Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Für die Medikamente, die bei chronisch neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, gibt es keine sicheren Wirksamkeitsnachweise beim CRPS. Ein minimaler Effekt auf die Allodynie liegt für Gabapentin vor, trizyklische Antidepressiva sollten bei Schlafstörungen eingesetzt werden. Analgetika nach der WHO-Stufenleiter können vor allem in akuten Phasen, wenn notwendig, versucht werden. Vor allem bei den Opioiden muss aber eine deutliche Wirksamkeit (Schmerzreduktion > 50 %) mit mittleren Dosen (z. B. max. 2 × 60 mg MST) nachgewiesen sein, sonst behandelt man einen Opioid-insensitiven Schmerz, was auf Dauer zu Gewöhnung, Dosissteigerung und Schmerzverstärkung führt. Diese Schmerzart ist aufgrund der verminderten zentralen Opioidrezeptorenverfügbarkeit gerade bei CRPS nicht selten (Klega et al. 2010).

Für CRPS belegt ist eine Schmerzreduktion teilweise für bis zu 3 Monate nach intravenöser Gabe von Ketamin (kontinuierlich über vier Tage; Maximum 30 mg/h bei einem 70 kg Patienten). Für das exakte Protokoll sollte die Originalpublikation zu Rate gezogen werden (Sigtermans et al. 2009). Kritisch ist anzumerken, dass hierbei vor allem bei wiederholter Therapie, auch gravierende Nebenwirkungen auftreten können, und die Studien eigentlich nicht sicher verblindet gewesen sein können (Ketamin vs. NaCl).

Nach Versagen nicht-invasiver Therapien stellt die Spinal Cord Stimulation (SCS) für das CRPS der unteren Extremität eine Therapiealternative dar. Wir möchten zur Indikationsstellung und den Gefahren explizit auf die S3-Leitlinie „Epidurale Rückenmarkstimulation“ (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-002.html) verweisen. Bei SCS für die obere Extremität ergeben sich oft Komplikationen wie Elektrodendislokation. Genauso erfolgversprechend ist wahrscheinlich die Stimulation von Spinalganglien (DRG-Stimulation). Es gibt eine offene, aber gut kontrollierte Studie, in der Patienten mit Schmerzen im Rahmen von CRPS I oder II der unteren Extremität entweder mit DRG-Stimulation oder mit SCS behandelt werden (Deer et al. 2016). Implantiert wurde erst, wenn eine Teststimulation positiv verlief. Die DRG-Stimulation war der SCS sogar überlegen. Wie bei allen invasiven Therapieverfahren ist aber auch hier die Expertise des Operateurs entscheidend und relevante psychische Komorbiditäten müssen ausgeschlossen sein.

Glukokortikoide reduzieren die posttraumatische Entzündung. Wir haben die besten Erfahrungen mit einer zunächst relativ hoch dosierten oralen Glukokortikoidgabe (100 mg Prednisolon pro Tag) gesammelt, mit einer Reduktion der Dosis alle vier Tage um jeweils 25 mg. Steroide machen nur in den ersten 6–9 (max. 12) Monaten wirklich Sinn. Bisphosphonate sind die am besten untersuchte Stoffgruppe bei CRPS. Es gibt positive Studien für fast alle auf dem Markt befindlichen Bisphosphonate. Sie hemmen nicht nur die Aktivität von Osteoklasten, sondern inhibieren auch die posttraumatische Entzündung im Tiermodell (Wang et al. 2016). Alendronat wird entweder oral in der hohen Dosis von 40 mg/Tag über 8 Wochen verabreicht oder i.v. 7,5 mg an 3 aufeinanderfolgenden Tagen. Clodronat wird in der Dosis 300 mg an 10 aufeinanderfolgenden Tagen i.v. gegeben, Pamidronat einmalig in der Dosis 60 mg und Neridronat viermalig je 100 mg jeden dritten Tag. Ob Bisphosphonate vorwiegend bei akutem oder auch bei chronischem CRPS sinnvoll sind, ist unklar. Pathophysiologisch machen sie bei akutem CRPS mehr Sinn. Vor allem in den Niederlanden ist die Applikation von Dimethyl-Sulfoxid (DMSO) 50 % in einer fettigen Basiscreme 3-mal täglich auf die betroffene Extremität Standard. DMSO reduziert freie Radikale, die bei Entzündung oder Ischämie gebildet werden. Die Studienlage ist allerdings unklar. DMSO könnte sich dennoch bei Patienten mit einem „warmen CRPS“ positiv auswirken.

