Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
A. Maercker, L. Lorenz, A. Perkonigg und H. -P. Kapfhammer

Anpassungsstörungen

Anpassungsstörungen sind eine häufig genutzte, wissenschaftlich bisher aber umstrittene Diagnose. Bereits mit dem DSM-5, verstärkt aber mit dem IDC-11 zeichnet sich eine verbesserte wissenschaftliche Fundierung und Validierung dieser Diagnose ab. Nach Abschnitten zur Epidemiologie und Ätiopathogenese liegt der Schwerpunkt der Darstellung auf der Diagnose nach diesem neuen Störungsmodell sowie den in den letzten Jahren erweiterten spezifischen therapeutischen Möglichkeiten, zu denen u. a. pflanzliche Sedativa und arbeitsmedizinische Interventionen gehören.

Einleitung

Definition

Eine Anpassungsstörung ist eine psychische Störung, die sich immer auf ein in der Regel belastendes vorausgehendes Ereignis oder eine Veränderung bezieht und sich durch diesen expliziten Ereignisbezug von den meisten anderen psychischen Störungen unterscheidet. Hinsichtlich der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS bzw. PTSD, engl.), die ebenfalls diesen Ereignisbezug aufweist, unterscheidet sich die Anpassungsstörung durch die Intensität und das Ausmaß der Belastung bzw. des Stressors. Des Weiteren sind Unterschiede hinsichtlich der Schwere und der syndromalen Ausprägung sowie der Verlaufsdynamik des klinischen Bildes im Vergleich zur PTBS zu nennen. Anpassungsstörungen zählen zu den am häufigsten gestellten psychiatrischen Diagnosen. Eine multizentrische Studie der World Psychiatric Association in Zusammenarbeit mit der WHO fand heraus, dass Psychiater in ihrer täglichen Praxis diese Diagnose als 7.-häufigste vergeben (Reed et al. 2011). Die Parallelstudie der Internationalen Psychologenvereinigung in Kooperation mit der WHO zeigte, dass klinische Psychologen sie als 9.-häufigste aller psychiatrischen Diagnosen vergeben (Evans et al. 2013). Gleichzeitig gaben die Befragten beider Gruppen an, dass sie die Definition der Anpassungsstörung in den bisherigen Klassifikationssystemen für schlecht handhabbar hielten und eine hohe Diagnosegenauigkeit gar nicht zu erreichen wäre. Für die Psychiater war es die 5.-problematischste Diagnose aller psychischen Störungen. Diese problematischen praktischen Kenngrößen wurden für deutschsprachige Kliniker inzwischen ebenfalls belegt (Maercker et al. 2014).
Auf die grundsätzlichen Probleme der Anpassungsstörung in den gegenwärtigen Klassifikationssystemen wurde von verschiedenen Autoren hingewiesen (Casey und Bailey 2011; Strain und Diefenbacher 2008) und folgende Aspekte bemängelt:
  • das bisherige Fehlen einer verbindlichen Symptomliste,
  • die Abgrenzung gegenüber normalen, „adaptiven“ Reaktionen auf psychosoziale Probleme und Belastungen,
  • die Abgrenzung gegenüber unterschwelligen (subsyndromalen) Störungen, wie z. B. Minor Depression, der gemischten Angst-Depression oder emotionalen Reaktionen bei Persönlichkeitsstörungen.
Dennoch ist die hohe Anwendungshäufigkeit der Anpassungsstörungsdiagnose durch diese Kritikpunkte nicht beeinflusst worden. Aus klinisch-pragmatischer Perspektive scheinen diese Unbestimmtheiten geradezu eine besondere Nützlichkeit und breite Verwendung zu ermöglichen. Die Diagnose trägt häufig nur einen provisorischen Charakter, der möglicherweise nachfolgend mit Präzisierungen und Modifizierungen verbunden ist. Allerdings betont sie eine differenzielle Behandlungsbedürftigkeit und damit auch die Notwendigkeit der besonderen Aufmerksamkeit im Hinblick auf den weiteren Krankheitsverlauf. Diese Grundhaltung ist umso bedeutsamer, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die mit einer Anpassungsstörung diagnostizierten Patienten häufig eine erhöhte Suizidalität aufweisen oder andere selbstdestruktive Handlungsweisen zeigen (Gradus et al. 2010).

Historisches

Im ICD-8 der Weltgesundheitsorganisation (WHO 1965) wurde eine „vorübergehende Situationsstörung“ („transient situational disturbance“, V 307) beschrieben. Diese enthielt: Anpassungsreaktionen in der Jugend, im Alter, Situationsreaktion der Erwachsenen, schwere Stressreaktion und Kampfneurose. Sie umfasste damit die heutige Anpassungsstörung sowie die Störungen, die später akute und posttraumatische Belastungsstörungen genannt wurden.
Im ICD-9 (WHO 1975) wurde die Kategorie V 309 auf Deutsch „psychogene Reaktionen – Anpassungsstörung“ genannt (engl. nur: „adjustment reaction“) und es wurden erstmals die 5 spezifischen und 2 unspezifischen Unterformen aufgezählt, die bis heute im ICD-10 (WHO 1992) und ähnlich im DSM-5 (American Psychiatric Association 2013) existieren. Das Konzept der „psychogenen Reaktion“ geht auf die ältere deutsche Psychiatrie zurück (z. B. Jaspers 1913), aber hatte sich in der internationalen Fachliteratur für Belastungssyndrome nicht etablieren können. International war der Krisenbegriff zusammen mit dem Konzept der Krisenintervention dagegen für den Gegenstandsbereich verbreiteter. Mardi J. Horowitz legte mit seiner Theorie und den empirischen Befunden seiner Gruppe den Grundstein, die Anpassungsstörung – wie auch die posttraumatische Belastungsstörung und die anhaltende Trauerstörung – als Belastungsfolgesyndrom („stress-response syndrome“) zu verstehen und zu behandeln (Horowitz 1976, 2013). Dieser theoretische Ansatz und die damit verbundenen empirischen Grundlagen führten zur revidierten Konzeption der Anpassungsstörung im ICD-11 (Maercker et al. 2013).

ICD-11-Konzeption der Anpassungsstörung

Für die ICD-11, die voraussichtlich 2017 erscheinen wird, ist eine grundlegende Revision der diagnostischen Kriterien der Anpassungsstörung vorgesehen. Es sollen klare Symptombereiche, namentlich Präokkupationen mit der Belastung sowie Fehlanpassung an die veränderten Umstände, gefordert werden, was einerseits die Diagnosestellung und andererseits die Abgrenzung gegenüber anderen Störungen erleichtern soll (Maercker et al. 2013). Darüber hinaus können verschiedene akzessorische Symptome auftreten, die allerdings nicht diagnoseleitend sein werden. Neben den bisherigen, die Subtypen bestimmenden Symptomen werden ebenfalls Vermeidungssymptome als Zusatzsymptome verstanden. Eine Subtypenbestimmung wie bisher ist allerdings nicht vorgesehen. Mit den vorgebrachten Vorschlägen für eine Anpassung der diagnostischen Leitlinien erweiterte sich außerdem die wissenschaftliche Aufmerksamkeit für diese Thematik und die ersten Befunde zum neuen Konzept sind vielversprechend (z. B. Bley et al. 2008; Einsle et al. 2010; Maercker et al. 2007).

