Anpassungsstörungen

Eine Anpassungsstörung ist eine psychische Störung, die sich immer auf ein in der Regel belastendes vorausgehendes Ereignis oder eine Veränderung bezieht und sich durch diesen expliziten Ereignisbezug von den meisten anderen psychischen Störungen unterscheidet. Hinsichtlich der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS bzw. PTSD, engl.), die ebenfalls diesen Ereignisbezug aufweist, unterscheidet sich die Anpassungsstörung durch die Intensität und das Ausmaß der Belastung bzw. des Stressors. Des Weiteren sind Unterschiede hinsichtlich der Schwere und der syndromalen Ausprägung sowie der Verlaufsdynamik des klinischen Bildes im Vergleich zur PTBS zu nennen. Anpassungsstörungen zählen zu den am häufigsten gestellten psychiatrischen Diagnosen. Eine multizentrische Studie der World Psychiatric Association in Zusammenarbeit mit der WHO fand heraus, dass Psychiater in ihrer täglichen Praxis diese Diagnose als 7.-häufigste vergeben (Reed et al. 2011). Die Parallelstudie der Internationalen Psychologenvereinigung in Kooperation mit der WHO zeigte, dass klinische Psychologen sie als 9.-häufigste aller psychiatrischen Diagnosen vergeben (Evans et al. 2013). Gleichzeitig gaben die Befragten beider Gruppen an, dass sie die Definition der Anpassungsstörung in den bisherigen Klassifikationssystemen für schlecht handhabbar hielten und eine hohe Diagnosegenauigkeit gar nicht zu erreichen wäre. Für die Psychiater war es die 5.-problematischste Diagnose aller psychischen Störungen. Diese problematischen praktischen Kenngrößen wurden für deutschsprachige Kliniker inzwischen ebenfalls belegt (Maercker et al. 2014).

Auf die grundsätzlichen Probleme der Anpassungsstörung in den gegenwärtigen Klassifikationssystemen wurde von verschiedenen Autoren hingewiesen (Casey und Bailey 2011; Strain und Diefenbacher 2008) und folgende Aspekte bemängelt:

Dennoch ist die hohe Anwendungshäufigkeit der Anpassungsstörungsdiagnose durch diese Kritikpunkte nicht beeinflusst worden. Aus klinisch-pragmatischer Perspektive scheinen diese Unbestimmtheiten geradezu eine besondere Nützlichkeit und breite Verwendung zu ermöglichen. Die Diagnose trägt häufig nur einen provisorischen Charakter, der möglicherweise nachfolgend mit Präzisierungen und Modifizierungen verbunden ist. Allerdings betont sie eine differenzielle Behandlungsbedürftigkeit und damit auch die Notwendigkeit der besonderen Aufmerksamkeit im Hinblick auf den weiteren Krankheitsverlauf. Diese Grundhaltung ist umso bedeutsamer, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die mit einer Anpassungsstörung diagnostizierten Patienten häufig eine erhöhte Suizidalität aufweisen oder andere selbstdestruktive Handlungsweisen zeigen (Gradus et al. 2010).

Im ICD-8 der Weltgesundheitsorganisation (WHO 1965) wurde eine „vorübergehende Situationsstörung“ („transient situational disturbance“, V 307) beschrieben. Diese enthielt: Anpassungsreaktionen in der Jugend, im Alter, Situationsreaktion der Erwachsenen, schwere Stressreaktion und Kampfneurose. Sie umfasste damit die heutige Anpassungsstörung sowie die Störungen, die später akute und posttraumatische Belastungsstörungen genannt wurden.

