Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie

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Publiziert am: 14.07.2016

Biographische und Krankheitsanamnese in der Psychiatrie

Verfasst von: Paul Hoff

Die sorgfältige Anamneseerhebung ist Voraussetzung, ja sogar integraler Bestandteil jeder psychiatrisch-psychotherapeutischen Diagnostik und Therapie. Die hier vorgestellte Systematik spricht die wesentlichen Bereiche an; im Interesse einer möglichst vollständigen Datenerhebung empfiehlt sich die konsequente Anwendung eines derartigen Schemas. Jenseits dieses formalen Aspekts kommt es aber entscheidend darauf an, die Balance zu halten zwischen umfassender Datensammlung auf der einen und Respekt vor der Individualität und Intimität des Patienten auf der anderen Seite. Hier wird jeder Untersucher mit wachsender Erfahrung einen eigenen „Stil“ entwickeln müssen. Dies steht keineswegs im Gegensatz zu einem strukturierten Vorgehen. Im Gegenteil: Erst die persönliche Ausgestaltung der vorgegebenen Struktur stellt die dem individuellen Patienten angemessene und damit respektvolle Weise der Anamneseerhebung dar.

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Einführung
Biografische Anamnese
Angaben zur Sexualität und zu Lebenspartnerschaften
Selbstwahrnehmung im Zeitverlauf
Psychiatrische Krankheitsanamnese
Suchtanamnese
Familienanamnese
Somatische Krankheitsanamnese
Forensische Anamnese
Fremdanamnese

Einführung

Die Erhebung der Vorgeschichte, die Anamnese, stellt einen unabdingbaren Bestandteil jeder medizinischen Untersuchung dar. In der Psychiatrie gilt dies umso mehr, als die hier zu erkennenden und behandelnden Erkrankungen oft besonders eng mit der Biografie und der aktuellen Lebenssituation des Patienten verwoben sind (Dahmer 2006; Deegener 1995; Dührssen 2011; Hersen 2003; Haug und Kind 2008; Leon 1982; MacKinnon und Yudofsky 1986; Reimer 1994; Schmidt und Kessler 1976; Meerwein 1998; Segal 2010). Doch tut man gut daran, sich auch die potenziell heiklen Aspekte der Anamneseerhebung bewusst zu machen: Zum einen ist es keine Selbstverständlichkeit, dass der Patient die sehr persönlichen Fragen des Untersuchers offen und umfassend beantwortet. Dies setzt vielmehr ein beträchtliches Maß an Vertrauen voraus, ein Umstand, der im Rahmen eines psychiatrischen Anamnesegespräches durchaus erwähnt werden darf. Zum anderen stellt „die“ Anamnese keineswegs nur eine sachliche oder gar abschließende Aufzählung von Fakten dar. Sie ist auch eine vom Patienten gewichtete und bewertete Erzählung, ein Narrativ (Boothe 2011; Frommer 1996; Greenberg 2003).

Bei der psychiatrischen Anamneseerhebung geht es um vielgestaltige Phänomene, deren Bedeutung für den jeweiligen Einzelfall zu Beginn einer Behandlung oft noch gar nicht endgültig abgeschätzt werden kann, etwa die Selbstschilderung des Patienten, Angaben seiner Angehörigen oder frühere somatische Befunde. Diese außerordentliche Vielfalt des abzubildenden Materials sowohl in quantitativer wie qualitativer Hinsicht hat die Anamneseerhebung mit der Erfassung des psychopathologischen Befundes gemeinsam. Auch dort ist das Problem ohne klare Begrifflichkeit und ebenso klare gedankliche Strukturierung, die sich bis zu einer straffen Operationalisierung erstrecken kann, nicht lösbar.

„Psychiatrisches Anamnesenmosaik“

Die Erhebung der biografischen und der Krankheitsanamnese ist eingebettet in die gesamte psychiatrische Befunderhebung und damit Teil dessen, was Dilling (1986) das „psychiatrische Anamnesenmosaik“ genannt hat. In der englischsprachigen Literatur wird auch der Begriff „psychiatric database“ verwandt. Die Kernstruktur dieser „psychiatrischen Datensammlung“ vermittelt die nachfolgende Übersicht.

Diese Grundstruktur enthält freilich noch nicht alle für die psychiatrische Diagnostik erforderlichen Angaben, etwa den gesamten somatischen Bereich. Dieser wird ebenso wie die psychopathologische Befunderhebung an anderer Stelle des vorliegenden Bandes besprochen. Hier, im Kontext der Anamneseerhebung, ist es sinnvoll, die im Schema dargestellte Datenbasis noch weiter aufzufächern, um der tatsächlichen Differenziertheit des untersuchten Patienten gerecht werden zu können. Der in der folgenden Übersicht skizzierten Aufteilung wird die weitere Darstellung folgen.

Essenzielle Bestandteile jeder psychiatrischen Datensammlung (Silberman und Certa 1997)

Persönliche Grunddaten
Hauptbeschwerden
Aktuelle Vorgeschichte
Psychiatrische Anamnese
Somatische Anamnese
Familienanamnese
Biografische Anamnese
Psychopathologischer Befund

( Einzelne Bereiche der Anamneseerhebung )

Biografische Anamnese:
- Herkunftsfamilie
- Schwangerschaft und Geburt
- Frühe Kindheit und Vorschulalter
- Schulische Entwicklung
- Pubertät und Adoleszenz
- Ausbildung und Beruf
- Beziehungsanamnese
- Aktuelle Lebenssituation
Partnerschafts- und Sexualanamnese
Selbstwahrnehmung im Zeitverlauf
Psychiatrische Krankheitsanamnese:
- Aktuelle Anamnese
- Spezielle Anamnese des vorliegenden Krankheitsbildes
- Allgemeine psychiatrische Anamnese
Suchtanamnese
Familienanamnese
Somatische Krankheitsanamnese
Forensische Anamnese
Fremdanamnese