Epidemiologie

Epidemiologische Befunde zur Prävalenz von Anpassungsstörungen sind begrenzt. Aus der multizentrischen europäischen ODIN-Studie (Outcome of Depression International Network) kann eine orientierende Punktprävalenzziffer von 0,3 %/0,5 % (ICD-10/DSM-IV) in der Allgemeinbevölkerung (Frauen: 0,3 %/0,6 %, Männer: 0,3 %) abgeleitet werden (Ayuso-Mateos et al. 2001). In einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe aus Deutschland wurde die 12-Monats-Prävalenz von Anpassungsstörungen nach dem neuen Konzept auf 0,9 % (Frauen: 1,1 %, Männer 0,6 %) geschätzt (Maercker et al. 2012). Bei älteren Personen wurde nach demselben Konzept eine Punktprävalenzrate von 2,3 % ermittelt (Maercker et al. 2008).
Die Auftretenshäufigkeiten wurden bisher bevorzugt in speziell definierten Populationen innerhalb bestimmter Behandlungskontexte erforscht (Casey 2009). Anpassungsstörungen stellen v. a. in der klinischen Praxis eine häufig gestellte Diagnose dar. In der medizinischen Grundversorgung lag die Punktprävalenz bei 2,94 % (Fernandez et al. 2012). Unter poliklinischen und stationären Patienten eines Universitätskrankenhauses in Iowa betrug die Rate von Anpassungsstörungen über einen 4-jährigen Beobachtungszeitraum 5 % (Andreasen und Wasek 1980); Fabrega et al. (1987) berichteten im Rahmen ihrer poliklinischen Untersuchung über eine Häufigkeit von 2,3 %, wenn keine weitere Achse-I- und -II-Störung vorlag. Dieser Prozentsatz stieg auf ca. 20 % an, wenn zusätzliche Komorbiditäten erfasst wurden. In einer multizentrischen Studie an konsiliarpsychiatrisch vorgestellten Patienten waren Anpassungsstörungen in 12 % der Fälle die einzige Diagnose (Strain et al. 1998). Ähnliche Häufigkeitszahlen stammen auch aus Studien an konsiliarpsychiatrischen Patienten an Universitätskliniken (Arolt et al. 1996; Diefenbacher und Strain 2002; Rothenhäusler et al. 2001). Innerhalb von Stichproben, die ein kritisches Lebensereignis erlebt haben, liegen die Prävalenzraten höher. Bei einer Gruppe von Personen, die eine Herztransplantation erhielten, lag die kumulative 3-Jahres-Prävalenz beispielsweise bei 20,8 % (Dew et al. 2001). Bei Brustkrebspatientinnen konnte sogar eine Punktprävalenz von 35 % ausgemacht werden (Okamura et al. 2000).

Häufigkeit kritischer Lebensereignisse

In Bezug auf die Häufigkeit kritischer Lebensereignisse und Belastungen ergeben sich große Unterschiede, je nachdem ob Erhebungen an ausgewählten Patientenpopulationen, Gruppen Hilfesuchender, Hochrisikopersonen oder aber repräsentativen Stichproben aus der Allgemeinbevölkerung erfolgen.
Im Rahmen der Entwicklung eines neuen Fragebogens für Anpassungsstörungen (Abschn. 6) wurde das Vorkommen von Belastungen untersucht. Bei einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe in Deutschland ermittelten Maercker et al. (2012) die Lebenszeitprävalenz verschiedener Lebensereignisse. Insgesamt berichteten 53,9 % der Befragten mindestens ein schweres Lebensereignis in der Vergangenheit. Die am häufigsten genannten schweren Lebensereignisse waren der Tod einer geliebten Person (14,77 %) und finanzielle Probleme (10,27 %). Die Subgruppe von Personen, die mindestens eine Belastung erlebte, berichtete im Durchschnitt von 1,7 (SD = 1,1) Belastungen. In einer Gruppe von Patienten mit Arrhythmie wurden im Durchschnitt 2,5 (SD = 1,45) Belastungen festgestellt, während psychosomatische Patienten sogar durchschnittlich 2,97 (SD = 1,8) Belastungen nannten (Einsle et al. 2010).

Ätiopathogenese

Angesichts des untergeordneten diagnostischen Status, der Anpassungsstörungen bislang zugeschrieben wurde, gibt es wenige fundierte Theorien über die Ätiopathogenese von Anpassungsstörungen. Im Folgenden soll ein kurzer Überblick über die vorliegenden theoretischen Annahmen gegeben werden.

Bezug zu einem Lebensereignis

Anpassungsstörungen entstehen per Definition als Reaktion auf ein akutes oder chronisches belastendes Ereignis, welches mit entscheidenden Lebensveränderungen verbunden ist. Damit gehören sie zu den wenigen psychischen Störungen, die bereits in ihrer Definition Annahmen über ätiologische Faktoren machen. Beispiele für äußere Stressoren sind etwa der Verlust von nahestehenden Familienangehörigen durch Tod, die Trennung oder Scheidung vom Partner, berufliche Veränderungen oder Auseinandersetzungen, Wohnortwechsel und Verlust des Arbeitsplatzes oder des gewohnten sozialen Netzes, überfordernde Schwellensituationen im Lebenszyklus, Ehekonflikte und Familienstreit, Kränkungen und Statusverlust, Konfrontation und Auseinandersetzung mit Krankheit, Behinderung und Sterben.

Krisenmodell (Caplan)

Ein Modell, das einen Bezugsrahmen für die Auswirkungen der genannten Stressoren schaffen kann, ist das Krisenmodell von Caplan (1964). Es ist nicht explizit für Anpassungsstörungen konzipiert, bildet allerdings eine gute Grundlage für ätiologische Annahmen. Krisen werden von Caplan (1964) als individuell nicht lösbare Probleme definiert. Es wird davon ausgegangen, dass eine Person über ein gewisses Repertoire an Coping- und Abwehrmechanismen verfügt, mit denen sie solchen Krisensituationen begegnet. Sobald eine Person mit einem Problem konfrontiert wird, versucht sie, es mit ihren bekannten Strategien zu lösen. Wenn dies gelingt, findet keine Veränderung statt. Häufig reichen die bekannten Strategien aber nicht aus, sodass neue Verhaltensmuster entwickelt werden müssen. Wird dadurch die Bewältigung der Krise erreicht, kommt es zu einem persönlichen Wachstum der betroffenen Person. Gelingt die Bewältigung der Krise nicht, bzw. bleiben die Verhaltensmuster unflexibel in den bisherigen Bewältigungsstrategien hängen, reagiert die Person mit der Entwicklung von Symptomen. Es kann zu einer Anpassungsstörung kommen, der im weiteren Verlauf andere psychische Störungen folgen können. Eine Krise stellt somit eine Übergangsphase dar, die je nach Art der Bewältigung eine positive oder negative Auswirkung auf das psychische Wohlbefinden einer Person hat (Caplan 1964).