Im ICD-9 (WHO 1975) wurde die Kategorie V 309 auf Deutsch „psychogene Reaktionen – Anpassungsstörung“ genannt (engl. nur: „adjustment reaction“) und es wurden erstmals die 5 spezifischen und 2 unspezifischen Unterformen aufgezählt, die bis heute im ICD-10 (WHO 1992) und ähnlich im DSM-5 (American Psychiatric Association 2013) existieren. Das Konzept der „psychogenen Reaktion“ geht auf die ältere deutsche Psychiatrie zurück (z. B. Jaspers 1913), aber hatte sich in der internationalen Fachliteratur für Belastungssyndrome nicht etablieren können. International war der Krisenbegriff zusammen mit dem Konzept der Krisenintervention dagegen für den Gegenstandsbereich verbreiteter. Mardi J. Horowitz legte mit seiner Theorie und den empirischen Befunden seiner Gruppe den Grundstein, die Anpassungsstörung – wie auch die posttraumatische Belastungsstörung und die anhaltende Trauerstörung – als Belastungsfolgesyndrom („stress-response syndrome“) zu verstehen und zu behandeln (Horowitz 1976, 2013). Dieser theoretische Ansatz und die damit verbundenen empirischen Grundlagen führten zur revidierten Konzeption der Anpassungsstörung im ICD-11 (Maercker et al. 2013).

Für die ICD-11, die voraussichtlich 2017 erscheinen wird, ist eine grundlegende Revision der diagnostischen Kriterien der Anpassungsstörung vorgesehen. Es sollen klare Symptombereiche, namentlich Präokkupationen mit der Belastung sowie Fehlanpassung an die veränderten Umstände, gefordert werden, was einerseits die Diagnosestellung und andererseits die Abgrenzung gegenüber anderen Störungen erleichtern soll (Maercker et al. 2013). Darüber hinaus können verschiedene akzessorische Symptome auftreten, die allerdings nicht diagnoseleitend sein werden. Neben den bisherigen, die Subtypen bestimmenden Symptomen werden ebenfalls Vermeidungssymptome als Zusatzsymptome verstanden. Eine Subtypenbestimmung wie bisher ist allerdings nicht vorgesehen. Mit den vorgebrachten Vorschlägen für eine Anpassung der diagnostischen Leitlinien erweiterte sich außerdem die wissenschaftliche Aufmerksamkeit für diese Thematik und die ersten Befunde zum neuen Konzept sind vielversprechend (z. B. Bley et al. 2008; Einsle et al. 2010; Maercker et al. 2007).

In Bezug auf die Häufigkeit kritischer Lebensereignisse und Belastungen ergeben sich große Unterschiede, je nachdem ob Erhebungen an ausgewählten Patientenpopulationen, Gruppen Hilfesuchender, Hochrisikopersonen oder aber repräsentativen Stichproben aus der Allgemeinbevölkerung erfolgen.

Im Rahmen der Entwicklung eines neuen Fragebogens für Anpassungsstörungen (Abschn. 6) wurde das Vorkommen von Belastungen untersucht. Bei einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe in Deutschland ermittelten Maercker et al. (2012) die Lebenszeitprävalenz verschiedener Lebensereignisse. Insgesamt berichteten 53,9 % der Befragten mindestens ein schweres Lebensereignis in der Vergangenheit. Die am häufigsten genannten schweren Lebensereignisse waren der Tod einer geliebten Person (14,77 %) und finanzielle Probleme (10,27 %). Die Subgruppe von Personen, die mindestens eine Belastung erlebte, berichtete im Durchschnitt von 1,7 (SD = 1,1) Belastungen. In einer Gruppe von Patienten mit Arrhythmie wurden im Durchschnitt 2,5 (SD = 1,45) Belastungen festgestellt, während psychosomatische Patienten sogar durchschnittlich 2,97 (SD = 1,8) Belastungen nannten (Einsle et al. 2010).

Anpassungsstörungen entstehen per Definition als Reaktion auf ein akutes oder chronisches belastendes Ereignis, welches mit entscheidenden Lebensveränderungen verbunden ist. Damit gehören sie zu den wenigen psychischen Störungen, die bereits in ihrer Definition Annahmen über ätiologische Faktoren machen. Beispiele für äußere Stressoren sind etwa der Verlust von nahestehenden Familienangehörigen durch Tod, die Trennung oder Scheidung vom Partner, berufliche Veränderungen oder Auseinandersetzungen, Wohnortwechsel und Verlust des Arbeitsplatzes oder des gewohnten sozialen Netzes, überfordernde Schwellensituationen im Lebenszyklus, Ehekonflikte und Familienstreit, Kränkungen und Statusverlust, Konfrontation und Auseinandersetzung mit Krankheit, Behinderung und Sterben.

