Eine längerfristige, präventive antisuizidale Pharmakotherapie richtet sich nach der psychiatrischen Grunderkrankung und kann v. a. mit
Antidepressiva, niederpotenten
Antipsychotika und
Stimmungsstabilisierern wie
Lithium behandelt werden. Zur Überprüfung der Wirksamkeit von Medikamenten werden prospektive doppelblinde randomisierte kontrollierte Studien gefordert, bei denen eine Patientengruppe das zu testende Arzneimittel erhält und die Kontrollgruppe entweder ein Placebopräparat oder einen anderen Wirkstoff. Da Suizidalität
keine eigenständige psychiatrische Erkrankung darstellt, gibt es nur sehr wenige dieser kontrollierten Studien. Es kann deswegen meist nur auf Studien im Rahmen
affektiver Störungen,
Schizophrenie oder anderer psychiatrischer Erkrankungen zurückgegriffen werden, bei denen es zum Auftreten von Suizidalität kommen kann. Der Aspekt der Suizidalität wird hier jedoch nicht gut abgebildet, da Suizidalität bei den meisten randomisierten kontrollierten Studien ein Ausschlusskriterium ist, so dass nur wenige Patienten mit Suizidalität in diesen Studien vertreten sind.
Bei der Verschreibung von Medikamenten an suizidale Patienten muss stets bedacht werden, dass diese potenziell als Suizidmittel missbraucht werden können. Wenn möglich, sollten deswegen v. a. weniger toxische Medikamente verordnet werden und darauf geachtet werden, nur kleine Packungsgrößen zu verschreiben.
Antidepressiva
In gut angelegten Beobachtungs- bzw. Langzeitverlaufsstudien konnte wiederholt gezeigt werden, dass eine medikamentöse Behandlung mit
Antidepressiva die Suizidraten senkt. Die Arbeitsgruppe um Jules Angst untersuchte im Zeitraum zwischen 1959 und 1963 hospitalisierte Patienten der Universitätsklinik Zürich mit
affektiven Störungen und verfolgte diese über mehrere Jahrzehnte. Zum Zeitpunkt zwischen 34 und 38 Jahren nach stationärem Aufenthalt hatten sich in der Gruppe der unipolaren Patienten 18,1 % in der unmedizierten Gruppe suizidiert, hingegen weniger, d. h. 7,1 %, in der Gruppe mit Langzeiteinnahme psychotroper Medikation (p = 0,04). In der Gruppe der bipolaren Patienten zeigte sich ein ähnliches Bild, wobei die Zahl der durch Suizid verstorbenen Patienten geringer ausfiel (unmediziert: 13,1 %, mediziert: 5,2 %, p = 0,04; Angst et al.
2002). 6 Jahre später (Zeitpunkt 40–44 Jahre nach stationärer Aufnahme) zeigte sich in der Gesamtgruppe eine Suizidrate von 21,2 % bei denen ohne Langzeitmedikation und 10,0 % in der Gruppe mit einer präventiven Medikationsgabe (Angst et al.
2005,
2013).
Eine
Metaanalyse über 8 solcher Beobachtungsstudien mit insgesamt 200.000 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Depression zeigte, dass sich das Risiko für einen Suizidversuch (OR: 0,57, 95 % CI: 0,47–0,70) bzw. Suizid bei erwachsenen Patienten nach SSRI-Einnahme verringerte (OR: 0,66, 95 % CI: 0,52–0,83; Barbui et al.
2009).
Der Aussagewert dieser Beobachtungsstudien wird jedoch dadurch eingeschränkt, dass hier keine randomisierte Zuteilung erfolgte und damit Biasmöglichkeiten ins Spiel kommen.
Metaanalysen von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zeigen hingegen nicht, dass Patienten, die per Zufall einer antidepressiven Behandlung oder einem Placebo zugelost waren, sich in der Anzahl der Suizide oder Suizidversuche unterschieden (DGPPN et al.
2015). Hierbei muss jedoch kritisch bedacht werden, dass RCTs meist Suizidalität im Vorfeld ausschließen und demnach Suizidversuche oder Suizide bei diesen Analysen sehr selten auftreten und damit nicht die gewünschte Aussagekraft haben (z. B. Metaanalyse von Fergusson et al.
2005 mit 87.650 Patienten berichtete insgesamt über 45 Suizidversuche).
Nichtsdestotrotz zeigt die Analyse von Daten aus 29 europäischen Ländern, dass Änderungen von Suizidraten nicht mit Änderungen im Bruttosozialprodukt, Arbeitslosigkeit oder Alkoholkonsum, sondern signifikant mit Änderungen in der Verschreibung von
Antidepressiva assoziiert waren. Eine Zunahme der Antidepressivaverschreibungen ging mit einer Abnahme der Suizidraten einher (Gusmão et al.