Stress-Response-Modell (Horowitz)

Das Stress-Response-Modell von Horowitz (2013) ist explizit auch auf die Ätiologie von Anpassungsstörungen ausgerichtet. Laut diesem Modell zeigen Menschen universelle, nichtpathologische Antworttendenzen auf stressreiche Ereignisse: Auf eine Belastung reagiert ein Mensch zunächst mit intensiven Gefühlen wie Angst, Wut, Trauer oder anderen Emotionen. Die Auslöser können zwischen Individuen stark variieren und die Stressreaktion zu verschiedenen Zeitpunkten nach einem stressreichen Ereignis beginnen. Auf die initiale Reaktion folgt eine Phase der Verleugnung, Betäubtheit und Unterdrückungsversuchen. Anschließend wechseln sich ständig wiederkehrende Gedanken an die Belastung und entsprechende emotionale Reaktionen (Intrusionen) mit Prozessen der Verdrängung/Verleugnung ab. Als letzte Phase wird durch aktives Durcharbeiten mit relativer Gefühlsstabilisierung und Akzeptanz des Erlebten die Bewältigung einschneidender Lebensereignisse abgeschlossen. Unter verschiedenen Umständen, kann jedoch dieser Prozess nach Horowitz (2013) ein pathologisches Ausmaß annehmen, wodurch ein aktives Durcharbeiten mit einer Gefühlstabilisierung und Akzeptanz verhindert wird. Als Folge der dadurch gescheiterten Anpassung an stressreiche Ereignisse kann sich eine akute Belastungsreaktion, eine posttraumatische Belastungsstörung, eine kurze psychotische Störung, eine prolongierte Trauerstörung oder eben eine Anpassungsstörung entwickeln. Die initiale emotionale Reaktion kann sich bis zu Panik, Erschöpfung oder dissoziativen Zuständen steigern. Die Prozesse der Verdrängung können sich in starkem dysfunktionalen Vermeidungsverhalten (z. B. Beruhigungsmittelabusus) niederschlagen, während auch Intrusionen ein solch extremes Ausmaß annehmen können, dass der Betroffene gedanklich an der Belastung haften bleibt (z. B. kompulsives Wiederholen). Auch in der Phase des Durcharbeitens ist es möglich, dass pathologische Reaktionen auftreten, die sich z. B. in somatoformen oder anderen psychischen Störungen ausdrücken können. Ein schematischer Überblick über die normativen Folgen schwerer Lebensereignisse sowie die entsprechenden pathologischen Reaktionen nach Horowitz findet sich in Abb. 1.

Vulnerabilitäts-Stress-Modell der Anpassungsstörung

Forstmeier (2013) betrachtete Anpassungsstörungen im Rahmen eines Vulnerabilitäts-Stress-Modells (Abb. 2). Dieses besagt, dass neben dem Auftreten des Ereignisses eine gewisse Vulnerabilität vorliegen muss, damit sich eine Anpassungsstörung entwickelt. Die verschiedenen Charakteristika des kritischen Lebensereignisses an sich (Art, Dauer, Schwere) können bereits die Reaktion auf eine Belastung beeinflussen. Hinzu kommen verschiedene Faktoren, die eine gewisse Vulnerabilität für maladaptive Reaktionen verursachen. Kognitive Neigungen (wie z. B. Grübelneigung) werden als für Anpassungsstörungen besonders relevante Vulnerabilitätsfaktoren genannt (Forstmeier 2013). Weitere wichtige Einflussfaktoren sind frühere Lebensereignisse und vorangegangene psychische Störungen. Der Verlust einer wichtigen Beziehung oder aber das Scheitern bei einem ambitionierten Projekt stoßen u. U. erst eine depressiv-gefärbte Anpassungsstörung an, weil sie eine typische, bereits in frühen Entwicklungsjahren erworbene, konflikthafte Disposition bzw. ein grundlegendes kognitiv-affektives Schema aktivieren (Blatt und Maroudas 1992). Auch das Geschlecht, das Alter und der Bildungsstatus einer Person beeinflussen die Bewertung der Belastung. Im weiteren Verlauf der Verarbeitung eines kritischen Lebensereignisses spielen die individuelle Anpassungsfähigkeit sowie soziale Unterstützungsleistungen eine große Rolle bei der Entstehung von Anpassungsstörungen (Forstmeier 2013; s. ebenfalls Ozbay et al. 2008; Perkonigg 1993). Die Anpassungsfähigkeit wird u. a. durch die Fähigkeit zur Selbstregulation, Selbstwirksamkeit, den Kohärenzsinn einer Person sowie religiöse Ressourcen bestimmt. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell bildet eine breite Grundlage, auf der in der Therapie ein individuelles Störungsmodell mit dem Patienten erarbeitet werden kann. Je nach Person können die Vulnerabilitätsfaktoren einen unterschiedlich starken Einfluss auf die Entstehung von Anpassungsstörungen nehmen. So betont Forstmeier (2013) zum Beispiel, dass im Alter v. a. funktionale Beeinträchtigungen, ein beeinträchtigter körperlicher Zustand sowie komorbide Störungen häufig auftretende Vulnerabilitätsfaktoren sind (Abb. 2).

Biologische Faktoren

Über die biologischen Faktoren, die zu der Entstehung einer Anpassungsstörung beitragen, ist bis heute noch wenig bekannt. Erste Befunde liegen zu Stressmarkern von Personen mit einer Anpassungsstörung vor. Rocco et al. (2007) identifizierten eine negative Korrelation zwischen dem morgendlichen Plasmakortisolspiegel und verschiedenen psychometrischen Parametern bei Mobbingopfern mit einer Anpassungsstörung. Eine vergleichbare Stichprobe zeigte höhere Serumlevel in nitrolysierten und carbonylierten Proteinen im Vergleich zu einer gesunden Kontrollstichprobe, was auf eine Veränderung in oxidativen Stressprozessen hindeutet (Di Rosa et al. 2009). Auch an Stichproben mit anderen Charakteristika konnten Veränderungen in Stressmarkern festgemacht werden. Personen mit einer Anpassungsstörung, die einen Suizidversuch begingen, wiesen im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe eine geringere MAO-Enzymaktivität, ein höheres Plasmakortisol sowie ein höheres Level von Methoxyhydroxyphenylglycol (MHPG), einem Noradrenalinmetabolit, auf. Bei Serotonin- und Dopaminmetaboliten konnte kein Unterschied zwischen den Gruppen gefunden werden (Tripodianakis et al. 2000). Während bei Patienten mit einer Major Depression eine signifikant negative Korrelation zwischen Suizidabsichten und dem Kortisolspiegel nach dem Dexamethasontest zu finden war, gab es bei Patienten mit einer Anpassungsstörung eine nicht signifikante schwach positive Korrelation (Lindqvist et al. 2008). Diese Reaktion entspricht eher der gesunden Kontrollgruppe, womit ein Unterschied zwischen Patienten mit Depression und Patienten mit Anpassungsstörung gezeigt werden konnte.
Insgesamt lässt sich festhalten, dass ein großer Bedarf an Studien besteht, welche die biologischen Prozesse hinter einer Anpassungsstörung untersuchen. Es scheint erwartbare Zusammenhänge mit dem Stresssystem zu geben, allerdings ist die Art sowie die Wirkrichtung des Zusammenhangs noch zu wenig untersucht, um abschließende Aussagen treffen zu können.