Überschneidung der Anamnesebereiche

Diese Unterteilung, die zur besseren Übersicht dienen und die Anamneseerhebung praktikabler machen soll, darf nicht dahingehend missverstanden werden, dass die genannten Bereiche unabhängig voneinander und inhaltlich scharf getrennt seien. Ganz im Gegenteil: Sie sind aufs engste miteinander verbunden und überlappen sich oft. Die Verkennung dieses Umstands kann nachteilig für den diagnostischen Prozess und die darauf aufbauenden therapeutischen Maßnahmen sein. Dies zeigt sich etwa im Fall der beiden Bereiche „Biografie“ und „Krankheitsanamnese“: Deren schroffe Trennung beinhaltet die Gefahr, wichtige Zusammenhänge psychopathologischer Phänomene mit Lebensereignissen oder -entwicklungen zu unterschätzen oder gar zu übersehen.

Ein aussagefähiges Beispiel für eine Überakzentuierung eines Teilaspekts ist der Begriff der „Primärpersönlichkeit“. Er suggeriert nämlich eine eindeutige Grenze zwischen der vor der Erkrankung bestehenden Persönlichkeit und den Persönlichkeitsmerkmalen im Laufe der Erkrankung bis hin zum aktuellen Untersuchungszeitpunkt. Implizit legt er sogar die völlige Unabhängigkeit von Persönlichkeit und psychischer Störung nahe, eine Annahme, die weder konzeptuell plausibel ist noch durch empirische Untersuchungen älteren und jüngeren Datums gestützt wird (von Zerssen 2001).

Weniger anfällig für Fehldeutungen ist die Bezeichnung „prämorbide Persönlichkeit“, die nur auf den zeitlichen Aspekt abhebt, oder schlicht die Rede von „der Persönlichkeit“ des Patienten, die sich im Laufe der Biografie einschließlich der Krankheitszeiten auf bestimmte Art entwickelt oder verändert hat. Aber auch dann ist streng darauf zu achten, dass „Persönlichkeit“ nicht im Sinne eines feststehenden Datums, quasi eines Messwertes, missverstanden, also „reifiziert“, wird.

Selbst wenn sich also zwischen den genannten Bereichen im konkreten Fall immer wieder deutliche Überlappungen zeigen sollten, so ist es doch sinnvoll, sich für die Anamneseerhebung eines Schemas zu bedienen, um wesentliche Aspekte nicht zu übersehen.

Anamneseerhebung im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung

Die Exploration muss bestimmten minimalen äußeren Anforderungen genügen: Sie sollte in einem ansprechenden Raum und unter 4 Augen erfolgen. In Institutionen, die einem Lehrauftrag verpflichtet sind, in besonderem Masse also in Universitätskliniken, wird von diesem Prinzip allerdings häufig abgewichen werden müssen. Soweit praktisch umsetzbar, sollte das Gespräch nicht durch Telefonate oder andere Nebenbeschäftigungen gestört werden. Vor allem wenn der Patient erstmalig psychiatrisch untersucht wird, empfiehlt es sich, ihm Art und Umfang der vorgesehenen diagnostischen Maßnahmen verständlich zu erläutern und ihn zu Rückfragen zu ermuntern. Erfahrungsgemäß kann durch ein solches Vorgehen schon viel von der Anspannung und Zurückhaltung abgefangen werden, die manche Patienten zu Untersuchungsbeginn verspüren (Reiser und Schroder 1980; Schüffel und Schonecke 1973).

Ein wichtiger Punkt ist der Umfang der zu erhebenden Daten. Die Lebensgeschichte eines Menschen ist ein nahezu unerschöpfliches Reservoir von Ideen, Verhaltensweisen, Erinnerungen, Gefühlen, Meinungen und Sachverhalten. Aus dem an sich richtigen Bemühen, der Individualität des Patienten gerecht zu werden, erwächst insbesondere für den unerfahrenen Untersucher die Gefahr, sich in unwichtigen Details zu verlieren. Er scheut es, manches nicht weiter zu vertiefen oder nicht zu dokumentieren und kann paradoxerweise gerade dadurch den für das biografische Verständnis entscheidenden Überblick verlieren. Das andere Extrem stellt der erfahrene Psychiater dar, der sich auf seine gewachsene Intuition verlässt und jeglichen Strukturierungs- oder gar Operationalisierungsversuchen in der Anamnese- und Befunderhebung wegen der damit verbundenen (oder befürchteten) Einengung mit großer Skepsis begegnet.

Eine thematische Vorstrukturierung des zu erwartenden Materials ist aber unabdingbar.

Freilich wird und soll jeder Untersucher im Laufe der Zeit einen eigenen Stil entwickeln. Die Grundlinien sollten aber insoweit übereinstimmen, als die im Folgenden angesprochenen wesentlichen Bereiche in die Exploration einfließen. Das „Vergessen“ eines wichtigen anamnestischen Aspekts, etwa weil sich die Exploration vorwiegend mit dem aktuellen Zustandsbild beschäftigt, ist nicht akzeptabel.

Das persönliche Untersuchungsgespräch sollte – v. a. in der Wahrnehmung des Patienten – stets im Vordergrund stehen. Der Strukturierungsgrad dieses Gespräches kann von Untersucher zu Untersucher und je nach dem aktuellen Befund des Patienten aber durchaus unterschiedlich sein. (Halb-)Strukturierte Fragebögen, die komplexe biografische Aspekte abbilden, stellen eine im Einzelfall wertvolle Ergänzung dar (etwa Melchert und Sayger 1998; Osten 2000; Robrecht 1995).

