Depressive Störungen

Zur Therapie der Depression gibt es eine deutsche S3-Versorgungsleitline (Leitliniengruppe unipolare Depression 2010) sowie eine große Zahl von Cochrane Reviews zu verschiedenen Pharmaka, Sport, Psychotherapie und zur Therapie bei verschiedenen Zielgruppen.

Bei Patienten, die sich selbstgefährdend oder fremdgefährdend verhalten, ist das Herstellen von Sicherheit durch Überweisung an eine spezialisierte Einrichtung die oberste Priorität. Erregungszustände mit gefährlichem Verhalten können durch psychologische Deeskalationsstrategien und durch „Rapid Tranquilization“ kontrolliert werden. Weitere Gründe für eine rasche Überweisung an spezialisierte Einrichtungen sind erhebliche Unsicherheit bezüglich der Diagnose, psychotische oder manische Symptome. In der Praxis des Internisten betrifft dies jedoch nur eine kleine Minderheit der Patienten. Im Regelfall sollte in Ruhe mit dem Patienten eine kollaborative Entscheidung darüber getroffen werden, ob eine zuwartende Haltung eingenommen werden soll, psychotherapeutische oder psychopharmakologische Behandlung durchgeführt werden sollen, komplementäre Maßnahmen ergriffen werden sollen und in welchem Setting die Behandlung stattfinden soll.

Bei neu aufgetretenen depressiven Störungen besteht die Option, zunächst auf Behandlungsmaßnahmen ganz zu verzichten. Die Legitimation hierfür ergibt sich aus dem nicht selten günstigen Spontanverlauf depressiver Störungen. Durch „Watchful Waiting“ über 2–6 Wochen lässt sich die Zahl der Patienten, die Psychopharmaka einnehmen oder Psychotherapie in Anspruch nehmen deutlich verringern. Voraussetzungen sind:

Eine zentrale Behandlungsoption bei depressiven Störungen ist eine Kurzzeittherapie mit einem wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren (Verhaltenstherapie oder psychodynamische Psychotherapie). Insbesondere für die kognitive Verhaltenstherapie liegt eine große Zahl von Wirksamkeitsnachweisen vor. Die Effektstärken liegen ähnlich wie bei der psychopharmakologischen Behandlung im niedrigen bis mittleren Bereich. Die Wirksamkeit von Psychotherapie erstreckt sich auf alle Schweregrade depressiver Störungen und alle Altersgruppen. Günstig im Vergleich zur Psychopharmakotherapie ist die Nachhaltigkeit der Psychotherapie mit niedrigeren Rezidivraten nach Therapiebeendigung. Keine Daten zu Psychotherapie bei vaskulärer Depression.

Ausgewählte Substanzen, die in Deutschland zur Behandlung depressiver Störungen zugelassen sind, werden in Tab. 1 aufgelistet.

Etwa 50 % der Frauen mit einer Lebenszeitdiagnose einer unipolaren oder bipolaren depressiven Störung sind während der Schwangerschaft oder der postpartalen Periode symptomatisch (Yonkers et al. 2011). Psychopharmakotherapie während Schwangerschaft muss bezüglich des Nutzen-Risiko-Verhältnisses gut abgewogen werden. Die meisten Daten liegen für Serotoninwiederaufnahmehemmer und trizyklische Antidepressiva vor. Hier scheint das Risiko teratogener Effekte im niedrigen Bereich zu liegen, eine Ausnahme ist möglicherweise Paroxetin, das für die Anwendung in der Schwangerschaft nicht empfohlen ist. Das Risiko antimanischer Therapie liegt, soweit Daten vorhanden sind, im mittleren Bereich. Eine Präferenz für eine spezifische Medikation kann nur sehr bedingt ausgesprochen werde. Bestehende Therapien sollten, wenn angezeigt, fortgeführt werden. Etwa 80 % der Frauen, die eine prophylaktische Medikation bei bipolarer Störung in der Schwangerschaft absetzen, erleiden ein Rezidiv. Bei neu auftretenden manischen Phasen ist die Anwendung von Haloperidol möglicherweise mit dem niedrigsten Risiko verbunden.

Depressive Episoden sind eine mögliche Nebenwirkung von folgenden Medikamentengruppen, insbesondere bei längerfristiger Einnahme: Antihypertensiva, Lipidsenker, Neuroleptika, sedierende Substanzen, Interferone, Steroide, Zytostatika, Antibiotika, Analgetika, Antiphlogistika. Im Einzelfall ist eine Güterabwägung zwischen der medizinischen Behandlung und der Belastung durch psychische Symptome zu treffen, oder der Wechsel auf eine weniger belastende Behandlungsstrategie zu diskutieren.

Hyperthyreose oder Hypothyreose (z. B. im Rahmen von Hashimoto Thyreoiditis, Morbus Basedow) (Hage und Azar 2012), Über- und Unterfunktion des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems (Morbus Addison, Morbus Cushing), Wachstumshormonmangel oder Exzess (Akromegalie) erhöhen das Risiko inzidenter schwerer depressiver Episoden erheblich. Die erhöhte Vulnerabilität gegenüber Depression hält häufig auch nach erfolgreicher Korrektur der endokrinen Dysregulation an. Depression kann ein determinierender Faktor des Langzeitverlaufs endokriner Erkrankungen sein (Lambert et al. 2013).

Depressive Symptome sind das wichtigste psychologische Zielsymptom bei Therapie und Behandlung kardiologischer Erkrankungen. Prospektive Studien zeigen dass Depression ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung eines metabolischen Syndroms und inzidente kardiovaskuläre Ereignisse ist (Whooley und Wong 2013). Nach einem Myokardinfarkt oder einem Schlaganfall ist das Mortalitätsrisiko für Patienten mit einer komorbiden Depression erheblich höher. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt kleine bis mittlere Effektstärken der Therapie depressiver Symptome sowohl bei verschiedenen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungsmethoden wie bei kardiovaskulärer Rehabilitation mit dem Schwerpunkt sportlicher Aktivität. Bezüglich der Reduktion der Mortalität ist die kardiovaskuläre Rehabilitation überlegen (Rutledge et al. 2013).

Patienten mit der Lebenszeitdiagnose einer Depression haben ein etwa 60 % erhöhtes Risiko neu an einem Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken (Mezuk et al. 2008). Im Querschnitt ist die Häufigkeit depressiver Störungen bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und Typ 1 etwa verdoppelt. Sowohl psychotherapeutische wie psychopharmakologische Interventionen sind bei Patienten mit Depression und Diabetes gut wirksam.

Asthma und chronisch obstruktive Lungenerkrankung sind im Querschnitt mit einem 2- bis 3fach erhöhtem Risiko einer Depression assoziiert (Hanania et al. 2011; Kuo et al. 2010). Sowohl psychotherapeutische wie psychopharmakologische Interventionen sind bei Patienten mit Depression und pulmonalen Erkrankungen gut wirksam.

Etwa 10 % Patienten mit einer onkologischen Erkrankung erkranken in den zwei Jahren nach der Diagnosestellung neu an einer schweren depressiven Erkrankung. Auch die Partner der Patienten haben ein erheblich erhöhtes Risiko (Nakaya et al. 2010). Depression hat einen Einfluss auf die Mortalität, nicht aber die Tumorprogression (Satin et al. 2009). Sowohl psychotherapeutische wie psychopharmakologische Interventionen sind bei Patienten mit Depression und onkologischen Erkrankungen gut wirksam.