2013).
Innerhalb der
Antidepressiva können aufgrund der pharmakologischen Angriffspunkte im ZNS verschiedene Untergruppen unterschieden werden, wie z. B. nichtselektive Monoaminwiederaufnahmehemmer, selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI), überwiegende oder selektive Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, kombinierte Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI) und andere (Abschn.
Antidepressiva). Im Folgenden soll auf einzelne dieser Antidepressiva im Hinblick auf Suizidalität näher eingegangen werden. Paroxetin gehört zu den selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern
(SSRI). Purgato et al. (
2014) veröffentlichten eine Cochrane-Übersicht, in welcher sie 115 randomisierte kontrollierte Studien zu Paroxetin vs. ein anderes Antidepressivum untersuchten. Insgesamt gingen 26.134 Teilnehmer ein. In 54 Studien wurde Paroxetin mit älteren Antidepressiva verglichen, in 21 Studien mit anderen SSRIs und in 40 Studien mit neuen oder nichtkonventionellen Antidepressiva. Insgesamt zeigte sich, dass Paroxetin hinsichtlich Suizidalität als Outcomekriterium nicht den anderen Antidepressiva überlegen war (Purgato et al.
2014). Ebenfalls kein Unterschied fand sich z. B. für Citalopram im Vergleich zu anderen Antidepressiva (Cipriani et al.
2012) bzw. für Fluoxetin (Magni et al.
2013). Insgesamt sind diese meist doppelblinden randomisierten und kontrollierten Studien z. B. im Rahmen
affektiver Störungen für den Vergleich der Suizidalität nicht oder nur in sehr geringem Maße geeignet, da viele Studien die eigentliche
Messgröße „Suizidalität“ von vornherein ausschließen bzw. begrenzen. Das englische Committee on Safety of Medicines führt aus, dass es bislang keine ausreichende Evidenz für deutliche Unterschiede innerhalb der Gruppe der SSRI oder zu anderen Antidepressiva, insbesondere auch den TZA gibt (DGPPN et al.
2015).
Auch innerhalb der „naturalistischen“ Beobachtungsstudien konnten keine Unterschiede hinsichtlich der Art des Antidepressivums gefunden werden. Miller et al. (
2014) untersuchten anhand von großen Datensätzen 338.021 Patienten im Alter zwischen 25 und 64 Jahren, die mindestens eine
depressive Episode erlitten und entweder ein SSRI oder einen Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI) zwischen den Jahren 1998 und 2010 einnahmen. Es zeigten sich keine Unterschiede hinsichtlich der Outcomevariable Suizidalität. Eine ähnliche Studie erfolgte in Großbritannien, in welcher im Zeitraum zwischen 2000 und 2012 238.963 Patienten im Alter von 20–64 Jahren hinsichtlich ihrer Depression verfolgt wurden (Coupland et al.
2015). 87,7 % dieser Patienten wurden medikamentös behandelt. In den ersten 5 Jahren nach Einschluss begingen von diesen 198 Suizid und 5.243 einen Suizidversuch bzw. selbstverletzendes Verhalten. Die Suizidraten unterschieden sich dabei nicht zwischen Citalopram und trizyklischen
Antidepressiva noch zwischen Citalopram und den SSRIs Escitalopram, Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin. Interessanterweise war die Suizidrate signifikant erhöht im Vergleich Citalopram zu Venlafaxin (2,23, 95 % CI: 1,14–4,39, p = 0,02) und insbesondere Citalopram zu
Mirtazapin (2,64, 95 % CI: 1,74–3,99, p < 0,001).
Diese Studien haben jedoch wiederum andere methodische Schwächen, die bei der Interpretation beachtet werden müssen. So werden einzelne
Antidepressiva oftmals bei unterschiedlichen Schweregraden gegeben oder sind so divers hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils, dass sie manchmal nicht als Mittel der 1. Wahl bei Ersterkrankungen eingesetzt werden. So fanden Kasper et al. (
2010) für
Mirtazapin einen antisuizidalen Effekt in der Analyse von 15 placebokontrollierten, randomisierten, doppelblinden Studien. Acht dieser Studien verglichen Mirtazapin direkt mit einem Placebo, acht verglichen Mirtazapin mit
Amitriptylin, eine mit Trazodon und eine mit Fluoxetin. In Woche 1 wiesen 1,19 % der Patienten mit Mirtazapin Suizidideen oder einen Suizidversuch auf im Vergleich zu 1,53 % in der Placebogruppe. Nach 6 Wochen waren es nur noch 0,54 % in der Gruppe mit Mirtazapin, hingegen 2,62 % in der Vergleichsgruppe (Kasper et al.