Biografische Anamnese

Objektive und subjektive Lebensgeschichte

Oft wird die „äußere“ Biografie, bei der die relevanten objektiven Daten erhoben werden, unterschieden von der „inneren“ Lebensgeschichte, die sich mit den persönlichen Erinnerungen und v. a. Bewertungen früherer Ereignisse, Erlebnisse oder Vorstellungen beschäftigt. Ob man diese beiden Bereiche auch in der Gesprächsführung klar voneinander trennt oder nicht, ist von untergeordneter Bedeutung. Zwar stellt die gleichzeitige Erfassung beider Aspekte die für Patient und Untersucher zweifellos natürlichste und vom zu erzielenden Informationsgewinn her günstigste Vorgehensweise dar, sie ist aber auch die schwierigste. Gerade bei umfangreichen Biografien, bei schwer explorierbaren Patienten oder im Fall des unerfahrenen Untersuchers ist daher nichts dagegen einzuwenden, verschiedene Aspekte der Biografie getrennt zu besprechen. Es erleichtert den Kontakt zum Patienten erheblich, wenn man ihn an dieser Stelle noch einmal kurz über den geplanten Ablauf des Gesprächs und den Sinn der Fragen informiert. Schließlich empfinden es viele Personen als ungewohnt und unangenehm, mit einem anderen Menschen, den sie nur kurz kennen, umfassend und offen über die eigene Lebensgeschichte zu sprechen. Erst recht gilt dies natürlich für Patienten, die unfreiwillig, also aufgrund einer Unterbringung, in die Klinik eingetreten sind. Diesem Umstand muss die Art der Gesprächsführung im Allgemeinen und der Anamneseerhebung im Speziellen in vertrauensbildender Weise Rechnung tragen.

Reihenfolge der Themen

Auch mit Blick auf die Reihenfolge der anzusprechenden Themen gibt es verschiedene Möglichkeiten, die jeweils Vor- und Nachteile haben.

Beginn mit Themenwahl des Patienten

Man kann bei der Thematik beginnen, die der Patient auf eine offene Frage nach dem Verlauf seines Lebens spontan anbietet. Dies wirkt auf den Patienten am wenigsten gezwungen, doch bleibt der Untersucher über die Motive des Patienten für gerade diese Themenwahl zunächst im Unklaren, was das Verständnis erschweren kann.

Chronologisches Vorgehen

Man kann entlang der Zeitachse vorgehen, was die einfachste und keiner besonderen Begründung bedürfende Strukturierung darstellt. Von Nachteil ist dabei, dass es auf den Patienten eigenartig wirken kann, in Anbetracht seiner in der Regel drängenden aktuellen Probleme und Konflikte zunächst einmal auf die eigene Schwangerschaft, Geburt und früheste Kindheit angesprochen zu werden.

Flexible Abfolge vorgegebener Themenbereiche

Schließlich – und dies dürfte die probateste Methode sein – kann man sich inhaltlich an die im Folgenden genannten Bereiche anlehnen, deren Reihenfolge jedoch dem Gesprächsverlauf und der Art der vorliegenden psychischen Störung anpassen. Hier verbindet sich der Vorteil einer strukturierten Gesprächsführung, nämlich das geringere Risiko, Wesentliches zu übersehen oder zu vergessen, mit einer Beziehungsgestaltung, die aus der Sicht des Patienten offen wirkt und den Eindruck starrer Raster oder des bloßen Abhakens vorgegebener Themen vermeidet.

Herkunftsfamilie

Der Patient wird um eine Schilderung der sozialen Situation gebeten, in die er „hineingeboren“ wurde. Dabei geht es um

äußere Gegebenheiten, etwa Berufe der Eltern, finanzielle Verhältnisse, Größe der Wohnung,
die persönlichen Eigenschaften der entscheidenden Bezugspersonen. Das werden in der Regel, müssen aber nicht, die Eltern sein. Es sollte nach allen Personen, die im elterlichen Haushalt lebten, und nach den sonstigen, aus der Erinnerung des Patienten bedeutsamen Menschen gefragt werden.
Die Partnerschaftssituation der Eltern zum Zeitpunkt der Geburt ist ein wesentlicher Aspekt.
In Zusammenhang damit wird man auch zu erfragen versuchen, ob der Patient ein erwünschtes Kind war oder nicht. Obwohl viele Patienten dazu kaum Angaben machen können, weil in der Familie tatsächlich nicht über dieses Thema gesprochen worden ist, trifft man nicht selten auf Patienten, die über diese Aussprachemöglichkeit geradezu erleichtert sind und betroffen schildern, dass sie ein völlig unerwünschtes Kind gewesen seien oder sogar – ein besonders heikler Punkt – hätten abgetrieben oder zur Adoption freigegeben werden sollen.

Umgang mit schwierigen Themen

Es sei an dieser Stelle daran erinnert, dass die Angaben des Patienten nicht ohne Weiteres als historische Tatsachen anzusehen sind, sondern dass nachträgliche Deutungen und Erinnerungsverformungen auf unterschiedlichster Grundlage in Rechnung zu stellen sind.

Nun gilt dies zwar grundsätzlich für alle Anamnesebereiche, eine schwierige Gesprächssituation ergibt sich aber v. a. im zuletzt erwähnten Kontext oder etwa bei Angaben über einen stattgefundenen sexuellen Missbrauch. Die Exploration solcher Zusammenhänge, über die der Patient bislang kaum oder noch nie gesprochen hat, erfordert Erfahrung, Gespür und einen persönlichen „Stil“ des Untersuchers. Er sollte dem Patienten den Eindruck vermitteln können, dass er ein echtes Interesse hat, sich durch ausweichendes Verhalten des Patienten nicht vorschnell von seiner Linie abbringen lässt, gleichzeitig aber die Individualität und Intimität des Anderen respektiert.