Weitere ätiologische Faktoren

Subjektive Valenz

Auswirkungen eines externen Stressors werden entscheidend durch die subjektive Valenz (Bewertung) vermittelt, die ein betroffenes Individuum diesem Ereignis zuspricht. Diese Bedeutungsattribution kann bewusste und unbewusste Aspekte besitzen. Erstere verweisen v. a. auf besondere Rahmenbedingungen der aktuellen Lebenssituation und auf typische Herausforderungen durch grundlegende Entwicklungsaufgaben im Lebenszyklus. Hierüber wird ein individueller Bedeutungskontext von Bedrohung, Verlust oder Versagen definiert. Unter letzteren werden in aller Regel nichtreflektierte Strukturanteile der Persönlichkeit vor dem Hintergrund der bisherigen Biografie verstanden. So kann die in einem traditionellen psychodynamischen Modell formulierte histrionische vs. zwanghafte Persönlichkeit eines Individuums nicht nur grundlegend die Bedeutung eines bestimmten belastenden Vorfalls prägen, sondern auch maßgeblich die adaptive oder maladaptive Reaktion hierauf bahnen (Horowitz 1984, 1986).

Konzept der Resilienz (Widerstandskraft)

Eine qualitativ andere Dimension deutet sich in empirischen Studien zu jenen Personen an, denen es trotz massiver Belastungen gelingt, eine gute seelische Gesundheit zu bewahren. Die mit dem Konzept der „Widerstandskraft“ (Kobasa 1979) umschriebene Ich-Stärke beinhaltet 3 Komponenten: Glaube an die Wichtigkeit der eigenen Person, Überzeugung, den Verlauf durch eigene Handlungen beeinflussen und kontrollieren zu können, sowie die primäre Bewertung eines Stressors als Herausforderung und nicht als eine Bedrohung. Connor und Davidson (2003) haben eine Skala zur differenzierten Erfassung von Resilienzfaktoren psychometrisch entwickelt und klinisch erprobt. Für die Ätiologie der Anpassungsstörung ist das Konzept der Resilienz von besonderer Bedeutung, da es durch den direkten Ereignisbezug in der Störungsdefinition wichtig ist, nicht nur Vulnerabilitäts-, sondern auch protektive Faktoren zu identifizieren.

Begabungen, Coping, Abwehrmechanismen

In einer Spezifizierung der Vulnerabilität vs. Widerstandsfähigkeit (Resilienz) einer Person gegenüber externen Belastungen, Schicksalsschlägen und gravierenden Veränderungen in den Lebensgewohnheiten spielen vor dem Hintergrund einer individuellen Lerngeschichte jeweils verfügbare Begabungen, Copingfertigkeiten und Abwehrmechanismen eine besondere Rolle. Diese werden in unterschiedlichen theoretischen Modellen auch für eine empirische Erforschung des Zusammenhangs von Stress und Symptombildung thematisiert. Zu erwähnen ist etwa das Copingmodell von Lazarus und Folkman (1984), in dem das Bewältigungsverhalten als entscheidende intervenierende Variable untersucht wird. Von Heim et al. (1991) stammt eine empirische Differenzierung in handlungs-, kognitions- und emotionsbezogene Aspekte dieser Copingstile. Vaillants (1986) Hierarchie der Adaptivität von Abwehrmechanismen stellt eine weitere Operationalisierung dar. Sein Glossar mit den impliziten Reifestufen möglicher Abwehrmodalitäten bildete die Grundlage für eine eigenständige Achse der Abwehrfunktionsskala in der revidierten Textversion des DSM-IV und verspricht einen weiterführenden Ansatz in der Erforschung der Beziehung von externen Stressoren und jeweiliger Symptombildung.

Symptomatologie

Die klinische Phänomenologie von Anpassungsstörungen kann ein sehr breites symptomatisches Spektrum umfassen. Nach dem bis zum ICD-10 (und DSM-5) gültigen Verständnis wird das klinische Bild durch die Subtypen näher beschrieben, wobei die klinische Symptomatik als Ergebnis einer vorübergehend maladaptiven Auseinandersetzung mit einer subjektiv bedeutungsvoll erlebten Belastung oder Konfliktlage zu verstehen ist.

Anpassungsstörung mit vorwiegend affektiven Reaktionen

Als affektive Reaktionen auf eine psychosoziale Belastung können sich sowohl depressive als auch Angstsymptome zeigen. Bei der Anpassungsstörung mit depressiver Stimmung gelten als wichtige Symptome Weinerlichkeit, Bedrückung, Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Gereiztheit, Missmut, Selbstwertzweifel, Demoralisierung und Suizidalität bei allgemeiner Affektlabilität. Es besteht Einigkeit darüber, dass die Schwere der depressiven Verstimmung unter der Schwelle einer depressiven Episode im Sinne einer Major Depression, aber auch einer Dysthymie liegt (Casey 2008). Eine Anpassungsstörung mit Angstsymptomatik zeichnet sich meist durch erhöhte Ängstlichkeit, Beunruhigung, Furcht, Nervosität und Besorgnis aus.

Anpassungsstörung mit Störung des Sozialverhaltens

Neben affektiven Reaktionen können ebenfalls beobachtbare Verhaltensveränderungen auftreten. So kann es sein, dass alterstypische Rollenerwartungen, etwa in Schule, Ausbildung, Beruf, Familie oder Partnerschaft nicht mehr erfüllt werden. Zustände des Versagens, der Vernachlässigung, der Vermeidung liegen vor und stehen im Kontrast zum früheren Adaptationsniveau. Es imponieren Störungen der Impulskontrolle. Nicht selten gesellt sich ein Substanzmissbrauch hinzu, der wiederum die Manifestation von sozialen Verhaltensauffälligkeiten erleichtern und aufrechterhalten kann.