Ein Modell, das einen Bezugsrahmen für die Auswirkungen der genannten Stressoren schaffen kann, ist das Krisenmodell von Caplan (1964). Es ist nicht explizit für Anpassungsstörungen konzipiert, bildet allerdings eine gute Grundlage für ätiologische Annahmen. Krisen werden von Caplan (1964) als individuell nicht lösbare Probleme definiert. Es wird davon ausgegangen, dass eine Person über ein gewisses Repertoire an Coping- und Abwehrmechanismen verfügt, mit denen sie solchen Krisensituationen begegnet. Sobald eine Person mit einem Problem konfrontiert wird, versucht sie, es mit ihren bekannten Strategien zu lösen. Wenn dies gelingt, findet keine Veränderung statt. Häufig reichen die bekannten Strategien aber nicht aus, sodass neue Verhaltensmuster entwickelt werden müssen. Wird dadurch die Bewältigung der Krise erreicht, kommt es zu einem persönlichen Wachstum der betroffenen Person. Gelingt die Bewältigung der Krise nicht, bzw. bleiben die Verhaltensmuster unflexibel in den bisherigen Bewältigungsstrategien hängen, reagiert die Person mit der Entwicklung von Symptomen. Es kann zu einer Anpassungsstörung kommen, der im weiteren Verlauf andere psychische Störungen folgen können. Eine Krise stellt somit eine Übergangsphase dar, die je nach Art der Bewältigung eine positive oder negative Auswirkung auf das psychische Wohlbefinden einer Person hat (Caplan 1964).

Das Stress-Response-Modell von Horowitz (2013) ist explizit auch auf die Ätiologie von Anpassungsstörungen ausgerichtet. Laut diesem Modell zeigen Menschen universelle, nichtpathologische Antworttendenzen auf stressreiche Ereignisse: Auf eine Belastung reagiert ein Mensch zunächst mit intensiven Gefühlen wie Angst, Wut, Trauer oder anderen Emotionen. Die Auslöser können zwischen Individuen stark variieren und die Stressreaktion zu verschiedenen Zeitpunkten nach einem stressreichen Ereignis beginnen. Auf die initiale Reaktion folgt eine Phase der Verleugnung, Betäubtheit und Unterdrückungsversuchen. Anschließend wechseln sich ständig wiederkehrende Gedanken an die Belastung und entsprechende emotionale Reaktionen (Intrusionen) mit Prozessen der Verdrängung/Verleugnung ab. Als letzte Phase wird durch aktives Durcharbeiten mit relativer Gefühlsstabilisierung und Akzeptanz des Erlebten die Bewältigung einschneidender Lebensereignisse abgeschlossen. Unter verschiedenen Umständen, kann jedoch dieser Prozess nach Horowitz (2013) ein pathologisches Ausmaß annehmen, wodurch ein aktives Durcharbeiten mit einer Gefühlstabilisierung und Akzeptanz verhindert wird. Als Folge der dadurch gescheiterten Anpassung an stressreiche Ereignisse kann sich eine akute Belastungsreaktion, eine posttraumatische Belastungsstörung, eine kurze psychotische Störung, eine prolongierte Trauerstörung oder eben eine Anpassungsstörung entwickeln. Die initiale emotionale Reaktion kann sich bis zu Panik, Erschöpfung oder dissoziativen Zuständen steigern. Die Prozesse der Verdrängung können sich in starkem dysfunktionalen Vermeidungsverhalten (z. B. Beruhigungsmittelabusus) niederschlagen, während auch Intrusionen ein solch extremes Ausmaß annehmen können, dass der Betroffene gedanklich an der Belastung haften bleibt (z. B. kompulsives Wiederholen). Auch in der Phase des Durcharbeitens ist es möglich, dass pathologische Reaktionen auftreten, die sich z. B. in somatoformen oder anderen psychischen Störungen ausdrücken können. Ein schematischer Überblick über die normativen Folgen schwerer Lebensereignisse sowie die entsprechenden pathologischen Reaktionen nach Horowitz findet sich in Abb. 1.