Schwangerschaft und Geburt

Zu fragen ist nach dem Alter der Eltern bei der Geburt des Patienten, nach dem Schwangerschaftsverlauf bei der Mutter, insbesondere nach der medizinischen Betreuung und nach aufgetretenen körperlichen oder psychischen Störungen, einschließlich eines Substanzmissbrauchs. Manche Patienten können recht präzise Angaben über die Umstände ihrer Geburt machen:

Zu Hause oder in der Klinik?
Termingerecht?
Spontan oder eingeleitet?
Gewicht?
Zangengeburt?
Kaiserschnitt?
Postpartale Störungen bei Mutter und Kind?

Auch den unmittelbar anschließenden Zeitraum sollte man ansprechen und den Patienten fragen, ob er etwas über diese Periode der Neugestaltung der familiären Strukturen erfahren hat. Dies schließt die Frage nach etwaigen psychischen Störungen der Eltern in zeitlichem Zusammenhang mit der Geburt des Patienten ein, z. B. eine postpartale Depression oder Psychose oder ein reaktualisierter oder neu entstandener Partnerkonflikt.

Frühe Kindheit und Vorschulalter

Hier geht es zunächst um die zeitliche Abfolge beim Erwerb sensomotorischer, sozialer und sprachlicher Kompetenzen und um die Frage nach frühen Ernährungs- und Entwicklungsstörungen. Der Erziehungsstil der Eltern wird ebenso zur Sprache kommen wie Art und Zeitpunkt der Reinlichkeitserziehung, die Reaktion auf die Geburt von Geschwistern und evtl. aufgetretene Ängste oder anderweitige Störungen der Emotionalität und des Verhaltens, etwa Bettnässen, Nägelkauen oder Pavor nocturnus. Eine große Rolle spielen:

Art und Intensität der Beziehungen zu Eltern, Geschwistern und Spielkameraden,
der Umgang mit konflikthaften oder schmerzlichen Situationen wie Trennungen vom Elternhaus und Getrenntleben der Eltern sowie
das Verhalten im Kindergarten.

Viele Patienten können aus eigener Erinnerung und aus Schilderungen von Bezugspersonen recht plastisch über ihre persönlichen Eigenschaften, ihr „Temperament“, als Kleinkind und Schulkind berichten. Als Hintergrundinformation ist dabei stets die soziale Situation des Elternhauses zu bedenken, etwa im Hinblick auf finanzielle Probleme, Arbeitslosigkeit oder Wohnungswechsel.

Schulische Entwicklung

Neben der vorwiegend kognitiven Entwicklung (Schulleistung im engeren Sinn, Erlernen von Grundfertigkeiten) sollte großer Wert auf den Aspekt der emotionalen und sozialen Kompetenz gelegt werden. Im Schulalter zeigt sich dies an der Art der Integration in den Klassenverband, der Beziehung zu Lehrern, zu Freunden und an der Freizeitgestaltung. Trennungsängste manifestieren sich zu Beginn der Schulzeit oft besonders deutlich. Zu fragen ist nach affektiven Auffälligkeiten depressiver, ängstlich-asthenischer oder impulsiv-aggressiver Tönung sowie nach Besonderheiten der motorischen Entwicklung, z. B. Hyperaktivität, besonderes Interesse für Sport oder auffallende motorische Ungeschicklichkeit. Die in dieser Lebensphase zu erlernende Teilautonomie zeigt sich z. B. daran, dass das Kind ab einem bestimmten Zeitpunkt ohne Angst alleine bleiben kann oder dass ihm kleinere Aufgaben im häuslichen Bereich in verantwortlicher Weise übertragen werden können. Auch die Art, in der der Patient als Kind mit starken Belastungssituationen, etwa eigene Erkrankung oder Erkrankung der Eltern, umgegangen ist, kann hier angesprochen werden.

Pubertät und Adoleszenz

Das Thema der Verselbstständigung im „äußeren“ Sinn (Loslösung vom Elternhaus), aber auch im „inneren“ Sinn (Selbstfindung, sexuelle Identität, Vorstellungen zur Berufsausbildung, Lebensziele) steht in dieser Lebensphase im Vordergrund und sollte entsprechend sorgfältig in der Anamneseerhebung zur Sprache kommen. Verstärkt wird man auf die spannungsreichen Beziehungsaspekte achten. Familiäre und schulische Konflikte sind v. a. dann genau zu explorieren, wenn sie dauerhaften Charakter haben. Gab es ausgeprägte krisenhafte Zuspitzungen mit „Weglaufen“ von zu Hause oder abrupte Wechsel von persönlichen Einstellungen und Verhaltensweisen? Die Einbindung in den Freundeskreis, die dort eingenommenen oder angestrebten Rollen, die Entwicklung sexueller Beziehungen sind weitere wesentliche Punkte. Hier ergeben sich Überschneidungen zu Abschn. 3. Zusammenfassend sollten alle Personen, Gruppen, Institutionen, Weltanschauungen und „Kulturen“, die für den Patienten in diesem prägenden Lebensabschnitt von Bedeutung waren, Gegenstand des Gesprächs sein.