Andere beherrschende Gefühlszustände

Neben depressiver Stimmung, Angst und gestörtem Sozialverhalten sind aber auch andere beherrschende Gefühlszustände, wie Scham, Schuld, Eifersucht, Demütigung, Gefühl des Mobbing, Ärger, Zorn, Ratlosigkeit, affektive Indifferenz und Orientierungslosigkeit möglich. Auch vorübergehende somatoforme und dissoziative Symptome, Schlaf-, Appetit- und sexuelle Dysfunktionen bestimmen nicht selten eine Anpassungsstörung. Aggressive, dissoziale, selbstdestruktive und suizidale Handlungen können auftreten.

Anpassungsstörung als Belastungsreaktion

Als Stressfolgestörung betrachtet, zeichnet sich das klinische Bild über Symptome der themenbezogenen Präokkupationen und der Fehlanpassung (z. B. Konzentrations- oder Schlafstörungen) aus. Es wird ein erhöhtes Stresserleben bei sich aufdrängenden Gedanken an die Belastung berichtet. Hierher gehören auch die Symptome der Sehnsucht und des Verlangens („yearning“ und „longing“), die für die anhaltende Trauerstörung beschrieben werden (Kap. Akute und posttraumatische Belastungsstörung). Diese sind den Intrusionen (der posttraumatischen Belastungsstörung) und den Präokkupationen (der Anpassungsstörungen i. e. S.) ähnlich.

Diagnose und Differentialdiagnose

Diagnose

Die Diagnose einer Anpassungsstörung verlangt den expliziten Zusammenhang mit einer Belastungssituation. Das Ausmaß der Symptombildung liegt über dem durchschnittlich zu erwartenden Niveau der Reaktion auf die Belastung, erreicht aber nicht den Schweregrad anderer spezifischer psychischer Störungen. Angesichts der aktuellen Entwicklungen liegen unterschiedliche diagnostische Kriterien und -leitlinien vor.
In der ICD-10 (WHO 1992) wird die Anpassungsstörung als Diagnose definiert, bei der „distress“ bzw. subjektive Bedrängnis und emotionale Beeinträchtigung vorherrschend sind und Symptome sowie Verhaltensauffälligkeiten aus dem Bereich der affektiven Störungen, neurotischen Störungen, Belastungsstörungen, somatoformen Störungen und Störungen des Sozialverhaltens vorkommen. Gleichzeitig dürfen die diagnostischen Kriterien für eine andere – den Symptomen entsprechende – Störung aber nicht erfüllt sein, weshalb die Anpassungsstörung auch als Ausschlussdiagnose bezeichnet wird. Wird eine Anpassungsstörung diagnostiziert, können mit einer 5. Stelle die verschiedene Subtypen (affektive Reaktionen, Auswirkungen auf das Sozialverhalten) spezifiziert werden.
Sowohl im DSM-5 (APA 2013) als auch voraussichtlich im ICD-11 werden Anpassungsstörungen als Stressfolgestörung konzeptualisiert, wobei sich die Symptomdefinitionen der beiden Klassifikationssysteme jedoch voneinander unterscheiden werden. Das DSM-5 hat gegenüber seiner Vorgängerversion, dem DSM-IV-TR (APA 2000), nur marginale Änderungen vorgenommen. So wird neu der kulturelle Hintergrund sowie der Kontext, in dem sich die betroffene Person befindet, explizit beim Ausmaß der Symptome berücksichtigt. Die Diagnose Anpassungsstörung kann im DSM-5 weiterhin nur bei Ausschluss anderer den Symptomen entsprechenden Störungen gestellt werden. Für die ICD-11 wurde hingegen das Vorhandensein von Präokkupationen und Fehlanpassung neu als spezifische Kernsymptombereiche der Anpassungsstörung gefordert (Maercker et al. 2013). Unter Präokkupationen werden sich wiederholende, belastende und unwillkürliche Gedanken an die Belastung sowie damit einhergehende Emotionen und Stressempfinden verstanden. Fehlanpassung hingegen meint Symptome wie ein Interessenverlust an der Arbeit oder dem Sozialleben, Schlafstörungen und Konzentrationsschwierigkeiten. Darüber hinaus können als Zusatzsymptome Vermeidung, depressive Symptome, Angstsymptome oder Defizite in der Impulskontrolle auftreten. In beiden Systemen wird eine maximale Dauer von 6 Monaten nach Ende der Belastung und seinen Folgen gefordert. Eine Gegenüberstellung der diagnostischen Kriterien im DSM-5 und in der ICD-11 liefert Tab. 1. Da das ICD-11-Konzept bisher nur als narrative Definition vorliegt, sind die in Tab. 1 genannten Kriterien vorläufig (s. Maercker et al. 2013).
Tab. 1
Diagnostische Kriterien der Anpassungsstörung des DSM-5 (APA 2013) im Vergleich zum vorgeschlagenen ICD-11-Konzept (Maercker et al. 2013)
DSM-5
ICD-11
Belastungskriterium
• Einzelne oder mehrere Belastungen
• Wiederkehrend oder kontinuierlich
• Einzelne oder mehrere Belastungen
• Keine traumatischen Belastungen
• Entscheidende Lebensveränderung
Symptome
• Klinisch bedeutsame Symptome oder Verhaltensauffälligkeiten, die hinsichtlich ihrer Ausprägung über die Schwere oder Intensität der Belastung hinausgehen bzw. schwerer oder intensiver als für den Kontext und kulturellen Hintergrund erwartbar sind
• Und/oder bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen
Ausschluss:
• Die belastungsbezogene Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine andere psychische Störung bzw. ist keine Verschlimmerung einer zuvor bestandenen psychischen Störung
• Die Symptome entsprechen nicht einer (normalen) Trauerreaktion
• Präokkupationen (= wiederholte, belastende und unwillkürliche Gedanken an die Belastung), z. B. in Form von übermäßigem Grübeln über die Belastung, ständiges Nachsinnen über die Folgen der Ereignisse
• Fehlanpassung (= Stresssymptome, die sich nicht spontan zurückbilden), z. B. Konzentrations- und Schlafstörungen im Zusammenhang mit dem Stressor, Rückzug von engen sozialen Kontakten und daraus resultierender Unterstützungsverlust
• Zusätzliche Symptome, die die klinische Erscheinung bestimmen können, z. B. depressive Symptome, Angst, Vermeidung, Defizite in der Impulskontrolle oder Mischzustände davon
• Bedeutsame Einschränkung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen und Leidensdruck
Zeitkriterium
• Entwicklung innerhalb von 3 Monaten nach der Belastung
• Nicht länger als 6 Monate nachdem der Auslöser (oder seine Folgen) beendet wurden
• Entwicklung innerhalb von 1 Monat nach der Belastung
• Meist nicht länger als 6 Monate
Subtypen
• Mit depressiver Stimmung
• Mit Angst
• Gemischte Formen
• Unspezifische Formen
• Keine

Differentialdiagnose

Normative Stressreaktion

Schwierig kann im diagnostischen Prozess bei einer Anpassungsstörung die Abgrenzung gegenüber einer normativen Stressreaktion sein. Im Rahmen der diagnostischen Kriterien wird stets gefordert, dass die Reaktion über das für die Belastung zu erwartende Maß hinausgehen sollte, wobei dieses schwer objektivierbar ist. Daher sollte die Reaktion immer auch vor dem aktuellen Kontext und der Kultur des Betroffenen betrachtet werden. Wenn sich die für die ICD-11 vorgeschlagenen Symptomdefinitionen durchsetzen sollten, wird die Abgrenzung gegenüber einer normativen Stressreaktion vereinfacht, da die Diagnose über die Erfüllung verschiedener Kriterien bzw. diagnostischen Leitlinien vergeben werden kann.