Durch physikalische und ergotherapeutische Therapiemaßnahmen wird erreicht, dass pathologische Bewegungsmuster und Bewegungseinschränkungen reduziert werden und ein physiologischer Gebrauch ermöglicht wird. Die Patienten sollten außerdem ausdrücklich dazu ermutigt werden, die betroffene Extremität einzusetzen, auch wenn dies mit einer vorübergehenden Schmerzzunahme und Verstärkung der Symptome einhergeht (van de Meent et al. 2011). Die immer noch weit verbreitete Auffassung, dass CRPS-Patienten eine Auslösung von Schmerzen durch Bewegung generell vermeiden sollen, um eine Verschlechterung zu verhindern, gilt nicht. Wird in der entzündlichen Phase des CRPS, in der eine Proliferation fast aller Zellen nachweisbar ist, die Extremität nicht bewegt, kommt es rasch zu Kontrakturen. Im Gegensatz dazu müssen aber schmerzhafte Interventionen von außen, z. B. passive Bewegungen durch Therapeuten oder wenig einfühlsame Ärzte gegen den Willen der Patienten, wegen der damit verbundenen Traumatisierungen vermieden werden. Die Spiegeltherapie beruht darauf, dass das Spiegelbild der gesunden Extremität anstelle der kranken Extremität als körpereigen angenommen und dadurch die Bewegung verbessert wird. Die Spiegeltherapie wirkt am besten bei akutem CRPS und bei CRPS nach Schlaganfall (Cacchio et al. 2009), sie ist bei CRPS-erfahrenen Physiotherapeuten in der Zwischenzeit Standard. Die Weiterentwicklung der Spiegeltherapie ist das „graded motor imagery“. Dieses beinhaltet zunächst das Erkennen rechter und linker Extremitäten an einem Monitor; in einem zweiten Schritt erfolgt das Imaginieren von Bewegungen der erkrankten Extremität und schließlich die Durchführung der Spiegeltherapie. Die Wirksamkeit ist in kontrollierten monozentrischen Studien sehr gut, das Ergebnis konnte aber in einer offenen multizentrischen Studie nicht reproduziert werden (Johnson et al. 2012). Bei der „Pain Exposure Physical Therapie“ wird die Physiotherapie (auch passive Verfahren) mit Zustimmung der Patienten unter Ignorieren von Schmerzen durchgeführt. Schmerzen werden im Weiteren auch nicht mehr thematisiert. Diese Herangehensweise führte in einer offenen Studie bei 90 % der Patienten zur Verbesserung der Funktion und bei 75 % zur Verbesserung der Schmerzen nach 3 Monaten. Leider konnte diese Wirkung in einer RCT nicht vollständig bestätigt werden, die Drop Outs sind natürlich hoch (Barnhoorn et al. 2015).

Insbesondere bei Vorhandensein psychischer Begleitfaktoren bzw. auch bei fehlender Besserung unter einer somatisch orientierten Therapie stellen psychotherapeutische Verfahren einen wichtigen Teil einer multimodalen Therapie dar. In Abhängigkeit von der individuellen Situation können Krisenintervention, Entspannungs- und Imaginationsverfahren, Techniken zur Selbstwahrnehmung (u. a. Biofeedback-Verfahren, Verhaltensanalysen) eingesetzt werden. Beim Verfahren des „Graded Exposure“ (GEXP) werden zunächst angstauslösende Situationen (z. B. Schmerzauslösung bei bestimmter Bewegung, Situation, schmerzbezogene Angst) ihrer Hierarchie entsprechend durch einen Psychologen identifiziert und therapiert, und der Patient wird gleichzeitig Schritt für Schritt exponiert (Physiotherapeut). In einer großen Fallserie bei chronischem CRPS (n = 106) und einer kürzlich publizierten RCT konnte die Wirksamkeit des Verfahrens verglichen zu konventioneller rehabilitativer Therapie eindrucksvoll bestätigt werden (den Hollander et al. 2016). Das GEXP reduziert nicht nur Schmerz, es verbessert auch Funktion und Behinderung.

In einer aktuellen Cochrane-Analyse konnte die Wirksamkeit der Sympathikusblockaden nicht belegt werden (O’Connell et al. 2016). Allerdings ist die Datenlage aufgrund fehlender, wissenschaftlichen Standards entsprechender Studien so dünn, dass eine negative Interpretation (hat sicher keinen Effekt) auch nicht möglich ist. Nach Expertenmeinung kann nach einer erfolgreichen Testblockade eine Serie (unter Kontrolle des therapeutischen Erfolgs, sonst Abbruch) über fünf Wochen (zweimal wöchentlich) versucht werden. Sympathikusblockaden sind aber definitiv keine First-line-Therapie mehr; die Durchführung gehört in die Hand eines erfahrenen, kritisch die Indikation stellenden Schmerztherapeuten.

Bei der Therapie einer dystonen Bewegungsstörung im Rahmen eines CRPS (fixierte Dystonie) besitzt Botulinumtoxin eine deutlich schlechtere Wirkung als bei Aktionsdystonien. Aufgrund des wenig invasiven Charakters ist aber in begründeten Einzelfällen ein Therapieversuch sinnvoll. Eigene Erfahrungen besagen, dass die Dosis und die Zahl der behandelten Muskeln nicht zu klein sein dürfen. Bessert Botulinumtoxin die fixierte Dystonie, werden auch die Schmerzen besser. In Fallserien kam es durch die intrathekale Applikation (Pumpe) von Baclofen längerfristig zu einem guten Therapieerfolg (van Hilten et al. 2000). Die Indikationsstellung muss einem erfahrenen Zentrum vorbehalten bleiben; Komplikationen mit den Pumpen sind häufig.