Ausbildung und Beruf

Im Zentrum steht hier zunächst die Wahl einer bestimmten Ausbildung und eines entsprechenden Berufsziels. Wichtig ist die Frage, ob diese Entscheidungen wesentlich vom Patienten selbst getroffen wurden oder von den Eltern oder anderen Bezugspersonen. Neben dem äußeren Ausbildungsgang (Dauer, Zwischen- und Abschlussprüfungen, Finanzierung, Wohnsituation) sind die Einstellung zur gewählten Ausbildung und zum angestrebten Beruf, der Grad der Zufriedenheit und die realen und imaginierten Zukunftsperspektiven von Bedeutung. Besonders wichtig sind natürlich die äußeren und inneren Gründe für den Wechsel oder Verlust eines Arbeitsplatzes. Die konkrete Situation am Arbeitsplatz sollte im Detail erörtert werden, da dies oft wesentliche Aufschlüsse über soziale Kompetenzen und Persönlichkeitsmerkmale gibt, aber auch über mögliche Auslöser oder Verstärker von psychischen Störungen. Bei männlichen Patienten sollte ein allfälliger Wehr- oder Zivildienst angesprochen werden, weil dieser Zeitabschnitt durch einen im Leben des Betreffenden häufig erstmaligen längeren Orts- und Situationswechsel charakterisiert ist. Allein dadurch können konflikthafte psychische Momente deutlicher in Erscheinung treten oder neu entstehen.

Beziehungsanamnese

Der Patient wird gebeten, seine typischen Erlebens- und Verhaltensmuster in zwischenmenschlichen Beziehungen zu schildern.

Dabei kommt es nicht etwa nur auf „Auffälliges“ oder gar „Krankhaftes“ an, sondern auf Eigenschaften, die der Patient aus der eigenen Sicht und aus der ihm erkennbaren Perspektive Dritter als kennzeichnend für seinen Umgang mit anderen Personen erlebt.

Zu fragen ist nach

dem Bestehen oder Fehlen fester Freundschaften,
dem Alter, den Persönlichkeitsmerkmalen und dem sozialen Status der Partner,
der eigenen Position innerhalb von Zweierbeziehungen,
dem Erleben in Gruppen und
der Einnahme typischer Rollen, etwa derjenigen des „Anführers“ oder des „Sündenbocks“.

Wenn auch jede künstliche Trennung vermieden werden sollte, so wird es doch oft sinnvoll sein, der Beziehung zu einem festen Lebenspartner einen eigenen Gesprächsabschnitt zu widmen (Abschn. 3). So kann man mit gutem Grund auch mit dem sexuellen Bereich verfahren. Vor allem die in psychiatrischen Krankengeschichten nicht selten zu beobachtende dürftige bis ganz fehlende Erwähnung der Sexualität macht ein solches Vorgehen sinnvoll. Doch wird man auch hier die Situation des Einzelfalls berücksichtigen müssen.

Aktuelle Lebenssituation

Gerade am Ende der biografischen Anamnese bietet es sich an, den Patienten ausführlich über die aktuelle Lebenssituation berichten zu lassen. Dabei werden manche Aspekte des Untersuchungsgesprächs noch einmal aufgegriffen, etwa die berufliche, finanzielle und partnerschaftliche Situation, aber eben – und dies ist wichtig – unter dem Blickwinkel der aktuellen und nicht rückschauenden Bewertung, selbst wenn diese aktuelle Sicht stark von der vorliegenden psychischen Störung geprägt sein mag. Als Ergänzung zum persönlichen Gespräch über die Lebenssituation können standardisierte Erhebungsinstrumente eingesetzt werden, etwa zu den Bereichen Lebensqualität oder soziales Netzwerk (Stieglitz und Ahrens 2001).

Angaben zur Sexualität und zu Lebenspartnerschaften

Sofern nicht bereits im Kontext der biografischen und Beziehungsanamnese angesprochen, wird hier auf die sexuelle Entwicklung des Patienten eingegangen. Da das Thema nicht selten als peinlich oder irritierend erlebt wird (und dies nicht nur auf Patientenseite), sind besonderer Takt, aber auch eine gewisse Nachhaltigkeit am Platz, um allerlei Varianten des Ausweichverhaltens nicht zu unterstützen. Nicht ausgespart werden sollte der Bereich der kindlichen Sexualität, etwa in Bezug auf die sog. Doktorspiele. Besonderen Augenmerk wird man auf die Art der sexuellen Aufklärung legen und auf die Entwicklung des sexuellen Erlebens und Verhaltens während und direkt nach der Pubertät (Masturbation, erste sexuelle Partnererfahrungen, homosexuelle Kontakte, sich abzeichnende sexuelle Identitätsstörungen).

Lebenspartnerschaft

Wenn eine feste Lebenspartnerschaft besteht, so sollte deren Entwicklung eigens besprochen werden. Dabei kommt es auf die Qualität der Beziehung im weitesten Sinne an. Aspekte der Nähe und Distanz zwischen den Partnern, der Offenheit im Umgang, nicht zuletzt auch im Hinblick auf die beim Patienten vorliegende psychische Störung, der Existenz und Relevanz weltanschaulich-religiöser Grundüberzeugungen sowie der Konfliktfähigkeit sind von zentraler Bedeutung. Gleiches gilt für den sexuellen Bereich, der in der Regel bei den zuvor besprochenen Elementen der Anamnese bereits zur Sprache gekommen ist:

Regelmäßige sexuelle Kontakte?
Sexuelle Funktionsstörungen wie Impotenz, Anorgasmie, Vaginismus?
Gleichartige oder stark divergierende sexuelle Interessen der Partner?
Sexualpartner außerhalb der festen Beziehung?
Allgemeine Einstellung zur Sexualität?