2010).
Ein möglicher Zusammenhang zwischen der Verschreibung von SSRIs und suizidalem Verhalten als Nebenwirkung wurde seit den 1990er-Jahren immer wieder basierend auf Fallberichten und kontrollierten Studien diskutiert. Insbesondere die Reanalyse von
Studien bei Kindern und Jugendlichen zeigte in der Zusammenschau eine erhöhte Rate an selbstschädigendem und suizidalem Verhalten unter
Antidepressiva im Vergleich zu Placebo. Da die antidepressive Wirksamkeit der Antidepressiva in diesen Studien nicht überzeugend belegt wurde, wurde in England eine Warnung vor dem Einsatz von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren ausgesprochen, obwohl es bei den insgesamt mehr als 4000 in den Studien eingeschlossenen Personen zu keinem vollendeten Suizid gekommen war. Die amerikanische Behörde (
Food and Drug Administration, FDA) dehnte die Analysen auf Erwachsene aus und veranlasste 2004 eine „black box“ Warnung (FDA
2006), d. h. die Pflicht der Warnung vor Suizidalität als mögliche Nebenwirkung auch für Erwachsene im Alter von 18–24 Jahren auf den Beipackzetteln antidepressiver Medikation. Das American College of Neuropsychopharmacology (ACNP) gründete eine Task Force, die alle bisherigen Studien sorgfältig untersuchte und keine eindeutigen Zusammenhänge berichten konnte (Mann et al.
2006). Seit dem sind sehr viele
Metaanalysen und weitere Studien zu diesem sehr wichtigen Thema durchgeführt worden. Auch wurden methodische Fragen aufgeworfen, gerade auch in Hinblick auf die zum Glück sehr seltene Zahl an Suiziden bei Jugendlichen. Auch wurde diskutiert, dass bei Jugendlichen generell sehr wenig Medikation verschrieben werden sollte und demnach meist nur diejenigen Jugendlichen SSRIs erhalten, die besonders schwer depressiv sind und damit auch ein sehr großes Risiko haben, Suizidalität zu entwickeln.
Sehr bedenklich ist, dass es nach der „black box“-Warnung in den USA und anderen Ländern zu einer Abnahme der Verschreibung von
Antidepressiva bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen kam. In den gleichen Altersgruppen wurde zeitgleich im Gegensatz zu dem Trend der vorhergehenden Jahre eine deutliche Zunahme der Suizidraten gefunden. In den USA wurde beispielsweise geschätzt, dass sich in den 2 Jahren nach den Warnungen vor Antidepressiva ca. 600 Menschen im Alter von 10–19 Jahren mehr das Leben genommen haben, als nach den Zahlen der vorhergehenden Jahre zu erwarten gewesen wäre (Bridge et al.
2008). Auch die oben erwähnte Studie mit 29 Ländern zeigte eine negative Korrelation zwischen der Verschreibung von Antidepressiva und Suizidraten (Gusmão et al.
2013). Auch wenn der Nachweis eines antisuizidalen Effektes im Rahmen randomisierter Studien nur schwer zu erbringen ist und es zu Beginn einer Pharmakotherapie zu initialen Verschlechterungen und damit in Einzelfällen zu einer Zunahme des Suizidrisikos kommen kann, so stellt bei erwachsenen Patienten die Pharmakotherapie zusammen mit
Psychotherapie die Grundlage einer evidenzbasierten Depressionsbehandlung und damit auch der Suizidprävention dar. Bei Jugendlichen unter 25 Jahren ist die Datenlage immer noch uneinheitlich (Hetrick et al.
2012; Bridge et al.
2008; Stone et al.
2009; Gründer et al.
2014), so dass hier wie bisher auch sorgfältig im Einzelfall geprüft und gemonitort werden muss.
Lithium
Die beste empirische Evidenz für eine antisuizidale Wirksamkeit findet sich im Rahmen prospektiver und retrospektiver Lithiumstudien, die mit ganz wenigen Ausnahmen einen statistisch signifikanten antisuizidalen Effekt nachweisen konnten. Der Einsatz von
Lithium bei Suizidalität geht bis in die 1970er-Jahre zurück und ist insgesamt sehr gut belegt (Bauer et al.
2015). Eine
Metaanalyse von Cipriani et al. (
2013) über 48 randomisierte kontrollierte Studien (6674 Patienten) zeigte, dass 4 von 893 Patienten in der Lithiumgruppe Suizid begangen hatten (0,45 %) im Vergleich zu 15 von 993 in den Placebogruppen (1,51 %). Der Effekt war mit z = 2,47, p = 0,01 signifikant, Lithium war somit deutlich effektiver in der Suizidprävention (0,13, 95 % CI: 0,03–0,66). Frühere Metaanalysen zeigen ähnliche Effekte (Grunze et al.