Forstmeier (2013) betrachtete Anpassungsstörungen im Rahmen eines Vulnerabilitäts-Stress-Modells (Abb. 2). Dieses besagt, dass neben dem Auftreten des Ereignisses eine gewisse Vulnerabilität vorliegen muss, damit sich eine Anpassungsstörung entwickelt. Die verschiedenen Charakteristika des kritischen Lebensereignisses an sich (Art, Dauer, Schwere) können bereits die Reaktion auf eine Belastung beeinflussen. Hinzu kommen verschiedene Faktoren, die eine gewisse Vulnerabilität für maladaptive Reaktionen verursachen. Kognitive Neigungen (wie z. B. Grübelneigung) werden als für Anpassungsstörungen besonders relevante Vulnerabilitätsfaktoren genannt (Forstmeier 2013). Weitere wichtige Einflussfaktoren sind frühere Lebensereignisse und vorangegangene psychische Störungen. Der Verlust einer wichtigen Beziehung oder aber das Scheitern bei einem ambitionierten Projekt stoßen u. U. erst eine depressiv-gefärbte Anpassungsstörung an, weil sie eine typische, bereits in frühen Entwicklungsjahren erworbene, konflikthafte Disposition bzw. ein grundlegendes kognitiv-affektives Schema aktivieren (Blatt und Maroudas 1992). Auch das Geschlecht, das Alter und der Bildungsstatus einer Person beeinflussen die Bewertung der Belastung. Im weiteren Verlauf der Verarbeitung eines kritischen Lebensereignisses spielen die individuelle Anpassungsfähigkeit sowie soziale Unterstützungsleistungen eine große Rolle bei der Entstehung von Anpassungsstörungen (Forstmeier 2013; s. ebenfalls Ozbay et al. 2008; Perkonigg 1993). Die Anpassungsfähigkeit wird u. a. durch die Fähigkeit zur Selbstregulation, Selbstwirksamkeit, den Kohärenzsinn einer Person sowie religiöse Ressourcen bestimmt. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell bildet eine breite Grundlage, auf der in der Therapie ein individuelles Störungsmodell mit dem Patienten erarbeitet werden kann. Je nach Person können die Vulnerabilitätsfaktoren einen unterschiedlich starken Einfluss auf die Entstehung von Anpassungsstörungen nehmen. So betont Forstmeier (2013) zum Beispiel, dass im Alter v. a. funktionale Beeinträchtigungen, ein beeinträchtigter körperlicher Zustand sowie komorbide Störungen häufig auftretende Vulnerabilitätsfaktoren sind (Abb. 2).

Über die biologischen Faktoren, die zu der Entstehung einer Anpassungsstörung beitragen, ist bis heute noch wenig bekannt. Erste Befunde liegen zu Stressmarkern von Personen mit einer Anpassungsstörung vor. Rocco et al. (2007) identifizierten eine negative Korrelation zwischen dem morgendlichen Plasmakortisolspiegel und verschiedenen psychometrischen Parametern bei Mobbingopfern mit einer Anpassungsstörung. Eine vergleichbare Stichprobe zeigte höhere Serumlevel in nitrolysierten und carbonylierten Proteinen im Vergleich zu einer gesunden Kontrollstichprobe, was auf eine Veränderung in oxidativen Stressprozessen hindeutet (Di Rosa et al. 2009). Auch an Stichproben mit anderen Charakteristika konnten Veränderungen in Stressmarkern festgemacht werden. Personen mit einer Anpassungsstörung, die einen Suizidversuch begingen, wiesen im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe eine geringere MAO-Enzymaktivität, ein höheres Plasmakortisol sowie ein höheres Level von Methoxyhydroxyphenylglycol (MHPG), einem Noradrenalinmetabolit, auf. Bei Serotonin- und Dopaminmetaboliten konnte kein Unterschied zwischen den Gruppen gefunden werden (Tripodianakis et al. 2000). Während bei Patienten mit einer Major Depression eine signifikant negative Korrelation zwischen Suizidabsichten und dem Kortisolspiegel nach dem Dexamethasontest zu finden war, gab es bei Patienten mit einer Anpassungsstörung eine nicht signifikante schwach positive Korrelation (Lindqvist et al. 2008). Diese Reaktion entspricht eher der gesunden Kontrollgruppe, womit ein Unterschied zwischen Patienten mit Depression und Patienten mit Anpassungsstörung gezeigt werden konnte.