Akute Belastungsreaktion und PTBS

Bei akuten Belastungsreaktionen und posttraumatischer Belastungsstörung folgen die Symptome auf ein traumatisches Ereignis, während bei Anpassungsstörungen das Auslöseereignis nicht traumatischer Natur sein muss, sondern vielmehr in einer weniger schweren psychosozialen Belastung bestehen kann. Die Diagnose einer Anpassungsstörung kann ebenfalls vergeben werden, wenn ein subklinisches Bild einer akuten oder posttraumatischen Belastungsstörung vorliegt, das Vollbild jedoch nicht erreicht wird.

Depression

Beim Vorliegen einer Anpassungsstörung sollte jeweils auch das Vorliegen einer depressiven Störung differenzialdiagnostisch abgeklärt werden. Nach dem bisherigen Störungskonzept werden Anpassungsstörungen häufig vergeben, wenn eine subsyndromale Ausprägung einer Depression vorliegt. Die Überschneidungen in der Symptomatologie sind folglich relativ groß. Bei der Vergabe der Diagnose ist v. a. der zeitliche Bezug der Symptome zu der initialen Belastung ein ausschlaggebendes Kriterium. Im Rahmen der vorgeschlagenen ICD-11-Konzeption wird aufgrund der neu konzipierten Kernsymptomatik eine differenzialdiagnostische Abklärung etwas erleichtert, sollte aber auch da nicht unterlassen werden.

Angst

Auch bei Angststörungen gibt es große Überschneidungsbereiche mit Anpassungsstörungen, da hier ebenfalls subsyndromale Formen der Angststörungen erfasst werden. Daher gilt es, gleich wie bei depressiven Störungen, Angststörungen differentialdiagnostisch abzuklären, wobei das Vorhandensein einer eindeutigen Reaktion auf ein Ereignis besonders zu überprüfen ist.

Diagnostik

In der Praxis verläuft die Diagnosevergabe von Anpassungsstörungen häufig über das klinische Urteil des behandelnden Arztes/Psychologen, z. B. über den Ausschluss von anderen psychischen Störungen und dem Zusammenhang der Symptomatik zu einem einschneidenden Lebensereignis. An einer standardisierten Erfassung von Anpassungsstörungen wurde bislang nur wenig gearbeitet. Zurzeit besteht die Möglichkeit, in einigen strukturierten und standardisierten Interviews Anpassungsstörungen zu diagnostizieren.
Im Strukturierten Klinischen Interview für DSM-IV Achse-I-Störungen (SKID-I, Wittchen et al. 1997), welches aus 10 Sektionen (A–J) besteht, kann in Sektion I die Anpassungsstörung erfasst werden. Allerdings wird diese Sektion nur erfragt, sofern keine andere Diagnose vergeben wurde und der klinische Interviewer davon ausgeht, dass dennoch eine psychische Störung vorliegt. Das SKID-I ist ein etabliertes Diagnoseinstrument in Forschung und Praxis und seine Güte konnte in mehreren Studien gezeigt werden (z. B. Lobbestael et al. 2011). Das Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN, Wing et al. 1990) ist ein semistrukturiertes Interview, wobei die Antworten des Patienten gegenüber Symptomdefinitionen eines Glossars geratet werden. Auf diese Weise kann die Diagnose Anpassungsstörung nach DSM-IV oder ICD-10 vergeben werden. Die Validität und Reliabilität der Anpassungsstörungsdiagnose wurde bislang lediglich in einer thailändischen Version getestet und wies zufriedenstellende Ergebnisse auf (Piyavhatkul et al. 2008).
Das Munich Composite Diagnostic International Interview (M-CIDI/DIA-X und darauf folgende Versionen; Wittchen und Pfister 1997) ist ein standardisiertes klinisches Interview, welches die Diagnose von 48 psychischen Störungen nach DSM-IV und ICD-10 erlaubt. In der ursprünglichen Version des M-CIDI/DIA-X kann die Diagnose Anpassungsstörung nicht vergeben werden. Hund et al. (2014) entwickelten eine Zusatzsektion, um Anpassungsstörungen bei Krebspatienten zu erheben. Darüber hinaus wird zurzeit eine neue Anpassungsstörungssektion erarbeitet, anhand der es möglich sein wird, Anpassungsstörungen sowohl nach DSM-5 als auch nach ICD-11 erfassen zu können. Für beide Neuentwicklungen liegen bislang keine Validierungsstudien vor. Eine weitere Neuentwicklung stellt das Diagnostic Interview Adjustment Disorder (DIAD; Cornelius et al. 2014) dar, welches explizit für die Erfassung von Anpassungsstörungen nach DSM-IV konzipiert wurde. Zu Beginn werden signifikante Lebensereignisse sowie die Symptombelastung erfasst. Anschließend werden die zeitliche Entwicklung und das Ausmaß der Beeinträchtigung erhoben. Eine erste Validierungsstudie weist auf eine zufriedenstellende Konstruktvalidität hin (Cornelius et al. 2014). Weitere Befunde zu den Gütekriterien liegen bislang nicht vor.
Die Möglichkeiten zu einer standardisierten Erfassung von Anpassungsstörungen mittels Fragebögen sind bisweilen begrenzt. Im Rahmen der neueren Entwicklungen konzipierten Einsle et al. (2010) den Adjustment Disorder – New Module (ADNM). Dieser Fragebogen ermöglicht es, die Symptome einer Anpassungsstörung nach dem neuen Konzept als Stressfolgestörung zu erfassen. Im ersten Teil des Fragebogens wird die Person gebeten, anhand einer Liste alle kritischen Lebensereignisse der vergangenen 2 Jahre anzugeben und am Ende diejenigen auszuwählen, die mit der größten subjektiven Belastung einhergingen. Im zweiten Teil wird anhand einer Itemliste nach den Symptomen einer Anpassungsstörung sowie der Dauer der Symptombelastung gefragt. Für diesen zweiten Teil liegen eine 29-Item- sowie eine 20-Item-Version vor. Die 29-Item-Version wurde bereits an mehreren Stichproben validiert und wies zufriedenstellende Werte auf. So ermittelten Einsle et al. (2010) eine interne Konsistenz der Skalen zwischen 0,71 und 0,90 und eine Retestreliabilität bei einem Zeitintervall von 6 Wochen zwischen 0,61 und 0,84. Auch die konvergente Validität gegenüber dem HADS (Herrmann-Lingen et al. 2011) und der IES-R (Maercker und Schützwohl 1998) war im erwartbaren Bereich. Erste Befunde zur 20-Item-Version weisen ebenfalls auf eine zufriedenstellende Güte hin (Glaesmer et al. 2015; Lorenz et al. 2016).