2013; Lewitzka et al.
2015).
Die Weltorganisation der Gesellschaften für Biologische Psychiatrie (World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP) weist
Lithium innerhalb der suizidpräventiven Medikation bei bipolarer Störung als Mittel der Wahl aus (Tab.
2). In die Analysen gingen Publikationen zwischen den Jahren 1967 und 2012 ein. Insgesamt wird Lithium als einziger Substanz eine gute Evidenz für ein antisuizidales Wirkprofil bescheinigt.
Antidepressiva und
Clozapin bei
Schizophrenie folgen unter der nächsten Kategorie der teilweisen Evidenz (Grunze et al.
2013).
Tab. 2
Einschätzung des Grades der Suizidprävention
. (Nach WFSBP, Grunze et al.
2013)
++ | Gute Evidenz („good evidence“) | Lithium |
+ | Teils unterstützende Evidenz („some supportive evidence“) | Antidepressiva Clozapin (nur bei Schizophrenie) |
0 | Widersprüchliche Daten bzw. fehlende Evidenz („conflicting data or unknown“) | Amisulprid, Aripiprazol, Asenapin, Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Olanzapin, Oxcarbazepin, Paliperidon, Phenytoin, Quetiapin, Risperidon, typische Antidepressiva, Valproat, Ziprasidon, Omega-3-Fettsäuren |
– | Kann Suizidgedanken verstärken („may enhance suicidal ideation“) | Topiramat |
Ebenso empfiehlt die S3-Leitlinie für unipolare Depression (DGPPN et al.
2015), dass in der Rezidivprophylaxe bei suizidgefährdeten Patienten zur Reduzierung suizidaler Handlungen (Suizidversuche und Suizide) eine Medikation mit
Lithium in Betracht gezogen werden sollte (Empfehlung „A“, „Soll“-Empfehlung). Die gleiche Empfehlung wird auch von der S3-Leitlinie für
bipolare Störungen (DGBS und DGPPN
2014) gegeben.
Ein Grund für den eher seltenen Einsatz von
Lithium in der Behandlung
affektiver Störungen liegt in den umfangreichen nötigen Routineuntersuchungen und der Tatsache, dass die therapeutische und toxische Wirkung eng beieinander liegen, wobei eine Lithiumintoxikation eine Notfallsituation darstellt.
Clozapin
Für
Clozapin konnte gezeigt werden, dass bei schizophrenen Patienten eine antisuizidale Wirkung erreicht wird (-85 %; Meltzer und Okayli
1995). Die „InterSeP-Studie“ (International Suicide Prevention Trial) umfasst eine randomisierte Open-label-Studie mit 980 Patienten des schizophrenen Spektrums, die als Zielgrößen „Suizidversuch“ oder „stationäre Aufnahme zur Suizidprävention“ hat. Clozapin war im Vergleich zu Olanzapin assoziiert mit einem geringeren Risiko für Suizidalität und einer geringeren Häufigkeit stationärer Aufnahmen zur Suizidprävention (Meltzer et al.
2003).
Eine
Metaanalyse über 6 Studien, die den Zusammenhang zwischen
Clozapin und Suizidalität erfassten (Hennen und Baldessarini
2005), zeigte einen deutlichen Effekt hinsichtlich eines geringeren Suizidrisikos (Suizidversuch + Suizid) für die Gruppe der mit Clozapin behandelten Patienten (RR = 3,3; 95 % CI 1,57–6.78; p < 0,0001). Für durchgeführten Suizid allein lag das relative Risiko (RR) bei 2,9 (95 % CI 1,5–5,7; p = 0,002), d. h. nochmals niedriger als in der Gesamtgruppe.
Die Weltorganisation der Gesellschaften für Biologische Psychiatrie (World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP) bewertet
Clozapin in der Behandlung erhöhter Suizidalität bei schizophrenen Patienten mit der Kategorie B bzw. 3 (teilweise positive Evidenz von klinischen Studien; Hasan et al.
2015). Die S3-Leitlinien für
Schizophrenie empfehlen mit Stärke „A“ bei stark und kontinuierlich erhöhtem Suizidrisiko eine Therapie mit Clozapin zur Reduzierung der Suizidalität (DGPPN
2006).
Im Rahmen der pharmakologischen Suizidprävention gibt es die besten Evidenzen für
Antidepressiva,
Lithium sowie
Clozapin speziell bei Patienten aus dem Schizophreniesprektrum.