Besonderen Wert wird man auf die Frage nach einer gemeinsamen Lebensplanung legen:

Ist die Bewertung der aktuellen Lebenssituation übereinstimmend oder nicht?
Teilen beide Partner langfristige Ziele oder verfolgen sie getrennt evtl. konkurrierende Ziele?
Familienplanung?
Einstellungen zu Erziehungs- und Ausbildungsfragen hinsichtlich der Kinder?

Selbstwahrnehmung im Zeitverlauf

Selbstwahrnehmung und Selbsteinschätzung sind Bereiche, die bei der Erhebung sowohl der Vorgeschichte als auch des psychopathologischen Befundes eine große, wenn auch oft unterschätzte Rolle spielen. Hier geht es um den Aspekt der zeitlichen Entwicklung der Selbstwahrnehmung im Verlauf der Biografie. Nun wirkt die Frage, wie er sich denn selbst sehe, was er für wesentliche Eigenschaften habe, auf den Patienten oft überraschend und führt nicht selten zu der Antwort, darüber könne er nichts sagen, darüber habe er noch nie so richtig nachgedacht. Dennoch sollte man das Gespräch weiter in diese Richtung treiben, da das Selbstbild ein wesentliches Moment bei der Beurteilung und Behandlung psychischer Störungen darstellt. Dies gilt sowohl für die Selbsteinschätzung vor Beginn der aktuellen Störung, sofern eine zeitliche Grenze zwischen gesund und krank im Einzelfall überhaupt so klar erkennbar wird, als auch für das Selbstbild während der aktuellen Krankheitsphase. Wenn es gelingt, den Patienten zu differenzierten Äußerungen zu diesem Bereich zu bewegen, so erlebt er dies oft als erleichternd und bereichernd. Außerdem ergeben sich hier gute Ansatzpunkte für therapeutische Interventionen und deren Evaluation im weiteren Verlauf. Das frei geschilderte Selbstbild kann durch Fragebogenerhebungen ergänzt werden, doch sollte das Vieraugengespräch nie fehlen.

Psychiatrische Krankheitsanamnese

Hier ist zu unterscheiden zwischen der aktuellen Anamnese, die auf den Zeitraum unmittelbar vor der jetzigen Behandlung abzielt, der speziellen Anamnese des vorliegenden Krankheitsbildes, die – etwa im Falle einer chronischen Psychose – lange Zeiträume umfassen kann, und der allgemeinen psychiatrischen Anamnese, die nach dem früheren Auftreten irgendwelcher psychischer Störungen fragt, die mit der aktuellen Erkrankung in Zusammenhang stehen können, aber nicht müssen.

Aktuelle Anamnese

Die aktuelle Anamnese ist derjenige Teil, der aus der Sicht des Patienten neben der Erhebung des Befundes der wichtigste ist. Er erfasst die unmittelbare Vorgeschichte des zur ambulanten, teilstationären oder stationären Behandlung führenden Zustands. Hier wird man fragen,

welche Beschwerden wie lange in welcher Intensität bestehen,
in welchem lebensgeschichtlichen Kontext sie aufgetreten sind und
wie der Patient sie subjektiv einschätzt hinsichtlich des Beeinträchtigungsgrades, den sie hervorrufen.

Zu achten ist auf komplizierende Faktoren, die im Kontext ganz unterschiedlicher psychischer Störungen auftreten können, etwa Selbstbeschädigungsneigung, Missbrauch psychotroper Substanzen, suizidale Fantasien, Gedanken und Handlungen sowie delinquentes Verhalten.

Dieser Bereich überlappt sich z. T. mit der Erhebung des psychopathologischen Befundes, aber auch mit anderen anamnestischen Bereichen, z. B. wenn der Beginn der Störung im zeitlichen Zusammenhang mit einem Partnerkonflikt oder mit hohem Alkoholkonsum steht. Wichtig sind Fragen nach bereits eingeleiteten Behandlungsmaßnahmen medikamentöser, psychotherapeutischer oder sozialpsychiatrischer Art und der dazu bestehenden Einstellung des Patienten (Compliance). Dies leitet über zu den ebenfalls anzusprechenden Erwartungen, die der Patient an die jetzige Therapie hat und an die Motivation, die er dafür aufbringt.

Spezielle Anamnese des vorliegenden Krankheitsbildes

Die spezielle Anamnese des vorliegenden Krankheitsbildes konzentriert sich auf den Langzeitverlauf einer psychischen Störung, etwa einer bipolaren Erkrankung. Zu fragen ist nach früheren Erkrankungsmanifestationen (z. B. nach Anzahl, Intensität, jahreszeitlicher Häufung), nach situativen und somatischen Auslösefaktoren, nach dem Ansprechen auf die Behandlung einschließlich einer eventuellen Langzeitmedikation.

Gesamtverlauf

Wichtig ist der Gesamtverlauf: Dieser kann phasenhaft sein und jeweils mit Vollremissionen einhergehen, schubförmig mit Besserungen, die den Patienten aber nicht das frühere („prämorbide“) Funktionsniveau erreichen lassen, oder chronisch, sei es im Sinne eines zeitlich stabilen Defizits oder – im ungünstigsten Fall – einer progredienten Verschlechterung. Die Grenzen zwischen phasenhaftem, schubförmigem und primär chronischem Verlaufstyp sind allerdings in zweierlei Hinsicht unscharf: Zum einen kann der Verlaufstyp bei demselben Patienten im Laufe der Jahre wechseln, etwa von einem phasenhaften zu einem schubförmigen Verlauf, weitaus seltener geschieht dies in umgekehrter Reihenfolge; zum anderen hängen die Begriffe „Phase“ und „Schub“ entscheidend von der Definition von „Vollremission“ ab. Voreilige Schlüsse vom Verlaufstyp auf die Diagnose müssen vermieden werden: Ein schubförmiger Verlauf ist zwar bei schizophrenen Störungen häufig, aber keineswegs zwingend; schizophrene Psychosen können voll remittieren, affektive hingegen zu bleibenden Defiziten führen und insoweit auch einen „schubweisen“ Verlauf nehmen. Das subjektive Moment der Wahrnehmung der eigenen Erkrankung durch den Patienten muss besonders ernst genommen und in der Exploration entsprechend gewichtet werden, spielt es doch für den Langzeitverlauf, also auch für die Langzeitprognose, oft eine entscheidende Rolle.