Verlauf und Prognose

Die Anpassungsstörung ist als vorübergehende Störung mit einer Dauer von maximal 6 Monaten definiert. Daher kann generell von einer günstigen Prognose ausgegangen werden, wobei es allerdings kaum Längsschnittstudien über den Verlauf von Anpassungsstörungen gibt. In einer Studie, die Patienten mit einer Anpassungsstörung mit depressiven Patienten verglich, zeigte sich, dass Personen mit einer Anpassungsstörung 10 Jahre nach einer Hospitalisierung geringere Wiederaufnahmeraten aufwiesen (Jones et al. 2002). In einer neueren Studie von Jäger et al. (2012) lag die Wiederaufnahmerate von Patienten mit einer Anpassungsstörung bei 19,8 %, wobei die Hälfte dieser Personen mit einer anderen Diagnose (Substanzstörungen, depressive Störungen, Persönlichkeitsstörung, Schizophrenie) wieder aufgenommen wurden. Die Diagnose einer Anpassungsstörung wird in der klinischen Praxis häufig vergeben, wenn ein subklinischer Status einer anderen psychischen Störung vorliegt. Das Risiko, das Vollbild einer anderen psychischen Störung zu entwickeln, ist bei Betroffenen mit einer Anpassungsstörung also deutlich erhöht.
Ein weiterer Faktor, den es im Verlauf einer Anpassungsstörung zu beachten gilt, ist die häufig vorkommende Suizidalität der Patienten. In einer Stichprobe von Patienten der Liaisonpsychiatrie berichteten 19,7 % der Patienten mit einer Anpassungsstörung von Suizidgedanken oder suizidalem Verhalten (Casey et al. 2015). Verglichen mit Personen ohne diese Störung wurde bei Personen mit einer Anpassungsstörung eine stark erhöhte (12-fach) Suizidalitätsrate gefunden (Gradus et al. 2010).

Therapie

Bisher gibt es international noch keine Leitlinien, die die Therapie der Anpassungsstörungen behandeln (Casey et al. 2013). Nach Expertenübereinkunft, wie sie in Übersichtsartikeln und Lehrbüchern niedergelegt wurde, ist Psychotherapie die Methode der 1. Wahl (Casey 2014; Strain et al. 2012). Nachfolgend werden die vorhandenen Therapiemethoden in Bezug auf ihre Evidenz hin referiert.

Pharmakotherapie

Die hohen pragmatischen Verschreibungsraten von Benzodiazepinen und Antidepressiva in Ärztepraxen werden in der Forschungsliteratur nicht abgebildet. Für die USA zeigen Erhebungen, dass beim Vorliegen einer Anpassungsstörung im Jahr 1996 22 % und im Jahr 2005 schon 39 % ein Antidepressivum mindestens 1-malig verordnet bekamen (Olfson und Marcus 2009). Im Widerspruch dazu, gibt es nur sehr wenige randomisierte kontrollierte Studien im pharmakologischen Bereich.

Benzodiazepine und Anxiolytika

Die meisten Studien stammen aus den 1980er- und 1990er-Jahren. In randomisierten bzw. nichtrandomisierten kontrollierten Studien wurden Lormetazepam (de Leo 1989), Aprazolam (Ansseau et al. 1996; Stein 2015), Clorazepat (Razavi et al. 1999) und Lorazepam (Nguyen et al. 2006) untersucht. Dabei wurden Besserungen der psychischen Symptomatik von klinischer Bedeutsamkeit festgestellt. Clorazepat war dem Antideprevessivum Trazodon bei Krebs- und HIV-Patienten unterlegen (De Wit et al. 1999; Razavi et al. 1999). Keines der Präparate hat bisher eine registrierte Indikation für die Anpassungsstörung. Die Gabe von Benzodiazepinen sollte aufgrund von deren Nebenwirkungen wie anterograde Amnesie, Sedierung, Toleranz- bzw. Suchtentwicklung so kurz wie möglich gehalten werden.
Das Anxiolytikum Etifoxin wurde bei Nguyen et al. (2006) und bei Stein (2015) untersucht. Etifoxin erwies sich in beiden Studien in Bezug auf klinische Besserungen nach 4 Wochen Einnahme als ebenbürtig, bei gleichzeitig geringeren Nebenwirkungen als beim jeweils in der Vergleichsgruppe eingesetzte Benzodiazepin. In beiden Studien wurden Patienten mit Anpassungsstörung des Subtyps mit Angst untersucht. Die zweite Etifoxin-Studie (Stein 2015) replizierte die Besserungswerte auch auf das ICD-11-Konzept der Anpassungsstörung mit den Kernsymptomen Präokkupationen und Fehlanpassung hin (Bachem und Maercker 2016).

Antidepressiva

Da es keine zielgerichteten Studien zur Stoffgruppe der Antidepressiva und Anpassungsstörungen gibt (in den Benzodiazepin-Studien sind sie ggf. Kontrollbedingung; Abschn. Benzodiazepine und Anxiolytika), werden hier auch Studien zu Minor Depression und zu depressiver Symptomatik bei Krebserkrankung einbezogen. Dennoch liegen nur wenige Studien mit SSRI (Fluoxetin: Judd et al. 2004; Sertralin: Brenes et al. 2007; Paroxetin: Williams et al. 2000; Trazodon: Razavi et al. 1999), Mirtazapin (Theobald et al. 2002) und Trizyklika (Mianserin: Ansseau et al. 1996) vor. Diese Studien zeigen klinische Verbesserungen nach einer regulären Mindesteinnahme. Es deutete sich kein spezifischer Vorteil von einem der Wirkstoffe an.
Hameed et al. (2005) verglichen in einer fallkontrollierten Studie an einer Stichprobe von Hausarztpatienten die Wirkung von SSRIs bei Major Depression vs. bei Anpassungsstörung. Die Patienten mit Anpassungsstörungen sprachen schneller auf die SSRIs an, wobei zu bedenken ist, dass es bei einer Anpassungsstörungen typischerweise ohnehin zu höheren Spontanremissionen innerhalb eines mehrwöchigen Zeitraums als bei Patienten mit einer Major Depression kommt. Der Einsatz von Antidepressiva bei Anpassungsstörungen sollte daher nur sehr zurückhaltend gewählt werden.