Insgesamt lässt sich festhalten, dass ein großer Bedarf an Studien besteht, welche die biologischen Prozesse hinter einer Anpassungsstörung untersuchen. Es scheint erwartbare Zusammenhänge mit dem Stresssystem zu geben, allerdings ist die Art sowie die Wirkrichtung des Zusammenhangs noch zu wenig untersucht, um abschließende Aussagen treffen zu können.

Als affektive Reaktionen auf eine psychosoziale Belastung können sich sowohl depressive als auch Angstsymptome zeigen. Bei der Anpassungsstörung mit depressiver Stimmung gelten als wichtige Symptome Weinerlichkeit, Bedrückung, Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Gereiztheit, Missmut, Selbstwertzweifel, Demoralisierung und Suizidalität bei allgemeiner Affektlabilität. Es besteht Einigkeit darüber, dass die Schwere der depressiven Verstimmung unter der Schwelle einer depressiven Episode im Sinne einer Major Depression, aber auch einer Dysthymie liegt (Casey 2008). Eine Anpassungsstörung mit Angstsymptomatik zeichnet sich meist durch erhöhte Ängstlichkeit, Beunruhigung, Furcht, Nervosität und Besorgnis aus.

Neben affektiven Reaktionen können ebenfalls beobachtbare Verhaltensveränderungen auftreten. So kann es sein, dass alterstypische Rollenerwartungen, etwa in Schule, Ausbildung, Beruf, Familie oder Partnerschaft nicht mehr erfüllt werden. Zustände des Versagens, der Vernachlässigung, der Vermeidung liegen vor und stehen im Kontrast zum früheren Adaptationsniveau. Es imponieren Störungen der Impulskontrolle. Nicht selten gesellt sich ein Substanzmissbrauch hinzu, der wiederum die Manifestation von sozialen Verhaltensauffälligkeiten erleichtern und aufrechterhalten kann.

Neben depressiver Stimmung, Angst und gestörtem Sozialverhalten sind aber auch andere beherrschende Gefühlszustände, wie Scham, Schuld, Eifersucht, Demütigung, Gefühl des Mobbing, Ärger, Zorn, Ratlosigkeit, affektive Indifferenz und Orientierungslosigkeit möglich. Auch vorübergehende somatoforme und dissoziative Symptome, Schlaf-, Appetit- und sexuelle Dysfunktionen bestimmen nicht selten eine Anpassungsstörung. Aggressive, dissoziale, selbstdestruktive und suizidale Handlungen können auftreten.

Als Stressfolgestörung betrachtet, zeichnet sich das klinische Bild über Symptome der themenbezogenen Präokkupationen und der Fehlanpassung (z. B. Konzentrations- oder Schlafstörungen) aus. Es wird ein erhöhtes Stresserleben bei sich aufdrängenden Gedanken an die Belastung berichtet. Hierher gehören auch die Symptome der Sehnsucht und des Verlangens („yearning“ und „longing“), die für die anhaltende Trauerstörung beschrieben werden (Kap. Akute und posttraumatische Belastungsstörung). Diese sind den Intrusionen (der posttraumatischen Belastungsstörung) und den Präokkupationen (der Anpassungsstörungen i. e. S.) ähnlich.