Allgemeine psychiatrische Anamnese

Frühere Erkrankungen und Komorbiditätsprinzip

Schließlich ist der Patient auf das frühere Auftreten anderer psychischer Störungen als der aktuell vorliegenden anzusprechen. Aktuell wird in Forschung und Praxis auf den Aspekt der Komorbidität besonderer Wert gelegt. Es wird betont, welch unzulässige und für die Therapieplanung ungünstige Einengung es darstellt, etwa beim Vorliegen einer schizophrenen Psychose wichtige Bereiche wie die Persönlichkeit, die Suchtanamnese oder den affektiven Bereich ungenügend zu berücksichtigen.

Schichtenregel nach Jaspers

Bei einer derartigen Verkürzung, die sich tatsächlich in vielen Krankengeschichten finden lässt, mag die – dann allerdings unkritisch zu eng ausgelegte – Schichtenregel von Jaspers Pate gestanden haben, wonach die „tiefste“ erreichte Schicht den Ausschlag für die Diagnose gibt. Ein Beispiel: Wenn sich bei einer Persönlichkeitsstörung (Schicht 1) überraschenderweise typische produktiv-psychotische Symptome einstellten (Schicht 2), sei insgesamt eine Schizophrenie zu diagnostizieren, und wenn noch Desorientierung und Bewusstseinsstörung hinzuträten (Schicht 3), eine körperlich begründbare Psychose.

Schichtenregel und Komorbiditätsprinzip

Jaspers selbst hat auf den pragmatischen Wert, aber eben auch auf die theoretischen Schwächen dieser Schichtenregel hingewiesen. Um dringliche Therapiemaßnahmen nicht zu verschleppen, ist sie klinisch nach wie vor nützlich, etwa wenn ein Patient mit einer bereits länger bestehenden depressiven Symptomatik akut eine Bewusstseinsstörung entwickelt, woraufhin ein Hirntumor festgestellt wird (Bewusstseinsstörung als „führendes“ Symptom). Sie sollte jedoch nicht als Widerspruch zum Komorbiditätsprinzip verstanden werden: Selbstverständlich können mehrere psychische Störungen aus verschiedenen „Schichten“ zur gleichen Zeit oder zeitversetzt dasselbe Individuum betreffen. Diese Situation ist z. B. gegeben, wenn ein Patient mit selbstunsicherer Persönlichkeit eine paranoid-halluzinatorische Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis, später eine Alkoholabhängigkeit sowie in deren Gefolge eine Korsakow-Psychose und eine Demenz entwickelt.

Die Frage, ob früher ein Substanzmissbrauch oder eine Sucht vorgelegen haben, kann bereits an dieser Stelle des Untersuchungsgespräches erörtert werden.

Suchtanamnese

Stoffgebundene Süchte

Der Umgang mit suchterzeugenden Substanzen ist für die gesamte Lebensspanne zu erfragen. Bedeutsam sind die Einstellungen des Elternhauses, des Freundeskreises und späterer wesentlicher sozialer Bezugsgruppen etwa zu Alkohol, Nikotin und Drogen. Einer gerade hier oft anzutreffenden Beschönigungstendenz des Patienten sollte nicht nachgegeben werden. Vielmehr sind die Details eines missbräuchlichen oder abhängigen Verhaltens bezüglich Substanz, Menge und Häufigkeit sowie die bevorzugte Situation des Konsums, die Art der Beschaffung und allfällige Rückwirkungen auf das familiäre und berufliche Umfeld genau zu erörtern. Auch frühere therapeutische Maßnahmen wie Entziehung, Entwöhnung (stationär oder ambulant, mit oder ohne medikamentöse Unterstützung) und Rückfälle (wie häufig, wie schwer, aus welchem Kontext heraus, Einstellung des Patienten zum Rückfall) müssen erfragt werden.

Nichtstoffgebundene Süchte

Die im Falle der stoffgebundenen Süchte schon schwer zu ziehende Grenze zwischen „normalem“ und schädlichem Gebrauch sowie zwischen Missbrauch und Abhängigkeit stellt bei den nichtstoffgebundenen Süchten ein besonderes Problem dar. Die bloße Häufung eines bestimmten Verhaltens, sei es Glücksspiel, Ladendiebstahl oder Brandstiftung, macht noch keine Sucht aus. Die Anamneseerhebung in diesem schwierigen, oft auch forensisch relevanten Bereich muss der Verknüpfung des fraglich süchtigen Verhaltens mit der Persönlichkeit, dem individuellen Wertesystem, der Biografie und der aktuellen Lebenssituation besonderes Augenmerk widmen.

Familienanamnese

Hier geht es um mehr als die knappe Beantwortung der Frage, ob in der näheren und weiteren Verwandtschaft psychische Störungen aufgetreten sind oder nicht. Vielmehr sollen wesentliche psychosoziale Informationen über die Herkunftsfamilie des Patienten eingeholt werden, wobei sich Überlappungen mit der biografischen Anamnese ergeben werden. Es sollte nach der Großeltern-, Eltern- und Patientengeneration, ggf. auch nach den Nachkommen gefragt werden. In einem ersten Schritt verschafft man sich durch die Grunddaten wie Alter, Beruf, Familienstand, Wohnverhältnisse einen Überblick, um dann die Informationen über eine eventuelle familiäre Belastung mit psychischen Auffälligkeiten oder körperlichen Krankheiten besser einordnen zu können.