Pflanzliche Beruhigungsmittel

Baldrian wurde in einer Mischung mit anderen Pflanzenextrakten placebokontrolliert untersucht, wobei die Baldrianmischung nach 28 Tagen Einnahme in Hinblick auf Symptomverbesserung überlegen war (Bourin et al. 1997). Ein Kava-Kava-Extrakt zeigte sich in einer kontrollierten Studie nach 8 Wochen dem Placebo überlegen (Volz und Kieser 1997). Johanniskraut-Präparate wurden bisher nicht mit der Indikation der Anpassungsstörung untersucht, allerdings stellt eine methodisch gute Placebo-Vergleichsstudie die Wirkung von Johanniskraut (810 mg/Tag für mehrere Wochen) bei Minor Depression in Frage (Rapaport et al. 2011). In der Hauptwirkung war kein Effekt festzustellen, für Johanniskraut und für die Kontrollbedingung Citalopram wurden allerdings mehrere unerwünschte Nebenwirkungen festgestellt, so dass die Autoren von einer Indikationsempfehlung abraten.
Gingko-biloba-Extrakt als Antidementivum und Stimmungsstabilisator wurde in einer kontrollierten Studie bei Älteren für die beiden Diagnosen generalisierte Angst oder Anpassungsstörung untersucht (Woelk et al. 2007). Nach 4-wöchiger Behandlung war das Extrakt der Placebobedingung überlegen. Zu beachten ist, dass außer in der Studie mit Johanniskraut die übrigen pflanzlichen Beruhigungsmittel in Studien untersucht wurden, die von den Herstellerfirmen unterstützt wurden.

Psychotherapie

Die untersuchten Formen reichen von arbeitsmedizinischen Interventionen über Gruppen- zu Einzeltherapien verschiedener Therapieorientierungen.

Arbeitsmedizinische Interventionen

Auf der Grundlage niederländischer Interventionen zur beruflichen Rehabilitation wurde das Case Management in Bezug auf Anpassungsstörungen in einem Cochrane-Review zusammengefasst (Arends et al. 2012). Fünf Programme beinhalteten ein kognitiv-behaviorales Vorgehen (KVT) und weitere fünf einen Problemlösungsansatz. Erfolgskriterium war die Reduktion der Tage bis zur Rückkehr zur Arbeit. Problemlöseinterventionen waren dabei der KVT überlegen. Van der Klink und van Dijk (2003) legten schon zuvor in diesem Sinn Praxisleitlinien vor, in denen ein 3-stufiges Problemlösetraining vorgeschlagen wird: (1) Ruhe, Einsicht und Akzeptanz des momentanen Zustands, (2) Definieren des Problems und Erarbeiten einer Liste der Belastungen, und (3) Ausarbeiten von Strategien, Wiedereingliederung.

Problemlösetraining, kognitive Verhaltenstherapie und EMDR

Üblicherweise wird das Problemlösetraining als eine Unterform der kognitiven Verhaltenstherapie angesehen, da therapeutisch insbesondere mit problematischen Kognitionen (Einstellungen und Überzeugungen) gearbeitet wird. Reschke et al. (2011) haben ein KVT-Problemlösetraining für die Einzel- bzw. Gruppendurchführung vorgelegt und in einer nichtrandomisierten Kontrollgruppenstudie untersucht. Wichtige Bestandteile des Programms sind über kognitive Elemente hinaus Erregungssenkung, Zukunftsorientierung und Einbeziehung von Bezugspersonen. Die allgemeine Befindlichkeit, Angst- und Ärgerwerte verbesserten sich aufgrund des Programms.
Bachem und Maercker (2016) haben ein modulares KVT-Programm als Selbsthilfe zunächst für Einbruchsopfer mit Anpassungsstörung entwickelt, das später auf andere Ereignisbezüge und Therapiesettings modifiziert wurde (Maercker et al. 2015). Die Module sind: (1) bessere Selbstwahrnehmung, (2) Selbstexposition, (3) Aktivierung angenehmer Tätigkeiten und Ziele, und (4) Erholungsfähigkeit und Entspannung. Der Selbstexpositionsteil übernimmt Techniken aus der Therapie der posttraumatischen Belastungsstörung. Die Symptomatik der RCT-Teilnehmer wurde nach dem neuen ICD-11-Konzept der Anpassungsstörung erhoben. Im Ergebnis der Intervention zeigte sich insbesondere ein Therapieeffekt für die zentralen Präokkupationssymptome.
Für die aus der PTBS-Therapie stammende EMDR-Therapie (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), die KVT-Elemente wie die Selbstexposition mit weiteren Techniken kombiniert, zeigte Cvetek (2008) in einem RCT mit aktiver und Wartelistekontrollbedingungen die Anwendung bei Personen mit nachhaltigen, belastenden Erinnerungen. In der Interventionsbedingung wurden 3 EMDR-Sitzungen über einen Zeitraum von 10 Wochen durchgeführt, die aktive Bedingung bestand aus 3 Sitzungen aktiven Zuhörens bei Berichten über das Belastende. EMDR war im Ergebnis den beiden Kontrollbedingungen in einem Standardmaß des Belastungserlebens überlegen.

Psychodynamische und humanistische Therapiemethoden

Eine kurze (12 Sitzungen) vs. mittellange (40 Sitzungen) psychodynamische Therapie der Anpassungsstörung wurde von Ben-Itzhak et al. (2012) publiziert. Die RCT ergab, dass sowohl beim jeweiligen Therapieende als auch zur 9-Monats-Katamnese gleich hohe Besserungswerte erzielt wurden. Diese Ergebnisse bestätigten diejenigen von Maina et al. (2005) mit psychodynamischer Kurztherapie vs. Wartelistekontrollgruppe in einem RCT mit Patienten mit Minor Depression.
Nichtdirektive Psychotherapie nach Rogers in 12 Sitzungen verglichen mit einer Wartelistekontrollgruppe wurden von Altenhöfer et al. (2007) untersucht, wobei sich positive Therapieergebnisse zu Therapieende und in der 3-Monats-Katamnese zeigten.
Zwei Studien untersuchten Meditation (Srivastava et al. 2011) und Body-Mind-Spirit-Gruppenintervention (Hsiao et al. 2014) jeweils in Form von RCTs. Die Meditationstherapie war der Kontrollbedingung nach dem 28-wöchigen Programm überlegen. Die 8-wöchige Body-Mind-Spirit-Intervention führte zu keiner Besserung der zentralen psychischen Symptomatik, aber zu einer Normalisierung des Kortisol-Tagesprofils und zu einer Verringerung der Suizidalitätswerte.
Die Ergebnisse insbesondere der Psychotherapien zeigen, dass Anpassungsstörungen inzwischen gut mit indizierten und an das Störungsbild adaptierten Methoden behandelt werden können.
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