der Überdosierung hoch. Der frühzeitige Einsatz der Echokardiografie ist unabdingbar geworden.

Erythrozytenkonzentrat: Bei HK <20–25 % notfallmäßige Erythrozytensubstitution (ungetestet 0 Rh-negativ) 20 ml/kg KG, um Sauerstofftransportkapazität zu erhöhen.

Bei hämorrhagischem Schock, charakterisiert durch akute Fibrinolyse, nebst Erythrozytenkonzentraten, Frischplasma und Thrombozytenkonzentrate im Verhältnis 1:1:1, auch Tranexamsäure (10 mg/kg KG) oder gar Fibrinprodukte applizieren.

Natriumbikarbonat wird zum Ausgleich der metabolischen Azidose nach protrahiertem Herz-Kreislauf-Stillstand angewendet.

Indikation: erst nach effektiver Ventilation und Perfusion (spontane Herz-Kreislauf-Funktion, suffiziente Herzmassage), da sonst Hyperkapnie und Verstärkung der intrazellulären Azidose. Suffiziente Beatmung und Kreislaufunterstützung ist die beste Azidosekorrektur.

Dosierung: Zufuhr intravenös oder intraossär. „Blinde“ Initialdosierung 1 mmol/kg KG in einer Verdünnung mit Aqua pro injectione 1:1.

Indikationen: Hypokalzämie, Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie, Intoxikation mit Ca-Antagonisten, ionisiertem Ca <1,0 mmol/l, massive Blutproduktetransfusion. Als Ultima Ratio bei elektromechanischer Entkopplung (elektrische Herzaktion ohne effektive Zirkulation).

Dosierung: Zufuhr langsam intravenös oder intraossär (Cave! Bradykardie). Einzeldosis: Ca-Glukonat 10 % 0,2–0,5 ml/kg KG (20–30 mg/kg KG), Wiederholung je nach ionisiertem Ca.

Indikation: bei ventrikulären Tachyarrhythmien und Kammerflimmern (z. B. bei Kindern im HKS nach Kardiotomie, bei schwerem septischem Schock mit kardialer Mitbeteiligung oder bei fulminanter Myokarditis).

Zufuhr intravenös, intraossär. Initialdosis 5 mg/kg KG.