Dabei interessieren nicht nur die eindeutig psychotischen Störungen, sondern gerade auch die „leichteren“ psychischen Auffälligkeiten in der Verwandtschaft des Patienten, die nicht unbedingt sofort in diagnostische Begriffe umgesetzt werden müssen. Im Zweifel sollten die Schilderungen des Patienten möglichst wortgetreu wiedergegeben werden, etwa im Falle auffälliger Persönlichkeitszüge oder eines fraglichen Substanzmissbrauchs bei einem Verwandten.

Suizide, Suizidversuche und dissoziales oder delinquentes Verhalten sollten hier erörtert werden, wobei ausdrücklich auch die weitere Verwandtschaft einzubeziehen ist. Beharrliches Nachfragen kann nützlich sein, da der offene Bericht über einen psychisch kranken Verwandten für viele Patienten mit Schamgefühlen und Verunsicherung verbunden ist und daher gerne vermieden wird. Durch eine entsprechende Gesprächsführung sind diese negativen Affekte aber meist zu überwinden. Bei weitverzweigten Familien mit unterschiedlichen psychischen Störungen legt man zweckmäßigerweise einen Stammbaum an.

Somatische Krankheitsanamnese

Zu erfragen sind körperliche Erkrankungen, die im Leben des Patienten aufgetreten sind, begonnen mit den „Kinderkrankheiten“ bis hin zu neueren, möglicherweise noch bestehenden und behandlungsbedürftigen Störungen. Besonderen Wert wird man zwar auf solche körperlichen Erkrankungen legen, bei denen direkte oder indirekte psychische Auswirkungen wahrscheinlich sind (z. B. Unfälle mit Schädel-Hirn-Trauma, neurologische Systemerkrankungen, chronische Herzerkrankungen), doch sollte man diese Grenze nicht zu eng ziehen. Eine Medikation, die über längere Zeit verabreicht wurde, ist ebenso zu erfassen wie die aktuell eingenommene. Nach ambulanten und stationären Behandlungen einschließlich nachfolgender Rehabilitationsmaßnahmen muss gefragt werden.

Forensische Anamnese

Hier geht es zum einen um die Frage, ob es im Leben des Patienten zu Gesetzesübertretungen gekommen ist, die juristische Folgen nach sich gezogen haben, zum anderen aber auch darum, ob etwaige strafrechtlich relevante Fehlverhaltensweisen in Zusammenhang mit einer psychischen Störung standen. Man wird im Rahmen der psychiatrischen Anamneseerhebung diese dem ausführlichen Gutachten vorbehaltene Frage nicht erschöpfend erörtern können, doch sollte der Themenkreis nicht völlig ausgespart bleiben. Wie bei anderen potenziell heiklen Bereichen muss hier taktvoll und umsichtig gefragt werden, um die Auskunftsbereitschaft des Patienten nicht zu untergraben. Ein gesonderter Hinweis auf die ärztliche Schweigepflicht kann nützen, nicht zuletzt um die diesbezüglich unterschiedlichen Rollen des behandelnden Arztes und des Gutachters hervorzuheben. Mit Blick auf die Sozialgerichtsbarkeit hat Zeit (1997) die Problematik der fachspezifischen Anamnese herausgearbeitet.

Fremdanamnese

Es handelt sich um Informationen über den Patienten, die nicht von diesem selbst stammen, sondern von seinem sozialen Umfeld im weitesten Sinne, also von Familienangehörigen, Freunden, Verwandten, Nachbarn, Berufskollegen, aber auch von früher behandelnden Ärzten oder vom akut hinzugezogenen (Not-)Arzt. Zu einem kritischen Punkt kann die Frage werden, ob der Patient bei der Erhebung der Fremdanamnese anwesend sein soll oder nicht. Hier lässt sich keine verbindliche Regel formulieren, die Entscheidung ist vom Einzelfall abhängig. Dem Patienten muss aber stets klar sein, dass seine gesundheitlichen und persönlichen Belange im Vordergrund der ärztlichen Bemühungen stehen und bei konkurrierenden Interessenslagen – drastisches Beispiel: spontane fremdanamnestische Angaben eines Arbeitgebers, der im Gegenzug Informationen über die vorliegende Erkrankung und deren Prognose erwartet – eindeutige Priorität haben.

Jeder Eindruck, dass Dinge hinter dem Rücken des Patienten geschehen, muss sorgfältig vermieden werden. Selbstverständlich gilt die ärztliche Schweigepflicht auch gegenüber Familienangehörigen, was nicht ausschließt, dass diese nach entsprechender Information des Patienten und mit seinem Einverständnis in die Therapie aktiv einbezogen werden.

Ein weiterer sensibler Punkt ist der soeben erwähnte Kontakt des behandelnden Arztes zu Arbeitskollegen bzw. zum Arbeitgeber des Patienten. Natürlich kann ein solcher Kontakt nur mit Zustimmung des Patienten erfolgen unter kritischer Abwägung von Vorteilen, etwa der Erhebung diagnostisch und therapeutisch relevanter Informationen über die Lebenssituation des Patienten, und Nachteilen, etwa der Entstehung oder Verstärkung von Vorurteilen am Arbeitsplatz bis hin zu dessen Gefährdung durch das Bekanntwerden einer psychischen Störung.

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