Die Diagnose einer Anpassungsstörung verlangt den expliziten Zusammenhang mit einer Belastungssituation. Das Ausmaß der Symptombildung liegt über dem durchschnittlich zu erwartenden Niveau der Reaktion auf die Belastung, erreicht aber nicht den Schweregrad anderer spezifischer psychischer Störungen. Angesichts der aktuellen Entwicklungen liegen unterschiedliche diagnostische Kriterien und -leitlinien vor.

In der ICD-10 (WHO 1992) wird die Anpassungsstörung als Diagnose definiert, bei der „distress“ bzw. subjektive Bedrängnis und emotionale Beeinträchtigung vorherrschend sind und Symptome sowie Verhaltensauffälligkeiten aus dem Bereich der affektiven Störungen, neurotischen Störungen, Belastungsstörungen, somatoformen Störungen und Störungen des Sozialverhaltens vorkommen. Gleichzeitig dürfen die diagnostischen Kriterien für eine andere – den Symptomen entsprechende – Störung aber nicht erfüllt sein, weshalb die Anpassungsstörung auch als Ausschlussdiagnose bezeichnet wird. Wird eine Anpassungsstörung diagnostiziert, können mit einer 5. Stelle die verschiedene Subtypen (affektive Reaktionen, Auswirkungen auf das Sozialverhalten) spezifiziert werden.

Sowohl im DSM-5 (APA 2013) als auch voraussichtlich im ICD-11 werden Anpassungsstörungen als Stressfolgestörung konzeptualisiert, wobei sich die Symptomdefinitionen der beiden Klassifikationssysteme jedoch voneinander unterscheiden werden. Das DSM-5 hat gegenüber seiner Vorgängerversion, dem DSM-IV-TR (APA 2000), nur marginale Änderungen vorgenommen. So wird neu der kulturelle Hintergrund sowie der Kontext, in dem sich die betroffene Person befindet, explizit beim Ausmaß der Symptome berücksichtigt. Die Diagnose Anpassungsstörung kann im DSM-5 weiterhin nur bei Ausschluss anderer den Symptomen entsprechenden Störungen gestellt werden. Für die ICD-11 wurde hingegen das Vorhandensein von Präokkupationen und Fehlanpassung neu als spezifische Kernsymptombereiche der Anpassungsstörung gefordert (Maercker et al. 2013). Unter Präokkupationen werden sich wiederholende, belastende und unwillkürliche Gedanken an die Belastung sowie damit einhergehende Emotionen und Stressempfinden verstanden. Fehlanpassung hingegen meint Symptome wie ein Interessenverlust an der Arbeit oder dem Sozialleben, Schlafstörungen und Konzentrationsschwierigkeiten. Darüber hinaus können als Zusatzsymptome Vermeidung, depressive Symptome, Angstsymptome oder Defizite in der Impulskontrolle auftreten. In beiden Systemen wird eine maximale Dauer von 6 Monaten nach Ende der Belastung und seinen Folgen gefordert. Eine Gegenüberstellung der diagnostischen Kriterien im DSM-5 und in der ICD-11 liefert Tab. 1. Da das ICD-11-Konzept bisher nur als narrative Definition vorliegt, sind die in Tab. 1 genannten Kriterien vorläufig (s. Maercker et al. 2013).

Die hohen pragmatischen Verschreibungsraten von Benzodiazepinen und Antidepressiva in Ärztepraxen werden in der Forschungsliteratur nicht abgebildet. Für die USA zeigen Erhebungen, dass beim Vorliegen einer Anpassungsstörung im Jahr 1996 22 % und im Jahr 2005 schon 39 % ein Antidepressivum mindestens 1-malig verordnet bekamen (Olfson und Marcus 2009). Im Widerspruch dazu, gibt es nur sehr wenige randomisierte kontrollierte Studien im pharmakologischen Bereich.

Die untersuchten Formen reichen von arbeitsmedizinischen Interventionen über Gruppen- zu Einzeltherapien verschiedener Therapieorientierungen.